Ghid de Diagnostic Si Tratament in Scleroza Multipla

Download Ghid de Diagnostic Si Tratament in Scleroza Multipla

Post on 02-Jul-2015

935 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Anexa 10</p> <p>GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N SCLEROZA MULTIPLO. Bajenaru, R. Tanasescu, C. Tiu, S. Petrescu, F.A. Antochi, C.D. Popescu, D. Marinescu, Gh. Iana n numele Grupului de lucru al SNR pentru scleroza multipl</p> <p>Scleroza multipl (SM) este cea mai frecvent afeciune neurologic a adultului tnr care determin invaliditi majore, cel puin n rile Europei i Americii de Nord (1,2). n ara noastr se estimeaz c aceast boal are o prevalen de cca. 35-40 la 100.000 locuitori, aa cum rezult dintr-o serie de evaluri epidemiologice efectuate n anii 80, a cror analiz sistematic a fost realizat ultima dat n urm cu peste 10 ani de ctre Prof. Dr. I. Stamatoiu i colab. (3). Este o boal care debuteaz la adultul tnr (20- 40 ani), si este de 2-3 ori mai frecvent la femei dect la brbai. Ca dispunere geografic predomin n regiunile nordice, prevalena mergnd de la 1 la 100.000 locuitori n zonele ecuatoriale la 80 la 100.000 locuitori n nordul Europei i Americii de Nord (1,2). Scleroza multipl este o afeciune cronic a sistemului nervos central (SNC), caracterizat prin episoade de inflamaie i demielinizare focal cu localizri multiple diseminate n timp (avnd cel mai probabil la baz mecanisme autoimune ndreptate mpotriva proteinelor mielinei, mediate de limfocitele T i declanate de factori exogeni nc incomplet elucidai, la care se asociaz un proces de degenerescen i o funcie oligodendrocitar anormal) i printr-un proces de degenerescen axonal (care se desfoar n paralel, avnd ns o evoluie progresiv) la o persoan cu susceptibilitate genetic pentru boal. n prezent nu se poate stabili cu certitudine dac leziunile inflamatoare reprezint procesul patogenic primar, iar degenerescena axonal este secundar, sau dac leziunile caracteristice bolii sunt cele neurodegenerative, n timp ce procesele inflamatoare sunt doar epifenomene, sau dac ambele tipuri de leziuni sunt primare i au o evoluie relativ independent, dar intercondiionat. Din punct de vedere al corelaiilor ntre aceste procese patogenice i clinic, episodele de inflamaie/demielinizare focal se manifest prin puseele clinice (recderi urmate cel mai adesea de remisiuni, cel puin n prima parte a evoluiei bolii la majoritatea pacienilor), n timp ce degenerescena axonal este cauza major a invalidit ii progresive i ireversibile, fiind procesul dominant n formele progresive de boal (primar i secundar), dar prezent nc din stadiile cele mai precoce n toate formele cunoscute ale afeciunii (inclusiv n forma cu recderi i remisiuni) (2,4). 1</p> <p>FIZIOPATOLOGIE Argumentele n favoarea componentei patogenice autoimune a SM includ incidena crescut la femei, asocierea cu anumite antigene de histocompatibilitate (n special HLA DR), agregarea familial a cazurilor i asocierea altor boli autoimune la pacieni sau la rudele acestora i, nu n ultimul rnd, rspunsul favorabil la tratamentul imunomodulator sau imunosupresor. Condiia obligatorie i necesar pentru a se produce atacul inflamator/imun asupra structurilor SNC este o modificare complex, focal la nivelul barierei hematoencefalice care duce la modificarea permeabilitii acesteia, permind astfel pasajul din circulaia sistemic n parenchimul SNC al mediatorilor celulari ai atacului imun (limfocite T sensibilizate) (1-4). Consecina inflamaiei i baza fiziopatologic a puseelor clinice de SM sunt reprezentate de procesul de demielinizare cu perturbarea transmiterii impulsului nervos la nivelul fibrelor nervoase afectate, la care se adaug suferina neuronal axonal i glial (n principal oligodendrocitar) n grade variate. Demielinizarea se constituie clinic n leziuni localizate oriunde la nivelul substanei albe a SNC (dar i a fibrelor mielinizate care traverseaz substan a cenuie, inclusiv scoara cerebral i ganglionii bazali) i aflate n diferite stadii de evoluie, care pot coexista cu focare de remielinizare incomplet, disfuncional, i al cror stadiu final este cicatricea astroglial (de unde provine termenul mai vechi de scleroz n plci, dar i cel actual de scleroz multipl) (1-4). DIAGNOSTIC CLINIC I CLASIFICRI A. Criterii de diagnostic Diagnosticul de SM se bazeaz pe asocierea de semne clinice i paraclinice, ntruct nu exist un singur semn clinic sau rezultat de investigaie cu valoare patognomonic. In prezent diagnosticul de scleroza multipla este stabilit folosind criteriile Mc Donald (publicate in 2001) revizuite in 2005 de catre un comitet de experti reuniti in Amsterdam (5,6). Baza diagnosticului rmne obiectivarea diseminrii n timp si spatiu a leziunilor cu caracter inflamator. Criteriile Mc Donald nu pot fi aplicate decat in conditiile evaluarii clinice a pacientului. Majoritatea expertilor ce au participat la intalnirea de la Amsterdam au fost reticenti in a stabili diagnosticul in lipsa unor evidente clinice, chiar daca examenul RMN evidentiaza o patologie compatibila, cel putin pana cand aceasta schema va fi evaluata in mod prospectiv.</p> <p>2</p> <p>Manifestrile clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroz multipl pot fi grupate dup cum urmeaz (2,4): a. anomalii senzitive parestezii, adesea sub form de amoreli dureri semnul Lhermitte b. anomalii motorii deficit motor de tip piramidal spasticitate contracii spastice (n flexie, n extensie) c. anomalii vizuale nevrit optic (pierderea monocular a vederii, nsoit eventual de durere i scotom central) d. anomalii cerebeloase ataxie, incoordonare tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural) dizartrie cerebeloas e. anomalii ale funciilor trunchiului cerebral diplopie dizartrie, disfagie, disfonie parestezii la nivelul feei parez facial oftalmoplegie internuclear nevralgie trigeminal</p> <p>3</p> <p> vertij f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii) crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe sptmni pentru a avea semnificaie de puseu SM) anomalii vezicale disfuncii sexuale tulburri cognitive Un atac (puseu, recdere) este definit ca o tulburare neurologic sugestiv pentru SM (relatare subiectiv sau observaie obiectiv), cu durata de minimum 24 ore, in absena febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se consider prin conventie durata de 30 de zile ca interval minim de timp ntre dou pusee diferite. Sunt posibile 3 variante de diagnostic: 1. SM cert 2. SM posibil: pacient cu tablou clinic sugestiv pentru diagnosticul de SM, care nu a fost complet evaluat sau a crui evaluare ntrunete o parte, dar nu toate criteriile necesare pentru diagnostic. 3. SM absent. Modificrile LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitoz moderat sub 50/mmc, discret hiperproteinorahie, dar sub 0,8 g/l, cantitate crescut de IgG cu un index mai mare de 0,7 (fa de cantitile de IgG i albumin din ser), distribuie oligoclonal a IgG la electroforez n gel de agaroz in LCR, nu si in ser. Dei sugestive n context clinic, aceste modificri nu sunt patognomonice pentru SM. In noile criterii revizuite, analiza LCR nu mai constituie o necesitate pentru a stabili diagnosticul, dar prezena modificrilor LCR creste nivelul de confort pentru diagnostic in cazul unui pacient cu boala progresiva de la debut. Msurarea potenialelor evocate, n special a celor vizuale, poate evidenia o alungire semnificativ a anumitor unde bine definite. In SM, examinarea electrofiziologica arata cresterea latentei undei P 100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec), cu o usoara scadere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind relativ bine pastrata. Anomaliile PEV pot fi tranzitorii, in sensul ca amplitudinea raspunsului poate reveni la normal odata cu recapatarea vederii, insa modificarea latentei undei este permanenta, ceea 4</p> <p>ce serveste diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate in contextul sclerozei multiple. Valoarea lor are o importan mai mare la pacienii la care manifestrile clinice sugereaz diagnosticul de SM, dar la care examenul RMN cerebral este normal (pentru afectarea nervilor optici, spre deosebire de celelalte structuri encefalice, sensibilitatea potenialelor evocate vizuale este mai mare dect examenul RMN realizat cu aparatur aflat n uzul clinic curent) sau la cei la care primele manifestri sunt de tip mielitic. Criteriile Barkhof de diagnostic prin RM Sunt criterii cu valoare predictiv, ce se aplic pacienilor care se prezint pentru prima oar la neurolog, avnd sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM (7). ntrunirea a 3 dintre urmatoarele 4 criterii are valoare predictiv pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic (IRM pozitiv pentru SM): 1 leziune cerebrala sau spinala Gd-captanta sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale si / sau spinale daca nu exista nici o leziune Gd-captanta 1 sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale 3 sau mai multe leziuni periventriculare Nota: Leziunile spinale individuale pot contribui impreuna cu leziunile individuale cerebrale la atingerea numarului de leziuni T2 cerute. Criteriile RMN incluse in criteriile Mc Donald - 2001, sunt cele propuse de Barkhof, modificate de Tintore, pentru a evidentia diseminarea in spatiu si timp (7,8) Noile criterii, revizuite, au schimbat recomandarile de utilizare a criteriilor de diseminare in timp si de asemeni includ leziunile maduvei spinarii in criteriile imagistice (6) Modificarile facute setului de criterii elaborat in 2001 au intrunit un larg consens, bazandu-se pe evidentierea diseminarii in timp si in spatiu, dar intr-o maniera ierarhica, astfel demonstrarea riguroasa a diseminarii in timp poate fi mai importanta decat cea a diseminarii in spatiu. (6)</p> <p>Criteriile RMN de diseminare in timp a leziunilor Comitetul International pentru diagnosticul sclerozei multiple intrunit la Amsterdam in 2005 a stabilit urmatoarele criterii pentru diseminarea in timp, astfel: - O nou leziune T2 care apare la orice moment, comparat cu un scan de referin, ce este achiziionat in cel putin 30 de zile de la debutul clinic al evenimentului neurologic initial; - Detectia unei leziuni captante de gadolinium, dup cel puin trei luni de la debutul clinic al evenimentului initial, dac nu are aceeai localizare cu cea ce a cauzat evenimentul iniial. 5</p> <p>Criteriile RMN de diseminare in spatiu Pentru diseminarea n spaiu din punct de vedere imagistic se menin criteriile Barkhof si Tintore, dar sunt ncorporate leziunile mduvei spinrii, astfel: - Prezena a trei din urmtoarele: 1. Cel puin o leziune captant de Gd sau nou leziuni T2 hiperintense, dac nu exist nici o leziune captant 2. Cel puin o leziune infratentorial 3. Cel puin o leziune juxtacortical (implic afectrea fibrelor arcuate, in U, subcorticale) 4. Cel puin trei leziuni periventriculare. - Leziunile luate in calcul trebuie sa masoare minimum 3 mm. - O leziune a mduvei spinrii poate fi considerat echivalent pentru o leziune infratentorial, dar nu pentru o leziune juxtacortical sau periventricular. O leziune captant a mduvei spinrii poate fi considerat echivalent cu o leziune captant la nivel cerebral, iar leziunile de la nivelul mduvei pot contribui alturi de cele cerebrale la contabilizarea numrului de leziuni T2. Leziunile mduvei spinrii trebuie s fie focale pentru a fi considerate in diagnosticul SM (leziunile difuze ale maduvei spinrii apar in SM, in special n formele progresive, dar aceste modificri nu sunt ncorporate n criteriile de diagnostic). Apariia a noi tehnologii va fi de folos pentru a stabili diagnosticul, cu certitudine i mai devreme, astfel: -se pot vizualiza leziunile intracorticale, prin utilizarea unui cmp magnetic mai puternic, -se poate analiza substana alb aparent normal i substana cenuie aparent normal ( evidena leziunilor oculte) prin tehnici speciale: * transfer de magnetizare, * imagini de difuzie * spectroscopie (necesare pentru a face diagnosticul diferenial cu alte boli demielinizante de exemplu cu: encefalomielita acut diseminat, neuromielita optic) Tabelul 1: Criteriile de diagnostic McDonald revizuite 2005 [dupa (6): Polman et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol. (2005) 58:840-846] Nr. Prezentare clinic Date adiionale necesare diagnosticului de scleroz multipl Nici una</p> <p>crt. 1. &gt;=2 pusee; semne clinice obiective pentru &gt;= leziuni 2. &gt;= 2 pusee; semne clinice obiective pentru Diseminarea n spaiu, 1 leziune 6</p> <p>demonstrat prin: 1. RM sau 2. &gt;= 2 leziuni sugestive la ex. RM + LCR pozitiv, sau 3. se ateapt alte pusee clinice cu alte localizri 3. 1 puseu; semne clinice obiective pentru &gt;= Diseminarea n timp, 2 leziuni demonstrat prin: 1. RM sau 2. Al doilea puseu 4. 1 puseu; semne clinice obiective pentru 1 Diseminarea n spaiu, leziune (prezentarea monosimptomatic; sd. demonstrat prin: izolat clinic) 1. RM sau 2. &gt;= 2 leziuni sugestive la ex. RM + LCR pozitiv i Diseminarea n timp, demonstrat prin: 1. RM sau 2. Al doilea puseu 5. Progresie neurologic insidioas sugestiv Progresie a bolii timp de 1 an pentru SM (documentata retrospectiv sau prospectiv) SI 2 din urmatoarele: a.RM pozitiv (9 leziuni T2 sau &gt;=4 leziuni T2 si PEV modificate) b.RM medular pozitiv (&gt;=2 leziuni focale)</p> <p>7</p> <p>c.LCR pozitiv Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe obiectivarea clinica a leziunilor si ofera evidenta diseminarii in timp si spatiu. Criteriile utilizeaza examene paraclinice suportive, pentru a grabi stabilirea diagnosticul si pentru a elimina diagnostice fals-pozitive sau fals-negative. Ele pun accent asupra specificitatii si mai putin a sensibilitatii metodelor de diagnostic, precum si a necesitatii de a elimina conceptul de: cea mai buna explicatie pentru diagnostic pentru clinica. Totodata, ele liberalizeaza realizarea anumitor criterii paraclice (IRM si LCR) considerate anterior absolut necesare. Diagnosticul diferenial O serie de afeciuni foarte diverse preteaz adesea la confuzii cu SM. De aceea, etapa de diagnostic diferen ial este extrem de important. n acest sens trebuie luate n discuie cel puin urmtoarele tipuri de maladii: A. Boli considerate a fi variante ale SM scleroz concentric Balo demielinizarea subpial diseminat neuromielit optic variant Marburg a SM acute SM pseudotumoral leucoencefalopatia lacunar concentric scleroz mielinoclastic difuz (boala Schilder) B. Boli care seamn clinic cu SM alte boli inflamatoare (infecioase i non-infecioase) encefalitele/encefalomielitele postinfecioase (postvaccinale) encefalomielit acut diseminat (ADEM) leucoencefalit acut hemoragic mielit acut transvers 8</p> <p> infecii spirochetale (neuroborelioza, sifilis) infecii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-1) infecii cu virusuri herpetice metastaze septice infecii cu Chlamydia pneumoniae bruceloz meningit cronic boala Behet sarcoidoz lupusul eritematos diseminat i alte boli de colagen sindromul antifosfolipidic sindroame paraneoplazice tulburri metabolice i endocrine: disfuncii tiroidiene deficitul de vitamin B12 deficitul de vitamin E deficitul de folai homocisteinemia mielinoliz osmotic (mielinoliz central pontin) boli g...</p>