gidsas chotani, 2003 parte iv: la enfermedad. gidsas chotani, 2003 sars: ¿qué más sabemos?...

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Chotani, 2003Chotani, 2003

PARTE IV: La enfermedadPARTE IV: La enfermedad

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SARS: ¿Qué más sabemos?SARS: ¿Qué más sabemos?

Infección viral - una mutación nueva Infección viral - una mutación nueva de coronavirusde coronavirus

Afecta a todos los grupos de edad, Afecta a todos los grupos de edad, alto número de muertes en personas alto número de muertes en personas con sondiciones crónicas pre-con sondiciones crónicas pre-existentesexistentes

Se sospecha que se ha originiado en Se sospecha que se ha originiado en Guandong, ChinaGuandong, China

Causa neumonía atípica en pacientes Causa neumonía atípica en pacientes infectados.infectados.

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Medios de transmisiónMedios de transmisión

El método más frecuente de transmisión El método más frecuente de transmisión de coronavirus es la transmisión de de coronavirus es la transmisión de persona a persona a través de aerosol de persona a persona a través de aerosol de secreciones.secreciones.Si la persona enferma tose o estornuda, Si la persona enferma tose o estornuda, los virus son llevados en las gotas de los virus son llevados en las gotas de saliva a las personas cercanas, saliva a las personas cercanas, infectándolasinfectándolasTransmisión ambiental de Transmisión ambiental de agua/alcantarillas, cucarachas y fomitesagua/alcantarillas, cucarachas y fomites

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Wayne Stayskal, Tampa Tribune, 4/26/03

Hola doctor, iba a verlo. Oí que estrechando

las manos puede diseminar el virus del

SARS ¿es verdad?

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Transmisión aéreaTransmisión aérea

Familia de los coronavirus también Familia de los coronavirus también tiene la propiedad de sobrevivir en tiene la propiedad de sobrevivir en aire/superficies secas por más de 3 aire/superficies secas por más de 3 horas.horas.En estas condiciones, el virus se En estas condiciones, el virus se critaliza y puede flotar en el aire como critaliza y puede flotar en el aire como polvo.polvo.Se sospecha que el virus del SARS Se sospecha que el virus del SARS puede transmitirse de esta manera.puede transmitirse de esta manera.

Vista Vista esquemática de esquemática de una partícula una partícula viral cristlizadaviral cristlizada

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Patogénesis y manifestaciones clínicas de Patogénesis y manifestaciones clínicas de infecciones por coronavirusinfecciones por coronavirus

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Autoridades de salud de Hong Kong están investigando si las cucarachas podrían

diseminar el fatal virus del SARS

(AFP/File/Torsten Blackwood)

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Periodo de incubaciónPeriodo de incubación

Después de que el virus entra al cuerpo, Después de que el virus entra al cuerpo, requiere 3-10 días de incubación, antes de requiere 3-10 días de incubación, antes de que aparezca la enfermedad.que aparezca la enfermedad.De acuerdo a datos actuales, la gente De acuerdo a datos actuales, la gente infectada no transmite el virus a otros infectada no transmite el virus a otros durante el periodo de incubación.durante el periodo de incubación.Ellos se vuelven infecciosos sólo cuando Ellos se vuelven infecciosos sólo cuando el primer síntoma aparece: tos, estornudos el primer síntoma aparece: tos, estornudos -los cuales diseminan las gotas de -los cuales diseminan las gotas de secreción conteniendo partículas virales.secreción conteniendo partículas virales.

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SíntomasSíntomas

Tos, congestión nasal, estornudos.Tos, congestión nasal, estornudos.

Hipertermia (39°C o mayor)Hipertermia (39°C o mayor)

Dolores musculares y de Dolores musculares y de articulaciones severosarticulaciones severos

Dificultad para respirar - similar a Dificultad para respirar - similar a asmaasma

Dolor continuo localizado en tórax, Dolor continuo localizado en tórax, que aumenta al inspirarque aumenta al inspirar

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Definición de caso - OMSDefinición de caso - OMS

Caso sospechosoCaso sospechoso1.1. Una persona presentando después del 1° Una persona presentando después del 1°

de Noviembre del 2002(1) con historia de:de Noviembre del 2002(1) con historia de:fiebre (>38 °C), yfiebre (>38 °C), yTos con dificultad para respirar, y Tos con dificultad para respirar, y una o más de las siguientes exposiciones una o más de las siguientes exposiciones durante los 10 días anteriores a la durante los 10 días anteriores a la presentación de los síntomas:presentación de los síntomas:

• estrecho contacto (2) con una persona sospechosa estrecho contacto (2) con una persona sospechosa o probable caso de SARS;o probable caso de SARS;

• historia de viaje a un área con transmisión local historia de viaje a un área con transmisión local reciente de SARS,reciente de SARS,

• residente de un área con transmisión local de SARSresidente de un área con transmisión local de SARS

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Caso sospechoso (cont...)Caso sospechoso (cont...)2. Una persona con una enfermedad respiratoria 2. Una persona con una enfermedad respiratoria

aguda inexplicada resultando en muerte después aguda inexplicada resultando en muerte después del 1 de Noviembre del 2002, (1) pero en quien no del 1 de Noviembre del 2002, (1) pero en quien no se realizó autopsia, y uno o más de las siguientes se realizó autopsia, y uno o más de las siguientes exposiciones durante los 10 días antes al inicio exposiciones durante los 10 días antes al inicio de lo0s síntomas:de lo0s síntomas:

estrecho contacto (2) con una persona sospechosa o estrecho contacto (2) con una persona sospechosa o probable caso de SARS;probable caso de SARS;historia de viaje a un área con transmisión local historia de viaje a un área con transmisión local reciente,reciente,residente de un área con reciente transmisión local.residente de un área con reciente transmisión local.

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Caso probableCaso probable1.1. Un caso se sospecha con evidencia radiográfica Un caso se sospecha con evidencia radiográfica

de infiltrados consistentes con neumonía o de infiltrados consistentes con neumonía o síndrome de dificultad respiratoria en una téle de síndrome de dificultad respiratoria en una téle de tórax.tórax.

2.2. Un caso sospechoso de SARS que es positivo Un caso sospechoso de SARS que es positivo para coronavirus SARS por uno o más análisis.para coronavirus SARS por uno o más análisis.

3.3. Un casos sospechoso con hallazgos de autopsia Un casos sospechoso con hallazgos de autopsia consistentes con la patología de dificultad consistentes con la patología de dificultad respiratoria sin causa identificable.respiratoria sin causa identificable.

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Criterios de ExclusiónCriterios de ExclusiónUn caso debería ser excluído si un Un caso debería ser excluído si un diagnóstico alternativo puede explicar diagnóstico alternativo puede explicar completamente su enfermedad.completamente su enfermedad.

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Definición de caso - CDCDefinición de caso - CDC

Casos sospechos:Casos sospechos:Enfermedad respiratoria de etiología Enfermedad respiratoria de etiología desconocida con ataque entre el 1 de desconocida con ataque entre el 1 de febrero del 2003 y los siguientes febrero del 2003 y los siguientes criterios:criterios:temperatura mayor a 100.4°F (>38°C), ytemperatura mayor a 100.4°F (>38°C), yUno o más hallazgos clínicos de Uno o más hallazgos clínicos de enfermedad respiratoria (tos, dificultad enfermedad respiratoria (tos, dificultad para respirar, hipoxia, o hallazgos para respirar, hipoxia, o hallazgos radiográficos de neumonía o síndrome radiográficos de neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda) y de dificultad respiratoria aguda) y

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Definición de caso - CDCDefinición de caso - CDC

Viaje+ dentro de 10 días del ataque de Viaje+ dentro de 10 días del ataque de síntomas a un área con transmisión síntomas a un área con transmisión comunitaria documentada o sospechada comunitaria documentada o sospechada de SARS (vea la lista abajo: excluye de SARS (vea la lista abajo: excluye áreas con casos secundarios limitados a áreas con casos secundarios limitados a trabajadores de salud o contactos trabajadores de salud o contactos directos en casa)directos en casa)ooEstrecho contacto* dentro de 10 días del Estrecho contacto* dentro de 10 días del ataque de los síntomas con una persona ataque de los síntomas con una persona con una enfermedad respiratoria quien con una enfermedad respiratoria quien viajó a un área de SARS o una persona viajó a un área de SARS o una persona conocida por ser un caso sospechoso conocida por ser un caso sospechoso de SARS.de SARS.

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Neumonía atípicaNeumonía atípica

Neumonía atípica: el tejido circundante Neumonía atípica: el tejido circundante al alveólo se hincha, colapsando al al alveólo se hincha, colapsando al alveólo, reduciendo el flujo sanguíneo alveólo, reduciendo el flujo sanguíneo al área y obstruyendo la transferencia al área y obstruyendo la transferencia de oxígeno. La radiografía de tórax de oxígeno. La radiografía de tórax muestra una sombra sin límites claros.muestra una sombra sin límites claros.

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Neumonía Neumonía típicatípica

NeumoníaNeumoníaatípicaatípica

NeumoníaNeumonía

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Radiografía frontal en un masculino de 46 años. Un área de espacio aéreo opacándose (flechas) en el lado izquierdo

Ref: Lee et al. A major Ref: Lee et al. A major outbreak of Severe Acute outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome in Respiratory Syndrome in Hong Kong. NEJM April 7, Hong Kong. NEJM April 7, 20032003

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Radiografía de seguimiento muestra progresión de la enfermedad con áreas múltiples bilaterales de afectación


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Subsecuentes radiografías muestran mejoría de las opacidades pulmonares bilaterales después de terapia


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Una TAC de alta resolución mostrando la característica Una TAC de alta resolución mostrando la característica anormalidad en localización subpleural, em el segmento anormalidad en localización subpleural, em el segmento

anterior de lóbulo superior derecho.anterior de lóbulo superior derecho.No hay cavitación. Una TAC convencional no muestra efusión No hay cavitación. Una TAC convencional no muestra efusión

pleural o linfadenopatíapleural o linfadenopatía

Ref: Lee et al. A major outbreak of Severe Acute Respiratory Ref: Lee et al. A major outbreak of Severe Acute Respiratory Syndrome in Hong Kong. NEJM April 7, 2003Syndrome in Hong Kong. NEJM April 7, 2003

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SARS Interpretación de resultados SARS Interpretación de resultados de laboratorio - OMSde laboratorio - OMS

Hallazgos positivos de pruebas de laboratorio para Hallazgos positivos de pruebas de laboratorio para SARS SARS

1.1. Positivo PCR confirmado para virus SARS:Positivo PCR confirmado para virus SARS:

al menos dos diferentes especímenes clínicos al menos dos diferentes especímenes clínicos (nasofaríngeo y heces), o (nasofaríngeo y heces), o

el mismo especímen clínico colectado en 2 o el mismo especímen clínico colectado en 2 o más días durante el curso de la enfermedad más días durante el curso de la enfermedad (dos o más aspirados nasofaríngeos), o(dos o más aspirados nasofaríngeos), o

dos diferentes ensayod o repetidos de PCR dos diferentes ensayod o repetidos de PCR usando la muestra original en cada ocasión de usando la muestra original en cada ocasión de la pruebala prueba

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SARS Interpretación de los SARS Interpretación de los resultados de laboratorio - OMSresultados de laboratorio - OMS

Hallazgos positivos de pruebas diagnósticas para el Hallazgos positivos de pruebas diagnósticas para el SARS SARS

2.2. Seroconversión por ELIA o IFA:Seroconversión por ELIA o IFA:prueba de anticuerpos negativa sobre suero agudo prueba de anticuerpos negativa sobre suero agudo siguió por una prueba de anticuerpos positiva en suero siguió por una prueba de anticuerpos positiva en suero de convalesciente, ode convalesciente, o

cuatro veces o mayor crecimiento de la titulación de cuatro veces o mayor crecimiento de la titulación de anticuerpos entre las fases aguda y convalesciente de anticuerpos entre las fases aguda y convalesciente de sueros probados en paralelo sueros probados en paralelo

3.3. Aislamiento del virus:Aislamiento del virus:Aislamiento del SARS - CoV en cultivo de células de Aislamiento del SARS - CoV en cultivo de células de cualquier especímen con confirmación de PCR usando cualquier especímen con confirmación de PCR usando

un método validado.un método validado.

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LaboratorioLaboratorioStatus de pruebas de laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo actualmente en desarrollo

Pruebas de anticuerpos: Pruebas de anticuerpos: • ELISA (Ensayo inmunoabsorbente unido a enzimas) ELISA (Ensayo inmunoabsorbente unido a enzimas)

detecta anticuerpos en el suero de pacientes con detecta anticuerpos en el suero de pacientes con SARS, factible del día 21 después del ataque de los SARS, factible del día 21 después del ataque de los síntomas y signos.síntomas y signos.

• Ensayo inmunofluorescente detecta anticuerpos en Ensayo inmunofluorescente detecta anticuerpos en el suero de pacientes con SARS después de 10 días el suero de pacientes con SARS después de 10 días del ataque de la enfermedad. Es una prueba del ataque de la enfermedad. Es una prueba realizable requiriendo el uso virus del SARS fijado, un realizable requiriendo el uso virus del SARS fijado, un microscopio inmunofluorescente y un microscopista microscopio inmunofluorescente y un microscopista experto. Pruebas de anticuerpos positivas indican experto. Pruebas de anticuerpos positivas indican que el paciente fue infectado con el virus del SARSque el paciente fue infectado con el virus del SARS..

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LaboratorioLaboratorioStatus de pruebas de laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo actualmente en desarrollo

Prueba molecular (PCR) Prueba molecular (PCR) • PCR puede detectar material genético del virus del PCR puede detectar material genético del virus del

SARS en varios especímenes (sangre, heces, SARS en varios especímenes (sangre, heces, secreciones respiratorias o tejidos corporales)secreciones respiratorias o tejidos corporales)

• Cebadores, los cuales son las piezas claves de la prueba Cebadores, los cuales son las piezas claves de la prueba PCR, se han hecho disponibles al público por la red de PCR, se han hecho disponibles al público por la red de laboratorios de la OMS en el sitio Web de la OMS. laboratorios de la OMS en el sitio Web de la OMS.

• Los cebadores han sido usados por muchos países en Los cebadores han sido usados por muchos países en el mundo.el mundo.

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LaboratorioLaboratorio

Status de pruebas de laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo actualmente en desarrollo

Pruebas moleculares (PCR) Pruebas moleculares (PCR) • Un kit de una prueba lista para usar conteniendo cebadores y Un kit de una prueba lista para usar conteniendo cebadores y

controels positivos y negativos ha sido desarrolladocontroels positivos y negativos ha sido desarrollado

• Probando el kit por miembros de la red para rapidamente Probando el kit por miembros de la red para rapidamente obtener los datos necesarios para evaluar la realización de la obtener los datos necesarios para evaluar la realización de la prueba, en comparación con los cebadores desarrollados por prueba, en comparación con los cebadores desarrollados por otros laboratorios de la red de la OMSotros laboratorios de la red de la OMS

• Pruebas de PCR existentes son muy específicas pero no tienen Pruebas de PCR existentes son muy específicas pero no tienen sensibilidad. Esto significa que pruebas negativas no pueden sensibilidad. Esto significa que pruebas negativas no pueden asegurar la asuencia del virus del SARS en los pacientes. asegurar la asuencia del virus del SARS en los pacientes. Varios laboratorios de la red de la OMS están trabajando en Varios laboratorios de la red de la OMS están trabajando en sus protocolos de PCR y cebadores para mejorar su sus protocolos de PCR y cebadores para mejorar su repetibilidad.repetibilidad.

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LaboratorioLaboratorio

Status de pruebas de laboratorio Status de pruebas de laboratorio actualmente en desarrollo actualmente en desarrollo Laboratorios realizando pruebas de PCR Laboratorios realizando pruebas de PCR específicas para SARS deben adoptar criterios específicas para SARS deben adoptar criterios estrictos para confirmación de resultados estrictos para confirmación de resultados positivos, especialmente en áreas de baja positivos, especialmente en áreas de baja prevalencia, donde el valor predictivo positivo prevalencia, donde el valor predictivo positivo podría ser maás bajo:podría ser maás bajo:

El procedimiento de PCR debe incluir controles El procedimiento de PCR debe incluir controles apropiados positivos y negativos, que deberán producir apropiados positivos y negativos, que deberán producir los resultados esperados:los resultados esperados:

1 control negativo para el procedimiento de extracción y 1 control negativo para el procedimiento de extracción y 1 control de agua para el PCR.1 control de agua para el PCR.

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LaboratorioLaboratorioStatus de pruebas de laboratorio actualmente Status de pruebas de laboratorio actualmente

en desarrollo en desarrollo Laboratorios realizando pruebas PCR específicas Laboratorios realizando pruebas PCR específicas para SARS deben adoptar criterios estrictos para para SARS deben adoptar criterios estrictos para confirmación de resultados positivos, confirmación de resultados positivos, especialmente en áreas de baja prevalencia, especialmente en áreas de baja prevalencia, donde el valor predictivo mpositivo pordía ser donde el valor predictivo mpositivo pordía ser menor:menor:

1 control positivo para PCR y extracción y una muetra 1 control positivo para PCR y extracción y una muetra paralela para cada reacción del paciente comparado con paralela para cada reacción del paciente comparado con un control débil positivo para detectar sustancias un control débil positivo para detectar sustancias inhibidoras a la PCR (control de inhibición)inhibidoras a la PCR (control de inhibición)Si un resultado de PCR es positivo se ha obtenido, Si un resultado de PCR es positivo se ha obtenido, deberá ser confirmado por:deberá ser confirmado por:

• repetición desde el inicio de la PCR de la muestra original, yrepetición desde el inicio de la PCR de la muestra original, y• amplificándo la región del genoma, oamplificándo la región del genoma, o• teniendo la misma muestra probada en un segundo teniendo la misma muestra probada en un segundo

laboratoriolaboratorio..

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LaboratorioLaboratorioStatus de pruebas de laboratorio Status de pruebas de laboratorio actaulmente en desarrollo actaulmente en desarrollo

Cultivo de 3 célulasCultivo de 3 células• Virus en especímenes (tales como secreciones Virus en especímenes (tales como secreciones

respiratorias, sangre o heces) de pacientes con respiratorias, sangre o heces) de pacientes con SARS pueden ser detectados por cultivo de células SARS pueden ser detectados por cultivo de células infectadas y crecimiento del virus. infectadas y crecimiento del virus.

• Una vez aislado, el virus deberá ser identificado Una vez aislado, el virus deberá ser identificado como el del SARS con pruebas adicionales. Cultivo como el del SARS con pruebas adicionales. Cultivo de células es una prueba muy demandante, pero el de células es una prueba muy demandante, pero el sólo medio de mostrar la existencia de un virus sólo medio de mostrar la existencia de un virus vivo.vivo.

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TratamientoTratamientoPacientes hospitalizados han recibido Pacientes hospitalizados han recibido antibióticos, sólos o en combinación con antibióticos, sólos o en combinación con otras terapias, sin ninguna mejoría clínicaotras terapias, sin ninguna mejoría clínicaRivabirina IV (antiviral) + dosis altas de Rivabirina IV (antiviral) + dosis altas de corticoides han sido responsables de corticoides han sido responsables de alguna mejoría clínica de pacientes alguna mejoría clínica de pacientes críticamente enfermos en Hong Kongcríticamente enfermos en Hong KongBuena atención de soporte e intensiva con Buena atención de soporte e intensiva con o sin antivirales ha mejorado el pronósticoo sin antivirales ha mejorado el pronóstico

gidsas chotani, 2003 parte iv: la enfermedad. gidsas chotani, 2003 sars: ¿qué más sabemos?...

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