ghid depresia-adultului

DEPRESIA ADULTULUIGHID DE PRACTICÃ PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Bucureºti2222000000009999

CNSMF I Ghiduri de practicã pentru medicii de familie2

Dezvoltarea acestor ghiduri de practicã a fostposibilã datoritã cooperãrii de peste 16 ani cuorganizaþia olandezã „Improving Quality ofHealth Care in Romania“ ºi a susþinerii financia-re oferite de EUREKO, Olanda.

Acest ghid de practicã este agreat de SocietateaNaþionalã de Medicina Familiei / MedicinãGeneralã.

DEPRESIA ADULTULUI

GHID DE PRACTICÃ

PENTRU MEDICII DE FAMILIE

Colecþia „Ghiduri de practicã pentru medicii de familie“Editura Infomedica / 2009


DEPRESIA AADULTULUI - GGHID DDE PPRACTICÃ PPENTRU MMEDICII DDE FFAMILIE

ISBN: 978-973-7912-73-2

Nici o parte din acest volum nu poate fi copiatãfãrã permisiunea scrisã a Editurii INFOMEDICA.Drepturile de distribuþie în strãinãtate aparþin în exclusivitate editurii.Copyright © 2009 by INFOMEDICA s.r.l. All rights reserved.

Tehnoredactare computerizatã: Editura INFOMEDICABucureºti, ªªos. PPanduri 335, BBl. PP1B, SSc. AA, AAp. 334Tel./Fax: 0021/410.04.10; 4410.53.08e-mmail: [email protected]

Design ºi layout: Nicoleta Anghel

Tipar executat la tipografia INFOMEDICA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naþionale a României

Depresia adultului: ghid de practicã pentru medicii de familie. - Bucureºti: Infomedica, 2009

Bibliogr.ISBN 978-973-7912-73-2

616.985.4615.851

Ghiduri de practicã pentru medicii de familie I CNSMF 5

MOTTO

“Asistenþa primarã este cea dintâi în contact cu oamenii. Integrareasãnãtãþii mentale în asistenþa primarã este cel mai trainic mod de a asiguraaccesul populaþiei la îngrijiri de sãnãtate mentalã, atunci când aceasta arenevoie de ele. Astfel, serviciile de sãnãtate mentalã se apropie de oameni,permiþând familiilor desfãºurarea normalã a vieþii ºi activitãþii zilnice.

De asemenea se evitã costurile indirecte necesare accesãrii unui specialistaflat la o mai mare distanþã. Îngrijirile de sãnãtate mentalã oferite în asistenþaprimarã, micºoreazã stigmatul ºi discriminarea ºi îndepãrteazã riscul violãriidrepturilor omului.”

Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii, Organizaþia Mondialã a Medicilor de Familie.

Integrarea sãnãtãþii mintale în asistenþa primarã. Geneva, OMS, 2008


PREFAÞÃ

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURIMEDICII DE FAMILIE?

Rãspunsul la aceastã întrebare este clar ºi limpede: pentru a oferi ºi asiguraîngrijiri de înaltã calitate profesionalã pacienþilor lor.

Ghidurile de practicã sunt recomandãri pentru diagnosticarea, monito-rizarea ºi tratarea bolilor ºi acuzelor pacienþilor. Recomandãrile se bazeazã pestudiul celor mai recente publicaþii ºtiinþifice. O analizã atentã a acestorresurse relevã ce acþiuni de diagnosticare, terapie sau prevenþie s-au dovedit afi cele mai eficiente în activitatea medicului de familie. La prima vedere poatepãrea foarte uºor sã scrii ghiduri. Nu este de loc aºa.

Medici de familie cu experienþã studiazã literatura ºtiinþificã dupã o anu-mitã metodologie, evalueazã critic articolele aferente subiectului ºi fac oselecþie adecvatã a acestora.

De cce mmedici dde ffamilie?Pentru cã numai ei ºtiu circumstanþele în care lucreazã medicul de fami-

lie. Aceste circumstanþe sunt deosebit de importante în realizarea unui ghidpe care ei înºiºi îl vor aplica.

Faptul cã medicii de familie îºi elaboreazã propriile ghiduri folosind înacest scop metodologia europeanã ºi adaptând recomandãrile experienþei ºiactivitãþilor lor, nu poate duce decât la creºterea calitãþii serviciilor oferite deaceºtia pacienþilor.

Ghidurile nu pot fi copiate dupã cele ale altor þãri. Ele reflectã adevãruriºtiinþifice adaptate experienþei medicilor din þara unde îºi desfãºoarã activi-tatea. Acest lucru le conferã valoare ºi duce la dobândirea de înaltã exper-tizã calificatã.

Cea mai bunã formulã este ca fiecare þarã sã-ºi producã propriile ghiduri,în propria specialitate. Conþinutul ghidurilor þine seama de aspecte ca:funcþionarea ºi funcþionalitatea sistemului de sãnãtate, rolul medicului de


familie în sistem, diviziunea atribuþiilor între ceilalþi specialiºti ºi medicul defamilie etc.

Dupã elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmãtor celmai important este implementarea acestora în cabinetele medicilor de fami-lie.

În acest moment ne aflãm acum.Medicii de familie au nevoie de instruire în aplicarea ghidurilor.Aplicarea poate avea succes numai când medicul a înþeles foarte bine

motivaþia pe care se bazeazã ghidurile. Numai înþelegând corect menireaacestora, medicul de familie le va folosi constructiv ºi în scopul pentru careau fost create.

Un ghid este de fapt o informaþie datã medicului care are datoria sã ofoloseascã inteligent. Înþeleg prin aceasta cã în anumite situaþii medicul vareflecta, va analiza atent ºi va hotãrî în ce cazuri nu va urma recomandãrileghidului. Alegerea sa va fi bazatã pe consideraþii formulate cu argumentebine motivate.

Pe scurt spus, ghidurile îl ajutã pe medicul de familie sã afle care este celmai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problemã în practica lui.

Întrucât dezvoltarea ºtiinþificã este într-o continuã efervescenþã ºi pentrucã circumstanþele în care medicii de familie îºi desfãºoarã activitatea se potschimba, ghidurile trebuie revizuite în mod regulat. Este o misiune pe caremedicii de familie trebuie sã o îndeplineascã în viitor, o datã ce au pornit laacest demers care le-a oferit experienþa ºi i-a fãcut sã înþeleagã valoarea ºiimportanþa lucrului bine fãcut.

Mã refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensivã ºiinspiratã a Centrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF),reuºind astfel sã realizeze un mare pas înainte privind calitatea în MF.

Este un pas pe care asistenþa primarã din România îl face cãtre calitate.Îmi manifest speranþa cã decidenþii din sistemul de sãnãtate românesc vor

recunoaºte acest lucru ºi vor susþine derularea activitãþilor CNSMF pentrudezvoltarea medicinei de familie din România.

Doresc sã-mi exprim respectul faþã de membrii ºi colaboratorii CNSMFcare au parcurs treaptã cu treaptã etapele muncii atât de laborioase decreare a ghidurilor, cu multã pasiune ºi dãruire.

Cu deosebitã consideraþie,Dr. JJan vvan EEs

PROFESOR EEMERIT DDE MMEDICINA FFAMILIEI, OOLANDA


COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI

GRUPUL DDE EELABORAREDr. IIuliana PPopa, medic primar medicina familiei, IaºiDr. IIuliana PPicioreanu, medic primar medicina familiei, comuna Holboca,

jud. IaºiDr. AAurel CCondrea, medic primar medicina familiei, IaºiDr. MMaria IIoniþã, medic primar medicina familiei, comuna Ciurea, jud. IaºiDr. DDana ªªtefana PPopescu, medic primar medicina familiei, comuna Deleni,

jud. Iaºi

CONSULTANÞI1. PProf. DDr. RRoxana CChiriþã – medic psihiatru2. PProf. DDr. VVasile CChiriþã – medic psihiatru 3. DDr. RRaduTeodorescu – medic psihiatru4. PPsiholog DDomnica PPetrovai5. DDr. CCarmen GGrigorovici – medic psihiatru6. DDr. RRadu AAndrei – medic psihiatru 7. DDr. LLiviu DDan – medic psihiatru

REFERENÞI1. DDr. AAnca BBalan 2. DDr. CCristina BBarbu3. DDr. TTania BBernstein4. DDr. DDoina BBunescu 5. DDr. AAdriana DDanºorean6. DDr. AAnca DDeleanu7. DDr. EElena MMãdãlina DDumitrescu8. DDr. CCristina IIsar9. DDr. DDoina LLazãr JJinga10. DDr. DDoina MMarina JJuverdeanu11. DDr. IIoana MMateescu12. DDr. MMihaela NNãstasã13. DDr. LLiviu OOprea13. DDr. DDan DDoru PPletea14. DDr. CConstanþa PPopa15. DDr. MMarius PPoteraºu16. DDr. CCristian SSãndulescu17. DDr. MMaria LLivia SSuhastru18. DDr. HHoraþiu TTãnãsescu19. DDr. DDaciana TToma


LISTA DE ABREVIERI

ATC antidepresive triciclicebid de 2 ori pe ziCIM 110 Clasificarea internaþionalã a maladiilor, revizia a 10-aDALYs (“Disability Adjusted Life Years”) - disabilitate ajustatã în ani de

viaþãDARE Database of Abstracts of Reviews of EffectivenessDSM IIV (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”) - Ma-

nualul de diagnostic ºi statisticã a bolilor mentale, revizia a IV-aEMBASE Excerpta Medica DatabaseFDA (“Food and Drug Administration”) - Agenþia americanã pentru

Alimente ºi MedicamenteIMAO inhibitori de monoaminoxidazãIRSN inhibitori de recaptare ai serotoninei ºi noradrenalineiISRS inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei MDI (“Major Depression Inventory”) - chestionar autoadministrat

pentru diagnosticul depresieiNICE (“National Institute for Health and Clinical Excellence”) –

Institutul naþional pentru sãnãtate ºi excelenþã clinicãOMS Organizaþia Mondialã a SãnãtãþiiPBL (“Problem solving therapy”) - terapia prin rezolvarea problemelorPHQ9 Patient Health Questionnaire 9qd o datã pe ziqhs o datã pe zi, la culcareRCT trial controlat randomizatSIGN Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkSNC sistemul nervos centralTCC terapia cognitiv comportamentalãTDPM tulburarea disforicã premenstrualãTEC terapia electroconvulsivantã TIP terapia interpersonalãXR (“ extended release”) – cu eliberare prelungitãWONCA Organizaþia Mondialã a Medicilor de Familie


CUPRINS

1. IINTRODUCERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131.1. Scopul ghidului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131.2. Cui se adreseazã ghidul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131.3. Forme de prezentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131.4. Planificarea reviziei recomandãrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

2. MMETODOLOGIA RREALIZÃRII GGHIDULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143. CCLASIFICAREA TTULBURÃRILOR DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164. DDATE EEPIDEMIOLOGICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175. IIMPACTUL SSOCIAL AAL DDEPRESIEI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206. EETIOLOGIA ªªI FFACTORII DDE RRISC AAI DDEPRESIEI.

IMPORTANÞA CCOMORBIDITÃÞILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227. EEVOLUÞIA ªªI PPROGNOSTICUL TTULBURÃRII DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248. DDIAGNOSTICUL TTULBURÃRII DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289. TTRATAMENTUL TTULBURÃRII DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

10.1. Psihoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4110.2. Auto-îngrijirea (“Self-help”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4510.3 Tratament farmacologic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4710.4. Alte metode terapeutice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

10. MMONITORIZAREA TTULBURÃRII DDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7811. AANEXE

ANEXA 1 Clasificarea CIM 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81ANEXA 2 Clasificarea DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86ANEXA 3 Comparaþie CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88ANEXA 4 Asemãnãri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89ANEXA 5 Deosebiri CIM 10-DSM IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90ANEXA 6 Chestionarul PHQ9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92

12. IIMPLEMENTARE ªªI AAUDIT CCLINIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9413. GGLOSAR DDE TTERMENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9614. BBIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99


MESAJE CHEIE

În mmedicina pprimarã sse iimpune eefectuarea sscreeningului ddepresieifolosind cchestionarul ccu 22 îîntrebãri.

Se rrecomandã ddiagnosticarea ttulburãrii ddepresive ffolosind aalgoritmulOMS.

La ppacienþii ddiagnosticaþi ccu ddepresie sse rrecomandã eevaluarea rriscu-lui ssuicidar lla ffiecare cconsultaþie.

Inhibitorii sselectivi dde rrecaptare aa sserotoninei rreprezintã pprima llinie aatratamentului ffarmacologic îîn ddepresia mmoderatã.

Psihoterapia rreprezintã oo aalternativã eeficientã îîn ttratamentul ddepresieiuºoare ººi mmoderate.

Se rrecomandã ttrimiterea lla sspecialistul ppsihiatru aa fformelor ssevere ddedepresie cca ººi aa ccelor ccare nnu rrãspund lla mmedicaþie.

1

2

3

4

5

6


1. INTRODUCERE1.1. SSCOPUL GHIDULUI

Acest ghid de practicã a fost elaborat cu scopul de a formula recomandãribazate pe dovezile existente privind diagnosticul ºi managementul tulburãriidepresive a adultului în medicina primarã. Din grupul heterogen al acestorafecþiuni, ghidul se referã numai la cele identificate de Clasificarea Interna-þionalã a Maladiilor - CIM 10 drept episod depresiv (F32) ºi tulburare depre-sivã recurentã (F33). Recomandãrile tterapeutice fformulate sse aadreseazãnumai ccazurilor uuºoare ººi mmoderate aal ccãror mmanagement ppoate ffi eefectuatde mmedicul dde ffamilie. Aceleaºi recomandãri pot fi utilizate ºi de alþi profe-sioniºti care se ocupã de aceste cazuri.

1.2. CCUI SE ADRESEAZÃ GHIDUL

Ghidul de depresie a adultului se adreseazã:- medicilor de familie- altor categorii de furnizori de servicii medicale care îngrijesc per-

soane cu depresie- decidenþilor din sistemul sanitar - pacienþilor ºi rudelor acestora.

1.3. FFORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil în trei variante:1. VVarianta ppentru mmedici care conþine recomandãrile formulate ºi instru-

mentele de lucru necesare practicii de zi cu zi;2. VVarianta pplastifiatã – un algoritm de aplicare a recomandãrilor în practicã; 3. VVarianta ppentru ppacienþi care explicã pacienþilor, într-un limbaj accesi-

bil, recomandãrile ghidului.

1.4. PPLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDÃRILOr

Revizuirea documentelor care stau la baza alcãtuirii acestui ghid va avea locpeste 3 ani (2011). Este posibil ca procesul de revizuire sã fie declanºat mairapid dacã studii importante vor avea rezultate care impun schimbarea prac-ticii actuale.


2. METODOLOGIA REALIZÃRII GHIDULUI

Elaborarea ghidurilor de practicã în medicina de familie a fost realizatã înconformitate cu metodologiile organizaþiilor internaþionale specializate în acestdomeniu (NICE, SIGN). Preluarea ºi adaptarea s-a fãcut prin consensul grupu-lui de elaborare al Centrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei cusprijinul consultanþilor de la Universitatea din Maastricht ºi ai ColegiuluiOlandez al Medicilor de Familie.

Elaborat pe parcursul a 2 ani, ghidul formuleazã recomandãri pentru o bunãpracticã în medicina de familie ca rãspuns la cele mai importante probleme ºiîntrebãri pe care medicul de familie le întâlneºte în practica sa de zi cu zi.

Întrebãrile formulate au stat la baza elaborãrii unei strategii de cãutare siste-maticã a celor mai relevante articole din perioada 2003 - 2009, în bazele dedate MEDLINE, Cochrane Library, Database of Reviews of Effectiveness(DARE), EMBASE. În situaþiile în care nu s-au gãsit articole publicate în acestinterval care sã rãspundã întrebãrilor de cãutare, s-au cãutat ºi luat în conside-rare articolele apãrute dupã 1990.

Dupã o analizã criticã riguroasã, articolele gãsite au fost triate dupã criteriide validitate ºi relevanþã. Concluziile articolelor considerate valide stau labaza formulãrii recomandãrilor.

Formularea recomandãrilor a fost fãcutã în aºa fel încât sã existe o corespon-denþã clarã între recomandare (cuantificatã prin “putere”, notatã cu litere: A, B,C) ºi ) ºi tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin “niveluldovezii”, notate cu cifre romane ºi litere: I, Ia, Ib etc). S-a utilizat tabelul de con-vergenþã “Ierarhia ddovezilor ººi pputerea rrecomandãrilor”. Acolo unde la aceeaºiîntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulatã pebaza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite ºi curiscul cel mai mic de eroare). Atragem atenþia în mod expres cã, uneori, rãspun-sul la anumite tipuri de întrebãri, nu poate fi gãsit prin studii puternice, de tipmeta-analizã sau trial controlat randomizat, ceea ce face ca din start, gradulrecomandãrii sã fie “inferior”. Aceasta nu înseamnã cã recomandãrile sunt lip-site de importanþã.

Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din:• Grupul de elaborare propriu-zis, alcãtuit din medici de familie voluntari,


cu expertizã în domeniul acestei specialitãþi ºi care au parcurs etapele uneipregãtiri specifice privind metodologia elaborãrii ghidurilor, respectiv medi-cina bazatã pe dovezi.

• Grupul de consultanþi alcãtuit din reprezentanþi ai medicilor de familieºi ai celorlalte specialitãþi medicale implicate în îngrijirea persoanelor cuboala respectivã, care au participat la întâlniri de lucru.

• Grupul de referenþi care au recenzat ghidurile ºi au formulat observaþiipentru modificarea lor.

Ierarhia dovezilor ºi puterea recomandãrilor

IERARHIA DDOVEZILOR PUTEREA RRECOMANDÃRILORNIVEL –– TTIPUL DDOVEZII CLASA –– SSTUDIUL PPE BBAZA CCÃRUIA

S-AA FFÃCUT RRECOMANDAREAIa - Dovezi obþinute din recenzii A Cel puþin un trial controlat

sistematice ºi meta-analize randomizat ca parte a literaturiide trialuri clinice randomizate studiate, foarte bine realizat ºi cu

Ib - Dovezi obþinute din analiza referiri consistente privind unui singur trial controlat recomandarea respectivãrandomizat (nivelul dovezii Ia ºi Ib)

IIa - Dovezi obþinute din cel puþin un trial clinic nerandomizat, bine efectuat

IIb - Dovezi obþinute din cel puþin B Un studiu clinic bine condus darun studiu clinic de orice tip, nu un trial clinic randomizat axatbine efectuat, cvasi- pe tipul recomandãriiexperimental (nivelul dovezi IIa, IIb, III)

III - Dovezi obþinute din studii - Prin extrapolare de la un studiudescriptive neexperimentale de tip Ibine efectuate, cum ar fi studiicomparative, studii corelative, ºi studii de caz

IV - Dovezi obþinute din rapoartele C Rapoartele sau opiniile sau opiniile comitetelor de comitetelor de experþi. Aceastã experþi sau cele provenite din clasã indicã absenþa studiilor deexperienþa clinicã a calitate ºi cu aplicabilitate directã personalitãþilor (nivelul dovezii IV )

- Prin extrapolare de la un studiu detip I, II sau III


3. CLASIFICAREA TULBURÃRILOR DEPRESIVE

Criteriile de diagnostic ºi clasificare ale tulburãrilor depresive au suferit nume-roase modificãri de-a lungul timpului. În prezent, în România se foloseºte clasi-ficarea OMS din 1992 (Clasificarea Internaþionalã a Maladiilor - CIM 10)1 careenumerã ºi criteriile de diagnostic (ANEXA 1). De o largã utilizare internaþionalãse bucurã ºi clasificarea Asociaþiei Americane de Psihiatrie publicatã în 1994 în“Manualul de diagnostic ºi statisticã a bolilor mentale” (DSM IV). Criteriile DSM-IV au fost revizuite în 2000 (ANEXA 2). Compararea celor douã sisteme men-þionate, relevã asemãnãri dar ºi unele deosebiri ( ANEXELE 3,4 ºi 5).

Dupã CIM 10 existã:- episod depresiv - uºor

- moderat- sever, cu ºi fãrã simptome psihotice

- tulburare depresivã recurentã – cu episod curent usor, moderat sau sever.Forma episodului depresiv se stabileste prin identificarea numãrului de

simptome prezente dintr-o listã agreatã de 10 simptome depresive:(1) stare depresivã la un grad care este evident anormal pentru individ,

prezentã în cea mai mare parte a zilei ºi aproape zilnic, în mare mãsurãneinfluenþatã de circumstanþe ºi care dureazã de cel puþin douã sãptãmâni;

(2) pierderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile care erau în modobiºnuit plãcute;

(3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescutã; (4) pierderea încrederii ºi a respectului de sine;(5) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesivã

ºi inadecvatã;(6) idei recurente de moarte sau suicid sau orice comportament suicidar;(7) diminuarea abilitãþii de a gândi sau de a se concentra, ca de exemplu

nesiguranþã sau ezitare;(8) modificarea activitãþii psihomotorii caracterizatã fie prin agitaþie fie

prin încetinire (fie subiectiv, fie obiectiv);(9) tulburãri de somn de orice fel;(10) modificarea apetitului (scãdere sau creºtere) cu modificarea corepun-

zãtoare a greutãþii. Aceste simptome trebuie sã fie prezente de cel puþin 2 sãptãmâni ºi nu tre-

buie sã fie cauzate de folosirea vreunei substanþe psiho-active sau de vreotulburare mentalã organicã. 1IV


4. DATE EPIDEMIOLOGICE

Prevalenþa tulburãrilor depresive a fost analizatã în numeroase studii transver-sale realizate în diverse state sau regiuni geografice. Rezultatele variazã ºidatoritã utilizãrii unor chestionare diferite pentru identificarea cazurilor ca ºi adiferenþelor dintre cele 2 sisteme de diagnostic utilizate (CIM 10 sau DSM IV).

În general, cifrele aratã rate mari ale prevalenþei la populaþia aadultã.

Existã puþine date privind depresia în þãrile fostului bloc comunist.Conform unui studiu publicat în 2006 efectuat pe 2051 persoane cu vârstaîntre 45 ºi 64 ani din populaþia urbanã din Rusia, Polonia ºi Republica Ceha,prevalenþa medie a simptomelor depresive la bãrbaþi a fost de 23% în Rusia,21% în Polonia ºi 19% în Republica Cehã. La femei, prevalenþa a fost maimare: 44%, 40% ºi 34%. 13

Numeroase studii epidemiologice stabilesc date de prevalenþã a depresieiºi la populaþia vvârstnicã. Studiul EURODEP (2004) a fost efectuat în 9 cen-tre europene pe 13 808 subiecþi de peste 65 de ani. Prevalenþa depresieia fost: Islanda 8.8%, Liverpool 10.0%; Zaragoza 10.7%; Dublin 11.9%;Amsterdam 12.0%; Berlin 16.5%; Londra 17.3%; Verona 18.3% ºi Munchen23.6%. Media prevalenþei a fost de 12,3%, pe sexevalorile sunt: 14,1% pen-tru femei ºi 8,6% pentru bãrbaþi. 14

O recenzie sistematicã publicatã încã din 1999 aratã cã formele moderateºi severe sunt rare la vârstnici (media de 1,8%) în timp ce depresia minorã

ÞARA/ STUDIU AN PREVALENÞAREGIUNEASUA Compton ºi colab.7 1991-1992 3.33%

Compton ºi colab.7 2000-2001 7.06%Hasin ºi colab.8 2005 5,28%

CANADA Patten5 2000 11.0%Vasiliadis ºi colab.4 2003 8,2%Patten ºi colab.6 2006 4,8%

EUROPA Ayuso-Mateos ºi colab. 2001 8,56%DE VEST (ODIN)11


este frecventã (media de 9,8%). Toate formele de depresie clinicã semnifica-tivã au o prevalenþã medie de 13,5%. Depresia e mai frecventã la femei ºila persoane ce trãiesc în condiþii socio-economice defavorizate. 10

În România, prevalenþa bolii depresive raportatã de Reþeaua de dispensaresantinelã MEDINET este mult mai micã: 0,73% (1,13% la femei ºi 0,32% labãrbaþi). În populaþia adultã, prevalenþa depresiei creºte cu vârsta pânã la unmaxim de 1,83% înregistrat la grupa de 50-54 ani: 15

Faþã de numãrul mare de studii de prevalenþã, existã puþine studii epi-demiologice privind incidenþa depresiei. Mai mult, studiile existente aratãmari diferenþe între valorile identificate.

Un studiu transversal efectuat în Finlanda (în cadrul proiectului ODIN) peun lot randomizat de 2999 subiecþi cu vârsta între 18 ºi 64 ani atât din ruralcât ºi din urban a estimat o incidenþã anualã a tuturor tulburãrilor depresive(incluzând atât episoadele iniþiale cât ºi recurenþele) de 28,5‰. Episoduliniþial a avut o incidenþã de 20,5‰; circa 3% din populaþia activã are unepisod depresiv în fiecare an. 12

In România, incidenþa bolii depresive raportatã de Reþeaua de dispensare

Vârsta Prevalenþa15-19 0,120-24 0,1825-29 0,2430-34 0,3735-39 0,7440-44 1,2245-49 1,8150-54 1,8355-59 1,2760-64 1,1365-69 1,5970-74 1,1975-79 0,8680-84 0,9> 85 0,53


santinelã MEDINET a fost de 6,6‰, 10,01‰ la femei ºi 3.06‰ la bãrbaþi, deasemenea sub incidenþele raportate de studii din alte þãri. La populaþiaadultã, incidenþa depresiei creºte cu vârsta pânã la un maxim de 16,51‰înregistrat la grupa de 45-49 ani:

Conform aceleeaºi surse, tulburarea depresivã se situeazã pe locul 22 întopul celor mai frecvente diagnostice noi ºi pe locul 23 în topul celor maifrecvente diagnostice utilizate în practica medicului de familie fiind întâlnitãcu o frecvenþã de 1,48 la 100 de consultaþii. 15

Vârsta Incidenþa15-19 0,9720-24 1,8125-29 2,7230-34 3,5735-39 6,6640-44 11,1945-49 16,5150-54 14,6555-59 10,0860-64 10,2265-69 13,5570-74 11,2875-79 8,6380-84 6,4> 85 8,88


5. IMPACTUL SOCIAL AL DEPRESIEI

Depresia este una dintre cele mai invalidante afecþiuni ºi produce opovarã semnificativã atât individului cât ºi societãþii. Datele OMS sugereazãcã depresia este responsabilã de 6% din povara tuturor bolilor în Europa întermeni de disabilitate ajustatã în ani de viaþã (DALYs).

Datele publicate în 2004 din 28 de þãri europene cu o populaþie totalã de466 milioane locuitori aratã cã cel puþin 21 milioane erau afectaþi de depre-sie. Costul anual total al depresiei în Europa a fost estimat la 118 miliarde deeuro ceea ce înseamnã 253 euro/locuitor. Costurile directe au totalizat 42miliarde de euro din care 22 miliarde euro îngrijirile ambulatorii, 9 miliardeeuro costul medicaþiei ºi 10 miliarde euro spitalizarea. Costurile indirectedatorate depresiei au fost estimate la 76 miliarde euro. Aceste date fac dindepresie cea mai costisitoare boalã mentalã din Europa însumând 33% dincosturile totale. Cheltuielile ccauzate dde ddepresie rreprezintã 11% ddin ttotaluleconomiei eeuropene. 16

Date privind povara socialã a depresiei au fost publicate ºi în alte zonegeografice.

În SUA povara economicã a crescut de la 77,4 miliarde de dolari în 1990la 83.1 miliarde în 2000. Din aceastã sumã, 26.1 miliarde de dolari (31%)au fost costuri medicale directe ºi 51.5 miliarde dolari (62%) au fost costurila locul de munca.17

In Australia costurile totale ale depresiei în perioada 1997-98 au fost esti-mate la 1.8 miliarde de dolari din care 22% costuri directe. în Taiwan pen-tru 1994 depresia a costat 1.4 miliarde de dolari din care 25% costuridirecte. în 2000 a fost estimat cã depresia unipolarã a însumat 14.2 milioaneDALYs în China ºi 22.7 milioane pentru alte tãri din Asia Pacificã. 18

Comparativ cu alte boli cronice, depresia este una dintre cele mai costisi-toare afecþiuni, ocupând locul al ºaselea în termeni de povarã economicã.În ceea ce priveºte costul mediu pe pacient, povara socialã a depresiei estemai mare decât a altor boli cronice precum hipertensiunea, artrita reuma-toidã, astmul bronºic, osteoporoza.19


Depresia are un impact major ºi asupra forþei de muncã.20 Într-un studiupe 78463 adulþi din care 13359 au fost identificaþi ca suferind de depresies-a constatat cã muncã ºi viaþa socialã a acestor persoane au fost substanþialafectate de simptomele depresive. Numãrul de zile de muncã pierdutedatoritã depresiei a crescut cu severitatea bolii. 21 Pe lângã absenteismulridicat, persoanele cu depresie pierd ºi schimbã locul de muncã maifrecvent decât cei cu artritã reumatoidã, o sursã recunoscutã de dizabilitate.23 Depresivii prezintã de asemenea ºi dificultãþi în managementul timpului,în relaþiile interumane ºi îndeplinirea sarcinilor de serviciu. Performanþa lalocul de muncã pare sã rãmânã afectatã chiar ºi dupã amelioarea simpto-melor depresive. 22

În concluzie, depresia netratatã este o boala foarte costisitoare cu costuriindirecte într-o proporþie substanþialã. Tratamentul depresiei ar trebui sã fieîn atenþia celor ce fac politicile de sãnãtate pentru a evita repercursiunilenegative ale acestei afecþiuni. 18


6. ETIOLOGIA ªI FACTORII DE RISC AI DEPRESIEI.IMPORTANÞA COMORBIDITÃÞILOR

Asupra etiologiei ºi factorilor de risc ai depresiei persistã încã multe con-troverse deºi existã explicaþii teoretice ce implicã factori genetici, psihologi-ci, somato-endocrini ºi sociali.

Frecvenþa crescutã a depresiei în unele familii pare a susþine importanþafactorului ggenetic. Rolul factorilor genetici a fost demonstrat în special pen-tru cazurile cu debut precoce, depresia cu recurenþe frecvente ºi depresiacronicã. Studiul GenRed (Genetics of Recurent Early-Onset Depression) arelevat cã debutul precoce ºi recurenþa episodului depresiv previzioneazã ocreºtere a riscului de depresie la rudele de gradul întâi în comparaþie cupopulaþia generalã.24,25IIb Depresia pare a se transmite ereditar în mod egalatât la bãrbaþi cât ºi la femei. 67IIb Un studiu efectuat pe 20692 gemeni su-gereazã cã factorii genetici intervin ºi în determinarea labilitãþii emoþionale(neuroticism) care predispune la depresie.26 IIb

Modelul psihobiologic de personalitate descris de Cloninger identificã untemperament vulnerabil (cu tendinþa de a rãspunde intens la semnale ºi sti-muli nefavorabili) mai des asociat cu depresia. Acesta pare a avea, deasemenea, o importantã componentã ereditarã.27III

Teoria cauzalitãþii ssomatice ººi îîn sspecial eendocrine este susþinutã de obser-vaþia cã anumite boli cronice se însoþesc frecvent de depresie. Patologiasomaticã cronicã (mai frecvent afecþiunile grave) se asociazã cu depresia încirca 41% din cazurile îngrijite de medicul de familie. O afecþiune medicalãpe termen lung creºte de aproximativ douã ori riscul de depresie. 28,29 IIb

Enumerãm dintre acestea: - diabetul 30Ib- afecþiunile cardiace: infarctul miocardic, angina pectoralã 31,32IIb- hipo- ºi hipertiroidismul 33IIb- migrenele, sinuzitele ºi dorsopatiile 29IIb - bronhopneumopatia obstructivã cronicã 34,35IIb- lupus eritematos, scleroza multiplã 36,37IIb- cancerul de sân 38IIb- infecþia urinarã joasã (la bãrbaþii vârstnici) 39IIb- atrofia cerebralã. 40IIb

Existã dovezi care aratã cã ºi unele simptome cronice pot fi asociate cudepresia: durerea, tusea, oboseala, insomnia, dismenoreea. 33,47,48,49,50IIb


Persistenþa tulburãrii depresive este mai frecventã la pacienþii cu co-morbiditãþi; la rândul sãu, depresia poate influenþa negativ evoluþia bolilorcronice somatice. 41Ib 42,43,44,45,46IIb

Toate acestea subliniazã importanta interdependenþã care existã întredepresie ºi afecþiunile cronice somatice.

De asemenea depresia poate fi comorbidã tulburãrii anxioase ºi altor bolipsihice. 239 IIb

S-au identificat o serie de substanþe al cãror consum se asociazã cu depresia: - medicamente: betablocante, IEC, hipolipemiante, digoxina, diuretice,

blocanþi ai canalelor de calciu, analgezicele opioide, coticosteroizii51IIb

- alcoolul 52IIb- drogurile: marihuana, canabis 53,54IIb- tutunul. 32IIb

Dintre factorii sociali, prezintã un risc pentru depresie:- mediul urban 55IIb- statutul socio-economic scãzut ºi lipsa unui adãpost 56,57IIb- discriminarea rasialã sau etnicã 58IIb- caracteristicile locului de muncã: stresul, dezechilibrul efort-rãsplatã,

condiþiile de muncã 59,60,61IIb- rele tratamente în copilãrie: abuzul ºi neglijarea 62IIb- expunerea la dezastre în masã 63IIb

La populaþia vârstnicã, o metaanalizã care a analizat toate studiile publi-cate în perioada 1966-2001 a identificat 42 factori de risc diferiþi pentrudepresie. Dintre aceºtia, doliul, tulburãrile de somn, dizabilitatea, depresiaanterioarã ºi sexul feminin sunt factorii de risc cei mai importanþi. 64 Ia

Vârsta în sine nu reprezintã un factor de risc pentru tulburarea depresivã.Persoanele de peste 51 de ani prezintã însã o duratã mai lungã a afecþiuniiºi o recurenþã crescutã. 65IIa Recurenþa depresiei este mai frecventã ºi lapersoanele la care primul episod s-a înregistrat la vârste tinere. 66Ib

În conformitate cu modelul sstres-vvulnerabilitate descris de Nuechterlein ºiDawson în 1984, apariþia depresiei poate fi explicatã de acþiunea unor fac-tori trigger (de naturã socialã sau evenimente stresante de viaþã incluzândbolile cronice) asupra unui teren predispus (moºtenire geneticã ºi persona-litate). 68IV

Identificarea factorilor de risc pentru depresie ar putea ajuta la depistareaprecoce a persoanelor predispuse; aceste persoane ar putea fi þinta unorintervenþii pentru a reduce factorii de risc potenþial modificabili ºi pentru areduce riscul apariþiei bolii. 64 Ia


7. EVOLUÞIA ªI PROGNOSTICUL TULBURÃRII DEPRESIVE

Depresia este adesea o afecþiune cu evoluþie limitatã în timp urmatã deremisie completã. Studiile au demonstrat cã în timp ce jumãtate din cei diag-nosticaþi cu depresie nu vor mai avea episoade ulterioare, boala depresivã,ca ºi alte afecþiuni psihice prezintã o puternicã tendinþã de recurenþã.

Primul episod de depresie poate surveni la orice vârstã; vârsta medie dedebut este între 20 ºi 30 de ani.

Prodromul poate varia considerabil de la un caz la altul. În lunile ante-rioare instalãrii depline a bolii pot apare: anxietate, fobii, simptome depre-sive uºoare ºi atacuri de panicã. În alte situaþii se poate dezvolta un episoddepresiv cu instalare rapidã consecutivã unui eveniment de viaþã stresant.Simptomele somatice dominã uneori tabloul clinic conducând medicul lainvestigarea existenþei unor posibile afecþiuni somatice pânã când schim-bãrile de dispoziþie devin mai evidente. 68IV

Durata eevoluþiei episodului depresiv netratat este puþin cunoscutã. O me-taanalizã publicatã în 2001 a urmãrit evoluþia adulþilor cu depresie înscriºipe listele de aºteptare pentru psihoterapie. S-au identificat 19 studii cu 221de subiecþi urmãriþi timp de 2 pânã la 20 de sãptãmâni. S-a observat cã, petermen scurt, se poate aºtepta o diminuare a simptomatologiei depresive cu10-15% în lipsa oricãrui tratament. Circa 20% dintre subiecþi se pot remitespontan. 85Ia

O cohorta prospectivã efectuatã între 1996-1999 în Olanda pe un lot de7076 persoane adulte (18 - 64 ani) din populaþia generalã a evaluat duratãepisodului depresiv (studiul NEMESIS). Conform acestui studiu, evoluþianaturalã a episodului depresiv în populaþia generalã se caracterizeazã prinaceea cã jumatate din cei afectaþi se vindecã rapid (în 3 luni) în timp ce pen-tru restul rata recuperãrii încetineºte spre 12 luni (63% în 6 luni, 76% în 12luni) devenind staþionarã dupã aceea. Aproape 20% dintre depresivi nus-au recuperat în 24 luni.

Riscul cronicizãrii (evoluþie de sau mai lungã de 24 de luni) a fost conside-rabil ºi similar atât la pacienþii tratati cât ºi la cei netrataþi.

Caracteristicile clinice ale episodului iniþial (severitatea depresiei ºi dis-timia asociatã) par a fi cei mai buni indicatori pentru identificarea per-soanelor cu o duratã mai lungã a episodului depresiv. Astfel, un episoddepresiv iniþial sever creºte duratã medie cu 4,5 luni iar asocierea distimieiprelungeºte durata medie a episodului cu 6 luni.


În formele recurente, episoadele ulterioare au o duratã mai scurtã în mediecu 4 luni. 69IIb

Prognosticul depresiei la populaþia vârstnicã pare a fi ºi mai rezervat. Re-zultatele unei metaanalize publicatã în 1999 estimau cã, dupã 24 de luni,doar 33% din subiecþi au avut o evoluþie favorabilã în timp ce aproapejumatate dintre supravieþuitori prezentau încã depresie. La vârstnici, depre-sia are un prognostic rãu, este probabil cronicã ori recade sau ambele ºi esteprobabil subtratatã. Bolile fizice, dizabilitatea, tulburarea cognitivã ºi depre-sia mai severã par a fi asociate cu rezultate nefavorabile. 70Ia

La aceeaºi grupã de vârstã, prezenþa depresiei minore ºi subclinice creºte de5,5 ori riscul apariþiei depresiei majore la 1 an. Aceasta demonstreazã semni-ficaþia clinicã a acestor condiþii ºi sugereazã ca ele sunt parte a spectrului boliidepresive. 71IIb

RecurenþaDeºi o parte dintre pacienþi au un singur episod depresiv cu remitere com-

pletã, rata recurenþei depresiei în comunitate ºi în medicina primarã variazãîntre 30-40% fiind mai mare la adulþii tineri ºi la vârstnici.86Ia

Evoluþia tulburãrii depresive recurente este variabilã: o parte au câte unepisod la mulþi ani de evoluþie normalã, alþii au episoade grupate într-o anu-me perioadã a existenþei în timp ce alþii prezintã o creºtere cu vârsta afrecvenþei episoadelor.72IV

Factorii dde rrisc ppentru rrecurenþa depresiei sunt reprezentaþi de:- episoade numeroase în antecedente 73,74IIb- conflicte familiale 73IIb- evenimente recente de viaþã 73IIb- dependenþa de substanþe (alcool, cocainã ºi opiacee) 75IIb- mai multe simptome depresive reziduale. 74IIb

Între episoade, starea generalã revine la cea anterioarã. În 20-35% dincazuri persistã simptome reziduale ºi dizabilitate. Pacienþii care continuã sãîntruneascã criteriile pentru episodul depresiv de-a lungul evoluþiei tul-burãrii sunt catalogaþi drept cronici; cei care ramân simptomatici (dar fãrã aîntruni criteriile de diagnostic) sunt consideraþi parþial rremiºi. 72IV

Recãderea se defineºte drept reapariþia simptomelor episodului curent,suficient de severe pentru a întruni criteriile sindromului depresiv, în maipuþin de 6 luni dupã remisia sub tratament. 128,130IV

Complicaþiile ddepresiei iinclud:comportamentul agresiv:


- autoagresivitate (tentativa de suicid, suicidul realizat, automutilarea) - heteroagresivitatea: manifestãri clastice (ex. sparge, distruge obiecte) ºi

agresivitate (verbalã, psihologicã, fizicã)utilizare de substanþe psihoactive: alcool, derivaþi de opiu (codeinã,heroinã, fortral, tramadol), derivaþi de cannabis, sedative ºi hipnotice,cocainã substanþe stimulante (cofeinã, amfetamine), tutun, solvenþivolatiliviraj maniacal care poate sa aparã spontan sau sub tratamentul antide-presivaspecte socio-familiale: dificultãþi conjugale, parentale, ocupaþionale ºisociale. Depresia, în special în forma recurentã ºi cronicã poate cauzasuferinþã pentru familie ºi anturaj.

De asemenea, depresia poate complica evoluþia altor afecþiuni concomi-tente. 72IV

Dintre acestea, cele mai grave complicaþii ale tulburãrii depresive sunt sui-cidul ºi alte acte de violenþã.

Factorii predictivi importanþi pentru actele de suicid viitoare sunt: istoriculde tentativã de suicid, evaluarea subiectivã a severitãþii depresiei ºi fumatulde tigãri, fiecare având un efect cumulativ. În plus, atât pesimismul cât ºiagresivitatea sau impulsivitatea prezic actele de suicid ºi fiecare prezintã deasemenea, efect cumulativ.

Intervenþiile precum farmacoterapia profilacticã agresivã pentru a prevenirecãderea ori recurenþa simptomelor depresive pot proteja indivizii la risc deviitorul comportament suicidal. 76IIb

Particularitãþi aale eevoluþiei ssub ttratamentÎnrãutãþirea cclinicã pprecoce

Existã un grup de pacienþi a cãror stare depresivã se agraveazã dupã înce-perea tratamentului antidepresiv. Aceastã situaþie ar putea reprezenta istorianaturalã a bolii sau un efect al terapiei.

Într-o cohortã retrospectivã publicatã în 2007 s-a studiat înrãutãþirea clini-cã precoce la un grup de 694 pacienþi diagnosticaþi cu episod depresivmajor (DSM III) ºi trataþi cu fluoxetinã 20 mg/zi pentru 12 sãptãmâni.Înrãutãþirea precoce a fost identificatã la 30,4% dintre pacienþi. Aceasta afost asociatã cu scãderea semnificativã a probabilitãþii remisiei ºi rãspunsu-lui la 8 ºi 12 sãptãmâni. 77IIb

Simptome rreziduale În urma tratamentului acut se poate obþine remisia totalã (absenþa simp-

tomelor bolii ºi scoruri mici pe scalele de evaluare), parþialã (persistã unelesimptome reziduale dar nu se întrunesc criteriile de diagnostic) sau lipsarãspunsului terapeutic.


Simptomele reziduale reprezinta un marker al prognosticului; prezenþaacestora este asociatã cu recãderi mai frecvente, o ratã crescutã a suicidu-lui, cronicizare, o creºtere semnificativa a utilizãrii serviciilor medicale ºidisabilitate.

Rezultatele unei cohorte prospective efectuatã pe 790 pacienþi cu episoddepresiv major (DSMIV) aratã cã cel puþin 50% din subiecþii cu remisieparþialã prezentau simptome de tulburare depresivã (65,5%), anxietate psi-hicã (56.6%), pierderea interesului ºi absenteism de la locul de muncã(49,4%). Indicatorii de severitate ai depresiei (insomnia matinalã, lentoarepsihomotorie, agitaþie, hipocondrie, pierdere în greutate ºi slabã conºtienti-zare a tulburãrii), au fost mai rar raportaþi ºi de obicei nu toþi.

Aceste rezultate confirmã nevoia de a dezvolta strategii de screening pen-tru simptomele reziduale ale depresiei, precum ºi de metode specifice detratament. 78,79IIb

Simptome aasociateDurerea este prezentã la 2/3 dintre pacienþii cu depresie din medicina pri-

marã care încep tratamentul antidepresiv. S-a constatat cã asocierea este maifrecventã la sexul feminin.

Cefaleea ººi ddurerea mmuscularã sunt simptomele a cãror prezenþa indepen-dentã se asociazã cu încetinirea remisiei ºi rezultate slabe la 3 luni de trata-ment.

Adulþii cu depresie recurentã ar trebui supuºi unui screening pentruprezenþa durerii înainte de iniþierea tratamentului deoarece prezenþa aces-teia necesitã un tratament mai agresiv ºi poate fi un marker pentru suicid.

O mai bunã recunoaºtere, evaluare ºi tratament a durerii comorbide poateîmbunãtãþi rezultatele tratamentului antidepresiv.80,81IIb

Simptomele fizice se amelioreazã în prima lunã de tratament cu ISRS darînregistreazã un platou în lunile ulterioare spre deosebire de simptomeledepresive care se amelioreazã constant.82Ib

Riscul dde mmortalitate este crescut la pacienþii cu tulburare depresivã. Într-ometaanalizã publicatã în 2002, riscul relativ de moarte la subiecþii cu depre-sie a fost de 1,81 comparat cu persoanele fãrã depresie. Nu au fost gãsitediferenþe majore între bãrbaþi ºi femei, deºi riscul relativ era ceva mai marela bãrbaþi. Acest studiu demonstreazã ca riscul crescut existã nu numai îndepresia majorã ci ºi în formele subclinice ale depresiei. În multe cazuri,depresia ar putea fi consideratã o tulburare ameninþãtoare de viaþã .83Ia

ªi în populaþia vârstnicã diagnosticul de depresie este asociat cu creºtereamortalitãþii. Tabloul pentru diferenþele pe sexe este încã neclar. 84Ia


8. DIAGNOSTICUL TULBURÃRII DEPRESIVE

88..11.. EELEMENTE ALE EXAMENULUI CLINIC CARE ORIENTEAZÃ

CÃTRE DIAGNOSTICUL DE DEPRESIE

Diagnosticul pozitiv al tulburãrii depresive este dificil de stabilit datoritãheterogenitãþii noþiunii de depresie. Examinarea clinicã cu observarea aten-tã a bolnavului, cunoaºterea comportamentului anterior depresiei, istoriculbolii, antecedentele familiale ºi personale, factorii de viaþã stresanti pot ajutala diagnosticarea cazului.

9.1.1 ANAMNEZAMotivele prezentãrii la medic: Acuzele clasice ale pacienþilor depresivi sunt:

- dispoziþia tristã-dureroasã dominatã de pesimism, disconfort intern,anxietate, descurajare ºi insatisfacþii

- fatigabilitate, epuizare fizicã ºi psihicã mai evidentã dimineaþa decâtla sfirºitul zilei

- sentimente de autoacuzare ºi autodevalorizare- dezinteres ºi imposibilitatea de a resimþi bucuria pentru activitãþi

care anterior erau agreabile ºi plãcute

R1 Efectuarea screeningului depresiei pe baza chestionarului cu 2 întrebãri B

R2 Diagnosticarea tulburãrii depresive pe baza algoritmului OMS C

R3 Efectuarea anamnezei complete (antecedente personalefiziologice ºi patologice, antecedente heredo-colaterale,istoricul bolii, condiþii de viaþã ºi muncã). C

R4 Examen clinic general pentru excluderea afecþiunilor somatice C

R5 Efectuarea de investigaþii paraclinice þintite pentru diagnosticul diferenþial C

R6 Evaluarea riscului suicidar la fiecare vizitã C

RECOMANDÃRI


- disperare cu pierderea gustului vieþii, regrete ºi stare de nefericirecare fac adesea moartea preferabilã vieþii.

În practica clinicã, se constatã frecvent pacienþi depresivi care nu re-lateazã simptomele menþionate anterior ºi care consultã diferiþi medici pentru:

- tulburãri de somn - tulburãri de apetit- pierderea energiei, fatigabilitate- cefalee - algii viscerale (constricþie toracicã, apãsare cardiacã sau dificultãþi

respiratorii)- palpitaþii- tulburãri de tranzit- uscarea mucoaselor sau hipersalivaþie- diminuarea sau pierderea libidoului.

Aceste acuze sunt nesistematizate ºi examenul clinic ºi paraclinic nu potidentifica suferinþe somatice. Când sunt chestionaþi, acesti pacienþi recunoscînsã pierderea interesului sau a plãcerii pentru activitãþi obiºnuite ceea cepoate ghida clinicianul cãtre diagnosticul de tulburare depresivã.92IV

Antecedente hheredo-ccolaterale: sunt importante deoarece depresia aparemai frecvent în anumite familii. Intereseazã în special cazurile de:

- depresie sau alte afecþiuni psihiatrice - suicid, violenþã sau omucideri în familie. 87IV

Antecedentele heredo-colaterale pozitive nu pot constitui însã un criteriuîn diagnosticarea cazului curent. 89 IIb

Antecedente ppersonale ffiziologice: sunt importante date privind etapele deviaþã ale femeii care cresc vulnerabilitatea pentru depresie: sarcina, naºtereaºi lehuzia, contracepþia hormonalã, menopauza ºi terapia de substituþie hor-monalã.92IV

Antecedente ppersonale ppatologicepsihiatrice

- tabagism- alcoolism- consum de droguri- diagnostice, spitalizãri ºi tratamente anterioare- comportamente suicidare sau violente87IV

somatice - sunt importante:- condiþiile medicale care pot cauza sau se pot însoþi de simp-

tome depresive87:


- agenþii farmacologici sau substanþe toxice care pot cauza simptomedepresive87:

Medicaþie propranolol, diuretice tiazidice, cardiovascularã digoxinHormoni contraceptive orale, glucocorticoizi, steroizi anaboli-

zanþiAntiinflamatorii antiinflamatori nesteroidiene, Citostatice cicloserina, vincristina, vinblastinaAntiemetice metoclopramidaMedicaþie benzodiazepine, sedative-hipnotice, psihiatricã antipsihotice, anticolinergiceAltele narcotice, cimetidina, ranitidina, baclofen, alte

miorelaxante, etambutol, disulfiramDroguri toate pot provoca sau exacerba depresia în oricare

fazã (intoxicaþia acutã ºi cronicã, sevraj)Toxice intoxicaþia cu metale grele, alcool, insecticide antico-

linesterazice

Boli endocrine hipo- sau hipertiroidie, hiperparatiroidie, hipopituita-rism, boala Cushing, boala Addison, diabet zaharat

Boli infecþioase pneumonie, hepatite, mononucleozã infecþioasã,infecþia HIV, toxoplasmozã, sifilis terþiar

Colagenoze lupus, artritã reumatoidã, colagenoze mixteBoli de nutriþie aport excesiv de vitamina B6, B12 sau deficienþã de

folaþi, deficienþã de tiaminã, pelagrãBoli neurologice accident vascular cerebral, scleroza multiplã, boala

Parkinson, demenþã, traumatisme craniene, hematom sub-dural cronic, epilepsie, tumorile sistemului nervos central,tulburãri de somn

Neoplazii oricare dar în special, tumori abdominale (gastro-intes-tinale), sindroame paraneoplazice, carcinomatozã, bolihematologice maligne

Boli cardiace cardiopatie ischemicã, insuficienþa cardiacã congestivãDiverse anemie, astm bronºic, BPOC, emfizem, durere cronicã,

oprirea fumatului ºi orice altã boalã cronicã


Istoricul aafecþiuniiSunt importante date precum: debutul simptomelor, durata, severitatea ºi

recurenþa lor, prezenþa ideilor suicidare, tratamente anterioare.87IVTrebuiesc identificate ºi situaþiile existenþiale asociate cu depresia:

- boala - probleme conjugale- stresul la locul de muncã- abuzul (violenþa domesticã, abuzul fizic sau sexual). 88IV

Condiþii dde vviaþã ººi mmuncã - pot reprezenta factori de risc pentru depresie:- stresul ºi inechitãþile la locul de muncã- status socio-economic (nivel scãzut de educaþie ºi venit, lipsa adã-

postului) - izolarea- mediul urban de domiciliu. (v. Cap. factori de risc)

8.1.2 EEXAMENUL CCLINIC - trebuie realizat în concordanþã cu rezultateleanamnezei pentru afirmarea sau infirmarea afecþiunilor somatice sugerate deaceasta. Pentru excluderea afecþiunilor care se manifestã prin sau care producsimptome depresive (tabelul 1) este necesarã efectuarea unui examen cliniccomplet.

Conform literaturii psihiatrice clasice, ar pleda pentru diagnosticul de tul-burare depresivã urmãtoarele date relevate de inspecþia pacientului:

- faciesul depresiv caracterizat prin: culoare teroasã, trãsãturi hipomobile,privire fixã, sobrã, lipsitã de strãlucire, aþintitã în jos, sprâncene ºi frunteîncruntatã (semnul OMEGA), buze strânse cu comisuri cãzute;

- poziþia gârbovitã cu prãbuºirea posturii astfel ca bolnavul pare îmbã-trânit înainte de vreme;

- þinuta vestimentarã neglijatã;- mers încet, gesturi lente, rare, de micã amplitudine;- stare de prostraþie în cazuri grave.

Pe parcursul consultaþiei se constatã cã pacientul nu poate urmãri eficientconversaþia, nu se poate concentra, vorbeºte puþin, rãspunde monosilabic peun ton stins întretãiat de suspine ºi gemete, prezintã o ideaþie sãracã care poateajunge în cazuri grave la o stagnare a gândirii asupra unei singure idei sau laun vid ideativ. Uneori sunt prezente deliruri sau halucinaþii.

Existã situaþii în care pacienþii depresivi manifestã grade variate de agitaþiepsihomotorie de la neliniºte pânã la raptus.92IV


8.1.3 IINVESTIGAÞIIPot fi necesare investigaþii variate de la caz la caz funcþie de comorbiditãþi

ºi pentru un diagnostic diferenþial corect:- hemoleucogramã- glicemie, lipidogramã, acid uric, creatininã, calciu, magneziu, sodiu,

potasiu, clor seric, proteine serice, albumine/ globuline, bilirubinã, fos-fataza alcalinã, LDH, transaminaze, fier seric,

- TSH.Pot fi solicitate explorãri adiþionale precum:

- EKG – când existã factori de risc pentru boli cardiovasculare, la per-soane peste 50 de ani sau în caz de tratamente cu antidepresive trici-clice sau litiu

- EEG - în caz de comiþialitate- RMN – în boli neurologice- Teste imunologice – când se suspecteazã colagenoze.87IV

8.2. SCREENINGUL DEPRESIEISe poate realiza în populaþia generalã sau numai la pacienþii cu risc cres-

cut de tulburare depresivã aplicând un chestionar cu 2 întrebãri 90:1. V-aþi pierdut interesul sau plãcerea pentru activitãþile obiºnuite în ulti-

ma lunã?2. V-aþi simtit trist, demoralizat sau neajutorat în ultima lunã?Screeningul depresiei pe baza acestui chestionar prezintã o sensibilitate

de 96% dar o specificitate de 57%. Chestionarul cu 2 întrebãri este uninstrument util în depistarea depresiei adultului în medicina primarã. Arecaracteristici similare cu alte teste de screening ºi este mai rapid.96IIb

Daca rãspunsul este pozitiv la ambele întrebãri, pacientul necesita efectu-area chestionarului de diagnostic.

8.3. DIAGNOSTICUL POZITIV AL DEPRESIEISe realizeazã, conform recomandãrilor OMS, în douã etape distincte:

1. completarea chestionarului autoadministrat care ridicã suspiciuneaprezenþei unei tulburãri depresive

2. confirmarea diagnosticului printr-un chestionar administrat demedic. 91IV

1. Chestionarul autoadministrat (“Major Depression Inventory” MDI) conþine10 întrebãri care exploreazã prezenþa, în ultimele 2 sãptãmâni, a simptomelor- criteriu de diagnosticare ºi clasificare aºa cum sunt ele enunþate de CIM 10.Pacientul trebuie sã bifeze rãspunsul cel mai apropiat de starea sa.


ÎÎnn uu

llttiimm

eellee

TToott

DDee

cceellee

mmaaii

MMaaii

mmuull

tt ddee

MMaaii

ppuuþþ

iinn dd

eeUU

nneeoorr

iiNN

iicciioo

ddaattãã

ddoouuãã

ssããpp

tt..,,

ttiimmppuu

llmm

uullttee

oorrii

jjuumm

ããttaatt

eejjuu

mmããtt

aattee

ccââtt dd

ee ddee

ss......

ddiinn

ttiimmpp

ddiinn

ttiimmpp

1.

V-a

þi si

mþit

indi

spus

sau

tris

t?5

43

21

02.

V-a

þi pi

erdu

t int

eres

ul

pent

ru a

ctiv

itãþil

e zi

lnic

e?5

43

21

03.

V-a

þi si

mþit

lips

it de

en

ergi

e ºi

put

ere?

54

32

10

4.

V

-aþi

pier

dut î

ncre

dere

a de

sin

e?5

43

21

05.

Aþi

avut

sen

timen

te d

e cu

lpab

ilita

te s

au v

inã?

54

32

10

6.

A

þi si

mþit

cã

viaþ

a n

u m

eritã

trãi

tã?

54

32

10

7.

A

þi av

ut d

ificu

ltãþi

de

conc

entr

are

ca d

e ex

empl

u at

unci

cân

d 5

43

21

0ci

tiþi s

au v

ã ui

taþi

la te

levi

zor?

54

32

10

8a.

V-a

þi si

mþit

foar

te o

bosi

t?5

43

21

08b

. V

-aþi

sim

þit a

bãtu

t?5

43

21

09.

Aþi

avut

tulb

urãr

i de

som

n?5

43

21

010

a. V

-a s

cãzu

t ape

titul

?5

43

21

010

b. V

-a c

resc

ut a

petit

ul?

54

32

10


Pentru interpretarea chestionarului de diagnostic, la întrebãrile 8 ºi 10 sealege varianta a sau b unde s-a consemnat scorul cel mai mare.

Diagnosticul depresiei este probabil atunci când pacientul bifeazã 4 sau 5pe scala chestionarului în cel puþin:

- 2 din primele 3 + 2 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIE UªOARÃ- 2 din primele 3 + 4 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIE MODERATÃ- primele 3 + 5 din ultimele 7 întrebãri = DEPRESIE SEVERÃ2. Confirmarea diagnosticului se realizeazã printr-un interviu aplicat de

medic care trebuie sã identifice prezenþa criteriilor A,B ºi C din CIM10 (v.Anexa 1):

Criteriul A: simptomele tulburãrii depresive trebuie sã dureze de ccelpuþin 22 ssãptãmâni în cea mai mare parte a timpului.Criteriul B: trebuie verificatã prezenþa stãrii ddepresive (1), a scãderiienergiei (2) ºi a pierderii iinteresului (simptomul 3 conform din CIM 10).

Se pot folosi întrebãri de genul:Aþi fost deprimat cea mai mare parte a timpului?

Da NuV-aþi simþit lipsit de energie în cea mai mare parte a timpului?

Da NuV-aþi pierdut interesul pentru activitãþile obiºnuite ?

Da NuCriteriul C: prezenþa celorlalte simptome (din CIM 10) se poate verifi-ca folosind urmãtoarele întrebãri:

“în ultimele 2 sãptãmâni, aþi avut vreunul din urmãtoarele simptome încea mai mare parte a timpului?”

Da NuPierderea încrederii în sine sau sentimente de inutilitate ?

Da NuSentimente de auto-acuzare sau de vinã?

Da NuGânduri recurente de moarte?

Da NuDiminuarea capacitãþii de concentrare?

Da Nu


Vorbiþi sau vã miºcaþi mai încet decât normal sau sunteþi mai agitat decâtde obicei ?

Da NuTulburãri de somn în fiecare noapte?

Da NuApetit scãzut ºi/sau pierdere în greutate?

Da NuDupã confirmarea diagnosticului de depresie, medicul va calcula puncta-

jul corespunzãtor chestionarului MDI, însumãnd toate valorile la care s-arãspuns cu 4 sau 5. Se va realiza un scor de minim 16 ºi maxim 50:

- depresia usoarã: 16 - 20 - depresia medie: 24 - 30 - depresia severã: 32 - 50

Calcularea punctajului va fi necesarã ºi ulterior, în procesul de monito-rizare al afecþiunii, când va permite aprecierea evoluþiei sub tratament.

În concluzie, pentru diagnosticul ppozitiv ººi dde sseveritate al episoduluidepresiv (conform CIM 10) se poate utiliza algoritmul urmator:

Algoritm de diagnostic 91

Simptome ce dureazã de F32.0 F32.1 F32.2 2 sãptãmâni încea mai Depresia Depresia Depresiamare parte a timpului uºoarã moderatã severãB1 Stare depresivã? 2 cãsuþe 2 cãsuþe 3 cãsuþe B2 Energie scazutã? cu DA cu DA cu DAB3 Pierderea interesului?Cl Pierderea încrederii în sine? 2 cãsuþe 4 cãsuþe 5 cãsuþe C2 Sentimente de vinã? cu DA cu DA cu DAC3 Gânduri recurente de moarte?C4 Diminuarea concentrãrii ?C5 Lentoare sau agitaþie ?C6 Tulburãri de somn?C7 Tulburãri de apetit?Scor cchestionar aautoadministrat 16 - 220 24 - 330 32 - 550


8.4. DIAGNOSTICUL DIFERENÞIAL AL TULBURÃRII DEPRESIVE poate fi difi-cil implicând o multitudine de afecþiuni atât psihice cit ºi organice. Se voravea în vedere:

A. aafecþiuni ssomatice: un numãr important de boli organice se pot asociacu simptome depresive. Formula mnemotehnicã VINDECAÞI poateajuta la enumerarea acestora:

1. VV - afecþiuni vasculare: infarctul de miocard, insuficienþa cardiacãcongestivã, ateroscleroza cerebralã

2. II - boli infecþioase: sifilis, encefalitã, tuberculozã, abcese cerebrale,gripa, pneumonia ºi alte stãri infecþioase prelungite

3. NN - neoplazii: tumori cerebrale, ale glandelor endocrine, pancreaticeºi orice tumorã cu metastaze

4. DD - boli degenerative (demenþele) ºi deficite vitaminice (pelagra)5. EE - afecþiuni endocrine: hipopituitarism, acromegalia, hipo ºi hiper-

tiroidie, hipo ºi hiperparatiroidie, diabet zaharat, insulinom, hipo-gonadism, menopauza, sindrom Cushing, insuficienþa adrenalã

6. CC - congenitale: epilepsia, distrofia musculara, ataxia Friedreich ºidepresia asociatã variatelor malformaþii congenitale cardiace saumultiorganice

7. AA - boli autoimune: scleroza multiplã ºi lupusul eritematos8. TT - traumatisme: depresia posttraumaticã, astenia neurocirculatorie,

sindromul postcontuzional9. II - intoxicaþii cu: plumb, alcool, brom; hipo ºi hipercalcemia,

hipopotasemia, uremia, anoxia din bolile respiratorii cronice, ane-mia, terapia cortizonicã etc. 94IV

B. ccu aafecþiuni ppsihiatrice- distimia - reprezintã o forma cronicã de depresie care dureazã de

cel puþin doi ani ºi care se manifestã prin simptome mai puþine ºimai puþin severe. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de diagnosticale tulburãrii depresive. 87IV

- tulburarea mixtã anxioasã ºi depresivã – existã unele simptomespecifice ambelor tulburãri dar care nu întrunesc criteriile de diag-nostic pentru nici una din cele douã afecþiuni .

- tulburarea de adaptare cu simptome depresive – stare depresivãuºoarã, tranzitorie care survine în urma expunerii la un factor stre-sant. Simptomele nu îndeplinesc criteriile de diagnostic ale tul-burãrii depresive.


Reprezentarea sschematicã aa aafecþiuni llor ccu ccare sse fface ddiagnosticul ddife-renþial aal eepisodului ddepresiv


- doliul – reprezintã o reacþie normalã la o pierdere majorã – dece-sul unei rude apropiate sau prieten. Pot exista multe din simp-tomele depresiei dar persoanele aflate în aceasta situaþie nu mani-festã sentimente de inutilitate sau vinã ºi nu au ideaþie suicidalã.Duratã simptomelor este variabilã dar în general acestea se remitsau se atenueazã în câteva luni.87,93IV

- tulburarea bipolarã – constã în alternarea episoadelor maniacale ºia celor depresive, aceastã alternanþã fiind întreruptã de perioade denormalitate.

- demenþa – pot exista simptome depresive dar coexistã cu deficitulcognitiv.

- tulburãri schizoafective – prezintã episoade psihotice în absenþa tul-burãrilor de dispoziþie.

Algoritm de diagnostic diferenþial al tulburãrilor de dispoziþie 95:

9.5. EVALUAREA RISCULUI SUICIDAR: trebuie realizatã atât iniþial cât ºi peparcursul tratamentului pânã la remiterea totalã a simptomelor.


Riscul suicidar apare la unii depresivi mai adesea în faza precoce a recu-perãrii decât în faza acutã a bolii. 87IV

ETAPELE SSCREENINGULUI RRISCULUI SSUICIDAR97IV

1. Pacienþii depresivi trebuie întrebaþi dacã au gânduri de moarte sau sui-cid sau dacã se simt disperaþi ºi cã viaþa nu mai meritã trãitã.

2. Dacã rãspunsul este pozitiv, trebuie întrebaþi despre planurile de suicid. - Cât de mult se gândesc la suicid? - S-au gândit la o metoda de suicid?- Au acces la materialele necesare suicidului?- ªi-au luat rãmas bun sau au scris note de adio?- Care sunt condiþiile speciale care ar grãbi suicidul?- Ce ar putea împiedica suicidul?

3. Evaluarea factorilor de risc pentru suicid:a) psihosociali- sexul masculin- vârsta avansatã- celibatar sau care trãieºte singurb) anamneza- tentativã anterioarã de suicid- istoric familial de suicid- istoric familial de abuz de substanþec) clinic/diagnostic- deznãdejde- fenomene psihotice- boli cronice- abuz de substanþe

4. Este necesarã consultaþie psihiatricã ºi tratament de urgenþã dacã:- gândurile de suicid sunt persistente- pacientul are istoric de tentativã de suicid sau un plan actual de suicid- pacientul are câþiva factori de risc pentru suicid.


9. TRATAMENTUL TULBURÃRII DEPRESIVE

Acest gghid dde ppracticã fformuleazã rrecomandãri pprivind ttratamentul ddepre-siei uuºoare ººi mmoderate aal ccãrui mmanagement ppoate ffi eefectuat dde mmedicul ddefamilie.

Metodele terapeutice pentru depresie pot fi grupate în urmatoarele cate-gorii:

PsihoterapieFarmacoterapieAlte metode terapeutice

Acestea se pot folosi singure sau în asociere în funcþie de forma clinicã, deevoluþia anterioarã, de comorbiditãþi, de preferinþele pacientului ºi dedisponibilul de personal calificat în a aplica terapiile psihologice.

Indiferent de metoda aleasã, tratamentul trebuie sa fie potrivit, eficace,optimal, asociat cu efecte adverse minime ºi acceptat de pacient.

Obiectivele tratamentului sunt urmãtoarele: 1. remisia tuturor semnelor ºi simptomelor depresiei2. reintegrarea oocupaþionalã ººi ppsihosocialã aa ppacientului ddepresiv3. reducerea riscului pentru recãdere ºi recurenþã.88IV

Dupã ghidul NICE68 intervenþiile terapeutice adresate depresiei pot fi gru-pate în 5 trepte funcþie de forma clinicã a bolii:

R7 Psihoterapie în episodul depresiv uºor A

R8 Psihoterapie sau farmacoterapie în episodul

depresiv moderat C

RECOMANDÃRI


Paºii iintervenþiilor tterapeutice îîn ddepresie

9.1. PSIHOTERAPIA

R9 Utilizarea terapiei cognitiv comportamentale în tratamentul ambulatoriu al tulburãrii depresive uºoare ºi moderate, Aacutã cât ºi în terapia de întreþinere ºi profilacticã.

R10 Utilizarea terapiei interpersonale în tratamentul ambulatoriu al tulburãrii depresive uºoare ºi moderate, acute cât ºi în Aterapia de întreþinere ºi profilacticã.

R11 PBL în tratamentul depresiei uºoare la adult în medicina primarã. A

R12 Consilierea ca modalitate de tratament a depresiei uºoare în medicina primarã. B

RECOMANDÃRI


În tratamentul depresiei uºoare ºi moderate, intervenþiile psihologice fur-nizate de psihologi acreditaþi reprezintã o alternativã.

Între farmacoterapie ºi psihoterapie nu sunt diferenþe majore în ceea cepriveºte eficienþa; alegerea uneia dintre ele trebuie sã se bazeze pe criteriiprecum prezenþa contraindicaþiilor, accesul la tratament ºi preferinþelepacienþilor. 98Ia

Psihoterapia s-a dovedit utilã ºi în combinaþie cu terapia medicamentoasãcrescând complianþa.99Ia Asocierea se recomandã în depresiile cronice; nus-au demonstrat beneficii în cazurile uºoare sau moderate noncronice. 244Ia100III

Tratamentul psihologic pentru depresie este frecvent recomandat ºi dupãeºecul medicaþiei. 101Ia

Metodele psihoterapeutice cuprind:1. terapia cognitiv comportamentalã (TCC)2. terapia interpersonalã (TIP)3. terapia prin rezolvarea problemelor (“Problem solving therapy”- PBL)4. consilierea5. psihoterapia psihodinamicã de scurtã duratã6. terapia psihologicã de scurtã duratã7. terapia de cuplu8. terapia comportamentalã.68IVDintre acestea, primele 4 constituie metode a caror eficienþã a fost doveditã.Liste ale psihoterapeuþilor cu liberã practicã din România pot fi gãsite pe

site-urile Federaþiei Române de Psihoterapie (( http://www.psihoterapie.ro/)ºi Colegiului Psihologilor din România (http://www.copsi.ro/).

I. TTERAPIA CCOGNITIV CCOMPORTAMENTALÃ ((TCC)TCC este o intervenþie psihologicã structuratã care derivã din modelul

comportamental al tulburãrilor afective în care pacientul:- colaboreazã cu un psihoterapeut pentru a identifica tipurile ºi efec-

tele gândurilor, credinþelor ºi interpretãrilor asupra simptomelor,sentimentelor ºi/sau a problemelor actuale,

- dezvolta abilitãþi de a identifica, monitoriza ºi contracara gândurile,credinþele ºi interpretãrile legate de simptomele sau problemeleþintã,

- deprinde abilitãþi adecvate pentru rezolvarea problemelor. 68IV


TCC porneºte de la premisa cã gândirea ºi autoevaluarea nu sunt doarsimptome colaterale ale depresiei ci joacã un rol central în depresogenezaºi întreþinerea ei.

TCC urmãreºte triada: - imagine negativã despre sine (“sunt inutil”), - evaluare negativã a mediului ambiant ostil ºi rece (“nimeni nu mã

apreciazã”)- proiectare negativã a viitorului (“nu voi fi fericit niciodatã”). 92IV

Conform rezultatelor unei metaanalize din 2002, TCC ca ºi TIP ºi farma-coterapia poate fi consideratã prima linie de tratament în depresia uºoarã ºimoderatã a pacienþilor nespitalizaþi.103Ia

TCC poate fi la fel de eficientã ca ºi medicaþia în tratamentul iniþial aldepresiei moderate ºi severe; gradul de eficienþã poate depinde decisiv deexperienþa ºi expertiza psihoterapeutului.109Ib

În ceea ce priveºte prevenþia recãderii dupã remisie, TCC este la fel de efi-cientã ca ºi fluoxetina; asocierea lor nu a adus beneficii.110Ib Terapia com-binatã a fost mai eficientã însã la pacienþii vârstnici cu depresie severã.111Ib

Analizând cost-eficienþa mai multor alternative terapeutice printre care ºiTCC, s-a concluzionat ca nu existã diferenþe semnificative între aces-tea.112Ib Aceastã metodã de terapie a depresiei pare a fi mai cost-eficientãdacã este efectuatã într-un serviciu public de sãnãtate decât într-unul pri-vat.113Ia

Deºi pe termen scurt psihoterapia încluzind TCC a fost mai eficientã faþãde îngrijirile uzuale din medicina primarã, dupã un an nu au existat dife-renþe semnificative.114Ib

Noile modele de psihoterapie pentru depresie (TCC telefonic ºi compute-rizat) pot îmbunãtãþi accesul ºi motivaþia pacienþilor de a urma tratamentulcrescând semnificativ satisfacþia ºi rezultatele clinice. 115Ib116Ia

II. TTERAPIA IINTERPERSONALÃ ((TIP)Terapia interpersonalã este o intervenþie psihologicã structuratã în care

psihologul ºi pacientul colaboreazã pentru identificarea problemelor cheielegate de conflicte interpersonale, doliu, abilitãþi sociale ºi a efectelor aces-tora asupra simptomelor ºi sentimentelor curente pe care cautã sã le reducãînvãþând sã le accepte ºi sã le rezolve.

La fel ca ºi în cazul altor tratamente, terapia interpersonalã nu poate ficonsideratã un tratament universal pentru depresie.102III


O metaanalizã publicatã în 2002 aratã cã TIP ca ºi TCC ºi farmacoterapiapoate fi consideratã prima linie de tratament în depresia uºoarã ºi moderatãa pacienþilor nespitalizaþi.103Ia

Un studiu ulterior demonstreazã cã TIP este o formã eficientã de psihote-rapie pentru tulburarea depresivã ºi poate fi superioarã altor forme de psi-hoterapie. Rezultatele acestei cercetari aratã cã:

1. TIP este superioarã TCC ºi placebo.2. efectul TIP a fost similar cu al medicaþiei 3. asocierea TIP cu medicaþia nu a adus beneficii.

Studiul a urmãrit eficienþa TIP atât în tratamentele acute cât ºi în cele deîntreþinere ºi profilactice. 104Ia

Existã dovezi care aratã cã TIP îmbunãtãþeºte relaþiile interpersonale spredeosebire de TCC care pare sã reducã mai ales riscul abandonului terapeu-tic.105III

La populaþia vârstnicã, asocierea TIP cu nortriptilina este o alternativã te-rapeuticã în special pentru prevenirea recãderilor fiind mai eficientã înmenþinerea integrãrii sociale comparativ cu monoterapia.106,107,108Ib

III. TTERAPIA PPRIN RREZOLVAREA PPROBLEMELOR (“PROBLEM SSOLVING TTHERAPY” - PPBL)

Se defineºte ca o intervenþie psihologicã structuratã în care pacientul ºipsihoterapeutul

- identificã ºi prioritizeazã problemele principale, - identificã sarcini specifice ºi fezabile care sã ducã la rezolvarea proble-

melor,- dezvoltã aptitudini necesare pentru a face faþã problemelor specifice. 68IVPBL poate fi aplicatã în medicina primarã de cãtre medicii de familie sau

de asistente care au beneficiat de o pregãtire specialã în acest domeniu.Într-un trial controlat randomizat s-a gãsit cã PBL este la fel de eficient caamitriptilina ºi mult mai eficientã decit placebo la pacienþii cu depresieuºoarã. Pacienþii au fost satisfãcuþi de aceastã metodã terapeuticã care s-adovedit fezabilã ºi a necesitat numai 3 ore ºi jumãtate.118Ib

Deºi inþial pacienþii au fost mai încrezãtori în recuperarea prin terapie me-dicamentoasã decât prin PBL efectuatã de asistente, s-a dovedit cã asociereaPBL cu medicaþia este eficientã ºi produce un grad crescut de satisfacþie. 119Ib

Prin compararea PBL cu psihoeducaþia de grup la adulþii cu depresie


uºoarã s-a demonstrat cã aderenþa la PBL este superioarã, rata de abandonfiind semnificativ mai scãzutã.115Ib

În medicina primarã PBL este o opþiune terapeuticã ºi în tratamentulpacienþilor vârstnici cu depresie uºoarã. Un trial controlat randomizat pu-blicat în 2000 aratã cã utilizarea PBL amelioreazã simptomele depresiei înaceeaºi mãsurã dar mai rapid decât placebo.117Ib

IV. CCONSILIEREAConsilierea este un proces sistematic care oferã individului posibilitatea de

a explora, defini, clarifica ºi rezolva probleme, de a lua decizii, de a facefaþã crizelor ºi de a îmbunãtãþi relaþiile cu ceilalþi. Este un termen genericcare descrie o gamã largã de intervenþii (psihodinamice, sistemice sau cog-nitiv – comportamentale) ale unui consilier care lucreazã cu pacienþii deobicei în medicina primarã.68IV

O metaanalizã publicatã în 2003 comparã eficienþa consilierii cu îngriji-rile uzuale furnizate de medicii de familie, cu TCC ºi cu terapia antidepre-sivã. Pe termen scurt consilierea a dovedit o eficienþã clinicã mai mare decitîngrijirile uzuale. Acest rezultat nu s-a confirmat pe termen lung.

Consilierea poate fi utilã ca modalitate de tratament în medicina familieipentru sãnãtatea mintala deºi duce la îmbunãtãþiri modeste.120Ia, 114Ib

9.2. AUTO-ÎNGRIJIREA (“SELF-HELP”)

Numeroase publicaþii de specialitate aratã cã accesul pacienþilor la psihote-rapia dovedit eficientã este dificil din cauza numãrului limitat de specialiºti cupregãtire adecvatã. Intervenþiile psihologice minime dezvoltate mai ales în SUAºi cunoscute în literatura anglofona sub termenul generic de “self-help” ar puteaconstitui o soluþie la problema listelor de aºteptare. Bazate cel mai adesea petehnici de terapie cognitiv-comportamentalã, aceste intervenþii se adreseazãformelor uºoare ºi moderate de depresie ºi anxietate dar ºi altor probleme psi-hiatrice precum: dependenþa de substanþe, tulburãrilor de alimentaþie, stresului

R13 Se recomandã intervenþiile de autoîngrijire facilitatã bazate pe terapie cognitiv-comportamentalã în terapia depresiei uºoare a adultului B

RECOMANDARE


posttraumatic. Auto-îngrijirea are la bazã o metodã terapeuticã standardizatãcare permite persoanei sã se ajute pe sine însãºi fãrã un aport semnificativ dinpartea terapeutului. Este esenþial însã ca metoda sã fie înþeleasã de pacient cares-o aplice astfel independent (“pure/unsupported self-help”). Existã ºi variantade auto-îngrijire facilitatã care implicã scurte sesiuni susþinute de terapeut(“guided/supported self-help”).

Terapeuþii pot fi atât psihologi cât ºi medici sau asistente dar ºi personalparamedical care a pprimit ppregãtire dde sspecialitate îîn aacest ddomeniu.

Metodele de self-help folosesc o serie de materiale precum: cãrþi tipãrite(“biblioterapie”), documente pe suport electronic, audio sau video precumºi programe interactive pe internet. Varietatea acestor forme de prezentareîncearcã sã satisfacã preferinþele pacienþilor; biblioterapia ramâne însã ceamai utilizatã. Cãrþile de self-help sunt foarte populare ºi se afla adesea întopurile vânzãrilor. Se apreciazã cã în SUA apar anual circa 2000 de astfelde materiale. Foarte puþine dintre ele sunt însã verificate prin studii ºi efi-cienþa lor doveditã. Nu în ultimul rând trebuie subliniat cã materialele deself-help sunt diferite de cele care au drept scop educaþia pacienþilor.Obiectivele intervenþiilor de self-help sunt terapeutice ºi, deci, diferite deeducaþia pacienþilor care-ºi propune numai informarea acestora cu privire laboalã ºi acest lucru trebuie avut în vedere de cei care produc astfel de mate-riale dar ºi de cei care le recomandã. 122III 68IV

Este “self-help” eficient în tratarea depresiei?Studiile asupra acestei metode terapeutice au relevat cã:- self-help nu a adus beneficii pacienþilor de pe lista de aºteptare. 123Ib- în medicina primarã se pot implementa servicii de self-help facilitat de

asistente special pregãtite. 121Ib- biblioterapia bazatã pe TCC este utilã pentru unele persoane când se

oferã ºi facilitare adiþionalã (guided self-help). 124,125Ia- programele de self-help administrate prin internet ar trebui incluse între

variantele de tratament pentru depresia uºoarã ºi moderatã. 126,127 IbConcluzia generalã a autorilor este ca sunt necesare studii suplimentare în

medicina primarã pentru a investiga cost-eficienþa self-help ca ºi cea maipotrivitã formã ºi prezentare a materialelor.

În România nu au putut fi identificate programe de pregãtire a terapeuþilorîn aceastã metodã ºi nici materiale adresate pacienþilor.


9.3. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Medicaþia antidepresivã este utilizatã de peste patruzeci de ani în trata-mentul depresiei deºi mecanismele de acþiune sunt încã incomplet înþelese.Cercetãrile s-au focalizat asupra perturbãrilor în neurotransmisia cerebralã ºia mecanismelor care mediazã, la nivel celular, modificãrile pe termen lungcare se produc în funcþionarea neuronilor sub acþiunea antidepresivelor.

Tendinþa actualã în tratamentul tulburãrii depresive majore este aceea destandardizare. Se diferenþiazã astfel: tratamentul episodului acut ºi tratamen-tul de întreþinere. 128IV

Pentru o mai bunã înþelegere, Kupfer ºi colaboratorii197 au imaginat urmã-toarea schema care surprinde evoluþia sub tratament a tulburãrii depresive:

Dupã: Kupfer DJ: Long-treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991:52(Suppl):28-34

R14 Durata fazei acute a tratamentului antidepresiv sã fie de 10 -12 sãptãmâni. A

R15 Durata fazei de continuare a tratamentului antidepresiv sã fie de cel puþin 6 luni dupã remisiunea episodului depresiv. C

R16 Tratament de întreþinere numai la pacienþii care prezintã factori de risc pentru recurenþã. C

R17 Durata fazei de întreþinere a tratamentului antidepresiv sã fie de 2 ani la pacienþii care au prezentat 2 sau mai multe episoade depresive însoþite de tulburare funcþionalã semnificativã. C

RECOMANDÃRI


a) TTratamentul eepisodului ddepresivTratamentul farmacologic al episodului acut cuprinde douã faze:

faza aacutã: are ca scop înlãturarea tuturor simptomelor ºi semnelorepisodului depresiv curent ºi reintegrarea psihosocialã ºi ocupaþionalã apacientului (remisia). Remisia (absenþa simptomelor necesare diagnos-ticului) poate surveni spontan sau cu tratament. dacã starea pacientuluise îmbunãtãþeºte semnificativ, chiar dacã nu s-a remis complet, sedeclarã cã pacientul a rãspuns la tratament. Rãspunsul la tratamentdesemneazã o ameliorare cu cel puþin 50% a simptomatologiei depre-sive însoþitã de o îmbunãtãþire moderatã a stãrii generale. 128IV

Tratamentul antidepresiv în faza acutã ar trebui sa fie aplicat o perioada detimp suficient de lungã pentru a permite evaluarea rãspunsului pacientului(sau lipsa rãspunsului ). Tratamentul este considerat eficient, dacã dupã 4-6sãptãmâni de terapie medicamentoasã sau 6-8 sãptãmâni de psihoterapie,apare cel puþin un rãspuns pparþial (definit drept o scãdere a severitãþii simp-tomelor cu 25-49%). Un tratament cu antidepresive timp de 10-12 sãp-tãmâni determinã în general o remisie a simptomelor, deºi o deplinã însãnã-toºire a funcþiilor psihosociale necesitã mai mult timp.88IV

Acest lucru este susþinut de rezultatele unui trial controlat randomizat caredemonstreazã importanþa extinderii perioadei de tratament pentru depresiepeste 8 sãptãmâni. În acest studiu mai mult de jumãtate dintre pacienþii carenu au rãspuns la tratament dupã 8 sãptãmâni, au obþinut remisia dupã 24de sãptãmâni.129Ib

Dacã pacientul aratã un rãspuns parþial la tratament dupã 4-6 sãptãmâni,acelaºi tratament ar trebui sã fie continuat încã 4-6 sãptãmâni. Dacã pacien-tul nu rrãspunde ddeloc (scãderea sub 25% a severitãþii simptomelor) timp de6 sãptãmâni sau rãspunde parþial dupã 10 – 12 sãptãmâni, trebuie luatã înconsiderare altã opþiune terapeuticã. (vezi algoritm )88IV

faza dde ccontinuare a tratamentului antidepresiv se întinde pe o perioadãde cel puþin 6 luni dupã remisie ºi are ca scop prevenirea recãderilor(reapariþia simptomelor episodului curent suficient de severe pentru aîntruni criteriile sindromului depresiv în mai puþin de 6 luni dupãremisie). Pacientul care este asimptomatic pentru cel puþin 6 luni dupãfaza acutã a unui episod, este declarat remis. Odata remis, tratamentulde continuare poate fi oprit. 128,130IV


b) TTratamentul dde îîntreþinereTratamentul de întreþinere are ca scop profilaxia recurenþelor. Un nou

episod (recurenþa) poate sã aparã mai târziu, dupã luni sau ani.Tratamentul de întreþinere va fi indicat numai în prezenþa factorilor de risc

pentru recurenþã ºi anume:persistenþa simptomatologiei rezidualeprezenþa recurenþelor multiple în antecedenteprezenþa ereditãþii încãrcate (antecedente heredo-colaterale psihiatrice)prezenþa riscului de suicid ºi a tentativelor anterioareprezenþa de comorbiditãþi severe: tulburare de personalitate, abuz dedroguri, abuz de alcooldurata mare a episoadelor anterioareprezenþa distimiei debutul precoce al afecþiunii ºi prezenþa a cel puþin 2 episoade anterioa-re.128IV

Majoritatea experþilor recomandã continuarea tratamentului cu medicaþieantidepresivã:

- timp de 2 ani la pacienþii care au prezentat 2 sau mai multe episoadedepresive însoþite de tulburare functionalã semnificativã,68IV

- pentru cel puþin un an dacã pacientul a prezentat un singur episod dedepresie severã,

- pentru 1-3 ani la pacienþii cu douã episoade severe,- pentru mai mult de 3 ani dacã existã antecedente de 3 sau mai multe ast-

fel de episoade. 131IV

Sunt trei maniere dde rrãspuns lla aantidepresive:– remisie completã (un procent situat în jurul valorii de 50%); – remisie parþialã (aproximativ 30%); – lipsa unui rãspuns (într-un procent îngrijorãtor de 20%). Dacã adãugãm la aceste date faptul cã populaþia cu care se întâlneºte

medicul practician este mult diferitã de loturile pe care se fac astfel de studii(condiþii somatice sau psihiatrice comorbide, tulburãri de personalitate, riscsuicidar º.a) putem presupune cã ratele de rãspuns la antidepresive suntchiar mai mici. Din acest motiv, în ultimii ani a crescut gradul de preocu-pare privind aºa-numitele forme reziduale, rezistente ºi respectiv, celerefractare la tratament. 128IV


Cauzele rrezistenþei lla ttratamentul aantidepresiv:- diagnostic incorect - tratament incorect (posologie inferioarã dozei terapeutice, duratã prea

scurtã de tratament)- efecte secundare ale tratamentelor - schemã terapeuticã complicatã- interacþiuni medicamentoase- lipsã de eficacitate perceputã- comorbiditãþi medicale sau psihiatrice nediagnosticate - agravare sau simptomatologie rezidualã a bolii subiacente - noncomplianþã sau complianþã deficitarã- vârstã înaintatã- sex feminin- antecedente de disfuncþie tiroidianã- antecedente familiale de tulburãri ale dispoziþiei- stresori psihosociali - pierderi multiple- slabã colaborare cu clinicianul- statut socio-cultural scãzut- depresie cu adevãrat refractarã la tratament. 238IV

Aderenþa lla ttratament reprezintã aspectul cheie al tratamentului depresieiînsã acest deziderat se dovedeºte dificil de atins. Încercarea de a identificao metodã de creºtere a complianþei pacientilor la tratament nu a dus larezultate concludente.132Ib


Alg

oritm

dde

ttrat

amen

tal

eepi

sodu

lui dd

epre

siv

88:


Clasificarea aantidepresivelor este ºi în prezent un subiect controversatdatoritã intricãrii mecanismelor de acþiune ale acestora. Reþinem urmã-toarea clasificare simplificatã:

Inhibitorii selectivi • Fluoxetina (Fluoxin, Fluran,de recaptare • Magrilan, Fluoxetine, Prozac )a serotoninei (ISRS) • Fluvoxamina (Fevarin, Fluvoxamine

• Paroxetina (Arketis, Seroxat, Rexetin, Paxeten,Paluxetil)

• Sertralina (Serlift, Asentra, Stimuloton, Zoloft)• Citalopram (Citaloran, Linisan)• Escitalopram (Cipralex)

Antidepresivele • Imipraminatriciclice (ATC) • Amitriptilina (Amitriptilin)

• Dezipramina• Clomipramina (Anafranil)• Dibenzepina• Doxepina (Doxepin)• Opipramol

Inhibitori de • Venlafaxina ( Efectin, Velaxin, Venlafaxina)recaptare ai • Milnacipran (Ixel)serotoninei ºi • Duloxetina (Cymbalta)noradrenalinei (IRSN)Antidepresive atipice • Reboxetina

• Bupropion (Wellbutrin)• Mirtazapina (Remeron, Mirzaten, Esprital)• Trazodon (Trittico)• Mianserina (Mianserin)• Tianeptin (Coaxil)

Inhibitorii de • Fenelzinamonoaminoxidazã • Moclobemid(IMAO) • Selegilina (Selegos, Jumex, Als-selegilina)Timostabilizatoare • Lithium

• Carbamazepina • Valproat de sodiu• Valpromid• Lamotrigine (Lamictal, Lamotrigine)


Medicaþia antidepresivã: doze recomandate, efecte secundare ºi interacþiuni medicamentoase

1. IInhibitorii sselectivi dde rrecaptare aa sserotoninei ((ISRS)

Medicamentele din clasa ISRS inhibã recaptarea serotoninei la nivel pre-sinaptic. O parte din reprezentanþii acestei clase inhibã ºi recaptarea nor-adrenalinei ºi/sau a dopaminei. 68IV O metaanalizã efectuatã de ºi colab.a relevat cã tratamentul cu ISRS este asociat cu o îmbunãtãþire a simp-tomelor depresiei care debuteazã la sfârºitul primei sãptãmâni de tratamentºi continuã, cu o ratã descrescãtoare, încã cel puþin 6 sãptãmâni.133Ia

AvantajeComparativ cu celelalte clase terapeutice, ISRS sunt mai bine tolerate fiind

asociate cu mai puþine efecte secundare anticolinergice, cardiotoxice, seda-re ºi creºtere ponderalã. Studiile recente au relevat cã medicamentele dinclasa ISRS sunt mai eficiente decât cele din clasa ATC atât pentru pacienþiicu depresie tipicã cât ºi pentru pacienþii cu simptome depresive atipice cumar fi hipersomnia, hiperfagia, hipersensibilitatea ºi hiperreactivitatea afec-tivã. 88,68IV

Administrarea ISRS nu creºte incidenþa bolii coronariene. 134IIb

Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei se recomandã ca medi-caþie de primã linie în terapia tulburãrii depresive:R18 Escitalopram în doza de 10-20 mg pe zi în tratamentul

episodului acut ºi de întreþinere AR19 Citalopram în doza de 20-40 mg/zi în tratamentul episodului

acut ºi de întreþinere AR20 Sertralina în doza de 50-200 mg/zi în tratamentul

episodului acut AR21 Fluoxetina în doza de 20-80 mg/zi în tratamentul

episodului acut ºi de întreþinere AR22 Paroxetina în doza de 20-40 mg/zi în tratamentul

episodului acut A

RECOMANDÃRI


Aceste avantaje le indicã ca ºi primã linie în terapia depresiei.Efecte secundare Deºi cele mai frecvente efecte secundare sunt greaþa, diareea ºi cefaleea,

trebuie avut în vedere riscul crescut pentru suicid ºi auto-vãtãmare determi-nat de ISRS.68IV

O recenzie sistematicã care a cuprins 702 trialuri a observat o creºteresemnificativã a ratei tentativelor de suicid la pacienþii care au primit ISRSatât faþã de placebo cât ºi faþã de alte intervenþii terapeutice (moclobemid,maprotilin, mianserin ºi psihoterapie). Analiza ISRS versus ATC nu a detec-tat o diferenþã a ratei tentativelor de suicid .135Ia

Orice astfel de risc trebuie pus în balanþã cu eficienþa ISRS în tratamentuldepresiei. Atunci cand prescrie un ISRS, clinicianul ar trebui sã avertizezepacientul asupra riscului posibil de comportament suicidar ºi sã-l monitori-zeze îndeaproape în perioada de tratament iniþial. 136Ia

EscitalopramEscitalopramul, cel mai selectiv inhibitor de recaptare a serotoninei (ISRS)

disponibil, este enantiomerul -S, activ terapeutic al RS-citoalopramului.Prezintã un debut rapid al acþiunii, efecte adverse în general minore ºi inter-acþiuni reduse cu alte medicamente antidepresive. 138,144Ib137III

Dozele de 10-20 mg/zi sunt eficiente ºi bine tolerate la pacienþii din medi-cina primarã cu tulburare depresivã. 139,140 Ib

Existã dovezi insuficiente asupra diferenþei de eficienþã între escitalopramºi alte antidepresive în ceea ce priveºte rãspunsul la 2 sãptãmâni de trata-ment. 243Ia

Superioritatea eficienþei escitalopramului faþã de ceilalþi reprezentanþi aiclasei ISRS dar ºi faþã de IRSN (venlafaxina ºi duloxetina) atât în ceea cepriveºte rãspunsul la tratament cât ºi remisia (inclusiv în populaþia cu depre-sie severã) a fost relevatã însã de alte metaanalize. 141,198 Ia

La pacienþii cu depresie severã escitalopramul în doze de 10-20 mg/zi afost superior paroxetinei în doze de 20-40mg/zi la sfârºitul perioadei trata-mentului de întreþinere dar ºi în tratamentul de lungã duratã. Ambele pro-duc în egalã mãsurã disfuncþie sexualã dar simptomele discontinuitãþii trata-mentului sunt mai importante la paroxetinã. Rata totalã de renunþare la trata-ment pentru pacienþii trataþi cu escitalopram (19%) a fost semnificativ maimicã decãt pentru paroxetinã (32%).142,143 Ib


Studiile care comparã escitalopramul cu venlafaxina aratã cã escitalopra-mul este:

- semnificativ mai bine tolerat la dozele maxime recomandate (20 mg/zi,respectiv 225 mg/zi) 144,145Ib

- responsabil de o ratã mai micã a efectelor adverse ºi a simptomelor deurgenþã 145Ib

- mai rapid în obþinerea remisiei susþinute 145Ib- mai ieftin.146Ib

Escitalopramul este bine tolerat ºi în tratamentul de lungã duratã.129IbTulburarea depresivã este o afecþiune recurentã care necesitã frecvent

menþinerea unui tratament antidepresiv de duratã. Escitalopramul ºi-a arãtat efi-cienþa atât în tratamentul iiniþial ccât ººi îîn ccel dde îîntreþinere aal ttulburãrii ddepre-sive. Tratamentul de întreþinere cu escitalopram a fost bine tolerat ºi a redussemnificativ rriscul dde rrecurenþã aa ddepresiei. Pacienþii cu puþine simptomereziduale dupã perioada de continuare a tratamentului cu escitalopram auprezentat o ratã înaltã de recurenþã a depresiei cand li s-a schimbat tratamen-tul cu placebo, demonstrând necesitatea unei terapii de întreþinere a tulburãriidepresive rrecurente dupã cele 4-6 luni în care s-a obþinut remisia iniþialã asimptomelor, chiar dacã sunt prezente puþine simptome reziduale. 147,148 Ib

Citalopram Citalopramul este o mixtura racemicã a s-citalopram ºi r-citalopram. 68IV Deºi citalopramul este un medicament antidepresiv cu eficienþã doveditã,

la fel de bine tolerat, beneficiile sale sunt inferioare escitalopramului întratamentul tulburãrii depresive moderatã spre severã, pe toþi parametrii deapreciere a eficacitãþii. 149,150III De asemenea, efectul citalopramului seinstaleazã mai lent decât la escitalopram.138Ib

Doza de 20-40 mg/zi citalopram este bine toleratã ºi este eficientã în pre-venirea recurenþei tulburãrii depresive în tratamentul de lungã duratã, inclu-siv la vârstnici. 129,151Ib

Datoritã cardiotoxicitãþii mai reduse, citalopramul (ca ºi sertralina) ar tre-bui considerat ca prima llinie îîn ttratamentul bbolii ddepresive lla ppacienþii ccuboalã ccoronarianã. 152Ib

Citalopramul a fost în mod clar asociat cu un risc mai mic de suicid încomparaþie cu venlafaxina, fluoxetina ºi dothiepinul. 153IIb


SertralinaTratamentul cu sertralinã în doze de 50-200 mg/zi s-a dovedit eficient în

depresie.O metaanalizã publicatã în 2009 a evidenþiat cã sertralina este mai eficientã

în tratamentul fazei acute a episodului depresiv decât fluoxetina ºi mai binetoleratã decât amitriptilina, imipramina, paroxetina ºi mirtazapina. Acelaºistudiu aratã cã sertralina este însã mai puþin eficientã decât mirtazapina ºi mairãu toleratã decât bupropiona. Cea mai frecventã reacþie adversã semnalatã întimpul tratamentului cu sertralinã a fost diareea. 240Ia168Ib

Comparând eficienþa sertralinei cu alte antidepresive de generaþia a douala 8 sãptãmâni de tratament, o altã metaanalizã recentã (2009) gãseºte cãaceasta este mai eficientã decât fluoxetina ºi alte ISRS-uri ca ºi clasã. Faþãde celelalte antidepresive noi, sertralina prezintã un avantaj consistent darnesemnificativ statistic. Autorii concluzioneazã cã sertralina ar putea fi uncandidat în terapia de primã intenþie în depresie.241Ia

La vârstnicii cu depresie, o dozã zilnicã flexibilã de 50 – 100 mg sertrali-nã a fost mai eficientã ºi mai bine toleratã, deºi nu s-a identificat o diferenþãimportantã faþã de placebo dupã 8 sãptãmâni de tratament 158Ib

La pacienþii cu boalã coronarianã asociatã depresiei, administarea de ci-talopram sau sertralinã ar trebui consideratã ca prima oopþiune dde ttratament.152 Ib

Analizând rezultatele unui trial clinic randomizat, ºi colaboratorii au con-statat cã sertralina folositã în dozã terapeuticã nu oferã o protecþie semni-ficativã împotriva recurenþei depresiei. 159Ib

FluoxetinaFluoxetina, primul ISRS utilizat, are efecte reduse asupra altor neurotrans-

miþãtori ºi este bine absorbitã dupã administrarea oralã atingând o concen-traþie plasmaticã maximã dupã 6-8 ore. Are un timp de înjumãtãþire de 1-4 zile în timp ce metabolitul sãu activ, norfluoxetina, are un timp de înju-mãtãþire de 7-10 zile. Aceastã caracteristicã protejeazã împotriva noncom-plianþei sporadice precum ºi împotriva fenomenelor ce derivã din aban-donul terapeutic.

O recenzie sistematicã care a analizat toate studiile relevante a confirmatcã fluoxetina este sigurã ºi eficientã în tratamentul depresiei, chiar din primasãptãmânã de tratament. Doza de 20 mg/zi este cea mai frecvent folositã întratamentul depresiei ºi are un profil de siguranþã ºi toleranþã mai bun faþã


de dozele mai mari. 154 Ia Într-un trial clinic multicentric, s-a constatat cãadministrarea unei formule enteric–protejatã de fluoxetinã (90 mg), o sin-gurã datã pe sãptãmânã, timp de 25 de sãptãmâni, este eficientã, sigurã ºibine toleratã pentru continuarea tratamentului depresiei la pacienþii care aurãspuns la tratamentul acut cu 20 mg /zi de fluoxetinã. Monitorizarea trata-mentului de lungã duratã pentru evidenþierea remisiei este importantãindiferent de doza de administrare.155Ib

AvantajeFaþã de antidepresivele triciclice, fluoxetina are un profil de siguranþã su-

perior care reduce incidenþa abandonului terapeutic precoce, îmbunãtãþindastfel complianþa pacientului, asociat cu o eficienþã similarã asupra simp-tomelor depresive. Fluoxetina s-a dovedit a fi sigurã ºi eficientã atât la vârst-nici cât ºi la gravide chiar din primul trimestru de sarcinã; mai mult, ea nua fost asociatã cu un risc suicidar crescut. 154 Ia

Studiul unei cohorte de 15390 pacienþi depresivi cu o duratã medie deurmãrire de 3,4 ani a relevat cã utilizarea fluoxetinei a fost asociatã cu celmai scãzut risc suicidar în comparaþie cu celelalte medicamente din clasaISRS. 156IIb

Efecte secundareIncidenþa efectelor adverse de tip colinergic (uscãciunea gurii, constipaþie,

tulburãri de vedere) precum ºi a altor efecte adverse (somnolenþã, sedare,ameþealã ºi parestezii ) este mai mare la pacienþii trataþi cu ATC decât la ceitrataþi cu fluoxetinã în dozã de 20 -80 mg/zi. Efectele secundare mai frecventîntâlnite dupã administrarea de fluoxetinã sunt: disfuncþia sexualã, cefaleea,greaþa, insomnia, diareea, anorexia ºi rinita, aceste efecte dispãrând în ge-neral dupã 2 sãptãmâni de administare, deºi, ca ºi la alte antidepresive, dis-funcþia sexualã poate persista. Unele dintre efectele adverse (nervozitate,tremor, ameþealã, dispepsie) sunt mai rar întâlnite la doza de numai 20mg/zi. 154 Ia

ParoxetinaEste un antidepresiv din clasa ISRS utilizat încã din 1992. Deºi prescris

frecvent, paroxetina (40mg/zi) este mai puþin eficientã decât escitalopram20mg/zi în tratamentul de lungã duratã al pacienþilor cu depresie severã,rata totalã de renunþare la tratament pentru pacienþii trataþi cu escitalopram(19%) fiind semnificativ mai micã decât pentru paroxetina (32%). ªi rata derenunþare datoritã efectelor adverse la escitalopram este semnificativ mai


mica (8%) faþã de paroxetinã (16%). Nu au fost diferenþe semnificative aleincidenþei efectelor adverse individuale pe duratã tratamentului.143Ib

Un trial controlat randomizat în care 323 de pacienþi au primit tratamentdublu-orb timp de 8 sãptãmâni (cel puþin o dozã flexibilã de escitalopram,10-20mg/zi, sau paroxetinã, 20-40mg/zi) a relevat o îmbunãtãþire în sãp-tãmâna 8 în ambele grupe de tratament, fãrã diferenþe statistice între grupe.La pacienþii cu depresie severã, paroxetina a fost inferioarã escitalopramuluiîn sãptãmâna 27 (sfârºitul perioadei tratamentului de întreþinere). În studiulmai sus amintit s-a identificat o prevalenþã înaltã a disfuncþiilor sexuale înperioada tratamentului de atac cu paroxetinã; aceasta a scãzut uºor subvalorile iniþiale spre sfãrºitul perioadei de întreþinere. În perioada întreruperiiºi reducerii treptate a tratamentului, pacienþii din grupa paroxetinei auprezentat simptome ale discontinuitãþii tratamentului mai importante com-parativ cu grupa escitalopramului. 142Ib

Paroxetina oferã aceleaºi rezultate în tratamentul depresiei atât la adminis-trarea formei cu eliberare imediatã (paroxetina IR) peste 40 mg/zi cât ºi aformei cu eliberare controlatã (paroxetina CR) peste 50 mg pe zi. Ambeleforme reprezintã tratamente eficiente ºi bine tolerate pentru tulburareadepresivã la pacienþii în vârstã, inclusiv la cei cu depresie cronicã. 157Ib

2. AAntidepresivele ttriciclice ((ATC)

Clasa ATC se foloseºte în tratamentul depresiei de peste 40 de ani. Totireprezentanþii acestei clase produc blocare noradrenergicã sau serotoniner-gicã dar diferã între ei prin selectivitatea lor: clomipramina are efect primarde blocare serotoninergicã iar imipramina – noradrenergicã. ATC sunt uti-lizate adesea ºi în afecþiuni care nu prezintã indicaþii specifice (dureri neu-ropate).160III

Tratamentul trebuie început cu doze mici care se cresc treptat. La mulþipacienþi nu se pot atinge dozele terapeutice datoritã intoleranþei (vezi ºitabelul cu doze ºi efecte secundare).68IV

La adulþii cu depresie este justificat tratamentul cu doze mici de ATC (75

R23 Se recomandã ATC în doze de 75 - 100 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. A

RECOMANDARE


- 100 mg/zi de imipraminã, amitriptilinã, clomipraminã, desipraminã, dox-epinã, dosulepinã, trimipraminã sau lofepraminã) deoarece are o eficienþãcomparabilã cu dozele mai mari de 100 mg/zi ºi determinã o ratã mairedusã a abandonului terapeutic datorat efectelor adverse. 161Ia

Existã studii care susþin cã imipramina ar putea fi un tratament cost-efi-cient superior fluoxetinei în primele 6 sãptãmâni de tratament la pacienþiicu tulburare depresivã, în medicina primarã.162Ib

ATC sunt eficiente la pacienþii cu depresie severã care necesitã spitalizare.163Ia

De asemenea antidepresivele triciclice reprezintã o bunã alternativã însarcinã ºi alãptare deºi ISRS constituie prima alegere terapeuticã. 164IV

Efecte secundare ATC pot determina numeroase efecte secundare datorate blocãrii unor

receptori multipli. Ele produc efecte secundare anticolinergice (gurã uscatã,constipaþie, retenþie urinarã, transpiraþii, tulburãri de vedere), sedare ºi hipo-tensiune ortostaticã. Aceste efecte secundare pot conduce la o complianþãscãzutã ºi la folosirea unor doze suboptimale. Cu excepþia lofepraminei, îndoze mari, toate ATC sunt toxice producând crize convulsive ºi aritmii.Supradozele pot fi letale.68IV

Existã dovezi care aratã cã ATC determinã ºi o ratã crescutã a bolii ische-mice coronariene. De exemplu, s-a constatat cã pacienþii care au primitanterior dosulepin au avut o ratã semnificativ crescutã a bolii ischemice car-diace. Mai mult, creºterea cãtre doza maximã de dosulepin a fost asociatãcu creºterea ratei pentru bolile cardiace ischemice. În schimb, nu s-a iden-tificat o creºtere semnificativã a acestor afecþiuni pentru amitriptilina, lofe-pramina ºi ISRS. 134IIb

Studiile au evidenþiat o proporþie mai mare de abandon la tratamentul cuATC chiar modificate (lofepramina) ceea ce constituie un argument în plusîn favoarea uitilizãrii de ISRS. 165,166Ib Schimbarea tratamentului pacienþilordepresivi de pe ATC pe ISRS determinã îmbunãtãþirea rezultatelor prin scã-derea incidenþei întreruperii tratamentului farmacologic de cãtre pacienþi,menþinând în mare aceleaºi costuri generale ale îngrijirii sãnãtãþii. 167III Înceea ce priveºte creºterea ratei tentativelor de suicid, analiza ISRS versusATC nu a detectat o diferenþã a ratei tentativelor de suicid.135Ia

Considerat drept cel mai utilizat ATC, amitriptilina (50-150mg/zi) este lafel de eficientã ca ºi sertralina dar mai prost toleratã. 168Ib Comparativ cuvenlafaxina, rata de rãspuns la amitriptilinã este similarã dar reacþiile ad-


verse sunt mai frecvente. Cele mai multe întreruperi de tratament din grupulamitriptilinei au fost datorate uscãciunii gurii. 169Ib

Nefazodona este un antidepresiv triciclic de generaþia a doua cu efectesedative ºi anxiolitice.

Un trial clinic placebo controlat a evidenþiat eficienþa ºi siguranþa utilizãriinefazodonei în prevenirea recurenþei la pacienþii cu depresie cronicã.Nefazodona în dozã terapeuticã (maxim 600 mg/zi) este bine toleratã ºireprezintã o terapie de continuare eficientã pentru formele cronice ale tul-burãrii depresive.

Dintre efectele secundare, la pacienþii trataþi cu nefazodonã, somnolenþaa fost semnificativ mai frecventã (15,4%) în comparaþie cu placebo (4,6%).170Ib

3. IInhibitorii dde rrecaptare aai sserotoninei ººi nnoradrenalinei ((IRSN)

IRSN reprezintã o clasã nouã de medicamente antidepresive cu acþiunedualã din care fac parte: venlafaxina, milnacipranul ºi duloxetina. Conformrezultatelor unei metaanalize publicate în 2007, eficienþa terapeuticã aacestora pare sã fie comparabilã cu a ISRS.199Ia

VenlafaxinaVenlafaxina este un inhibitor neselectiv de recaptare a serotoninei care

inhibã de asemenea recaptarea noradrenergicã. 144IbUnele studii au demonstrat cã venlafaxina reprezintã un tratament eficace

ºi sigur pentru tulburarea depresivã. Un trial controlat randomizat a relevatcã administrarea venlafaxinei cu eliberare prelungitã în doze de 75-225

R24 Venlafaxina în doze de 75 - 225 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. A

R25 Milnacipran în doze de 100-150 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. B

R26 Duloxetina în doze de 40-120 mg/zi în terapia depresiei ca medicaþie de a doua intenþie. A

RECOMANDÃRI


mg/zi este o terapie de continuare eficientã ºi sigurã. Ratele de recãdere la3 ºi 6 luni au fost de 19 ºi 28% pentru venlafaxinã, respectiv 44 ºi 28% pen-tru placebo.171Ib

Intr-o metaanalizã publicatã în 2002, s-a gãsit cã venlafaxina prezintã oeficienþã mai mare faþã de ISRS. În raport cu alte antidepresive, superiori-tatea eficienþei este incertã. Aceastã metaanalizã nu face referire însã ºi laescitalopram. 172Ia

Conform altui studiu, venlafaxina în doze de 75-150 mg a fost la fel de efi-cientã ca amitriptilina la pacienþii cu tulburare depresivã moderatã trataþi înambulatoriu. Venlafaxina a cauzat mai puþine reacþii adverse iar abandonulterapeutic a fost mai rar. 169Ib

Limitele terapiei cu velanfaxinã sunt precizate de numeroase studii:- toleranþa scãzutã faþã de escitalopram ºi de celelalte IRSN deoarece com-

binã efectele adverse serotoninergice (greaþã, constipaþie ºi transpiraþii abun-dente) cu fenomenele cardiovasculare dependente de dozã (mai aleshipertensiune arterialã) 144,145, 173Ib, 203III

- creºterea riscului suicidal 174Ia 153, 156 IIb- costuri crescute. 146Ib175IIbAvând în vedere aceste dezavantaje ca ºi numãrul mare de studii ce reco-

mandã alte substanþe în terapia depresiei, venlafaxina nu poate fi recoman-datã în tratamentul de primã linie al tulburãrii depresive în medicina pri-marã.

MilnacipranulAvând acþiune dualã specificã clasei, milnacipranul este dovedit eficient

în tratamentul depresiei moderate ºi severe. 200IIb Acest medicament estemai bine tolerat decât antidepresivele triciclice, având mai puþine efectesecundare ºi înregistrând o proporþie mai micã a abondonului terapeutic.201Ia Utilizat în dozã de 100-150 mg/zi milnacipranul s-a dovedit eficient ºibine tolerat în tratamentul ambulator de lungã duratã (cel puþin 1 an) lapacienþii cu tulburare depresivã; doza de 150 mg/zi reprezintã o opþiune te-rapeuticã recomandatã la pacienþii care nu rãspund satisfacator la doza de100 mg/zi. Efectele adverse mai frecvent înregistrate sunt: greaþã, senzaþie desete, disurie, palpitaþii, tahicardie, ameþealã ºi transpiraþii. 202IIb Comparativcu venlafaxina, milnacipranul (alãturi de duloxetinã) este lipsit de efecte car-dio-vasculare. 203III


DuloxetinaDuloxetina s-a dovedit eficientã în tratamentul depresiei indiferent de

gradul de severitate al acesteia. Deºi unele studii o recomandã mai ales încazurile moderate ºi severe, exista ºi studii care susþin eficienþa duloxetineiîn cazurile de depresie uºoarã.206,212Ib

Duloxetina este eficientã atât în tratamentul primului episod depresiv darºi al episoadelor ulterioare indiferent de durata episodului curent precum ºiîn faza de continuare a tratamentului. 211Ib207IIb

Efectele adverse mai frecvent înregistrate sunt: uscãciunea gurii, greaþa ºidiareea dar acestea nu determina întreruperea tratamentului mai frecventdecât placebo.205Ib

În timpul tratamentului cu duloxetinã nu s-a înregistrat creºterea risculuide comportament sau ideaþie suicidarã. 176Ia

În ceea ce priveºte dozele uzuale, doza de 40 mg duloxetinã pe zi areeficienþã minimã; dozele de 60-120 mg/zi sunt eficiente în tratarea depre-siei. O dozã iniþialã mai micã de 60 mg/zi ar putea conduce cãtre o maibunã toleranþã a duloxetinei la unii pacienþi.210Ib

Studiile comparative demonstreazã însã cã duloxetina:- pare mai puþin eficientã având o toleranþã similarã cu a venlafaxinei 213Ia- este mai puþin eficientã, mai rãu toleratã ºi mai costisitoare decât esci-

talopramul.204,208,209Ib

4. AAntidepresive aatipiceMirtazapinaMirtazapina este un antidepresiv introdus din 1994 în tratamentul depre-

siei moderate ºi severe.Un trial clinic ramdomizat condus de ºi colaboratorii a evidenþiat cã te-

rapia cu mirtazapinã (15-45 mg/zi) în faza de continuare a tratamentului esteeficientã ºi bine toleratã. Faþã de placebo, mirtazapina reduce rata recãde-rilor episodului depresiv cu mai mult de jumãtate; rata de întrerupere a trata-mentului datoratã efectelor adverse a fost de 11,8% pentru terapia activã cumirtazepinã versus 2,5% pentru placebo iar creºterea în greutate de-a lun-gul celor 40 de sãptãmâni a fost doar de 1,4 kg.177Ib

5. IInhibitorii dde mmonoaminoxidaza ((IMAO) Medicamentele din aceastã clasã au ca efect secundar specific “reacþia la

brânzã” – criza hipertensivã la ingestia de alimente care conþin tiraminã


(care este de asemenea metabolizatã prin MAO). Alimentele ºi bãuturile bogate în tiraminã care trebuie evitate în timpul

tratamentului cu IMAO sunt:a) cu conþinut foarte ridicat de tiraminã:

- brânzeturi fermentate (sunt permise brânza de vaci ºi brânza cu smân-tânã),

- bãuturi alcoolice, în special bere ºi vin roºu (este permisã o cantitatemicã de gin, votcã, whisky sau lichior),

- fasole, - portocale,- peºte, pui ºi carne afumate sau marinate, cârnaþi ºi mezeluri conser-

vate, ficat de vacã sau pui, - supe conservate,- drojdie.

b) cu conþinut relativ ridicat de tiraminã, permise nu mai mult de una -douã ori pe zi: sos de soia, smântânã, banane, avocado, vinete, prune,stafide, spanac, roºii, iaurt.

Aceste restricþii alimentare vor fi indicate nu numai în timpul tratamentu-lui cu IMAO, ºi încã douã sãptãmâni dupã sistarea sa, când organismul estecapabil sã resintetizeze enzima MAO.

Selegilina: utilizatã iniþial în terapia bolii Parkinson, este un inhibitorselectiv B de monoaminoxidazã care poate fi utilizat ºi în tratamentul depre-siei.

Administrarea transdermicã (STS) este preferatã deoarece reduce risculreacþiei la tiraminã ºi poate creºte complianþa la tratament. Dozele de 6-20mg/zi au fost bine tolerate ºi eficiente în menþinerea unui rãspuns susþin-ut la pacienþii cu tulburare depresivã fãrã a necesita restricþii dietetice. Înadministrare transdermicã, selegilina ar putea fi o soluþie terapeuticã delungã duratã. 180,182Ib178,179III

Alte efecte secundare includ: rata uºor crescutã pentru hipotensiune orto-staticã, insomnia ºi cel mai frecvent, reacþiile cutanate la locul de aplicare.Nu au fost identificate efecte semnificative asupra greutãþii sau efecte secun-dare sexuale. Prezintã interacþiuni medicamentoase cu: carbamazepina, ISRS,simpatomimetice indirecte, analgezice (meperidina).179Ia Într-o analizã sis-tematicã s-au identificat 145 interacþiuni cu semnificaþie clinicã majorã.Acestea au fost în principal urgenþele hipertensive ºi sindromul serotoninic.


Cele mai multe dintre medicamentele cu interacþiuni prezentau activitate pesistemul nervos central (SNC). Aºa cum era de aºteptat, IMAO pare sã fiefamilia cu cele mai multe probleme în privinþa potenþialului unor interacþi-uni medicamentoase serioase.181Ia

Phenelzine ºi Moclobemide: dovezile existente în literaturã au evidenþiat efi-cienþa superioarã a acestor inhibitori ireversibili de monoaminoxidazã faþã deantidepresivele triciclice în tratamentul formelor atipice de depresie. 183Ia

EFECTE SECUNDARE ALE ANTIDEPRESIVELOR

Medicaþia antidepresivã poate fi asociatã cu multiple efecte secundare(vezi tabel) dintre care semnificative sunt urmãtoarele:

Riscul ppentru ccomportament ssuicidar este crescut în prima lunã de laînceperea tratamentului cu antidepresive, în special în primele 9 zile.

Riscul suicidar sau de autovãtãmare neletalã la adulþii trataþi cu ISRS estesimilar celor trataþi cu ATC. 184,185 IIb

Sindromul sserotoninergic (hiperpirexie, agitaþie ºi confuzie) apare la aso-cierea ISRS între ele sau cu alte antidepresive (ex: ATC ºi litiu)

Sindromul dde ssevraj apare la întreruperea bruscã a administrãrii antide-presivelor fiind determinat de un rebound colinergic dar ºi de implicarea sis-temelor noradrenergice ºi serotoninergice.

Cea mai frecventã cauzã a sindromului de sevraj o constituie non-compli-anþa. Indiferent de natura chimicã a antidepresivelor (triciclice, ISRS, IMAOetc.), oprirea bruscã duce la apariþia unui sindrom de sevraj cu fenomene demanifestare în plan somatic ºi psihic.

Fenomenele somato-fizice sunt polimorfe, cu acuze digestive (greþuri,vãrsãturi, dureri abdominale, diaree), tulburãri circulatorii cerebrale (vertij,cefalee, tulburãri motorii).

În plan psihic se observã frecvent stãri de anxietate, insomie, risc crescutde reapariþie a fenomenelor depresive majore, viraje hipomaniacale sauchiar accese maniacale, iar în cazul sevrajului IMAO, stare de confuziementalã.

În caz de sevraj cu fenomene severe se recomandã reintroducerea antide-presivului respectiv ºi apoi diminuarea progresivã a dozelor, pe paliere deposologie descrescândã, bine monitorizate.

Medicaþia anticolinergicã poate fi eficientã pentru tulburãrile digestive,uneori foarte deranjante. 186III


INTERACÞIUNI MEDICAMENTOASE 187III

Interacþiuni mmedicamentoase aale aantidepresivelorAntidepresiv Interacþiuni Efect cclinicFluoxetina Warfarina Risc crescut de sângerare

ATC, carbamazepina, Creºterea concentraþiei sanguine,fenitoina cu posibil efect toxic

Sertralina ATC Creºterea concentraþiei sanguine,cu posibil efect toxic (numai ladoze mari)

Paroxetina Warfarina Risc crescut de sângerare

ATC Creºterea concentraþiei sanguine,cu posibil efect toxic

Fluvoxamina Warfarina Posibil risc de sângerare

ATC, theofilina Creºterea concentraþiei sanguine,cu posibil efect toxic

Mirtazapina Clonidina Un singur caz de urgenþãhipertensivã

Toate Orice medicament care Sindromul serotoninergic:antidepresivele creºte concentraþia modificãri ale statusului mental,(inclusiv serotoninei, incluzând agitaþie, mioclonii, reflexe vii,Citalopram, IMAO, tramadol transpiraþii excesive, tremor,Escitalopram, sibutramina, meperidine, diaree, lipsa coordonãrii , febrã;Venlafaxina) sumatriptan, lithium, poate ameninþa viaþa.

Hypericum perforatum, ginkgo biloba ºi agenþii antipsihotici atipici


CLASIFICAREA AANTIDEPRESIVELOR ªªI

NNoottaa:: **qd = odatã pe zi; **bid = de 2 ori pe zi; ***qhs = odatã pe zi, la culcare; * = studiile evidenþiazã ocreºtere în greutate la administrarea acestor medicamente;

ISRS Citalopram1 0 – 20 mg qd ** 20 – 60 mg/zi $ - $$Escitalopram 10 mg qd 10 – 20 mg/zi $$

Fluoxetina 10 – 20 mg qd* 20 – 60 mg/zi $ - $$$Fluvoxamina 25 mg bid ** 100 – 300 mg/zi $ - $$$

Paroxetina 10 – 20 mg qd * 20 – 60 mg/zi $ - $$Paroxetina CR 12,5 – 25 mg qd 25 – 62,5 mg $$ - $$$Sertralina 25 – 50 mg qd 50 – 200 mg/zi $$

IRSN Milnacipran 100 mg/zi 100 – 150 mg/i $$Venlafaxina XR 37,5 mg qd 75 – 225 mg/zi $$Duloxetina 40 – 60 mg/zi 60 – 120 mg/zi $$$

Atipice Bupropion SR 75 mg qd – 75 mg bid 150 – 200 mg bid $ - $$$Mirtazapina 7,5 – 15 mg qd 14 – 45 mg/zi $$ - $$$Nefazodona 25 – 50 mg bid 150 – 600 mg/zi $$

ATC Amitriptilina 25 – 50 mg qhs *** 150 mg qhs $ºi aalþi Amoxapina 50 mg bid 100 – 400 mg $$agenti Clomipramina 25 – 75 mg qhs 100 – 250 mg/zi $$mai Desipramina 25 – 75 mg qhs 100 – 300 mg/zi $vechi Doxepin 25 – 75 mg qhs 100 – 300 mg/zi $

Imipramina 25 – 75 mg qhs 100 – 300 mg/zi $Maprotilina 25 – 75 mg qhs 100 – 225mg/zi $Nortriptilina 25 – 50 mg qhs 50 – 150 mg/zi $Protriptilina 15 mg qd 20 – 60 mg/zi $Trazodone 50 mg qhs 150 – 600 mg/zi $$Trimipramina 25 – 75 mg qhs 100 – 300 mg/zi $$

Cat

egor

ie

Cos

t RRel

ativ

(($

)

Creºte pprogresiv ddoza iiniþialã ddupãprimele 4-7 zile de tratament (cu excepþiaFluoxetinei care necesitã un interval de 3-

4 sãptãmâni).

Monitorizeazã ppacienþii ssãptãmânal pentru aa aaprecia eefectele aadverse

ºi aaderenþa tterapeuticã.

Atenþionare FFDA ((FFoooodd aanndd DDrroogg AAddmmiinniissttrraattiioonn))::AAnnttiiddeepprreessiivveellee ppoott ccrreeººttee rriissccuull

ssuuiicciiddaall llaa aadduullþþiiii ººii ccooppiiiiii ccuu ttuullbbuu-rraarree ddeepprreessiivvãã ssaauu aallttee ttuullbbuurrããrrii ppssii-hhiiccee.. OOrriicciinnee uuttiilliizzeeaazzãã aannttiiddeepprree-

ssiivvee ttrreebbuuiiee ssãã ppuunnãã îînn bbaallaannþþããrriissccuull ccuu bbeenneeffiicciiuull cclliinniicc..

Monitorizeazã cu atentie pacienþiicare primesc antidepresive pentru o

posibilã agravare a depresiei sauapariþiei riscului suicidar în specialla începutul tratamentului sau când

se cresc / scad dozele.

Medicament Doza dde sstart DDoza eeficientã


DDOZELE RRECOMANDATE LLA AADULÞI237

0 2 2 0 0 3 1 ?0 2 1 0 0 3 1 ?

0 1 3 0 0 3 2 ?0 2 2 0 0 3 1 ?

0 2 2 0 0 3 3 ?0 1 2 0 0 2 3 ?0 2 2 0 0 3 2 ?1 1 2 0 0 3 2 01 1 2 0 1 3 2 0 x1 1 0 0 0 3 2 0 x x0 0 2 0 1 0 1 ? x1 4 - 00 0 0 1 31 2 - 00 0 1 1 ?4 4 0 4 3 1 - 44 x x x x x x2 2 2 2 2 0 - 22 x x x x x x4 - - - - - - - xx x x x x x1 1 1 2 2 0 - 11 x x x x3 4 0 2 2 0 - 44 x x x x x x3 3 1 4 3 1 - 44 x x x x x x2 3 0 2 2 0 - 22 x x x x x x2 2 0 1 2 0 - 11 x x x x x x2 1 1 2 3 0 - 00 x x x x x x1 4 0 3 1 1 - 22 x x4 4 0 3 3 0 - 44 x x x x x x

Efecte aadverse 0 = absente sau rare; 4 = relative comune

SNC Cardio- AAlteleVascular

Contraindicaþii(X = nu se recomandã)

Ant

icol

iner

gice

Seda

re

Inso

mni

e / A

gita

þie

Hip

oten

siun

e or

tost

atic

ã

Ari

tmii

Tulb

urãr

i Gas

tro-

Inte

stin

ale

Tulb

urãr

i Sex

uale

Cre

ºter

i în

greu

tate

(> 6

kg)

Hip

ertr

ofie

ben

ignã

de

pros

tatã

Tulb

. de

conn

duce

re/ a

fect

coro

nare

lor

Gla

ucom

Hip

oten

siun

e or

tost

atic

ã

Acc

iden

te v

ascu

lare

acu

te

Tulb

urãr

i al

e ap

etitu

lui

Ris

c su

icid

al (s

upra

doze

le le

tale

)

Alegerea aantidepresivului Tratamentul de primã linie: depinde de profilul efectelor secundare, de si-

guranþa ºi toleranþa acestuia, de prezenþa afecþiunilor comorbide, de aso-cierile medicamentoase, de costuri, de istoricul pacientului privind rãspun-sul la antidepresivele folosite anterior ºi riscul letal la supradozã.

Dacã pacientul a rãspuns bine la un anumit medicament ºi efectele secun-dare au fost minime, atunci este preferatã acea medicaþie. În schimb, dacãpacientul nu a rãspuns la un tratament anterior adecvat sau dacã efectelesecundare ale unui anumit medicament nu au fost tolerate, acea medicaþiear trebui în general evitatã. 88IV

Este dificilã alegerea celui mai potrivit agent terapeutic pentru pacient. Eficienþa ººi ttoleranþa antidepresivelor de a doua generaþie (citalopram, esci-

talopram, fluoxetinã, fluvoxaminã, paroxetinã, sertralinã, mirtazapinã, bupro-pion, duloxetinã, nefazodonã, trazodon ºi venlafaxinã) faþã de antidepresivelede prima generaþie ca ºi faþã de placebo este recunoscutã. Comparând antide-presivele de a doua generatie între ele, o metaanalizã publicatã în 2008 nu aidentificat diferenþe substanþiale între eficienþa acestora. Existã însã diferenþeîn ceea ce priveste efectele adverse ºi debutul acþiunii iar aceste aspecte arputea reprezenta, în opinia autorilor, un criteriu de alegere.188Ia

Rezultate contradictorii apar însã într-o metaanalizã publicatã în 2009care aratã cã:

- mirtazapina, escitalopramul, venlafaxina ºi sertralina au fost semnificativmai eficiente decât duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina ºireboxetina;

- reboxetina a fost semnificativ mai puþin eficientã decât toate celelaltemedicamente antidepresive luate în studiu;

- escitalopramul ºi sertralina au prezentat cel mai bun profil de toleranþãconducând mult mai rar la întreruprerea tratamentului decât duloxetina,fluvoxamina, paroxetina, reboxetina ºi venlafaxina.

Existã diferenþe importante între eficienþa celor mai prescrise antidepre-sive. Cele mai eficiente ºi bine tolerate sunt escitalopramul ºi sertralina. S-arputea ca sertralina sã fie cea mai bunã opþiune de iniþiere a terapiei în depre-sia moderatã ºi severã deoarece prezintã cel mai bun raport între beneficii,acceptabilitate ºi preþul de achiziþie.242Ia

Un alt argument important în favoarea alegerii primei linii terapeutice îlconstituie cost-eeficienþa.

Un trial controlat randomizat a studiat cost-eficienþa a trei clase de antide-


presive: ATC, ATC modificate (lofepramina) ºi ISRS ca terapie de primãintenþie a tulburãrii depresive în medicina primarã. Curbele de cost-eficienþãrealizate au sugerat cã ISRS aar ffi oopþiunea ccea mmai ccost-eeficientã ºi ar trebuipreferate.165,166Ib Alegerea unui ISRS ar putea îmbunãtãþi rezultatele trata-mentului ºi printr-o perioadã de remisie mai îndelungatã. 193III

Utilizarea ISRS reduce costurile generale pentru sãnãtate comparativ cuATC prin îmbunãtãþirea complianþei ºi scãderea nevoii de utilizare a altorservicii de îngrijire medicalã. Cost-eficienþa potenþialã a ISRS faþã de ATCpoate fi compromisã de utilizarea antidepresivelor în alte situaþii medicaledecât depresia. 160III

Studiile care au analizat costurile tratamentului cu escitalopram compara-tiv cu reprezentanþi ai clasei IRSN (venlafaxina ºi duloxetina) au arãtat caescitalopramul reprezintã opþiunea cea mai cost – eficientã.144,146,204 Ib

Analizând cost-eficienþa celor mai frecvent ISRS utilizaþi, o cohortã de1771 pacienþi nu a identificat diferenþe semnificative în privinþa costurilortotale pentru îngrijirile de sãnãtate între fluoxetinã, paroxetinã ºi sertralinã;în ceea ce priveºte costurile legate strict de tulburarea depresivã, s-au obser-vat totuºi diferenþe, costurile pentru fluoxetinã fiind mai mari decât celepentru sertralinã sau paroxetinã. În acest studiu nu s-a identificat nici o legã-tura între întreruperea tratamentului ºi costurile crescute (fie cheltuieliletotale, fie costurile legate strict de depresie). 194IIb

Dupã alegerea antidepresivului, tratamentul se începe cu o dozã micã ºise creºte progresiv pânã la doza terapeuticã, urmãrind starea mentalã apacientului ºi apariþia efectelor secundare. Frecvenþa monitorizãrii vadepinde de severitatea depresiei, riscul de suicid, cooperarea pacientului ºidisponibilitatea suportului social. 88IV

Potenþarea medicaþiei antidepresive: reprezintã o strategie de creºtere aeficienþei medicaþiei antidepresive prin asocieri cu alte substanþe (care nusunt recunoscute drept agenþi antidepresivi) cum ar fi: lithiu, hormoni tiroi-dieni, buspirona sau pindolol. Se utilizeazã în cazul pacienþilor care prezin-tã un rãspuns slab la doze uzual eficiente de antidepresive ºi este preferatãasocierii de antidepresive care este grevatã de creºterea riscului efectelorsecundare. Existã dovezi care susþin eficienþa potenþãrii. De exemplu, ometaanalizã a 9 trialuri clinice randomizate a comparat eficienþa ºi toleran-þa combinaþiei pindol - ISRS versus placebo - ISRS. Pindolol pare sã accele-reze rãspunsul la ISRS în primele 2 sãptãmâni dar nu ºi în intervalul 4-6 sãp-tãmâni. 189Ia Acelaºi lucru s-a putut constata ºi într-un trial clinic randomi-



zat, dublu orb, placebo controlat care a relevat cã asocierea milnacipranu-lui (50 mg de doua ori pe zi ) cu pindolol (2,5 mg/zi ) este sigurã, eficientãºi bine toleratã, având drept efecte secundare mai frecvent întâlnite greaþa,vãrsãturile, transpiraþiile ºi bufeurile de cãldurã. Combinaþia milnacipran ºipindolol reprezintã o strategie raþionalã pentru o posibilã accelerare oripotenþare a actiunii antidepresive. 190Ib

Tratamentul de a doua linie este definit ca o înlocuire a clasei de antide-presive alese iniþial cu o alta clasã, în decursul primului an de la diagnosti-carea depresiei. În alegerea altei clase de antidepresive trebuie luate în con-siderare criteriile generale enumerate anterior. În ceea ce priveºte costurile,acestea au fost similare printre pacienþii care au primit venlafaxinã, ISRS,ATC sau un alt antidepresiv în tratamentul de a doua linie al depresiei timpde un an.191IIb

Depresia refractarã la tratament este o problemã de sãnãtate publicãimportantã, motiv pentru care este nevoie de trialuri mari, realiste care sainformeze practica clinicã . O recenzie sistematicã care a cuprins 16 trialuriclinice randomizate a arãtat cã existã puþine dovezi care sã ghideze man-agementul depresiei ce nu a rãspuns la o curã de antidepresive. 192Ia

PARTICULARITÃÞI TTERAPEUTICE Pacientul vvârstnic

R27 La pacientul vârstnic cu depresie uºoarã ºi medie se recomandã asocierea unui antidepresiv (de preferat ISRS) cu psihoterapie. C

R28 La pacientul vârstnic cu depresie ºi comorbiditãþi se reco-mandã tratarea simultanã, de la început, a tuturor afecþiunilor. C

R29 Pentru a creºte efectul terapeutic la pacientul vârstnic se recomandã psihoterapie ºi îngrijiri la domiciliu asigurate de oechipã de asistenþã comunitarã specializatã. A

R30 Se recomandã la pacientul vârstnic continuarea tratamentului cu medicaþie antidepresivã în doza care a produs remisia episodului acut pentru cel puþin 3 ani pentru prevenirea recãderilor. A

RECOMANDÃRI


Depresia vârstnicului este o tulburare frecventã cu consecinþe importanteasupra pacientului, familiei sale ºi societãþii. Pacienþii vârstnici prezintã oratã crescutã a rezistenþei la tratament ºi mortalitate ridicatã ca urmare aunui complex de factori ce cuprind: comorbiditãþi medicale, adaptarea lamodificãrile de statut în familie ºi societate, decesul celor apropiaþi, con-strângerile sociale ºi stresul interpersonal. Într-o recenzie publicatã în 2002,se evidenþiazã faptul cã recãderile pot fi prevenite sau amânate atunci cândpacienþii iau medicaþie antidepresivã cu doza iniþialã (doza necesarã pentrua produce recuperarea dupã un episod acut) pentru cel puþin 3 ani sau chiarpe termen nedefinit. Atunci când este posibil, pentru a creºte efectul ter-apeutic, pacienþii ar trebui sã beneficieze de asemenea de psihoterapie ºiîngrijiri la domiciliu asigurate de o echipã de asistenþã comunitarã speciali-zatã.195Ia

Majoritatea trialurilor clinice care studiazã tratamentele antidepresive cu-prind pacienþi tineri. Din acest motiv, clinicienii sunt nevoiþi sã extrapolezedatele unor studii efectuate pe subiecþi care nu prezintã caracteristici simi-lare pacienþilor vârstnici. De exemplu, pacienþii în vârsta prezintã afecþiunimedicale grave coexistente care pot contribui la apariþia depresiei ºi carecomplicã alegerea tratamentului. De regulã, pacienþii vârstnici necesitãtratamente cu mai multe medicamente, iar unele dintre acestea pot contribuila apariþia depresiei ºi/sau interacþioneazã cu medicaþia antidepresivã. Înfine, pacienþii în vârsta metabolizeazã medicamentele mai lent ºi sunt maisensibili la efectele adverse decât cei tineri.

Un grup de experþi care au elaborat un ghid de farmacoterapie a tul-burãrilor depresive la pacienþii vârstnici au subliniat importanþa identificãriicoexistenþei unor afecþiuni medicale care ar putea contribui la apariþiadepresiei sau ar putea complica tratamentul. Pentru depresia unipolarã non-psihoticã, tratamentul de elecþie este asocierea unui antidepresiv (ISRS sauvenlafaxine XR) cu psihoterapie. Pentru depresia unipolarã psihoticã, trata-mentul de elecþie este asocierea unui antidepresiv (ISRS sau venlafaxine XR)cu unul dintre noile antipsihotice atipice; terapia electroconvulsivantã estede asemenea de prima linie.

Pentru tulburarea distimicã sau pentru depresia uºoarã persistentã, experþiirecomandã asocierea unui antidepresiv (de preferat ISRS) cu psihoterapie.Dacã pacientul prezintã o afecþiune medicalã coexistentã (de ex. hipotiroi-die) care contribuie la depresie, experþii recomandã tratarea simultanã aambelor afecþiuni de la inceput. ISRS au fost considerate ca antidepresivele


de elecþie pentru toate formele de depresie. Dintre ele, experþii au cotat celmai bine citalopramul ºi sertralina pentru eficienþa ºi toleranþa lor. 131IVSertralina folositã în dozã terapeuticã nu oferã însã o protecþie semnificativãîmpotriva recurenþei depresiei. 159Ib

Paroxetina a fost de asemenea consideratã de primã alegere iar fluoxetinaa fost cotatã ca cel mai indicat pentru linia a doua.Tehnicile de psihoterapiepreferate pentru tratamentul depresiei la pacienþii vârstnici sunt terapia cog-nitiv-comportamentalã, psihoterapia de sustinere, psihoterapia prin re-zolvarea de probleme ºi psihoterapia interpersonalã. Experþii au acordat oimportanþã deosebitã includerii unor intervenþii psihosociale corespunzã-toare în programul de tratament (ex: psihoeducaþie, consiliere familialã,vizite la domiciliu efectuate de personal medical mediu). 131IV

Sexul ffeminin

Femeile reprezintã douã treimi dintre pacienþii depresivi. Tratamentuldepresiei la femei este de aceea o importantã preocupare de sãnãtate pu-blicã. Studiile de calitate despre tulburãrile depresive specifice femeilor suntpuþine. Din acest motiv nu existã ghiduri de practicã medicalã bazate pedovezi care sã recomande cel mai bun tratament. Ca urmare, un grup deexperþi a ajuns la consens în ceea ce priveste tratamentul a patru condiþiidepresive specifice femeii: tulburarea disforicã premenstrualã (TDPM),depresia în sarcinã, depresia postpartum la femeia care alãpteazã ºi depre-sia legatã de peri/menopauzã. Pentru femeile cu simptome severe, reco-mandarea de primã linie a fost asocierea medicaþiei antidepresive cu alteterapii (în general psihoterapie), recomandare similarã cu cea din ghidurilece se adreseazã populaþiei generale. Pentru depresia uºoarã nu a existat un

R31 La femeia cu depresie uºoarã (în perioada de concepþie, sarcinã ori alãptare) se recomandã psihoterapie ca tratament de prima linie. C

R32 La femeia cu depresie severã se recomandã asocierea medicaþiei antidepresive cu alte terapii (în general psihoterapie). C

R33 ISRS ca prima alegere dintre clasele de antidepresive. C

RECOMANDÃRI


consens privind recomandarea de antidepresive. Pentru tratamentul iniþialal simptomelor mai uºoare experþii au recomandat fie alte terapii (precumabordãri nutriþionale sau psiho-comportamentale în TDPM, substituþie hor-monalã în perimenopauzã), fie au preferat psihoterapia în locul medicaþiei(în perioada de concepþie, sarcinã ori alãptare). Oricum, în toate cazurile dedepresie usoarã, antidepresivele au fost recomandate ca opþiune de linia adoua. Dintre antidepresive, clasa ISRS a fost recomandatã ca tratament deprimã linie în toate situaþiile. În funcþie de particularitatea situaþiei clinice serecomandã alegerea unui ISRS specific. Antidepresivele triciclice reprezintão bunã alternativã a ISRS, în sarcinã ºi alãptare.164IV Un trial clinic suge-reazã cã o strategie foarte eficientã la femeile fertile cu tulburare depresivãunipolarã recurentã este reprezentatã de un tratament bazat iniþial numai pepsihoterapie interpersonalã ºi ulterior, în absenþa remisiunii, asocierea cumedicaþia antidepresivã.196IIa

9.4. ALTE INTERVENÞII TERAPEUTICE

EXERCIÞIUL FFIZIC ÎÎN TTERAPIA DDEPRESIEI

Existã dovezi care aratã cã exerciþiul fizic în tratamentul depresiei poate fibenefic.

Într-un trial controlat randomizat publicat în 2000, efectuat pe 156 adulþidiagnosticaþi cu depresie majorã (DSM IV) care au fost trataþi fie cu 4 luni deexerciþiu aerobic, fie cu sertralina fie prin combinaþia celor douã, toate 3grupele au prezentat o ameliorare semnificativã. Recãderile dupã 10 luni auavut o frecvenþã mai scãzutã în grupul celor care au efectuat exerciþii fizicedecât în grupul celor care au primit sertralinã. Autorii concluzioneazã cã

R34 Pacienþii cu depresie pot beneficia de terapie prin exerciþiu fizic. B

R35 Se recomandã un program de exercitþii de 3 ori pe sãptãmânã, cu duratã de 45- 60 minute pe sedinþã timp de 10-12 sãptãmâni. Persoanele vârstnice ºi cele cu suferinþe somatice vor avea recomandãri de efort fizic adaptate condiþiei lor. C

RECOMANDÃRI


terapia fizicã la pacienþii cu depresie este asociatã cu efecte benefice sem-nificative în special dacã se continuã de-a lungul timpului.214Ib

La pacienþii vârstnici, dupã cum aratã concluziile unui trial controlat ran-domizat publicat în 1999, cu un design similar, terapia depresiei prin exer-ciþii fizice poate fi consideratã o alternativa cu rezultate finale comparabilecu terapia medicamentoasã dar cu un rãspuns terapeutic iniþial mai lent. Ceicu forme mai uºoare de depresie din grupul cu terapie combinatã au avutun rãspuns mai rapid decât cei cu forme severe. 215Ib

Cu toate acestea, o metaanalizã din 2001 al cãrui scop a fost de a deter-mina eficienþa exerciþiului fizic în managementul depresiei aratã cã suntnecesare studii clinice cu o urmãrire adecvatã. Metaanaliza a luat în consi-derare 14 studii la care s-au identificat deficienþe metodologice dar ºi dife-renþe privind randomizarea, stabilirea diagnosticului, perioada de urmãrirecare fac improprie compararea rezultatelor. Comparativ cu pacienþii care nuurmat tratament, cei care au efectuat exerciþii fizice au prezentat ameliorãrisimilare celor care au urmat terapie cognitivã. Efectul benefic a fost maiimportant în studiile cu urmãrire scurtã.216Ia

In general se recomandã un program de exerciþii de 3 ori pe sãptãmânã,cu duratã de 45- 60 minute pe sedinþã timp de 10-12 sãptãmâni. Persoanelevârstnice ºi cele cu suferinþe somatice vor avea recomandãri de efort fizicadaptate condiþiei lor.68IV

TERAPIA EELECTROCONVULSIVANTÃ ((TEC)

Terapia electroconvulsivantã (TEC) este o opþiune în tratamentul depresieisevere.

Intr-o metaanalizã publicatã în 2004 s-a comparat eficienþa terapiei elec-troconvulsivante cu TEC simulatã, cu placebo ºi cu terapie medicamentoasã(antidepresivã în general, ATC ºi IMAO). Terapia electroconvulsivantã a fostsuperioarã tuturor acestora ºi poate fi consideratã o variantã validã de trata-ment pentru depresie inclusiv pentru formele severe ºi rezistente.217,218 Ia

Terapia electroconvulsivantã este o variantã pe termen scurt a tratamentu-

R36 Se recomandã terapia electroconvulsivantã în tratamentul

depresiei severe. A

RECOMANDÃRI


lui depresiei probabil mai eficientã decât terapia medicamentoasã. TECbilateralã este moderat mai eficientã decât cea unilateralã ºi dozele marisunt mai eficiente decât cele mici.219Ia

Dovezi limitate sugereazã cã TEC este superioarã ºi stimulãrii magneticetranscraniene. Antidepresivele triciclice par sã îmbunãtãþeascã efectul TEC.Continuarea farmacoterapiei cu triciclice combinate cu litiu la persoanelecare au rãspuns la TEC a scãzut rata recãderilor.

Existã puþine dovezi ale eficacitãþii TEC pe termen lung. Sunt necesarecercetãri suplimentare care sã arate ce informaþii sunt necesare pacienþilorpentru a decide acceptarea sau nu a TEC -ului.223Ia

Analizând efectul TEC pentru prevenirea recãderii în depresie, un trialcontrolat randomizat publicat în 2006 a comparat efectele TEC continue (10tratamente) cu terapia medicamentoasã (litiu ºi nortriptilina) 6 luni. Recã-derile nu au fost semnificativ diferite în cele 2 grupuri iar rezultatele au fostsuperioare comparativ cu placebo. Ambele metode au arãtat însã o eficaci-tate limitatã de a preveni recãderile (peste 50% dintre pacienþi au avutrecãderi sau au pãrãsit studiul). Sunt necesare strategii mai eficiente de pre-venire a recãderii.221Ib

TERAPIA NNATURISTÃHypericum perforatum a fost utilizatã de-a lungul timpului în medicina

tradiþionalã pentru tratamentul depresiei. Planta este cunoscutã sub diversedenumiri populare: sunãtoare, pojarniþã, buruiana-de-nãduf, buruiana-de-pe-rãzor, crucea-voinicului, drobiºor, floarea-lui-Ioan, hemei-de-pãmânt,lemnie, închegãtoare, osul-iepurelui, pojar, sburãtoare, sunaica, sovârvariþã.

Unele studii au arãtat cã extractul de sunãtoare este mai eficient decâtplacebo ºi la fel de eficient ca antidepresivele triciclice ºi ISRS în tratamen-tul pe termen scurt (6 sãptãmâni) al depresiei uºoare ºi moderate. Doza zil-nicã folositã a fost de 900 mg (300 mg x 3/zi). 220,230 III

În trialurile care comparã Hypericum cu alte antidepresive, folosirea ex-tractului nu a fost asociatã cu nici un efect advers sever, rata totalã aefectelor secundare fiind de 2,4%. Dintre acestea se menþioneazã: tulburãrigastro-intestinale, creºterea anxietãþii, palpitaþii, fotosensibilitate, obosealã,neliniºte, uscãciunea gurii, cefalee ºi uneori chiar accentuarea depresiei.

Extractul de Hypericum prezintã interacþiuni semnificative cu unele me-dicamente (contraceptive, anticoagulante ºi anticonvulsivante). Nu se reco-


mandã asocierea cu ISRS datoritã posibilitãþii apariþiei sindromului sero-toninic. 220III

În ciuda dovezilor citate, în literatura de specialitate administrarea de ex-tract de Hypericum rãmâne controversatã. O metaanalizã publicatã în 2005aratã cã dovezile curente privind extractul de Hypericum sunt inconsistenteºi produc confuzie. La pacienþii cu depresie, unele RCT-uri recente suge-reazã cã extractele de Hypericum folosite au efecte benefice minime în timpce alte trialuri sugereazã cã Hypericum ºi antidepresivele standard au efectebenefice similare. Având în vedere cã preparatele disponibile pe piaþã potvaria considerabil în ceea ce priveºte calitatea farmaceuticã, rezultateleacestei metaanalize se aplicã doar produselor la care face referire.231Ia

Dintre preparatele existente în România menþionãm: Stres Stop (combi-naþie de plante care conþine 400 mg extract de rãdãcina de Hypericum percapsulã), Passiflora-Hyperici-Mentol (100 mg de extract standardizat desunãtoare pe cp.), Remotiv (250mg extract uscat de Hyperici herba pe cp.).

ADMINISTRAREA DDE OOMEGA 33 ((ACIZI GGRAªI PPOLINESATURAÞI)O metaanalizã din 2006 a inclus toate RCT ºi recenziile sistematice care

au cercetat efectul omega 3 sau a uleiului de peºte asupra depresiei. Au fostidentificate 18 RCT din care 12 au fost luate în considerare. Datoritã hetero-genitãþii acestora a fost dificil de sumarizat concluzii. Studiile aratã un ben-eficiu redus al utilizãrii omega 3 în îmbunãtãþirea simptomelor depresiei.Sunt necesare trialuri adecvate pentru a depista beneficii clinice.222Ia

Nu existã suficiente dovezi care sã susþinã utilizarea de rutinã a omega 3în tratamentul depresiei. 225Ia

FOTOTERAPIAO metaanalizã din 2005 a evaluat eficienþa terapiei prin luminã în tulburãrile

de dispoziþie. Existã reduceri semnificative ale severitãþii simptomelor depresieidupã expunerea la luminã puternic strãlucitoare în tulburãrile afectivesezoniere ºi în depresiile nesezoniere. Utilizarea fototerapiei ca adjuvant almedicaþiei antidepresive în depresia nesezonierã nu a adus ameliorãri.

Ar fi necesare studii adecvate care sa stabileascã parametrii ºi criterii ri-guroase pentru a analiza corect efectul fototerapiei asupra tulburãrilor dedispoziþie.226Ia


STIMULAREA MMAGNETICÃ TTRANSCRANIANÃSe pare cã stimularea magneticã repetitivã rapidã transcranianã nu aduce

beneficii în tratamentul depresiei majore (DSM IV). 227Ia

HOMEOPATIA ÎÎN TTERAPIA DDEPRESIEICãutarea sistematicã a studiilor a demonstrat cã dovezile privind eficienþa

homeopatiei în tratamentul depresiei sunt limitate datoritã lipsei trialurilorclinice de bunã calitate.228Ia

ACUPUNCTURA ÎÎN TTERAPIA DDEPRESIEISunt insuficiente dovezile care pot determina eficienþa acupuncturii com-

parativ cu medicaþia sau cu lista de aºteptare sau falsa acupuncturã în man-agementul depresiei. Studiile sunt nesatisfãcãtoare ca design ºi cuprind unnumãr redus de subiecþi.229Ia


10. MONITORIZAREA TULBURÃRII DEPRESIVE

Evoluând în episoade, tulburarea depresivã este adesea o afecþiune recu-rentã sau cronicã ce necesitã o monitorizare inþialã susþinutã pânã la dispari-þia simptomelor urmatã de o reevaluare periodicã pentru a depista eventu-ala recãdere sau recurenþã.90IV

Pacienþii trebuie urmãriþi iniþial sãptãmânal sau bisãptãmânal în funcþie deseveritatea episodului depresiv pânã când apare o îmbunãtãþire clinicã.Ulterior vizitele pot fi spaþiate la o lunã sau mai rar în funcþie de particulari-tãþile individuale.

La fiecare vizitã se vor evalua:- rãspunsul la intervenþia terapeuticã (medicaþie, psihoterapie sau alte

metode terapeutice)- apariþia ºi intensitatea efectelor secundare- riscul suicidar (o parte a pacienþilor trataþi cu antidepresive pot dezvolta

- în special în fazele iniþiale ale tratamentului dar ºi la modificarea do-zelor - agitaþie, anxietate, ostilitate ceea ce creºte riscul de suicid)

- evoluþia clinicã ºi paraclinicã a comorbiditãþilor.197IV Rãspunsul la intervenþia terapeuticã se evalueazã obiectiv prin chestionare.

Nu existã pe plan internaþional un consens privind chestionarul cel maiadecvat pentru monitorizarea tratamentului tulburãrii depresive.

R37 Efectuarea monitorizãrii depresiei pe baza chestionarului MDI (OMS) C

R38 Monitorizare sãptãmânalã sau bilunarã (în funcþie de severitate) în faza acutã de farmacoterapie pânã când apare o îmbunãtãþire clinicã; ulterior vizitele pot fi spaþiate la o lunã. C

R39 Monitorizare lunarã sau bilunarã a pacienþilor care sunt incluºi în programe de auto-control (self management). C

R40 Monitorizarea pacienþilor care urmeazã psihoterapie de cãtre psihoterapeut. C

RECOMANDÃRI


Ca ºi în cazul diagnosticului, în literaturã sunt descrise o multitudine deinstrumente pentru monitorizare: Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) –ANEXA 6 - ºi varianta sa PHQ-2,

Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), Montgomery-ÅsbergDepression Rating Scale (MADRS), Geriatric Depression Scale (GDS15),Hamilton depression rating scale (HDRS), Beck Depression Inventory (BDI,BDI-II), Hopkins Symptom Checklist (SCL-20), Sheehan Disability Scale,WHO-Five Well-being Index (WHO-Five). 91,232,233,234,235,236

Conform recomandãrilor OMS, chestionarul autoadministrat propus pen-tru diagnostic (MDI = “Major Depression Inventory”) se poate utiliza ºi cainstrument pentru monitorizare.91IV

În timpul tratamentului cu antidepresive evoluþia poate îmbrãca urmã-toarele forme:

- o îmbunãtãþire uºoarã a simptomelor iniþiale (ex. peste 20%îmbunãtãþire punctaj MDI) în primele 2-4 sãptãmâni

- un rãspuns clinic bun (ex. peste 50% îmbunãtãþire punctaj MDI) în 4-8sãptãmâni

- remisia simptomelor (punctaj MDI sub 5) în 8-12 sãptãmâni. Remisiasimptomelor dupã 12-16 sãptãmâni este un scop realist pentru circa65% dintre pacienþii cu tulburare depresiva. Recuperarea completãpoate sa dureze mai mult.

- evoluþie nefavorabilã: recãdere, recurenþã, viraj maniacal, agravareadepresiei, apariþia complicaþiilor (tentativã de suicid sau suicid realizat).

Pacienþii care urmeazã psihoterapie sau care sunt incluºi în programe deauto-îngrijire trebuie de asemenea monitorizaþi la intervale lunare sau dedouã ori pe lunã. Pentru psihoterapie, se aºteaptã o îmbunãtãþire dupã 6-8sãptãmâni de tratament ºi remisia simptomelor dupã 12-16 sãptãmâni.90IV

Ghidul Universitãþii din Michigan publicat în 2005 propune urmãtorulmodel de monitorizare a depresiei197:


11. ANEXE

ANEXA 1CLASIFICAREA TTULBURÃRII DDEPRESIVE - CCIM 1101

F32 EEpisodul ddepresivG1. Episodul depresiv trebuie sã dureze cel puþin 2 sãptãmâniG2. Nu sunt suficiente simptome de hipomanie sau manie care sã

întruneascã criteriile pentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30.-) înoricare moment din viaþa unui individ.

G3. Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nu estelegat de folosirea unei substanþe psihoactive (F10 – F19) sau de vreo tulbu-rare mentalã organicã (în sensul celor de la F00 – F09).

Sindromul ssomaticUnele simptome depresive sunt în general considerate ca având o semnifi-

caþie clinicã deosebitã, fiind de aceea numite“somatice” (termeni ca biolo-gic, vital, melancolic, endogenomorfic sunt folosiþi pentru acest sindrom înalte clasificãri).

Un al cincilea caracter (precum cel indicat la F31.3; F32.1; F33.0 ºi F33.1)poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau absenþa sindromului somatic.

Pentru a defini sindromul somatic, trebuie sã fie prezente 4 din urmã-toarele simptome:

(1) pierdere importantã a interesului sau plãcerii pentru activitãþi caresunt normal plãcute;

(2) lipsa reacþiilor emoþionale la evenimente sau activitãþi care produc înmod normal un rãspuns emoþional;

(3) trezirea dimineaþa cu cel puþin 2 ore înainte de ora obiºnuitã;(4) depresia este mai accentuatã dimineaþa;(5) dovada obiectivã de retard psihomotor evident sau agitaþie (remarcatã

de persoana în cauzã sau exprimatã de alte persoane);(6) apetit scãzut evident;(7) scãdere ponderalã (5 % sau mai mult din greutatea corporalã în ultima

lunã);(8) scãderea evidentã a libidoului.În “Clasificarea CIM – 10 a tulburãrilor mentale ºi comportamentale:

Descrierile clinice ºi ghidurile de diagnostic”, prezenþa sau absenþa sindro-


mului somatic nu este specificatã pentru episodul depresiv sever, din mo-ment ce se presupune cã este prezent în cele mai multe cazuri. Totuºi, înscop de cercetare este recomandabil sã se opteze pentru codificarea ab-senþei sindromului somatic în episodul depresiv sever.

F32.0 EEpisodul ddepresiv uuºorA. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depre-

siv (F32)B. Cel puþin douã din urmãtoarele trei simptome trebuie sã fie prezente:(1) stare depresivã la un grad care este evident anormal pentru individ,

prezenþa în cea mai mare parte a zilei ºi aproape zilnic, în mare mãsurãneinfluenþatã de circumstanþe ºi durând de cel puþin douã sãptãmâni;

(2) pierderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile care erau în modobiºnuit plãcute;

(3) diminuarea energiei sau fatigabilitate crescutã.C. Este necesarã prezenþa unuia sau mai multor simptome adiþionale din

urmãtoarea listã, pentru a rezulta un ttotal dde ccel ppuþin ppatru:(1) pierderea încrederii ºi a respectului de sine;(2) sentimente nejustificate de auto-acuzare ori de culpabilizare excesivã

ºi inadecvatã;(3) gânduri recurente de moarte sau suicid, sau orice comportament sinu-

cigaº;(4) acuze sau dovezi privind diminuarea abilitãþii de a gândi sau de a se

concentra, ca de exemplu nesiguranþa sau ezitarea;(5) modificarea activitãþii psihomotorii, cu agitaþie sau retard (fie subiectiv,

fie obiectiv);(6) tulburãri de somn de orice fel;(7) modificarea apetitului (scãdere sau creºtere) cu modificarea corepun-

zãtoare a greutãþii;Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau ab-

senþa “sindromului somatic”: F32.00 fãrã sindrom somaticF32.01 cu sindrom somatic

F32.1 EEpisodul ddepresiv mmoderatA. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depre-

siv (F32).


B. Trebuie sã fie prezente cel puþin douã din cele trei simptome listate pen-tru F32.0, criteriul B.

C. Trebuie sã fie prezente simptomele adiþionale de la F32.0, criteriul C,pentru a rezulta un ttotal dde ccel ppuþin ººase.

Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau ab-senþa “sindromului somatic” definit la pagina xx:

F32.10 fãrã sindrom somaticF32.11 cu sindrom somatic

F32.2 EEpisodul ddepresiv ssever ffãrã ssimptome ppsihoticeNotã: dacã se observã simptome importante cum ar fi agitaþia sau retardul,

pacientul poate sã nu doreascã sau sã fie incapabil sã descrie în detaliumulte dintre simptome. Încadrarea în episod depresiv sever poate fi totuºijustificatã în astfel de cazuri.

A. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depre-siv (F32).

B. Este necesarã prezenþa a celor trei simptome reunite expuse la criteriulB, F32.0

C. Este necesarã prezenþa simptomelor adiþionale de la F32.0, criteriul C,pentru a rezulta un ttotal dde ccel ppuþin oopt.

D. Nu trebuie sã existe halucinaþii, deliruri sau stupor depresiv.

F32.3 EEpisodul ddepresiv ssever ccu ssimptome ppsihoticeA. Este necesarã prezenþa criteriilor generale care definesc episodul depre-

siv (F32).B. Este necesarã prezenþa simptomelor episodului depresiv fãrã simptome

psihotice (F32.2) cu excepþia criteriului D.C. Nu trebuie sã fie prezente criteriile pentru schizofrenie ( F20.-) sau pen-

tru tulburare schizoafectivã de tip depresiv (F25.1).D. Oricare din urmãtoarele criterii trebuie sã fie prezente:(1) deliruri sau halucinatii, altele decât acelea listate ca tipice pentru schizo-

frenie în F20, criteriul G1(1)b,c ºi d (de exemplu deliruri, altele decât cele com-plet imposibile sau nepotrivite statusului cultural al persoanei ºi halucinaþii carenu sunt la persoana a treia ºi nu se manifestã ca un comentariu neîntrerupt);cele mai comune exemple sunt acelea cu conþinut depresiv, de vinovãþie, ipo-hondriac, nihilistic, referitor la propria persoanã sau persecutoriu;

(2) stupor depresiv


Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica dacã simptomelepsihotice sunt congruente sau necongruente cu dispoziþia:

F32.30 Cu simptome psihotice congruente cu dispoziþia (exemplu deliruricu sentimente vinovãþie, lipsa de valoare, boli fizice, sentimentul dezastru-lui iminent, halucinaþii auditive acuzatoare sau condamnatorii)

F32.31 Cu simptome psihotice necongruente cu dispoziþia (deliruri persecu-torii sau cu referire la propria persoanã ºi halucinaþii fãrã un conþinut afectiv)

F32.8 AAlte eepisoade ddepresiveEpisoadele ce trebuie incluse aici sunt cele ce nu se potrivesc descrierii epi-

soadelor depresive de la F32.0 – F32.3, dar pentru care impresia generalã dediagnostic indicã faptul cã ele sunt depresive prin natura lor. Exemplele includamestecuri fluctuante de simptome depresive (mai ales cele ale sindromuluisomatic) cu simptome nondiagnostice cum ar fi tensiunea, îngrijorarea, epui-zarea ºi amestecuri de simptome depresive somatice cu durere persistentã sauobosealã fãrã cauze organice (întâlnite uneori în serviciile spitaliceºti).

F32.9 EEpisod ddepresiv, nnespecificat

F33 TTulburare ddepresivã rrecurentãG1. prezenþa anteroarã a cel puþin unui episod, uºor (F32.0), moderat

(F32.1) sau sever (F32.2 sau F32.3) ce a durat minim douã sãptãmâni ºi se-parat de episodul curent prin cel puþin douã luni fãrã nici un simptom sem-nificativ privind dispoziþia.

G2. Nu s-a înregistrat în trecut nici un episod care sã întruneascã criteriilepentru episod hipomaniacal sau maniacal (F30).

G3. Cel mai adesea este folosit diagnosticul de excludere: episodul nupoate fi atribuit folosirii de substanþe psihoactive (F1) sau oricãrei tulburãrimentale organice, în sensul lui F0.

Se recomandã sã se specifice tipul predominant al episoadelor anterioare(uºor, moderat, sever, neprecizat).

F33.0 TTulburarea ddepresivã rrecurentã, eepisod ccurent uuºorA. Este necesarã prezenþa criteriilor generale ale tulburãrii depresive recu-

rente (F33).B. Episodul curent îndeplineºte criteriile pentru episod depresiv uºor (F32.0)Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sindro-

mului somatic, definit ca la F32, în episodul curent:


F33.00 fãrã sindrom somaticF33.01 cu sindrom somaticF33.1 TTulburarea ddepresivã rrecurentã, eepisod ccurent mmoderatA. Este necesarã prezenþa criteriilor generale pentru tulburare depresivã

recurentã (F33)B. Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului moderat (F32.0)Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica prezenþa sau

absenþa sindromului somatic, definit ca la F32, în episodul curent:F33.10 fãrã sindrom somaticF33.11 cu sindrom somatic

F33.2 TTulburare ddepresivã rrecurentã, eepisod ccurent ssever ffãrã ssimptomepsihotice

A. Este necesarã prezenþa criteriilor generale ale tulburãrii depresiverecurente (F33)

B. Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului depresiv sever fãrãsimptome psihotice (F32.2)

F33.3 TTulburare ddepresivã rrecurentã, eepisod ccurent ssever ccu ssimptomepsihotice

A. Este necesarã prezenþa criteriilor generale pentru tulburare depresivãrecurentã (F33)

B. Episodul curent îndeplineºte criteriile episodului depresiv sever cusimptome psihotice (F32.3)

Un al cincilea caracter poate fi folosit pentru a specifica dacã simptomelepsihotice sunt sau nu sunt congruente cu dispoziþia:

F33.30 cu simptome psihotice congruente cu dispoziþiaF33.31 cu simptome psihotice necongruente cu dispoziþia

F33.4 TTulburare ddepresivã rrecurentã, aaflatã îîn pprezent îîn rremisieA. Criteriile generale pentru tulburare depresivã recurentã (F33) au fost

întâlnite în trecut.B. Starea prezentã nu îndeplineºte criteriile pentru episod depresiv (F32.-)

de orice severitate sau pentru orice altã tulburare din F3 (pacientul poate sãprimeascã tratament pentru reducerea riscului unui viitor episod)

F33.8 AAlte ttulburãri rrecurente ddepresiveF33.9 TTulburare ddepresivã rrecurentã, nnespecificatã


ANEXA 2 Criteriile DDSM-IIV ppentru eepisodul ddepresiv mmajor ººi

tulburarea ddepresivã mmajorã2

DDIIAAGGNNOOSSTTIICC CCRRIITTEERRIIUU // DDEESSCCRRIIEERREEAA SSIIMMPPTTOOMMEELLOORREpisod A. Cel puþin 5 din urmãtoarele simptome au fost prezente depresiv în timpul aceleiaºi perioade de 2 sãptãmâni ºi repre-major zintã o schimbare faþã de funcþionarea anterioarã; este

prezent cel puþin un simptom din primele 2 (nu se includsimptome clar datorate unei afecþiuni somatice sau iluzii ºihalucinaþii incongruente cu dispoziþia)

1. Dispoziþie depresivã în cea mai mare parte a zilei, aproapeîn fiecare zi, indicatã subiectiv sau observatã de alþii

2. Pierderea interesului sau plãcerii în toate sau aproape toateactivitãþile în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecarezi, indicatã subiectiv sau observatã de alþii

3. Scãdere sau creºtere semnificativã în greutate (peste 5% într-olunã) sau scãderea/creºterea apetitului aproape zilnic

4. Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic5. Agitaþie psihomotorie sau retard aproape zilnic (observatã

de alþii, nu numai senzaþia subiectivã de neliniºte sau len-toare)

6. Obosealã sau lipsã de energie aproape zilnic7. Sentimente de inutilitate sau culpabilizare excesivã sau ne-

potrivitã (care poate fi delirantã) aproape zilnic (nu numaiauto acuzare privind starea de boalã)

8. Diminuarea abilitãþii de gândire ºi concentrare sau indeciziaaproape zilnic (subiectivã sau observatã de alþii)

9. Gânduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte) sauideaþie cu conþinut suicidar sau tentativã de suicid sau exis-tenþa unui plan specific de suicid

B. Simptomele nu întrunesc criteriile pentru episodul mixtC. Simptomele produc disabilitate clinic semnificativã socia-

lã, ocupationalã sau în alte domeniiD. Simptomele nu se datoreazã efectelor directe ale unor sub-

stanþe (droguri, medicaþie e.g.) sau unor boli (hipotiroidie e.g.) E. Simptomele nu sunt explicate de doliu (deºi acesta poate

complica depresia majorã)


Episodul depresiv major poate fi clasificat ca uºor, moderat ºi sever funcþiede numãrul simptomelor prezente ºi de repercursiunile lor asupra activi-tãþilor uzuale ale individului.

În episoadele uºoare existã numãrul minim de simptome necesare diag-nosticului iar funcþionarea individului este discret alteratã. Episoadele severese diagnosticheazã când existã majoritatea simptomelor care interferã majorsau chiar total cu activitatea socialã ºi ocupaþionalã.

În DSM IV depresia minorã nu este încã introdusã ca ºi diagnostic.Depresia minorã poate fi luatã în considerare când existã între 2 ºi 4 simp-tome dintre cele enumerate dintre care obligatoriu trebuie sã fie prezenteprimul (dispoziþia depresivã) sau al doilea (anhedonia) pentru o duratã demãcar 2 sãptãmâni.

Tulburare A. Prezenþa unui episod major depresiv unicdepresivã B. Episodul major depresiv nu acompaniazã o tulburaremajorã, schizoafectivã ºi nu coexistã cu schizofrenia, tulburãriepisod unic schizofreniforme sau delirante sau psihotice nespecificate

C. Nu a existat niciodatã un episod maniacal, mixt sau hipo-maniac

Tulburare A. Prezenþa a 2 sau mai multe episoade majore depresivedepresivã (separate de cel puþin 2 luni în care criteriile de diagnosticmajorã au lipsit)recurentã B. Episodul major depresiv nu acompaniazã o tulburare schi-

zoafectivã ºi nu coexistã cu schizofrenia, tulburãri schizo-freniforme sau delirante sau psihotice nespecificate

C. Nu a existat niciodatã un episod maniac, mixt sau hipoma-niac


ANEXA 3.Comparaþie CCIM 110 –– DDSM IIV3

DSM IIV ICD-110 Semnificaþie Simptomele produc stres semni- În episodul depresiv uºor aparclinicã ficativ sau disabilitatesemni unele dificultãþi în desfãºurarea

ficativã socialã, ocupaþionalã muncii ºi a activitãþilor socialesau de altã naturã. obiºnuite dar acestea nu vor fi

perturbate complet; În episodul depresiv moderat apardificultãþi considerabile îndesfãºurarea activitãþilor domes-tice, sociale ºi ocupaþionale; În episodul depresiv sever existãsuferinþã accentuatã sau agitaþiecel mai probabil incompatibile cudesfãºurarea activitãþilor sociale,domestice ºi ocupaþionale cuexcepþia episoadelor depresive defoarte scurtã duratã.

Durata În cea mai mare parte a zilei, Pentru diagnosticul episoadelorsimptomelor aproape zilnic pentru cel puþin depresive indiferent de gradul

2 sãptãmâni. de severitate este necesarã oduratã de cel puþin 2 sãptãmâni.

Criterii dde Cel puþin un simptom din Cel puþin douã din urmãtoarelediagnostic urmãtoarele douã trebuie trei simptome trebuie sã fie

sã fie prezente: prezente:(1) Stare depresivã (1) stare depresivã(2) Pierderea interesului (2) pierdere interesului sau plãceriiEste necesarã prezenþa a încã (3) diminuarea energiei sautrei simptome din urmãtoarea fatigabilitate crescutã.listã pentru a rezulta un total Este necesarã prezenþa unuia saude cel puþin cinci: mai multor simptome adiþionale(3) Scãdere/ creºtere semnifica- din urmãtoarea listã, pentru acativã în greutate sau scãdere/ rezulta un total de cel puþin patru:creºtere semnificativã a apetitului (1) pierderea încrederii ºi a (4) Insomnie sau hipersomnie respectului de sine;(5) agitaþie psihomotorie sau (2) sentimente nejustificate delentoare auto-acuzare ori de culpabilizare(6) Fatigabilitate sau pierderea excesivã ºi inadecvatã;energiei


ANEXA 4ASEMÃNÃRI CCIM 110- DDSM IIV3

Asemãnãrile dintre cele douã clasificãri ale tulburãrilor depresive (DSM –IV ºi CIM – 10)

Pentru stabilirea diagnosticului este obligatorie prezenþa unei tulburãrifundamentale a dispoziþiei, de obicei dispoziþie depresivã, pierderea in-teresului ori a plãcerii. Criteriile de diagnostic ºi clasificare se bazeazã exclusiv pe simptome;nici etiologia, nici rãspunsul ºi rezultatele tratamentului nu reprezintãcriterii de clasificare. Criteriile de diagnostic ºi clasificare cuprind opt simptome comune:

1. dispoziþie depresivã, 2. pierderea interesului, 3. scãderea energiei sau creºterea fatigabilitãþii, 4. tulburarea somnului, 5. tulburarea apetitului, 6. gânduri suicidare recurente, 7. incapacitatea pentru concentrare sau în a lua decizii, 8. agitaþie psihomotorie sau retardare.

(7) Sentimente de inutilitate sau (3) gânduri recurente de moartevinã exageratã/ inadecvatã sau suicid, sau orice(8) Scãderea capacitãþii de comportament sinucigaº;gândire/ concentrare sau (4) acuze sau dovezi privindnehotãrâre. diminuarea abilitãþii de a gândi(9) Gânduri recurente de sau de a se concentra, ca demoarte, de suicid fãrã exemplu nesiguranþã sau ezitare;un plan specific/ (5) modificarea activitãþiiîncercare de suicid/ psihomotorii, cu agitaþie sau retardplan specific (fie subiectiv, fie obiectiv);

(6) tulburãri de somn de orice fel;(7) modificarea apetitului (scãderesau creºtere) cu modificarea core-punzãtoare a greutãþii;


ANEXA 5DEOSEBIRI CCIM10-DDSM IIV3

Deosebirile esenþiale dintre cele 2 sisteme de clasificare rezidã în faptul cã:pe lângã cele 8 simptome comune, CIM 10 mai conþine douã criterii înplus:

- reducerea respectului de sine ºi a încrederii în sine - ideea de culpabilizare ºi neputinþã. DSM-IV combinã culpabilizarea excesivã ºi inadecvatã cu sentimentul de

inutilitate (care din punct de vedere calitativ este mai sever decât pierdereasau reducerea respectului de sine ºi a încrederii în sine).

Structura algoritmului de diagnostic este diferitã: - CIM 10 are criterii grupate în douã seturi: un set conþine 3 criterii (dis-

poziþie depresivã, pierderea interesului ºi scãderea energiei) dintre caretrebuie sa fie prezente mãcar douã iar celãlalt set conþine restul de 7 cri-terii. Conform CIM 10, diagnosticul de severitate se stabileºte în funcþiede numãrul de criterii prezente.

- DSM IV prezintã un singur set de nouã criterii ºi impune prezenþa a cincidintre ele pentru a stabili diagnosticul de episod depresiv major; dispozi-þia depresivã sau pierderea interesului este obligatorie.Existã diferenþe de utilizare a termenilor. În CIM 10 se discutã despre tul-burarea depresivã ºi episoade depresive care pot fi uºoare, medii ºisevere în funcþie de numãrul de criterii prezente. În DSM-IV se vorbeºtenumai de “ tulburare depresivã majorã ” care se suprapune în totalitatepeste depresia medie ºi severã din CIM 10 dar cuprinde ºi unele formede depresie uºoarã din aceasta clasificare. Tulburarea depresivã majorãdin DSM IV poate fi, de asemenea, uºoarã, medie sau severã.În CIM 10 nu este inclus un criteriu clinic semnificativ, în timp ce DSM-IV solicitã ca simptomele sã provoace disconfort ori sã afecteze clinicsemnificativ din punct de vedere social, ocupaþional ori alte zoneimportante ale funcþionãrii individului. CIM 10 nu face referire la doliu în criteriile de diagnostic, în timp ceDSM-IV exclude un diagnostic de depresie majorã dacã simptomeleepisodului depresiv pot fi datorate doliului.Prezenþa “sindromului somatic” în CIM 10 care cuprinde simptome pre-cum:

(1) pierdere importantã a interesului sau plãcerii pentru activitãþi care


sunt normal plãcute;(2) lipsa reacþiilor emoþionale la evenimente sau activitãþi care produc în

mod normal un rãspuns emoþional;(3) trezirea dimineaþa cu cel puþin 2 ore înainte de ora obiºnuitã;(4) depresia este mai accentuatã dimineaþa;(5) dovada obiectivã de retard psihomotor evident sau agitaþie (remarcatã

sau raportatã la alte persoane);(6) apetit scãzut evident;(7) scãdere ponderalã (5 % sau mai mult din greutatea corporalã în ultima

lunã);(8) scãderea evidentã a libidoului.

Criteriul ce defineºte recurenþa depresiei este semnificativ diferit în cele 2sisteme. CIM 10 cere ca individul sã aibã cel puþin 2 luni fãrã nici un simp-tom semnificativ al dispoziþiei, în timp ce DSM-IV cere un interval de celpuþin 2 luni consecutive în care criteriul pentru episod depresiv major sãnu fie îndeplinit ( 5 sau mai multe simptome). Prin urmare, CIM 10 estemult mai strict, cerând o remisie completã între episoade în timp ce DSM-IV considerã cã individul poate sã fi avut episoade separate de depresie,chiar dacã simptomele sunt reduse de la 5 la 4, într-o perioadã de 2 luni.

Aceste diferenþe sugereazã cã ar putea fi prezente situaþii în care criteriul dediagnostic pentru depresie ar putea fi întrunite într-un sistem, dar nu ºi încelãlalt.

În concluzie, cele 2 sisteme pun la dispoziþie multe similaritãþi în definireaunui episod, dar structura prin care episodul este diagnosticat, este oarecumdiferitã. DSM-IV se axeazã mai mult pe criterii de diagnostic, în timp ce CIM10 conceptualizeazã episodul depresiv major din DSM IV ca încadrându-sede la uºor la sever, cu grade diferite de severitate a simptomelor. DSM-IVpune la dispoziþie criterii de includere ºi excludere specifice, care nu suntconþinute în CIM 10.


ANEXA 6PHQ-99 ((Patient HHealth QQuestionnaire)

Interpretare: Numãraþi cãsuþele bifate pe fiecare coloanã. Înmulþiþi nu-mãrul (n) cu valoarea indicatã mai jos, apoi adãugaþi subtotalurile pentru aobþine scorul total. Limitele scorului pot fi între 0-27. Utilizaþi tabelul de maijos pentru a intrepreta scorul PHQ 9.

Niciodatã: n x 0 = ..........Uneori: n x 1 =............Mai mult de jumãtate din timp: n x 2 =..............Aproape tot timpul: n x 3 =...............

Scor total:=...................

1 În uultimele 22 ssãptãmâni, ccât dde ddes aai Niciodatã Uneori Mai mult Aproapefost dderanjat dde ooricare ddin de jumãtate toturmãtoarele pprobleme? din timp timpul

a. scãderea interesului sau plãcerii pentru activitãþile curente

b. tristeþe, demoralizare sau lipsã de speranþã

c. tulburãri de somn (insomnie sau somnolenþã)

d. obosealã sau lipsã de energiee. scãderea sau creºterea apetituluif. pãrere proastã despre sine, sentimente

de ratare sau dezamãgire a familieig. dificultãþi de concentrare (ca de

exemplu când citeºti sau te uiþi la televizor)

h. lentoare în miºcãri sau vorbit prea încet, lucru sesizat de cei din jur sau, dimpotrivã, agitaþie ori neliniºte

i. gândul ca ar fi mai bine sã mori sau sã-þi faci rãu

2. Cât de mult te-a afectat oricare din Nici o Unele Foarte Extrem aceste probleme la locul de muncã, dificultate dificultãþi dificil de dificilacasã sau în relaþia cu alþi oameni?


Interpretarea sscorului PPHQ 99Diagnostic Scor ttotal AcþiuneDepresie minimã 0 - 4 Nu necesitã tratamentDepresie uºoarã 5 - 9 Medicul trateazã în funcþie de Depresie moderatã 10 – 14 durata simptomelor ºi afectarea

activitãþii zilniceDepresie moderat 15 – 19 Medicul trateazã depresia cu- severã antidepresive, psihoterapie ºi/sauDepresie severã 20 - 27 o combinaþie de tratamente.


12. IMPLEMENTARE – CRITERII DE AUDIT

Obiective:1. screening-ul depresiei în populaþia cu factori de risc2. respectarea algoritmului OMS pentru diagnosticarea episodului depresiv 3. evaluarea riscului suicidar la fiecare vizitã4. iniþierea medicaþiei antidepresive 5. respectarea criteriilor de trimitere la medicul specialist psihiatru 6. planificarea vizitelor ulterioare7. creºterea satisfacþiei pacienþilor cu depresie

Problema Obiectivul dde uurmãrit IndicatoriMedicii nu sunt familia- Screening-ul depresiei Nr.cazuri supuse screening-ului/rizaþi cu efectuarea în populaþia cu factori Nr. cazurilor cu factori de riscscreening-ului cu 2 între- de risc pentru depresiebãri în populaþia cu riscÎn practica actualã nu Respectarea algoritmului Nr. medici de familie careexistã un instrument larg OMS pentru diagnosti- utilizeazã algoritmul OMS/acceptat de medicii de fa- carea episodului Nr. medici de familiemilie pentru diagnosticul depresiv Nr. persoane cu depresieepisodului depresiv diagnosticate cu ajutorul

algoritmului OMS/ Nr. persoanecu depresie aflate în evidenþã

Evaluarea riscului Evaluarea riscului Nr. persoane cu depresie la caresuicidar la fiecare vizitã suicidar la fiecare vizitã s-a evaluat riscul suicidar/ Nr.nu constituie o rutinã persoane cu depresie aflate în

evidenþãIn prezent, majoritatea Iniþierea medicaþiei Nr. persoane cu depresie la carecazurilor identificate sunt antidepresive s-a iniþiat medicaþie/ Nr. trimise la medicul persoane cu depresie aflate înpsihiatru evidenþã

Nr. persoane cu depresie trimisela medicul psihiatru/Nr. persoa-ne cu depresie aflate în evidenþã


În prezent, majoritatea Respectarea criteriilor Nr. persoane cu depresie trimisecazurilor identificate sunt de trimitere la medicul la medicul psihiatru conformtrimise la medicul specialist psihiatru criteriilor de trimitere/ Nr.psihiatru persoane cu depresie trimise la

medicul psihiatru Nu existã recomandãri Planificarea vizitelor Nr. persoane cu depresieclare cu privire la ulterioare planificate la vizitele de control/monitorizarea pacienþilor Nr. persoane cu depresie aflatecu depresie în evidenþãInformarea, educarea Urmãrirea gradului Chestionare de evaluare aºi comunicarea cu de satisfacþie al satisfacþiei pacienþilorpacientul cu depresie pacienþilor cu depresie


13. GLOSAR DE TERMENI

Algoritm: succesiunea de operaþii elementare care constituie o schemã derezolvare a unei probleme.

Bipolar: se spune despre evoluþia alternantã a unei psihoze maniaco-depresive,cu trecerea de la o stare de excitaþie (maniacalã) la o stare depresivã(melancolicã), cele douã stãri fiind separate printr-un interval de remisiunecare poate merge de la câteva sãptãmâni la câþiva ani.

Consens: acordul majoritãþii asupra unei probleme.Cochrane CCollaboration: reprezintã un efort internaþional care oferã posibili-

tatea celor interesaþi sã gãseascã recenzii sistematice ale unui numãr marede studii controlate randomizate. Obiectivele Cochrane Collaboration con-stau în dezvoltarea ºi menþinerea unor rezumate sistematizate ºi actualizateale acestor studii referitoare la toate formele de asistenþã medicalã ºiprezentarea acestor informaþii astfel încât sã fie accesibile clinicienilor ºialtor factori decizionali la toate nivelele sistemelor de asistenþã medicalã.

Database oof AAbstracts oof RReviews oof EEffectiveness ((DARE): este o colecþie derezumate structurate ºi referinþe bibliografice ale unor recenzii sistematiceprivind asistenþa medicalã.

Delir: presupune o organizare psihopatologicã a personalitãþii ºi un raport alter-at cu realitatea. Se manifestã printr-un ansamblu de convingeri false,iraþionale, la care subiectul aderã ferm.

Dementa: debilitare mentalã globalã care afecteazã totalitatea facultãþilor psi-hice ºi altereazã progresiv afectivitatea dar ºi activitatea voluntarã a pacien-tului, conduitele sale sociale .

Eficacitate cclinicã: reprezintã gradul în care un tratament, prcedeu sau serviciuoferã pacienþilor beneficii mai mari comparativ cu prejudiciile posibile. Înmod ideal, determinarea eficacitãþii clinice se bazeazã pe rezultatele unuistudiu controlat randomizat.

EMBASE ((Excerpta MMedica DDatabase): este o bazã de date electronicã euro-peanã (comercialã) de literatura farmacologicã ºi biomedicalã cuprinzând3500 de jurnale din 110 þãri. Perioada acoperitã – din 1974 pânã înprezent.

Ghid dde ppractica cclinicã: este o lucrare realizatã metodic, pentru a ajutamedicul ºi pacientul în luarea celei mai bune decizii privind îngrijirilenecesare unei anumite situaþii clinice.

Halucinaþie: percepþie falsã fãrã obiect de perceput.Hipomanie: formã atenuatã de excitaþie maniacalã.


Ipohondrie: preocupare exageratã a unui subiect în ceea ce priveºte sãnãtateasa, exprimatã prin credinþe ºi atitudini iraþionale faþã de corpul sãu, printeama de a avea o maladie gravã, ca ºi printr-o relaþie de sfidare faþã demedic.

Interval dde îîncredere: reprezintã limitele intervalului în cadrul cãruia se aflãmãrimea realã a efectului (niciodatã cunoscut exact), cu un anumit grad desiguranþã. Se discutã deseori despre intervalul de încredere de 95% (saulimitele de încredere de 95%). Aceasta reprezintã intervalul care includevaloarea realã în 95% din cazuri.

Manie: stare de agitaþie caracterizatã printr-o exaltare a dispoziþiei ºi printr-osurescitare psihomotorie permanentã. Se manifestã prin hiperactivitate,accelerare a gândirii, flux inepuizabil de cuvinte, euforie, putere ºi neo-bosealã, tendinþã la bulimie ºi insomnii.

Medicina bbazatã ppe ddovezi: reprezintã utilizarea constientã, explicitã ºi judi-cioasã a celor mai bune dovezi în luarea deciziilor legate de îngrijireapacienþilor individuali.

Medline ((Med llars oonline): este o bazã de date electronicã ce rezumã sute demii de articole din literatura medicalã, publicate în reviste selecþionate. Estedisponibilã în cadrul bibliotecilor medicale, putând fi accesatã de pe CD-ROM sau direct prin internet.

MEDINET: reþea de dispensare santinelã ce a înregistrat date statistice din activ-itatea medicilor de familie din România în perioada 2000-2003 (proiect alCentrului Naþional de Studii pentru Medicina Familiei în colaborare cuSocietatea Naþionalã de Medicina Familiei/Medicina Generalã ºi“Improving Quality of Health Care în Romania Foundation” ).

Metaanalizã ((meta-aanalysys): este o tehnicã statisticã ce integreazã rezultateleprovenite dintr-o serie de studii într-o singurã estimare, punând accent perezultatele provenite din studii de amploare.

Nivelul ddovezii: reprezintã un sistem de cuantificare a valorii dovezilor ºtiinþi-fice rezultate din cercetãri de diferite tipuri. În prezentul material esteacceptat sistemul NICE de clasificare al nivelului dovezilor ºi este detaliatîn capitolul 3. Diferite organizaþii utilizeazã sisteme de cuantificare diferite.

Psihosomatic: se spune despre ceea ce priveºte în acelaºi timp corpul ºi spiri-tul, mai ales în legãturã cu afecþiuni viscerale organice sau funcþionaleprovocate parþial sau total de cãtre factori psihoafectivi.

Psihoterapie: orice mijloace psihologice utilizate pentru a trata o maladie men-talã sau o tulburare psihosomaticã.

Psihotic: care þine de o psihozã; care caracterizeazã o psihozã.Psihoza: maladie mentalã gravã care afecteazã în mod global peronalitatea

pacientului.


Puterea rrecomandãrii: reprezintã un sistem de cuantificare a recomandãrilor înfuncþie de nivelul dovezilor studiilor pe baza cãrora au fost formulate.Trebuie avut însã în vedere cã, uneori recomandãri bazate pe studii de cal-itate bunã ºi adecvate ca design pentru problema clinicã studiatã, pot aveaun grad „inferior”, întrucât studiul pe care se bazeazã are un rang mic înierarhia dovezilor.

Raptus: comportament paroxistic, cu caracter de descãrcare irezistibilã ºi bru-talã, în cursul cãreia subiectul, împins de o stare emoþionalã intensã, riscãsã treacã la act într-un mod uneori dramatic, de evitare (fuga) sau de agre-sivitate (contra semenului sau a lui insuºi) .

Recenzie ssistematicã: conþine identificarea, estimarea ºi rezumarea sistematicãa unei dovezi în conformitate cu criteriile prestabilite (unii o numesc anal-izã generalã).

Screening: reprezintã metodele de identificare a prezenþei unei afecþiuni înstadii incipiente în populaþia aparent sãnãtoasã.

Sensibilitatea unui ttest: capacitatea unui test de a identifica corect pe cei pozi-tivi (cu adevãrat bolnavi).

Specificitatea uunui ttest: capacitatea unui test de a identifica corect pe cei neg-ativi (cei care sunt sãnãtoºi).

Trial ccontrolat rrandomizat ((randomised ccontrolled ttrial): reprezintã studiul încare pacienþii sunt împãrþiþi aleatoriu în 2 grupuri: unul (cel experimental)care suporta intervenþia testatã, iar celãlalt (grupul de comparaþie sau decontrol) care primeºte un tratament alternativ. Cele douã grupuri sunturmãrite pentru observarea oricãrei diferenþe care apare între acestea.Studiul este util pentru estimarea eficienþei tratamentului.

Studiul dde ccohortã: implicã 2 grupuri (cohorte) de pacienþi, un grup care estesupus unui anumit factor ºi un grup care nu este supus acelui factor,grupurile fiind urmãrite prospectiv sau retrospectiv pentru observarea rezul-tatelor.

Studiul ttransversal: observarea unei populaþii într-un anumit moment sau inter-val de timp. Expunerea ºi rezultatele sunt determinate simultan.

Unipolar: se spune despre o tulburare psihicã cu evoluþie în pusee, orientatãîntotdeauna spre acelaºi pol depresiv sau maniac.

Validitatea: se referã la rigurozitatea ºi integritatea unui studiu. Un studiu estevalabil dacã modul de concepþie ºi realizare conduce la concluzia cãrezultatele nu sunt eronate; ceea ce echivaleazã cu estimarea realã a efi-cienþei clinice.


14. BIBLIOGRAFIE1.World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders

Diagnostic criteria for research. Geneva, 1992.2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th

Edition. Washington,DC, 2000. 3.Gruenberg AM, Goldstein RD, Pincus HA. Classification of Depression: Research and

Diagnostic Criteria: DSM-IV and ICD-10. în Biology of Depression. From Novel Insights toTherapeutic Strategies. 2005, WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, Weinheim, pg 1-12.

4.Vasiliadis HM,Lesage A,Adair C,Wang PS,Kessler RC. Do Canada and the United States differîn prevalence of depression and utilization of services? Psychiatr Serv. 2007 Jan;58(1):63-71.

5.Patten SB.Major depression prevalence în Calgary.Can J Psychiatry. 2000 Dec;45(10):923-6. 6.Patten SB,Wang JL,Williams JV,Currie S,Beck CA,Maxwell CJ,El-Guebaly N. Descriptive epi-

demiology of major depression în Canada.Can J Psychiatry. 2006 Feb;51(2):84-90. 7.Compton WM, Conway KP, Stinson FS,Grant BF. Changes în the prevalence of major depres-

sion and comorbid substance use disorders în the United States between 1991-1992 and 2001-2002.Am J Psychiatry. 2006 Dec;163(12):2141-7.

8.Hasin DS,Goodwin RD,Stinson FS,Grant BF. Epidemiology of major depressive disorder:results from the National Epidemiologic Survey on Alcoholism and Related Conditions.Arch GenPsychiatry. 2005 Oct;62(10):1097-106.

9. Chiu E.Epidemiology of depression în the Asia Pacific region.Australas Psychiatry.2004;12Suppl:S4-10.

10. Beekman AT, Copeland JR, Prince MJ. Review of community prevalence of depression înlater life.Br J Psychiatry. 1999 Apr;174:307-11.

11.Ayuso-Mateos JL, Vázquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P,Wilkinson C, Lasa L, Page H, Dunn G, Wilkinson G; ODIN Group.Depressive disorders în Europe:prevalence figures from the ODIN study.Br J Psychiatry. 2001 Oct;179:308-16.

12.Lehtinen V, Sohlman B, Nummelin T, Salomaa M, Ayuso-Mateos JL, Dowrick C.The estimat-ed incidence of depressive disorder and its determinants în the Finnish ODIN sample.SocPsychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005 Oct;40(10):778-84.

13.Bobak M, Pikhart H, Pajak A, Kubinova R, Malyutina S, Sebakova H, Topor-Madry R, NikitinY, Marmot M. Depressive symptoms în urban population samples în Russia, Poland and the CzechRepublic. Br J Psychiatry. 2006 Apr;188:359-65.

14. Copeland JR, Beekman AT, Braam AW, Dewey ME, Delespaul P, Fuhrer R, Hooijer C, LawlorBA, Kivela SL, Lobo A, Magnusson H, Mann AH, Meller I, Prince MJ, Reischies F, Roelands M,Skoog I, Turrina C, deVries MW, Wilson KC. Depression among older people în Europe: theEURODEP studies.World Psychiatry. 2004 Feb;3(1):45-9.

15.Marginean M, Isar C, Bunescu D, Abaiancei A, Cara A, Manea M, Comisel G,Dragomiristeanu A, Soicu-Tivadar V, Berian D. Reteaua de dispensare cantinela MEDINET.Bucuresti, 2004: 71, 170-1.

16. Sobocki P, Jonsson B, Angst J, Rehnberg C. Cost of depression în Europe.J Ment Health PolicyEcon. 2006 Jun;9(2):87-98.

17. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG, Leong SA, Lowe SW, Berglund PA, Corey-Lisle PK.The economic burden of depression în the United States: how did it change between 1990 and2000?J Clin Psychiatry. 2003 Dec;64(12):1465-75

18. Hu TW.The economic burden of depression and reimbursement policy în the Asia Pacificregion. Australas Psychiatry. 2004;12 Suppl:S11-5. Links

19. Berto P, D'Ilario D,Ruffo P, Di Virgilio R,Rizzo F. Depression: cost-of-illness studies în the


international literature, a review.J Ment Health Policy Econ. 2000 Mar 1;3(1):3-10. 20. Waghorn G,Chant D. Labour force activity by people with depression and anxiety disorders:

a population-level second-order analysis.Acta Psychiatr Scand. 2005 Dec;112(6):415-24. 21. Lépine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression în the community: the first pan-

European study DEPRES (Depression Research în European Society).Int Clin Psychopharmacol.1997 Jan;12(1):19-29.

22.Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH, Chang H, Lapitsky L, Lerner D.Job performancedeficits due to depression.Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1569-76.

23.Lerner D, Adler DA, Chang H, Lapitsky L, Hood MY, Perissinotto C,Reed J, McLaughlin TJ,Berndt ER, Rogers WH.Unemployment, job retention, and productivity loss among employees withdepression. Psychiatr Serv. 2004 Dec;55(12):1371-8.

24. Levinson DF, Zubenko GS, Crowe RR, DePaulo RJ, Scheftner WS,Weissman MM, HolmansP, Zubenko WN, Boutelle S, Murphy-Eberenz K, MacKinnon D, McInnis MG, Marta DH, Adams P,Sassoon S, Knowles JA, Thomas J, Chellis J. Genetics of recurrent early-onset depression (GenRED):design and preliminary clinical characteristics of a repository sample for genetic linkage studies.Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2003 May 15;119(1):118-30.

25. Klein DN, Shankman SA, Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR Family study of chronic depres-sion în a community sample of young adults. Am J Psychiatry. 2004 Apr;161(4):646-53.

26. Kendler KS, Gatz M, Gardner CO, Pedersen NL. Personality and major depression: a Swedishlongitudinal, population-based twin study. Arch Gen Psychiatry. 2006 Oct;63(10):1113-20.

27. Pelissolo A, Corruble E. Personality factors în depressive disorders: contribution of the psy-chobiologic model developed by Cloninger. Encephale. 2002 Jul-Aug;28(4):363-73.

28. Consoli SM. Depression and Organic Diseases Study.Depression and associated organicpathologies, a still under-estimated comorbidity. Results of the DIALOGUE study.Presse Med. 2003Jan 11;32(1):10-21.

29. Patten SB. Long-term medical conditions and major depression în a Canadian populationstudy at waves 1 and 2. J Affect Disord. 2001 Mar;63(1-3):35-41.

30. Simon GE, Katon WJ, Lin EH, Rutter C, Manning WG, Von Korff M, Ciechanowski P, LudmanEJ, Young BA. Cost-effectiveness of systematic depression treatment among people with diabetesmellitus. Arch Gen Psychiatry. 2007 Jan;64(1):65-72.

31. Blumel B, Gibbons A, Kanacri A, Kerrigan N, Florenzano R. Depressive symptoms after anacute myocardial infarction. Rev Med Chil. 2005 Sep;133(9):1021-7.

32. Jacka FN, Pasco JA, McConnell S, Williams LJ, Kotowicz MA, Nicholson GC, Berk M. Self-reported depression and cardiovascular risk factors în a community sample of women.Psychosomatics. 2007 Jan-Feb;48(1):54-9.

33. Patten SB, Beck CA, Kassam A, Williams JV, Barbui C, Metz LM. Long-term medical condi-tions and major depression: strength of association for specific conditions în the general popula-tion. 2005 Mar;50(4):195-202.

34. Yohannes AM, Baldwin RC, Connolly MJ. Predictors of 1-year mortality în patients dis-charged from hospital following acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. AgeAgeing. 2005 Sep;34(5):491-6.

35. Wong SY, Woo J, Lynn HS, Leung J, Tang YN, Leung PC. Risk of depression în patients withchronic respiratory diseases: results from two large cohort studies în Chinese elderly from HongKong.Int J Geriatr Psychiatry. 2006 Mar;21(3):233-8.

36. Nery FG, Borba EF, Hatch JP, Soares JC, Bonfa E, Neto FL. Major depressive disorder and dis-ease activity în systemic lupus erythematosus. Compr Psychiatry. 2007 Jan-Feb;48(1):14-9.

37. Patten SB, Beck CA, Williams JV, Barbui C, Metz LM. Major depression în multiple sclerosis:a population-based perspective. Neurology. 2003 Dec 9;61(11):1524-7.

38. Hegel MT, Moore CP, Collins ED, Kearing S, Gillock KL, Riggs RL,Clay KF, Ahles TA. Distress,


psychiatric syndromes, and impairment of function în women with newly diagnosed breast cancer.Cancer. 2006 Dec 15;107(12):2924-31.

39. Wong SY, Hong A, Leung J, Kwok T, Leung PC, Woo J.Lower urinary tract symptoms anddepressive symptoms în elderly men.J Affect Disord. 2006 Nov;96(1-2):83-8. Epub 2006 Jul 11.

40. Rainer MK, Mucke HA, Zehetmayer S, Krampla W, Kuselbauer T, Weissgram S, Jungwirth S,Tragl KH, Fischer P. Data from the VITA Study do not support the concept of vascular depression.AmJ Geriatr Psychiatry. 2006 Jun;14(6):531-7.

41. Koike AK, Unutzer J, Wells KB. Improving the care for depression în patients with comorbidmedical illness.Am J Psychiatry. 2002 Oct;159(10):1738-45.

42. Heiskanen TH, Niskanen LK, Hintikka JJ, Koivumaa-Honkanen HT, Honkalampi KM,Haatainen KM, Viinamaki HT. Metabolic syndrome and depression: a cross-sectional analysis.J ClinPsychiatry. 2006 Sep;67(9):1422-7.

43. Kinder LS, Carnethon MR, Palaniappan LP, King AC, Fortmann SP. Depression and the meta-bolic syndrome în young adults: findings from the Third National Health and Nutrition ExaminationSurvey.Psychosom Med. 2004 May-Jun;66(3):316-22.

44. Onitilo AA, Nietert PJ, Egede LE. Effect of depression on all-cause mortality în adults withcancer and differential effects by cancer site.Gen Hosp Psychiatry. 2006 Sep-Oct;28(5):396-402.

45. Wassertheil-Smoller S, Shumaker S, Ockene J, Talavera GA, Greenland P, Cochrane B,Robbins J, Aragaki A, Dunbar-Jacob J. Depression and cardiovascular sequelae în postmenopausalwomen. The Women's Health Initiative (WHI).Arch Intern Med. 2004 Feb 9;164(3):289-98.

46. Katon W, Cantrell CR, Sokol MC, Chiao E, Gdovin JM. Impact of antidepressant drug adher-ence on comorbid medication use and resource utilization.Arch Intern Med. 2005 Nov28;165(21):2497-503.

47. Ohayon MM, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity în the gen-eral population. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jan;60(1):39-47.

48. Dicpinigaitis PV, Tso R, Banauch G. Prevalence of depressive symptoms among patients withchronic cough. Chest. 2006 Dec;130(6):1839-43.

49. Ohayon MM, Lemoine P. A connection between insomnia and psychiatric disorders în theFrench general population. Encephale. 2002 Sep-Oct;28(5 Pt 1):420-8.

50. Portella AT, Haaga DA, Rohan KJ. The association between seasonal and premenstrual symp-toms is continuous and is not fully accounted for by depressive symptoms. J Nerv Ment Dis. 2006Nov;194(11):833-7.

51. Patten SB, Lavorato DH. Medication use and major depressive syndrome în a communitypopulation. Compr Psychiatry. 2001 Mar-Apr;42(2):124-31.

52. Patten SB, Charney DA. Alcohol consumption and major depression în the Canadian popu-lation. Can J Psychiatry. 1998 Jun;43(5):502-6.

53. Lynskey MT, Glowinski AL, Todorov AA, Bucholz KK, Madden PA, Nelson EC, Statham DJ,Martin NG, Heath AC. Major depressive disorder, suicidal ideation, and suicide attempt în twinsdiscordant for cannabis dependence and early-onset cannabis use. Arch Gen Psychiatry. 2004Oct;61(10):1026-32.

54. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. Exploring the association between cannabis use anddepression. Addiction. 2003 Nov;98(11):1493-504.

55. Wang JL. Rural-urban differences în the prevalence of major depression and associatedimpairment. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2004 Jan;39(1):19-25.

56. Koster A, Bosma H, Kempen GI, Penninx BW, Beekman AT, Deeg DJ, van Eijk JT.Socioeconomic differences în incident depression în older adults: the role of psychosocial factors,physical health status, and behavioral factors. J Psychosom Res. 2006 Nov;61(5):619-27.

57. Martin CR, Bonner A, Brook A, Luscombe C. Factor structure and use of the hospital anxietyand depression scale în the homeless and socially marginalized. Psychol Health Med. 2006


May;11(2):190-7.58. Mossakowski KN. Coping with perceived discrimination: does ethnic identity protect men-

tal health? J Health Soc Behav. 2003 Sep;44(3):318-31.59. Wang J. Work stress as a risk factor for major depressive episode(s). Psychol Med. 2005

Jun;35(6):865-71.60. Tsutsumi A, Kayaba K, Theorell T, Siegrist J. Association between job stress and depression

among Japanese employees threatened by job loss în a comparison between two complementaryjob-stress models. Scand J Work Environ Health. 2001 Apr;27(2):146-53.

61. Stansfeld SA, Head J, Fuhrer R, Wardle J, Cattell V Social inequalities în depressive symptomsand physical functioning în the Whitehall II study: exploring a common cause explanation. JEpidemiol Community Health. 2003 May;57(5):361-7.

62. Widom CS, DuMont K, Czaja SJ. A prospective investigation of major depressive disorderand comorbidity în abused and neglected children grown up. Arch Gen Psychiatry. 2007Jan;64(1):49-56.

63. Person C, Tracy M, Galea S. Risk factors for depression after a disaster. J Nerv Ment Dis. 2006Sep;194(9):659-66.

64. Cole MG, Dendukuri N. Risk factors for depression among elderly community subjects: asystematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6):1147-56.

65. Husain MM, Rush AJ, Sackeim HA, Wisniewski SR, McClintock SM, Craven N, Holiner J,Mitchell JR, Balasubramani GK, Hauger R. Age-related characteristics of depression: a preliminarySTAR*D report. Am J Geriatr Psychiatry. 2005 Oct;13(10):852-60.

66. Hollon SD, Shelton RC, Wisniewski S, Warden D, Biggs MM, Friedman ES, Husain M, KupferDJ, Nierenberg AA, Petersen TJ, Shores-Wilson K,Rush AJ. Presenting characteristics of depressedoutpatients as a function of recurrence: preliminary findings from the STAR*D clinical trial. JPsychiatr Res. 2006 Feb;40(1):59-69.

67.Kendler KS, Prescott CA. A population-based twin study of lifetime major depression în menand women. Arch Gen Psychiatry. 1999 Jan;56(1):39-44.

68. NICE. Depression: Management of depression în primary and secondary care. 2004http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG23fullguideline.pdf

69. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depres-sive episodes în the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey andIncidence Study (NEMESIS).Br J Psychiatry. 2002 Sep;181:208-13.

70. Cole MG, Bellavance F, Mansour A. Prognosis of depression în elderly community and pri-mary care populations: a systematic review and meta-analysis.Am J Psychiatry. 1999Aug;156(8):1182-9.

71. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, Ten Have TR, Katz IR, Drayer R, Reynolds CF rd, AlexopoulosGS, Bruce ML.Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly patients în primarycare settings. Ann Intern Med. 2006 Apr 4;144(7):496-504.

72. American Psychiatric Association.Practice Guideline for the Treatment of Patients with MajorDepressive Disorder, 2000. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.

73. Gerard A, Pelissolo A, Falissard B, Goussiaume G, Millet V. Patients with a complete or par-tial remission of Major Depressive Episode as part of Recurrent Major Depressive Disorder:description of ECLAIR study population. Encephale. 2005 Mar-Apr;31(2):174-81.

74. Bockting CL, Spinhoven P, Koeter MW, Wouters LF, Schene AH; Depression EvaluationLongitudinal Therapy Assessment Study Group. Prediction of recurrence în recurrent depressionand the influence of consecutive episodes on vulnerability for depression: a 2-year prospectivestudy.J Clin Psychiatry. 2006 May;67(5):747-55.

75. Nunes EV, Liu X, Samet S, Matseoane K, Hasin D. Independent versus substance-inducedmajor depressive disorder în substance-dependent patients: observational study of course during


follow-up.J Clin Psychiatry. 2006 Oct;67(10):1561-7. 76. Oquendo MA, Galfalvy H, Russo S, Ellis SP, Grunebaum MF, Burke A, Mann JJ. Prospective

study of clinical predictors of suicidal acts after a major depressive episode în patients with majordepressive disorder or bipolar disorder.Am J Psychiatry. 2004 Aug;161(8):1433-41.

77. Cusin C,Fava M, Amsterdam JD, Quitkin FM, Reimherr FW, Beasley CM Jr, Rosenbaum JF,Perlis RH. Early symptomatic worsening during treatment with fluoxetine în major depressive dis-order: prevalence and implications.J Clin Psychiatry. 2007 Jan;68(1):52-7.

78. Mouchabac S, Ferreri M, Cabanac F, Bitton M. Residual symptoms after a treated majordepressive disorder: în practice ambulatory observatory carried out of city. Encephale. 2003 Sep-Oct;29(5):438-44.

79. Mouchabac S, Ferreri M, Cabanac F, Bitton M. Residual symptoms after a treated majordepressive disorder: a survey among private psychiatrists.Encephale. 2003 Jul-Aug;29(4 Pt 1):306-12.

80. Bair MJ, Robinson RL, Eckert GJ, Stang PE, Croghan TW, Kroenke K. Impact of pain ondepression treatment response în primary care.Psychosom Med. 2004 Jan-Feb;66(1):17-22.

81. Karp JF, Scott J, Houck P, Reynolds CF 3rd, Kupfer DJ, Frank E.Pain predicts longer time toremission during treatment of recurrent depression.J Clin Psychiatry. 2005 May;66(5):591-7.

82. Greco T, Eckert G, Kroenke K.The outcome of physical symptoms with treatment of depres-sion.J Gen Intern Med. 2004 Aug;19(8):813-8.

83. Cuijpers P, Smit F.Excess mortality în depression: a meta-analysis of community studies.JAffect Disord. 2002 Dec;72(3):227-36.

84. Saz P, Dewey ME. Depression, depressive symptoms and mortality în persons aged 65 andover living în the community: a systematic review of the literature.Int J Geriatr Psychiatry. 2001Jun;16(6):622-30.

85. Posternak MA, Miller I. Untreated short-term course of major depression: a meta-analysis ofoutcomes from studies using wait-list control groups. J Affect Disord. 2001 Oct;66(2-3):139-46.

86.van Weel-Baumgarten EM, Schers HJ, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, Zitman FG.Long-term follow-up of depression among patients în the community and în family practice set-tings. A systematic review. J Fam Pract. 2000 Dec;49(12):1113-20.

87. Federal Bureau of Prisons. Clinical Practice Guidelines. Management of Major DepressiveDisorder. May, 2001. http://www.bop.gov/news/PDFs/depression.pdf

88. Ministry of Health, Singapore. Depression. Clinical practice guidelines. 2004 http://www.moh.gov.sg/mohcorp/uploadedFiles/Publications/Guidelines/Clinical_Practice_Guid

elines/Depression.pdf89.Zimmerman M, McGlinchey JB, Young D, Chelminski I. Diagnosing major depressive disor-

der VII: family history as a diagnostic criterion.: J Nerv Ment Dis. 2006 Sep;194(9):704-7 90. British Columbia Ministry of Health Services. Diagnosis and Management of Major

Depressive Disorder . 2004. http://www.bcguidelines.ca/gpac/guideline_mdd.html91.WHO, Regional Office for Europe Psychiatric Research Unit. Mastering depression în primary

care. http://www.gp-training.net/protocol/psychiatry/who/whodep.htm92. Grecu G, Gabos Grecu I, Gabos Grecu M. Depresia: aspecte istorice, etipatogenice, clinice

si terapeutico-profilactice.Ed.Ardealul, Tg.Mures, 2000; 197-23693. Schwenk TL, Terrell LB, Van Harrison R, Shadigian EM, Valenstein MA. Depression.

Guidelines for Clinical Care. UMHS. http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/depression04.pdf94. Collins RD. Differential Diagnosis în Primary Care .Lippincott Williams & Wilkins. 200795. Agency for Health Care Policy and Research. Depression în Primary Care:Detection and Diagnosis. Clinical Guideline Number 5, 1993. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

books/bv.fcgi?rid=hstat6.section.1470996. Whooley MA, Avins AL, Miranda J, Browner WS. Case-finding instruments for depression.


Two questions are as good as many.J Gen Intern Med. 1997 Jul;12(7):439-4597.Rubenstein LV, Unutzer J, Miranda J, Katon WJ, Wieland M, Jackson-Triche M, Minnium K,

Mulrow C, Wells KB.Clinician Guide to Depression Assessment and Management în Primary Care.http://www.rand.org/pubs/monograph_reports/2005/MR1198.1.pdf

98.Pinquart M,Duberstein PR,Lyness JM.Treatments for later-life depressive conditions: a meta-analytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry. 2006Sep;163(9):1493-501.

99. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Combined pharmacotherapyand psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2004Jul;61(7):714-9.

100.Arnow BA, Constantino MJ. Effectiveness of psychotherapy and combination treatment forchronic depression. J Clin Psychol. 2003 Aug;59(8):893-905.

101. McPherson S, Cairns P, Carlyle J, Shapiro D A, Richardson P, Taylor D.The effectiveness ofpsychological treatments for treatment-resistant depression: a systematic review. Acta PsychiatrScand. 2005 May;111(5):331-40.

102.Parker G, Parker I, Brotchie H, Stuart S. Interpersonal psychotherapy for depression? Theneed to define its ecological niche.J Affect Disord. 2006 Oct;95(1-3):1-11.

103. Casacalenda N, Perry JC, Looper K. Remission în major depressive disorder: a comparisonof pharmacotherapy, psychotherapy, and control conditions.Am J Psychiatry. 2002Aug;159(8):1354-60.

104. de Mello MF, de Jesus Mari J, Bacaltchuk J, Verdeli H, Neugebauer R.A systematic reviewof research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders.Eur ArchPsychiatry Clin Neurosci. 2005 Apr;255(2):75-82.

105.Hollon SD, Jarrett RB, Nierenberg AA, Thase ME, Trivedi M,Rush AJ.Psychotherapy andmedication în the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combinedtreatment?J Clin Psychiatry. 2005 Apr;66(4):455-68.

106. Reynolds CF 3rd, Frank E, Perel JM, Imber SD, Cornes C, Miller MD, Mazumdar S, HouckPR, Dew MA, Stack JA, Pollock BG, Kupfer DJ.Nortriptyline and interpersonal psychotherapy asmaintenance therapies for recurrent major depression: a randomized controlled trial în patientsolder than 59 years. JAMA. 1999 Jan 6;281(1):39-45.

107. Reynolds CF 3rd, Frank E, Dew MA, Houck PR, Miller M, Mazumdar S, Perel JM, KupferDJ.Treatment of 70(+)-year-olds with recurrent major depression.Excellent short-term but brittlelong-term response.Am J Geriatr Psychiatry. 1999;7(1):64-9.

108. Lenze EJ, Dew MA, Mazumdar S, Begley AE, Cornes C, Miller MD, Imber D, Frank E,Kupfer DJ, Reynolds CF 3rd. Combined pharmacotherapy and psychotherapy as maintenance treat-ment for late-life depression: effects on social adjustment.Am J Psychiatry. 2002 Mar;159(3):466-8.

109. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, Shelton RC, Young PR, Salomon RM, O'ReardonJP, Lovett ML, Gladis MM, Brown LL, Gallop R.Cognitive therapy vs medications în the treatmentof moderate to severe depression.Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):409-16.

110. Perlis RH, Nierenberg AA, Alpert JE, Pava J, Matthews JD, Buchin J, Sickinger AH, FavaM.Effects of adding cognitive therapy to fluoxetine dose increase on risk of relapse and residualdepressive symptoms în continuation treatment of major depressive disorder. J ClinPsychopharmacol. 2002 Oct;22(5):474-80.

111. Thompson LW, Coon DW, Gallagher-Thompson D, Sommer BR, Koin D. Comparison ofdesipramine and cognitive/behavioral therapy în the treatment of elderly outpatients with mild-to-moderate depression. Am J Geriatr Psychiatry. 2001 Summer;9(3):225-40.

112. Hakkaart-van Roijen L, van Straten A, Al M, Rutten F, Donker M. Cost-utility of brief psy-chological treatment for depression and anxiety. British Journal of Psychiatry.2006 vol.188: 323-329


113. Vos T, Corry J, Haby M M, Carter R, Andrews G. Cost-effectiveness of cognitive-behaviour-al therapy and drug interventions for major depression. Australian and New Zealand Journal ofPsychiatry.2005 vol. 39(8): 683-692

114. Ward E, King M, Lloyd M, Bower P, Sibbald B, Farrelly S, Gabbay M, Tarrier N, Addington-Hall J. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy, andusual general practitioner care for patients with depression. I: clinical effectiveness. BMJ. 2000 Dec2;321(7273):1383-8.

115.Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, Operskalski B, Von Korff M. Telephone psychotherapy andtelephone care management for primary care patients starting antidepressant treatment: a random-ized controlled trial. JAMA. 2004 Aug 25;292(8):935-42.

116. Kaltenthaler E, Brazier J, De Nigris E, Tumur I, Ferriter M, Beverley C, Parry G, Rooney G,Sutcliffe P. Health Technology Assessment. 2006 Vol.10: No.33: 186

117. Williams JW Jr, Barrett J,Oxman T, Frank E, Katon W, Sullivan M, Cornell J, Sengupta A.Treatment of dysthymia and minor depression în primary care: A randomized controlled trial înolder adults.JAMA. 2000 Sep 27;284(12):1519-26.

118.Mynors-Wallis LM, Gath DH, Lloyd-Thomas AR, Tomlinson D. Randomised controlled trialcomparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression în pri-mary care. BMJ. 1995 Feb 18;310(6977):441-5.

119.Thornett AM, Mynors-Wallis LM. Credibility of problem-solving therapy and medication forthe treatment of depression among primary care patients. Med Sci Monit. 2002 Mar;8(3):CR193-6.

120. Bower P, Rowland N, Hardy R. The clinical effectiveness of counselling în primary care: asystematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2003 Feb;33(2):203-15.

121. Richards A, Barkham M, Cahill J, Richards D, Williams C, Heywood P. PHASE: a ran-domised, controlled trial of supervised self-help cognitive behavioural therapy în primary care.Br JGen Pract. 2003 Oct;53(495):764-70.

122.Williams C. Use of written cognitive-behavioural therapy self-help materials to treat depres-sion. Advances în Psychiatric Treatment (2001), vol. 7, pp. 233-240

123. Mead N, MacDonald W, Bower P, Lovell K, Richards D, Roberts C, Bucknall A. The clini-cal effectiveness of guided self-help versus waiting-list control în the management of anxiety anddepression: a randomized controlled trial.Psychol Med. 2005 Nov;35(11):1633-43.

124. Anderson L, Lewis G, Araya R, Elgie R, Harrison G, Proudfoot J, Schmidt U, Sharp D,Weightman A, Williams C. Self-help books for depression: how can practitioners and patients makethe right choice? Br J Gen Pract. 2005 May;55(514):387-92.

125. Gellatly J, Bower P, Hennessy S, Richards D, Gilbody S, Lovell K. What makes self-helpinterventions effective în the management of depressive symptoms? Meta-analysis and meta-regres-sion.Psychol Med. 2007 Sep;37(9):1217-28. Epub 2007 Feb 19.

126. Andersson G, Bergström J, Holländare F, Carlbring P, Kaldo V, Ekselius L. Internet-based self-help for depression: randomised controlled trial.Br J Psychiatry. 2005 Nov;187:456-61.

127. Clarke G, Eubanks D, Reid E, Kelleher C, O'Connor E, DeBar LL, Lynch F, Nunley S, GullionC. Overcoming Depression on the Internet (ODIN) (2): a randomized trial of a self-help depressionskills program with reminders. J Med Internet Res. 2005 Jun 21;7(2):e16.

128.Byram Karasu T, Gelenberg A, Merriam A, Wang P. Practice Guideline For The TreatmentOf Patients With Major Depressive Disorder, Second Edition. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide

129.Colonna L, Andersen HF, Reines EH A randomized, double-blind, 24 week study of esci-talopram (10 mg/day) versus citalopram (20 mg/day) în primary care patients with major depressivedisorder. Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1659-68

130. Georgescu M, Stan AD.Terapia antidepresivã - controverse si tendinte actuale. Rev Rom dePsihiatrie Nr. 3-4/2001. http://www.e-psihiatrie.ro


131.Alexopoulos GS, Katz IR, Reynolds CF 3rd, Carpenter D, Docherty JP. Expert ConsensusPanel for Pharmacotherapy of Depressive Disorders în Older Patients. Postgrad Med. 2001Oct;Spec No Pharmacotherapy:1-86.

132.von Knorring L, Akerblad A , Bengtsson F, Carlsson A, Ekselius L. Cost of depression: effectof adherence and treatment response, European Psychiatry, 2006, Vol. 21(6), 349-354

133.Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, Bhagwagar Z. Early onset of selective serotonin reup-take inhibitor antidepressant action: systematic review and meta-analysis.Arch Gen Psychiatry.2006 Nov;63(11):1217-23.

134.Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N, Wynn A, Meal A, Coupland C.Antidepressants as risk factor for ischaemic heart disease: case-control study în primary care. BMJ.2001 Sep 22;323(7314):666-9.

135.Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Hebert P, Hutton B. Associationbetween suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of ran-domised controlled trials. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):396.

136.Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide înadults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trialssubmitted to the MHRA's safety review. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):385.

137.Waugh J, Goa KL. Escitalopram : a review of its use în the management of major depressiveand anxiety disorders. CNS Drugs. 2003;17(5):343-62

138.Montgomery SA, Loft H, Sanchez C, Reines EH, Papp M. Escitalopram (S-enantiomer ofcitalopram): clinical efficacy and onset of action predicted from a rat model. Pharmacol Toxicol.2001 May;88(5):282-6

139.Lepola UM,Loft H, Reines EH. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well toleratedîn a placebo-controlled study în depression în primary care. Int Clin Psychopharmacol. 2003Jul;18(4):211-7

140.Burke WJ, Gergel I, Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram îndepressed outpatients. J Clin Psychiatry. 2002 Apr;63(4):331-6.

141.Kennedy SH, Andersen HF, Lam RW. Efficacy of escitalopram în the treatment of majordepressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and ven-lafaxine XR: a meta-analysis. J Psychiatry Neurosci. 2006 Mar;31(2):122-31.

142.Baldwin DS, Cooper JA, Huusom AK, Hindmarch I. A double-blind, randomized, parallel-group, flexible-dose study to evaluate the tolerability, efficacy and effects of treatment discontinua-tion with escitalopram and paroxetine în patients with major depressive disorder. Int ClinPsychopharmacol. 2006 May;21(3):159-69.

143.Boulenger JP, Huusom AK, Florea I, Baekdal T, Sarchiapone MA. comparative study of theefficacy of long-term treatment with escitalopram and paroxetine în severely depressed patients.Curr Med Res Opin. 2006 Jul;22(7):1331-41.

144.Bielski RJ, Ventura D, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram and venlafax-ine extended release în the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2004Sep;65(9):1190-6

145.Montgomery SA, Huusom AK, Bothmer J. A randomised study comparing escitalopram withvenlafaxine XR în primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiology.2004;50(1):57-64.

146.Fernandez J L, Montgomery S, Francois C. Evaluation of the cost effectiveness of escitalo-pram versus venlafaxine XR în major depressive disorder. Pharmacoeconomics, 2005, vol. 23(2),pag. 156-167

147.Kornstein SG, Bose A, Li D, Saikali KG, Gandhi C. Escitalopram maintenance treatment forprevention of recurrent depression: a randomized, placebo-controlled trial. : J Clin Psychiatry. 2006Nov;67(11):1767-75


148.Rapaport MH, Bose A, Zheng H Escitalopram continuation treatment prevents relapse ofdepressive episodes. J Clin Psychiatry. 2004 Jan;65(1):44-9.

149.Azorin JM, Llorca PM, Despiegel N, Verpillat P. Escitalopram is more effective than citalo-pram for the treatment of severe major depressive disorder. Encephale. 2004 Mar-Apr;30(2):158-66.

150.Lepola U, Wade A, Andersen HF Do equivalent doses of escitalopram and citalopram havesimilar efficacy? A pooled analysis of two positive placebo-controlled studies în major depressivedisorder. : Int Clin Psychopharmacol. 2004 May;19(3):149-55

151.Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL, Lunde M, Pleidrup E, Poulsen DL, Andersen M,Petersen HE. Efficacy of citalopram în the prevention of recurrent depression în elderly patients:placebo-controlled study of maintenance therapy. Br J Psychiatry. 2002 Jul;181:29-35.

152.Lesperance F, Frasure-Smith N, Koszycki D, Laliberte MA, van Zyl LT, Baker B, Swenson JR,Ghatavi K, Abramson BL, Dorian P, Guertin MC; CREATE Investigators. Effects of citalopram andinterpersonal psychotherapy on depression în patients with coronary artery disease: the CanadianCardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial.JAMA. 2007 Jan 24;297(4):367-79.

153.Rubino A, Roskell N, Tennis P, Mines D, Weich S, Andrews E Risk of suicide during treat-ment with venlafaxine, citalopram, fluoxetine, and dothiepin: retrospective cohort study. BMJ. 2007Feb 3;334(7587):242.

154.Rossi A, Barraco A, Donda P. Fluoxetine: a review on evidence based medicine. Annals ofGeneral Hospital Psychiatry 2004, 3:2. http://www.general-hospital-psychiatry.com/content/3/1/2

155.Schmidt ME, Fava M, Robinson JM, Judge R. The efficacy and safety of a new enteric-coat-ed formulation of fluoxetine given once weekly during the continuation treatment of major depres-sive disorder. J Clin Psychiatry. 2000 Nov;61(11):851-7.

156.Tiihonen J, Lonnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Tanskanen A, Haukka J. Antidepressants andthe risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality în a nationwide cohort. Arch GenPsychiatry. 2006 Dec;63(12):1358-67

157.Rapaport MH, Schneider LS, Dunner DL, Davies JT, Pitts CD. Efficacy of controlled-releaseparoxetine în the treatment of late-life depression. J Clin Psychiatry. 2003 Sep;64(9):1065-74.

158.Schneider LS, Nelson JC, Clary CM, Newhouse P, Krishnan KR, Shiovitz T, Weihs K;Sertraline Elderly Depression Study Group. An 8-week multicenter, parallel-group, double-blind,placebo-controlled study of sertraline în elderly outpatients with major depression. Am J Psychiatry.2003 Jul;160(7):1277-85.

159.Wilson KC, Mottram PG, Ashworth L, Abou-Saleh MT. Older community residents withdepression: long-term treatment with sertraline. Randomised, double-blind, placebo-controlledstudy. Br J Psychiatry. 2003 Oct;183:365.

160.Chung S. Does the use of SSRIs reduce medical care utilization and expenditures? J MentHealth Policy Econ. 2005 Sep;8(3):119-29

161.Furukawa TA, McGuire H, Barbui C. Meta-analysis of effects and side effects of low dosagetricyclic antidepressants în depression: systematic review. BMJ. 2002 Nov 2;325(7371):991.

162. Serrano-Blanco A, Gabarron E, Garcia-Bayo I, Soler-Vila M, Carames E, Penarrubia-MariaM T, Pinto-Meza A, Haro J M, Depressio en Atencio Primaria de Gava group. Effectiveness andcost-effectiveness of antidepressant treatment în primary health care: a six-month randomised studycomparing fluoxetine to imipramine. Journal of Affective Disorders, 2006, vol. 91(2-3), pag. 153-163

163.Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: ameta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord. 2000 Apr;58(1):19-36.

164.Altshuler LL, Cohen LS, Moline ML, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP; Expert ConsensusPanel for Depression în Women. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of depression


în women. Postgrad Med. 2001 Mar;(Spec No):1-107.165.Peveler R, Kendrick T, Buxton M, Longworth L, Baldwin D, Moore M, Chatwin J, Goddard

J, Thornett A, Smith H, Campbell M, Thompson C. A randomised controlled trial to compare thecost-effectiveness of tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors andlofepramine. Health Technol Assess. 2005 May;9(16):1-134, iii

166.Kendrick T, Peveler R, Longworth L, Baldwin D, Moore M, Chatwin J, Thornett A, GoddardJ, Campbell M, Smith H, Buxton M, Thompson C. Cost-effectiveness and cost-utility of tricyclic anti-depressants, selective serotonin reuptake inhibitors and lofepramine: randomised controlled trial.British Journal of Psychiatry, 2006,Apr;188: 337-45.

167.Dobrez DG, Melfi CA, Croghan TW, Kniesner TJ, Obenchain RL. Antidepressant treatmentfor depression: total charges and therapy duration.J Ment Health Policy Econ. 2000 Dec 1;3(4):187-197.

168.Lydiard RB, Stahl SM, Hertzman M, Harrison WM A double-blind, placebo-controlled studycomparing the effects of sertraline versus amitriptyline în the treatment of major depression. J ClinPsychiatry. 1997 Nov;58(11):484-91.

169.Sauer H, Huppertz-Helmhold S, Dierkes W Efficacy and safety of venlafaxine ER vs.amitriptyline ER în patients with major depression of moderate severity. Pharmacopsychiatry. 2003Sep;36(5):169-75.

170.Gelenberg AJ, Trivedi MH, Rush AJ, Thase ME, Howland R, Klein DN, Kornstein SG, DunnerDL, Markowitz JC, Hirschfeld RM, Keitner GI, Zajecka J, Kocsis JH, Russell JM, Miller I, Manber R,Arnow B, Rothbaum B, Munsaka M, Banks P, Borian FE, Keller MB. Randomized, placebo-con-trolled trial of nefazodone maintenance treatment în preventing recurrence în chronic depression.Biol Psychiatry. 2003 Oct 15;54(8):806-17.

171.Simon JS, Aguiar LM, Kunz NR, Lei D. Extended-release venlafaxine în relapse preventionfor patients with major depressive disorder. J Psychiatr Res. 2004 May-Jun;38(3):249-57. Erratumin: J Psychiatr Res. 42004 Jul-Aug;38(4):51.

172.Smith D, Dempster C, Glanville J, Freemantle N, Anderson I. Efficacy and tolerability of ven-lafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a meta-analysis. Br J Psychiatry. 2002 May;180:396-404.

173.Montgomery SA, Andersen HF. Escitalopram versus venlafaxine XR în the treatment ofdepression. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Sep;21(5):297-309

174.Llorca PM, Brousse G, Schwan R.Escitalopram for treatment of major depressive disorder înadults] Encephale. 2005 Jul-Aug;31(4 Pt 1):490-501

175.Monfared AA, Han D, Sheehy O, Bexton B, Lelorier J. Assessment of Canadian provincialexpenditures în depressed patients treated with venlafaxine XR versus SSRIs: the APEX Study. CurrMed Res Opin. 2006 Jan;22(1):83-94

176.Acharya N, Rosen AS, Polzer JP, D'Souza DN, Perahia DG, Cavazzoni PA, Baldessarini RJ.Duloxetine: meta-analyses of suicidal behaviors and ideation în clinical trials for major depressivedisorder. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec;26(6):587-94.

177.Thase ME, Nierenberg AA, Keller MB, Panagides J. Relapse Prevention Study Group Efficacyof mirtazapine for prevention of depressive relapse: a placebo-controlled double-blind trial ofrecently remitted high-risk patients. J Clin Psychiatry. 2001 Oct;62(10):782-8.

178.Patkar AA, Pae CU, Masand PS. Transdermal selegiline: the new generation of monoamineoxidase inhibitors. CNS Spectr. 2006 May;11(5):363-75.

179.Goodnick PJ. Seligiline transdermal system în depression. Expert Opin Pharmacother. 2007Jan;8(1):59-64

180.Amsterdam JD. A double-blind, placebo-controlled trial of the safety and efficacy of selegi-line transdermal system without dietary restrictions în patients with major depressive disorder. J ClinPsychiatry. 2003 Feb;64(2):208-14


181.Nieuwstraten C, Labiris NR, Holbrook A. Systematic overview of drug interactions with anti-depressant medications. Can J Psychiatry. 2006 Apr;51(5):300-16

182.Amsterdam JD, Bodkin JA. Selegiline transdermal system în the prevention of relapse ofmajor depressive disorder: a 52-week, double-blind, placebo-substitution, parallel-group clinicaltrial. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec;26(6):579-86

183.Henkel V, Mergl R, Allgaier AK, Kohnen R, Moller HJ, Hegerl U. Treatment of depressionwith atypical features: a meta-analytic approach. Psychiatry Res. 2006 Jan 30;141(1):89-101.

184.Jick H, Kaye JA, Jick SS Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA. 2004 Jul21;292(3):338-43.

185.Martinez C, Rietbrock S, Wise L, Ashby D, Chick J, Moseley J, Evans S, Gunnell DAntidepressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm în first episode depression:nested case-control study. BMJ. 2005 Feb 19;330(7488):389.

186. Friedmann C.Recurentele depresive si tratamentul lor pe termen lung, Rev Rom DePsihiatrie Nr: 2-3/2000. http://www.e-psihiatrie.ro

187.Ables AZ, Baughman OL. Antidepressants: Update on New Agents and Indications. Am FamPhysician 2003;67:547-54. American Academy of Family Physicians

188.Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, Thieda P, DeVeaugh-Geiss A, Krebs EE, Moore CG,Morgan L, Lohr KN. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: back-ground paper for the American College of Physicians.Ann Intern Med. 2008 Nov 18;149(10):734-50.

189.Ballesteros J, Callado LF Effectiveness of pindolol plus serotonin uptake inhibitors în depres-sion: a meta-analysis of early and late outcomes from randomised controlled trials. J Affect Disord.2004 Apr;79(1-3):137-47. Comment in: Evid Based Ment Health. 2004 Nov;7(4):107.

190.Isaac MT, Isaac MB, Gallo F, Tournoux A. Milnacipran and pindolol: a randomized trial ofreduction of antidepressant latency. Hum Psychopharmacol. 2003 Dec;18(8):595-601.

191.Sullivan EM, Griffiths RI, Frank RG, Strauss MJ, Herbert RJ, Clouse J, Goldman HH One-yearcosts of second-line therapies for depression. J Clin Psychiatry. 2000 Apr;61(4):290-8.

192.Stimpson N, Agrawal N, Lewis G. Randomised controlled trials investigating pharmacolog-ical and psychological interventions for treatment-refractory depression. Systematic review. Br JPsychiatry. 2002 Oct;181:284-94.

193.Croghan TW, Melfi CA, Crown WE, Chawla A. Cost-effectiveness of antidepressant medica-tions. J Ment Health Policy Econ. 1998 Oct 1 ;1(3):109-117.

194.Polsky D, Onesirosan P, Bauer MS, Glick HA Duration of therapy and health care costs offluoxetine, paroxetine, and sertraline în 6 health plans. J Clin Psychiatry. 2002 Feb;63(2):156-64.

195.Spear J. How long should older people take antidepressants to prevent relapse? Rev. Bras.Psiquiatr. vol.24 suppl.1 São Paulo Apr. 2002

196.Frank E, Grochocinski VJ, Spanier CA, Buysse DJ, Cherry CR, Houck PR, Stapf DM, KupferDJ. Interpersonal psychotherapy and antidepressant medication: evaluation of a sequential treat-ment strategy în women with recurrent major depression. J Clin Psychiatry. 2000 Jan;61(1):51-7.

197.University of Michigan. Adult Depression Guideline.2005 http://www.med.umich.edu/depression/depressguidelines04.pdf

198. Kennedy SH, Andersen HF, Thase ME.Escitalopram în the treatment of major depressive dis-order: a meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):161-75.

199.Papakostas GI, Thase ME, Fava M, Nelson JC, Shelton RC. Are antidepressant drugs thatcombine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selectiveserotonin reuptake inhibitors în treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies ofnewer agents. . Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1217-27.

200. Sugawara Y, Higuchi H, Yoshida K, Takahashi H, Kamata M, Naito S, Sato K, Shimizu TResponse rate obtained using milnacipran depending on the severity of depression în the treatment


of major depressive patients. Clin Neuropharmacol. 2006 Jan-Feb;29(1):6-9201. Nakagawa A, Watanabe N, Omori IM, Barbui C, Cipriani A, McGuire H, Churchill R,

Furukawa TA; Multiple Meta-Analyses of New-Generation Antidepressants (MANGA) StudyGroupEfficacy and tolerability of milnacipran în the treatment of major depression în comparisonwith other antidepressants : a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs. 2008;22(7):587-602.

202. Okumura K, Furukawa TA. Remission rates with milnacipran 100 mg/day and 150 mg/dayîn the long-term treatment of major depression. Clin Drug Investig. 2006;26(3):135-42

203.Stahl SM, Grady MM, Moret C, Briley M SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, andtolerability în comparison with other classes of antidepressants. CNS Spectr. 2005 Sep;10(9):732-47

204. Wade AG, Fernández JL, François C, Hansen K, Danchenko N, Despiegel N.Escitalopramand duloxetine în major depressive disorder: a pharmacoeconomic comparison using UK cost data.Pharmacoeconomics. 2008;26(11):969-81.

205. Raskin J, Wiltse CG, Dinkel JJ, Walker DJ, Desaiah D, Katona C. Safety and tolerability ofduloxetine at 60 mg once daily în elderly patients with major depressive disorder. J ClinPsychopharmacol. 2008 Feb;28(1):32-8.

206. Shelton RC, Andorn AC, Mallinckrodt CH, Wohlreich MM, Raskin J, Watkin JG, DetkeMJ.Evidence for the efficacy of duloxetine în treating mild, moderate, and severe depression.Int ClinPsychopharmacol. 2007 Nov;22(6):348-55.

207. Dunner DL, Wilson M, Fava M, Kornstein S, Munoz R, O'Reardon J, Trivedi M, WohlreichM.Long-term tolerability and effectiveness of duloxetine în the treatment of major depressive disor-der.Depress Anxiety. 2008;25(5):E1-8.

208. Khan A, Bose A, Alexopoulos GS, Gommoll C, Li D, Gandhi C.Double-blind comparisonof escitalopram and duloxetine în the acute treatment of major depressive disorder.Clin DrugInvestig. 2007;27(7):481-92.

209. Wade A, Gembert K, Florea I.A comparative study of the efficacy of acute and continuationtreatment with escitalopram versus duloxetine în patients with major depressive disorder.Curr MedRes Opin. 2007 Jul;23(7):1605-14.

210. Pritchett YL, Marciniak MD, Corey-Lisle PK, Berzon RA, Desaiah D, Detke MJ.Use of effectsize to determine optimal dose of duloxetine în major depressive disorder.J Psychiatr Res. 2007 Apr-Jun;41(3-4):311-8.

211. Perahia DG, Kajdasz DK, Royer MG, Walker DJ, Raskin J.Duloxetine în the treatment ofmajor depressive disorder: an assessment of the relationship between outcomes and episode char-acteristics.Int Clin Psychopharmacol. 2006 Sep;21(5):285-95.

212. Perahia DG, Kajdasz DK, Walker DJ, Raskin J, Tylee A. Duloxetine 60 mg once daily în thetreatment of milder major depressive disorder. Int J Clin Pract. 2006 May;60(5):613-20.

213. Vis PM, van Baardewijk M, Einarson TRDuloxetine and venlafaxine-XR în the treatment ofmajor depressive disorder: a meta-analysis of randomized clinical trials.Ann Pharmacother. 2005Nov;39(11):1798-807.

214. Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, Craighead WE,Baldewicz TT, Krishnan KR. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeuticbenefit at 10 months.Psychosom Med. 2000 Sep-Oct;62(5):633-8.

215. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, Waugh R,Napolitano MA, Forman LM, Appelbaum M, Doraiswamy PM, Krishnan KR. Effects of exercisetraining on older patients with major depression. Arch Intern Med. 1999 Oct 25;159(19):2349-56.

216. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention în the managementof depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ.2001 Mar 31;322(7289):763-7.


217. Pagnin D, de Queiroz V, Pini S, Cassano GB. Efficacy of ECT în depression: a meta-analyt-ic review. J ECT. 2004 Mar;20(1):13-20.

218. Kho KH, van Vreeswijk MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvul-sive therapy efficacy în depression.J ECT. 2003 Sep;19(3):139-47.

219. UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy în depressive dis-orders: a systematic review and meta-analysis.Lancet. 2003 Mar 8;361(9360):799-808.

220. Hammerness P, Basch E, Ulbricht C, Barrette EP, Foppa I, Basch S, Bent S, Boon H, Ernst E;Natural Standard Research Collaboration. St John's wort: a systematic review of adverse effects anddrug interactions for the consultation psychiatrist. Psychosomatics. 2003 Jul-Aug;44(4):271-82.

221. Kellner CH, Knapp RG, Petrides G, Rummans TA, Husain MM, Rasmussen K, Mueller M,Bernstein HJ, O'Connor K, Smith G, Biggs M, Bailine SH, Malur C, Yim E, McClintock S, SampsonS, Fink M. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention înmajor depression: a multisite study from the Consortium for Research în Electroconvulsive Therapy(CORE).Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1337-44.

222. Appleton KM, Hayward RC, Gunnell D, Peters TJ, Rogers PJ, Kessler D, Ness AR Effects ofn-3 long-chain polyunsaturated fatty acids on depressed mood: systematic review of published tri-als. Am J Clin Nutr. 2006 Dec;84(6):1308-16.

223. Greenhalgh J, Knight C, Hind D, Beverley C, Walters S. Clinical and cost-effectiveness ofelectroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematicreviews and economic modelling studies. Health Technology Assessment 2005 Vol.9: No.9 pg.170.

224. Krasnik C, Montori VM, Guyatt GH, Heels-Ansdell D, Busse JW. The effect of bright lighttherapy on depression associated with premenstrual dysphoric disorder.

Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 1):658-61.225. Schachter H, Kourad K, Merali Z, Lumb A, Tran K, Miguelez M, et al. Effects of omega-3

fatty acids on mental health. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2005:225

226. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jacobsen FM, Suppes T, Wisner KL,Nemeroff CB. The efficacy of light therapy în the treatment of mood disorders: a review and meta-analysis of the evidence. Am J Psychiatry. 2005 Apr;162(4):656-62.

227. Couturier JL. Efficacy of rapid-rate repetitive transcranial magnetic stimulation în the treat-ment of depression: a systematic review and meta-analysis.

J Psychiatry Neurosci. 2005 Mar;30(2):83-90.228. Pilkington K, Kirkwood G, Rampes H, Fisher P, Richardson J. Homeopathy for depression:

a systematic review of the research evidence.Homeopathy. 2005 Jul;94(3):153-63.229. Smith CA, Hay PP. Acupuncture for depression.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr

18;(2):CD004046. 230. Kasper S, Dienel A. Cluster analysis of symptoms during antidepressant treatment with

Hypericum extract în mildly to moderately depressed out-patients. A meta-analysis of data fromthree randomized, placebo-controlled trials. Psychopharmacology (Berl). 2002 Nov;164(3):301-8.

231. Linde K, Mulrow CD, Berner M, Egger M.St John's wort for depression. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD000448.

232. Lowe B,Unutzer J,Callahan CM,Perkins AJ,Kroenke K.Monitoring depression treatment out-comes with the patient health questionnaire-9. Med Care. 2004 Dec; 42(12):1194-201.

233. Lowe B, Kroenke K, Grafe K.Detecting and monitoring depression with a two-item ques-tionnaire (PHQ-2). J Psychosom Res. 2005 Feb;58(2):163-71

234. Arthur AJ, Jagger C, Lindesay J, Matthews RJ.Evaluating a mental health assessment for olderpeople with depressive symptoms în general practice: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract.2002 Mar;52(476):202-7.


235. Hedrick SC, Chaney EF, Felker B, Liu CF, Hasenberg N, Heagerty P, Buchanan J, Bagala R,Greenberg D, Paden G, Fihn SD, Katon W.Effectiveness of collaborative care depression treatmentîn Veterans' Affairs primary care. J Gen Intern Med. 2003 Jan;18(1):9-16.

236. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Gaete J, Rojas M, Simon G, Peters TJ.Treating depression în pri-mary care în low-income women în Santiago, Chile: a randomised controlled trial. Lancet. 2003Mar 22;361(9362):995-1000.

237. Colorado Clinical Guidelines Collaborative. Major Depression Disorder în Adults.Diagnostic& Treatment Guidelines. http://www.coloradoguidelines.org/pdf/guidelines/depression/depression_guideline_short.pdf

238. Marinescu V.Aspecte clinice în depresia rezistenta la tratament antidepresiv. RevistaPsihiatru.ro nr. 7, XII 2006 ( http://psihiatru.pulsmedia.ro/article--Clinica%2C_simptomatologie-Aspecte_clinice_in_depresia_rezistenta_la_tratament_antidepresiv--2209.html )

239.Klein DN, Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR, Shankman SA. Family study of co-morbiditybetween major depressive disorder and anxiety disorders. Psychol Med. 2003 May;33(4):703-14.

240. Cipriani A, La Ferla T, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, Churchill R, McGuire H,Barbui C. Sertraline versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006117. DOI: 10.1002/14651858.CD006117.pub2.

241. Cipriani A, Furukawa TA, Geddes JR, Malvini L, Signoretti A, McGuire H, Churchill R,Nakagawa A, Barbui C; MANGA Study Group. Does randomized evidence support sertraline asfirst-line antidepressant for adults with acute major depression? A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2008 Nov;69(11):1732-42. Epub 2008 Nov 4.

242. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, Watanabe N,Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptabil-ity of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis.Lancet. 2009 Feb28;373(9665):746-58.

243. Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, McGuire H, Churchill R,Barbui C. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006532. DOI: 10.1002/14651858.CD006532.pub2.

244.de Maat SM, Dekker J, Schoevers RA, de Jonghe F.Relative efficacy of psychotherapy andcombined therapy în the treatment of depression: a meta-analysis.Eur Psychiatry. 2007 Jan;22(1):1-8. Epub 2006 Dec 27.

ghid depresia-adultului

Documents