ghid de adeziune 2011 09

7/30/2019 Ghid de Adeziune 2011 09

1/56

Situaia actual aadeziunii la structurile

dure dentare

Ghid de adeziuneamelo-dentinar pentru

restaurri estetice dentare

Prof. Dr. Constantin VRLANProf. Dr. Bogdan DIMITRIUProf. Dr. Drago STANCIUConf. Dr. Ioana SUCIU.L. Dr. Lucian CHIRIL

UNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

TI ILFOV

Fondul Social EuropeanPOSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale2007-2013

Proiect cofnanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013.INVESTETE N OAMENI!

Locul i rolul sistemelor adezive amelo-dentinare

n restaurrile estetice din medicina dentar.


2/56

Altur-te echipei SSER i te vei bucurade educaie medical continu, gratuit!

Toi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaia achitat,

se pot nscrie i pot participa nelimitat la cursurile organizate

n cadrul proiectului DENT, n limita locurilor disponibile.

Restul condiiilor rmn neschimbate.

Pentru detalii privind nscrierea, v rugm s ne contactai la tel. 021.317.58.64

sau s accesai pagina web a societii.

www.sser.ro


3/561ghid adeziune 2011

CUPRINS

INTRODUCERE 3

ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE: O NECESITATE CLINIC I PRACTIC 5

1. FENOMENUL DE ADEZIUNE OBSERVAII GENERALE 6

1.1. Aspecte fzice privind adeziunea 6

1.2. Aspecte chimice privind adeziunea 71.3. Factori de care depinde enomenul de adeziune 8

2. ASPECTE DE BAZ PRIVIND ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE DENTARE 10

2.1. Adeziunea la smal 11

2.2. Adeziunea la dentin 16

3. SISTEME ADEZIVE AMELO-DENTINARE 233.1. Date generale privind abordarea terapeutic a substratului 23

3.2. Aspecte specifce privind adezivii cu primeri autogravani 31

3.3. Adezivi pe baz de cimenturi cu ionomeri de sticl (CIS) 34

3.4. Faze critice pentru obinerea adeziunii n condiii clinice 35

4. CLASIFICAREA I CARACTERISTICILE CLINICE ALE SISTEMELOR ADEZIVE AMELO-

DENTINARE 43

4.1. Clasifcarea dup modul de aciune (corelat cu abordarea terapeutic a DDR), n uncie

de cronologia elaborrii 44

4.2. Clasifcarea dup orma de prezentare i tehnica de lucru 44

4.3. Clasifcarea dup orma de prezentare i tehnica de lucru, corelat cu modul de aciune

(generaia de care aparin) 44

4.4. Abordarea actual n utilizarea clinic a sistemelor adezive amelo-dentinare 47

4.5. Concluzii 50

BIBLIOGRAFIE 51


4/562 situaia actual a adeziunii la structurile dure dentare



INTRODUCEREFr nici o ndoial, tehnicile adezive reprezint cel mai mare progres pe care stomatologia restaura-toare l-a nregistrat n ntreaga sa istorie i mai ales n ultima jumtate a secolului al XX-lea.Att adeziunea la structurile dure dentare, ct i aceea la structuri articiale precum metalul, ceramicasau polimerii au revoluionat principiile i metodele dupcare astzi ne ghidm activitatea curent.Dei ignorat aproape n totalitate, prima tentativ de re-alizare a adeziunii la structurile dentare aparine chimis-tului elveian Oscar Hagger, care n 1949 patenteaz n

ara sa un produs bazat pe dimetacrilatul acidului glice-roosoric, pe care compania Amalgamated / De Trayl-a comercializat sub numele de Sevriton Cavity Seal,mpreun cu produsul Sevriton (g.1) o rin acrilicautopolimerizabil utilizat pentru restaurri coronare.

Adevrata stomatologie restauratoare adeziv ncepe nsodat cu pasul realizat n 1955 de Michael Buonocore(g.2), care propunea la acea dat pregtirea smaluluidentar n vederea adeziunii, prin tratare cu acid osoric

(iniial, n variant originar, n concentraie de 85%), in-spirat ind de practicile utilizate n industria naval, nscopul unei mai bune adeziuni a lacurilor i vopselelor lasupraee metalice.

Gravajul acid a devenit cu adevrat util mult mai trziu,n 1962, cnd Raael Bowen patenteaz rinile pe bazde Bis-GMA, inspirat ind de Knock i Glenn, care n 1951 propuneau ncorporarea unor particuleceramice de umplutur, n masa rinilor existente la acea dat.Pornind de la structura rinii dup ormula Bowen, Newman i Sharpe, n 1966, obin o compoziienou, a crei vscozitate era mult mai redus, prin eliminarea, practic, a aproape ntregii umpluturiceramice din structura iniial, realiznd astel primul adeziv dentar.De atunci i pn n prezent, datorit ecacitii sale crescute i susceptibilitii reduse la erorile detehnic, adeziunea la smal a suerit puine modicri notabile de principiu i realizare, cum ar : re-ducerea concentraiei acidului osoric de la 85% la 30%-40%, reducerea timpului de aplicare de la 60la 15 secunde, prezentarea demineralizantului sub orm de gel, etc.Total opus celor prezentate mai sus, ncercrile de realizare a adeziunii la dentin au condus de-alungul timpului la multiple variaii de compoziie i tehnic i este probabil c vor aduce n continuaremulte nouti. Variaiile topograce, compoziia chimic mai bogat n substane organice i ap,

prezena fuidului dentinar, prezena detritusului dentinar remanent (semnalat ca atare i denumit



astel pentru prima dat n literatur de ctre Boyde - 1963) constituie, toate, obstacole i provocri nraport cu obinerea unei adeziuni corespunztoare la dentin.n 1970, David Eick i colaboratorii au ost primii care au identicat din punct de vedere chimic com-ponentele stratului de detritus dentinar remanent, iar n 1984 Brnnstrm este cel care mparte aceststrat n dou componente, n uncie de topograa sa: smear on poriunea situat pe supraaapereilor dentinari i smear in poriunea ormat de prelungirile acestui strat, care ptrund, pe oanumit distan, n interiorul tubulilor dentinari. La ora actual, terminologia cea mai larg rspnditi utilizat n literatura de specialitate este aceea de smear layer, pentru pelicula de detritus depe supraaa dentinar, respectiv de smear plugs, pentru prelungirile (sub orm de dopuri saucepuri) care ptrund prin oriciile canaliculare n interiorul canaliculelor dentinare.

Calitatea stratului de detritus dentinar remanent, recunoscut

aproape unanim, de a proteja complexul pulpo-dentinar,prin scderea permeabilitii dentinei a cut ca propunerilelui Takao Fusayama (1980) (g.3) de a grava acid nu numaismalul, ci i supraeele dentinare expuse, s e mult timpiniial ignorate, iar apoi oarte controversate, srind prin a n cele din urm general recunoscute i acceptate, ceea cea consacrat conceptul terapeutic cunoscut sub denumirea detotal etch (sau gravaj acid total).

Prima observaie legat de prezena stratului hibrid aparine lui Kramer i McLean, n 1952, care

constatau c produsul utilizat de Hagger n 1949 are tendina de a penetra supraaa dentinar i de aorma o zon intermediar ntre dentin i materialul de restaurare. Nobuo Nakabayashi reia n 1982aceste noiuni, studiaz caracteristicile acestui strat hibrid i pune astel bazele teoriei hibridizrii plgiidentinare.Urmtorul pas important din punct de vedere al adeziunii la substratul dentinar este reprezentat deintroducerea conceptului de adeziv cu primer autogravant, legat de necesitatea de a evita enomenulde nanoinltraie, ntlnit la baza stratului hibrid, dar i de dorina de a preveni apariia maniestrilorclinice de sensibilitate dureroas postoperatorie. Majoritatea productorilor i-au ndreptat ateniactre aceast idee, menit de asemenea s simplice procedura clinic de aplicare, aadar s scurtezetimpul necesar manoperelor terapeutice, precum i s reduc posibilitile de eroare n tehnica de lu-

cru. Cu toate avantajele prezumtive menionate, infuenele acestui concept asupra adeziunii la smalsunt nc incerte.Dac analizm cu atenie momentele importante din istoria utilizrii adeziunii n medicina dentar,constatm pe de o parte dorina permanent a oamenilor de tiin i productorilor de biomaterialede a mbunti produsele i tehnicile utilizate, iar pe de alt parte aptul c cercetrile nu sunt nici pedeparte nalizate.Dat ind situaia n care ne afm n prezent marcat de intensicarea cercetrilor (utiliznd tehnicide investigaie de vr) n domeniul adeziunii la structurile dure dentare ghidul de a i propunes prezinte succint cunotinele dobndite i progresele realizate pn la momentul actual, legate deacest subiect, rmas nc sucient de controversat.



ADEZIUNEA LA STRUCTURILE DURE

DENTARE: O NECESITATE CLINIC IPRACTIC

Actualmente, n stomatologia restauratoare, nu mai este acceptat simpla juxtapunere a unui material deobturaie ntr-o cavitate, ca soluie nal terapeutic pentru reacerea leziunilor dentare (cel mai recventcoronare) maniestate prin lipsa substanei dure dentare.Atunci cnd se restaureaz o astel de leziune, trebuie avut n vedere aptul c, utiliznd materiale care nu

ader la supraeele dentare, pe de o parte este avorizat enomenul de inltraie (percolare) marginal, iarpe de alt parte se poate instala hipersensibilitatea dentinarsau durerea postoperatorie.Cu toate c tehnicile convenionale au dat, n multesituaii, rezultate satisctoare, probate n timp, evoluiacontinu a instrumentarului i materialelor utilizate nmedicina dentar impune revizuirea concepiilor legate deanumite soluii terapeutice i adaptarea lor la posibilitileexistente n prezent precum i introducerea unor tehnicinoi, superioare din punct de vedere calitativ i rentabile petermen lung din punct de vedere investiie/beneciu.Rinile compozite, amalgamul i celelalte materiale dincare sunt realizate incrustaiile, coroanele pariale sau totalenu ader, ca atare, la structurile dentare, ceea ce ace ca lainteraa dinte/restaurare s existe un spaiu accesibil micro-inltraiei marginale (g. 4).

Devine astel imperios necesar aplicarea unui agent adezivcare s umple spaiul existent ntre dinte i materialul de

restaurare i s uneasc, practic, cele dou structuri.Atunci cnd se realizeaz o restaurare coronar prin tehniciadezive, se au n vedere avantaje precum: meninerea, sta-bilitatea i xarea propriu-zis datorit adeziunii, rezistenacrescut a complexului dinte-restaurare, eliminarea hia-tusurilor dintre cele dou supraee (g.5), diminuareainltraiei i percolrii marginale, conservarea esuturilordure dentare, reducerea permeabilitii i diuziunii la niveluldentinei, obliterarea tubulilor dentinari, cu protejarea com-plexului pulpo-dentinar i absena sensibilitii dureroasepost-operatorii.

Fig. 4. Interaa amalgam (AM) / dentin (DE)n cazul unei obturaii realizate prin tehniciconvenionale. Se observ existena unui spaiula acest nivel.

Fig. 5. Aspectul existent la interaa dentin(DE) / restaurare coronar cu material compozitotopolimerizabil (CO), utiliznd tehnici adezive.



Nu de puine ori ns, n ciuda unui status pulpar iniial normal, diagnosticat corect, dup aplicarea di-verselor sisteme adezive pe dinii vitali apar maniestri clinice de hipersensibilitate / durere postoperatorie,care se pot traduce printr-unul din urmtoarele enomene: sensibilitate temporar imediat / tardiv la stimuli termici; sensibilitate n momentul ocluziei habituale; durere spontan; sensibilitate temporar la presiune ocluzal, eventual corelat cu apariia unei leziuni periapicale depistatn urma examenului radiologic.Toate acestea oblig la o analiz oarte atent a situaiei clinice existente i a proprietilor diverselor tipuride sisteme adezive, respectiv ale produselor comerciale existente n cadrul ecrei clase de adezivi dentari.Aceast analiz trebuie s se concretizeze n nal prin alegerea unui adeziv capabil s sigileze interaadinte/obturaie i s menin homeostazia complexului pulpo-dentinar, printr-o abordare corespunztoare

a stratului de detritus dentinar remanent, implicnd compatibilitatea biologic a substanelor utilizate.Acesta este i motivul pentru care n continuare, vor detaliate cteva idei principale legate de conceptulgeneral de adeziune la structurile dure dentare.

1. FENOMENUL DE ADEZIUNE OBSERVAII GENERALE

Conceptul de adeziune nu este unul specic stomatologiei, el ind ntlnit ca principiu n oarte multe altedomenii, ceea ce probabil a cut ca, la un moment dat, el s e preluat i utilizat i n medicina dentar,datorit beneciilor incontestabile pe care le poate oeri. De aceea, putem vorbi de existena unor aspectegenerale, valabile invariabil atunci cnd este vorba despre adeziune i de particulariti legate de aplicareatehnicilor adezive n medicina dentar.n uncie de tipul de legtur dintre cele dou supraee care ader una la alta, adeziunea poate de maimulte eluri, acestea prezentnd aspecte specice.

1.1. Aspecte fzice privind adeziunea

Este realizat prin enomene mecanice ntre segmentelecare se unesc. La rndul su, aceasta poate :a. Mecanic: este caracteristic restaurrilor neaderente la

esuturile dure dentare. Se realizeaz exclusiv prin design-ulcavitilor (g.6), care trebuie s aib o anumit orm deretenie, realizat n uncie de caracterul direct (plastici-tate) sau indirect (rigiditate) al obturaiei.

b. Prin microretenii (micro-mecanic): este practic adezi-unea zic propriu-zis. Se realizeaz prin dou mecanismen care sunt implicate pe de o parte supraaa dentar, iar pede alt parte modicrile dimensionale pe care le pot sueridieritele medii adezive i/sau biomaterialele restauratoare.

Fig. 6. Material de obturaie introdus n stareplastic, ntr-o cavitate retentiv. Dup priz,acesta va reinut n cavitate exclusiv prin

mijloace mecanice, dictate de design-ul cavitii.



Aceste dou mecanisme sunt: Eectul geometric se reer la neregularitile desupraa care pot ine n contact dou corpuri solide (g.7).Adezivii dentari n stare lichid sau semilichid ptrundn neregularitile de supraa ale structurilor dentare,obinute n urma condiionrii acide. n urma prizei, stratuladeziv devine solid i rmne n contact cu supraaadentar. Eectul reologic dac pe o supraa a unui solid seaeaz un lichid sau un semisolid care va trece n staresolid, este posibil ca n urma contraciei sau expansiunii,dup caz, cele dou supraee s se ajusteze de aa manier

nct s adere zic una la alta (este cazul amalgamului con-densat n caviti).

Din punct de vedere al noiunilor undamentale, aspectele zice legate de adeziune se bazeaz pe atraciaexercitat ntre dou corpuri afate n contact oarte strns, datorit orelor aprute ntre moleculele (sauntre atomii) de la supraaa acestora. Tipurile de ore de atracie implicate n adeziunea zic sunt: - oreintermoleculare; ore electrostatice; ore specice.Forele de atracie intermoleculare / electrostatice apar prin interaciunea dipolilor existeni n moleculevecine (din corpuri dierite, separate). Aceste ore sunt eciente doar dac distana dintre corpurile careader este oarte mic: ~ 12 (1 = 100 pm; 1pm = 10-12 m)Cei mai muli adezivi olosii n medicina dentar ader zic prin ore de atracie intermoleculare.

1.2. Aspecte chimice privind adeziunea

Din punct de vedere chimic adeziunea reprezint unirea (lipirea) a dou corpuri, din acelai material saudin materiale dierite, cu ajutorul unui compus chimic, numit adeziv. Ea se realizeaz n urma reaciilorprin care se ormeaz legturi chimice ntre supraeele afate n contact. n prezent, este considerat de

ctre oarte muli practicieni, ca singura orm real i util de adeziune, dei ea nu reuete s xezepermanent materialul de restaurare la dinte i nici nu poate realiza sigilarea tubulilor dentinari mpotrivamicroinltraiei marginale i a problemelor care deriv din aceasta.Adeziunea chimic apare prin ormarea de legturi chimice:A. intramoleculare (interatomice): de valen primar puternice;B. intermoleculare: de valen secundar slabe.Realizarea adeziunii chimice implic un proces de chemosorbie, prin care moleculele adezivului, xate prinadsorbie la supraaa aderentului, pot reaciona cu grupele active ale acestuia, ormnd legturi chimice.A. Legturile chimice intramoleculare (interatomice) menin atomii legai n molecule (de aceea sunt denu-mite legturi de valen primar puternice).

Fig. 7. Adeziune micro-mecanic, datoratneregularitilor celor dou supraee, care nssunt aezate n contact intim una cu alta.



Aceste legturi pot de urmtoarele tipuri:a. legturi ionice;b. legturi covalente;

c. legturi (covalente) polare;d. legturi (covalente) coordinative;e. legturi ncovoiate (tip banan);. legturi 1 - e- (cu 1 electron) i legturi 3 - e- (cu 3 electroni);g. legturi 3c - 2e- (cu 3 centre i 2 electroni) i legturi 3c - 4e-

(cu 3 centre i 4 electroni);h. legturi aromatice;i. legturi metalice.B. Legturile chimice intermoleculare se ormeaz ntre molecule, ioni sau atomi r legturi, n alte

condiii (de aceea sunt denumite legturi de valen secundar slabe). Apar interaciuni prin ore inter-moleculare, datorate polarizrii, ntre moleculele polare, care constituie dipoli.Aceste interaciuni pot de urmtoarele tipuri:a. ore van der Waals: se ormeaz cel mai des pot aprea ntre toate structurile chimice i se maniestsub mai multe orme: ore Keesom (dipol permanent - dipol permanent); ore Debye (dipol permanent - dipol indus); ore (de dispersie) London (dipol ormat instantaneu - dipol indus);b. legturi (puni) de hidrogen (situaie special de interaciune dipol permanent - dipol permanent). Ele potconstitui aspecte particulare, similare legturilor covalente, un astel de exemplu ind structura specic

a apei;c. interaciuni cation e- (cation - sistem bogat n e-), situaie care apare n cazul nucleelor aromatice,de exemplu benzen.Legturile secundare menionate se produc datorit dezechilibrului electrostatic aprut ntre atomii careormeaz o molecul. Acest dezechilibru i are originea n densitatea dierit de electroni din jurul atomilor.Deoarece n realitate aceste legturi se realizeaz ntre molecule i nu ntre atomi, exist tendina ca eles e considerate (mai mult sau mai puin corect) legturi zice. De aceea, unii autori preer utilizareatermenului de adeziune specic, noiune corelat cu tipurile de ore (vezi orele specice) menionate laaspectele zice ale adeziunii.

1.3. Factori de care depinde enomenul de adeziune

Dat ind complexitatea enomenului de adeziune n sine, precum i condiiile n care adeziunea trebuierealizat clinic, tehnicile adezive sunt puternic infuenate de aciunea simultan a mai multor actori, carear putea , didactic, mprii n urmtoarele categorii:1.3.1. Factori privind supraeele implicate n interaa adeziv: contactul intim dintre cele dou supraee la supraaa unui corp solid, cel mai bine se adapteaz unlichid. Dac nu se produce contactul intim ntre supraee, atunci reaciile chimice i utilizarea eectiv a



microreteniilor mecanice nu se realizeaz corespunztor. splarea i uscarea supraeelor smalul este uor de splat i de uscat, n timp ce dentina prezint anu-mite diculti, mai ales datorit prezenei limei dentinare, care pe de o parte umecteaz n permanensupraaa dentinei expuse, iar pe de alt parte, prin deplasarea sa n interiorul tubulilor dentinari, schimbcaracteristicile hidrostatice i echilibrul hidrodinamic de la acest nivel, putnd cauza probleme, de la sensi-bilitatea post-operatorie pn la morticarea pulpar. energia de supraa: cu ct aceasta este mai mare, cu att biomaterialele restauratoare vor atrase maiputernic pe supraeele dentare. potenialul de a orma legturi chimice acesta este avorabil att n cazul smalului, ct i n cazul denti-nei. Smalul conine grupri HO- afate n structura hidroxilapatitei, n timp ce dentina mai are n structurasa i radicali ce aparin brelor de colagen: grupri carboxilice, aminice i calciu. caracterul rugos sau neted al supraeei din punct de vedere al adeziunii zice, rugozitatea supraeei

de adeziune este practic indispensabil. n ceea ce privete adeziunea chimic, este preerabil o supraaneted, pe care un adeziv (etalat n strat subire), se poate adapta cu mai mare uurin.

1.3.2. Factori legai de natura adezivului:a. tensiunea supercial cu ct aceasta este mai redus, cu att adezivul va umecta mai bine esuturiledentare cu care vine n contact, ceea ce va avoriza legturile zice i chimice.b. umectabilitatea trebuie s e crescut, pentru a asigura contactul intim ntre cele dou supraeeaderente, avoriznd legturile de natur zic i chimic.c. unghiul de contact trebuie s e ct mai redus, pentru a asigura o umectare corespunztoare asupraeelor i, deci, legturi corespunztoare.d. posibilitatea de a orma dierite tipuri de legturi adezivul trebuie s e capabil de a realiza legturizice i chimice cu toate esuturile dure dentare i, nu n ultimul rnd, cu biomaterialul restaurator careva aplicat.e. stabilitatea dimensional trebuie avute n vedere variaiile dimensionale din momentul prizei, dar i celecare pot aprea dup priz, datorit modicrilor de temperatur i tensiunilor care tind s deormeze.. rezistena mecanic i chimic trebuie s reziste orelor uncionale (mai ales ocluzale), dar i condiiilorparticulare ale mediului bucal.g. biocompatibilitatea trebuie s existe biocompatibilitate cu structurile dure dentare, cu celelalte esuturiale cavitii orale, dar i sistemic, privind organismul n general.

1.3.3. Factori privind materialul de restaurare: uurina preparrii, manipulrii i aplicrii eective; utilizarea unei tehnici adezive abile; compatibilitatea cu adezivul utilizat.

1.3.4. Factori legai de manopere i modul de utilizareEste imperios necesar ca echipa de lucru s e amiliarizat cu particularitile sistemului adeziv utilizati s respecte ntocmai etapele de lucru. Aparatura care este olosit n cabinet trebuie de asemenea scorespund din punct de vedere tehnic, cerinelor legate de aplicarea sistemului adeziv. Spre exemplu,



spray-ul de aer nu trebuie s contamineze cu ulei (provenit de la compresor) supraeele dentare, n timpuluscrii acestora.

1.3.5. Factori dependeni de productorPe lng aptul c toate produsele trebuie probate att n laborator ct i din punct de vedere clinic, eletrebuie s e nsoite de instruciuni de utilizare clare i precise. De asemenea, pe ct posibil, dispozitivelei etapele necesare aplicrii nu trebuie s e oarte complicate. Preul de cost trebuie s nu reprezinte oproblem greu accesibil, iar materialele trebuie s poat ct mai simplu depozitate i pe o perioadsucient de lung de timp.Deoarece, n practica stomatologic, la un substrat solid reprezentat de esuturile dentare, intenionm satam un biomaterial ce poate aplicat direct, n stare plastic sau indirect, n stare solid, este evidentaptul c, oricare ar agentul adeziv sau de cimentare pe care l vom utiliza, acesta trebuie s e obliga-

toriu un semilichid sau un lichid.Pentru o calitate superioar a adeziunii, acest agent de legtur trebuie s mai aib urmtoarele caliti: tensiune supercial redus; capacitate de umectare crescut; fuiditate adecvat, convenabil; anitate crescut din punct de vedere zico-chimic la structurile dure dentare, tradus printr-un potenialcrescut de aderen, i nu n ultimul rnd printr-o adeziune corespunztoare clinic.

2. ASPECTE DE BAZ PRIVIND ADEZIUNEA LA STRUCTURILEDURE DENTARE

innd cont de aptul c adeziunea la structurile dure dentare este un enomen deosebit de complex, cuimplicarea a numeroi actori cu i mai multe variabile, de la bun nceput trebuie stabilit n ce msurdiversele substraturi pot participa la mecanismele zice, chimice sau la ambele tipuri de mecanisme aleadeziunii. Practic, n stomatologie, scopul nal al adeziunii este acela de a uni un substrat solid (esuturiledure dentare smal, dentin, cement) cu un alt substrat, reprezentat de materialul sau materialele derestaurare.n ceea ce privete smalul dentar, acesta est un corp zic solid, cristalin, cu o energie de supraa

semnicativ, care practic nu reine apa, ceea ce l ace oarte uor de splat i uscat. Prezint variaiide structur legate e de tipul dentiiei (deciduale sau permanente), e de zona topograc n care segsete.Datorit caracteristicilor morologice i zico-chimice, smalul dentar are capacitatea de a absorbi n inte-rior i de a adsorbi pe supraaa sa fuidele cu care vine n contact. De aceea, atunci cnd este splat i apoiuscat, el se comport ca un corp hidrol, avid de lichide.Dentina este un corp zic solid, non-cristalin, cu structur tubular, cu o energie de supraa mic, dicilde splat i practic neconvenabil a uscat (datorit producerii unor dezechilibre hidrice). Reine o canti-tate relativ mare de ap, ceea ce oblig s e considerat un corp umed. Din punct de vedere morologic,dentina are caracteristici dierite n uncie de tipul dentiiei, i n particular n uncie de prounzimea la



care este situat (distana pn la pulpa dentar). Datorit caracteristicilor sale morologice, zico-chimice,dar i pentru c ormeaz mpreun cu pulpa un complex moro-uncional, dentina poate oarte uor selibereze sau s capteze apa, ceea ce o ace s se comporte ca un solid permeabil, penetrabil i care permitediuziunea.

Tab. Nr. I. Comparaie ntre proprietile structurale smal/dentin

Smal Dentin

Structur cristalin Structur tubular, non-cristalin

Energie de supraa mare Energie de supraa mic

Uor de splat i uscat (nu reine apa) Dicil de splat i neconvenabil de uscat

Variaii de structur n uncie de dentiie i dezona topograc

Variaii de structur n uncie de dentiie iprounzime

Comportament similar unui corp hidrol,accept lichide

Comportament similar unui corp umed

Cementul radicular a ost, pn n prezent, mult mai puin studiat dect celelalte structuri dentare n ceeace privete adeziunea. Poate i din acest motiv, cel puin la ora actual, nu numai c se cunosc mult maipuine lucruri n legtur cu acest subiect, dar i rezultatele obinute las de dorit. Sumar, cementul radicu-lar are proprieti mai apropiate de cele ale dentinei, avnd ns o structur zico-chimic dierit.

2.1. Adeziunea la smal

Smalul dentar este unicul esut hipermineralizat al organismului uman care deriv din ectoderm. Elacoper i protejeaz esuturile subiacente integrate n cadrul complexului pulpo-dentinar.Toate celelalte esuturi mineralizate din organism, aa cum sunt osul, dentina i cementul provin din me-zoderm.Smalul matur este compus din 96% substan anorganic sub orm de cristale de hidroxiapatit, careconstituie practic ultrastructura esutului, Pe lng substana mineral, n smal se mai gsesc substane

organice, aproximativ 1% i ap n procent de 3%.Este un esut microcristalin, ce prezint microporoziti, anizotrop, acelular, avascular, neinervat, nalt mi-neralizat i de nalt duritate, care are drept caracteristic undamental, orma sa unic i particular dea rspunde la aciunea actorilor zici, chimici sau biologici prin pierderea de substan, a crei cantitateeste n relaie direct cu intensitatea agenilor cauzali.Aceste proprieti ac ca smalul s nu aib capaciti regenerative, astel nct pierderile cantitative dinacest esut dur dentar nu sunt niciodat urmate de procese de reconstrucie tisular, aa cum se ntmpln alte esuturi de origine ectodermal din organism. Aceste pierderi apar prin uzur n urma contactelordirecte dento-dentare (atriie), care se poate menine n limite ziologice, dar poate prezenta i aspectepatologice (vezi bruxismul), ori prin aciunea mecanic abraziv a unor corpuri strine aparatului dento-



maxilar, inclusiv a alimentelor, respectiv a celor utilizate pentru igienizare (abraziunea). Ele mai pot dato-rate solubilizrii chimice produse de acizi din surse exogene sau endogene, altele dect placa microbiandentar, care este actor etiopatogenic al cariei dentare (eroziuni), stresului ocluzal (abracii), agenilortraumatici (racturi). n urma demineralizrii acide (procese carioase, eroziuni, condiionri acide terapeu-tice) poate aprea enomenul de remineralizare, dar nu i cel de reacere cantitativ i/sau morologic.Duritatea oarte ridicat a smalului l ace casant i ragil, cu predispoziie marcat la micro- i macro-racturi, atunci cnd: nu se sprijin pe un substrat dentinar integru; i modic ncrctura mineral sub aciunea actorilor din mediul oral; tensiunile generate de ciclurile mecanice masticatorii sau de stresul ocluzal precum i variaiile termice lacare este supus, depesc rezistena sa zic.Structura i proprietile zice ale smalului impun, atunci cnd este cazul, realizarea unor tratamente

adecvate, cu scopul precis de a prezerva structurile interne i externe ale dintelui i de a optimiza reteniai adeziunea materialelor de restaurare.Duritatea esutului, limitele legate de posibilitile de realizare a preparatelor pentru examinri micro-scopice au cut ca, pentru o perioad lung de timp, lumea tiinic s aib o viziune als asuprastructurii reale a smalului dentar, apt datorat n principal suprapunerii mai multor planuri examinate lamicroscop (rezultate n urma realizrii preparatelor) i utilizrii de cele mai multe ori a smalului embrio-nar sau imatur care putea secionat mult mai uor cu ajutorul microtomului. Mult timp, smalul a ostconsiderat ca ind alctuit din prisme hexagonale pe seciune, structur ntlnit ca atare numai n cazulsmalului embrionar.n smalul mineralizat, structura adopt un aspect care amintete de orma unei arcade, cu un cap, avndo lime mai mare, asemntor unei cupole, orientat nspre jonciunea amelo-dentinar, un gt ngust io coad care se termin neregulat atunci cnd seciunea prin dinte este realizat transversal. Forma estelinear, atunci cnd seciunile sunt longitudinale, extinzndu-se de la supraa, pn la nivelul jonciuniiamelo-dentinare.Aceste imagini de microscopie au condus la atribuirea numelui de prism adamantin pentru unitatea

structural a smalului (g. 8).Studiile embriologice indic aptul c n timpul amelogenezei,preameloblastele se dierenieaz n ameloblaste secretoriiatunci cnd sunt polarizate n urma modicrilor determi-

nate de dentinogeneza recent iniiat, iar aceast secvenace ca dentina i smalul s e perect interrelaionate petoat durata vieii.Matricea smalului ncepe a depozitat prin secreiacelular de la nivelul proceselor apicale Tomes.Trebuie avut n vedere aptul c, n timpul depunerii ma-tricei, deplasarea ameloblastelor de la jonciunea smal/dentin ctre supraaa dintelui se poate aproxima ca indperpendicular pe aceasta i c prismele de smal suntsecretate de ctre polul apical sub un unghi de aproximativ

45 raportat la axul celulei.

Fig. 8. Imagine obinut prin microscopieelectronic de baleiaj. Seciune transversal aunitii structurale a smalului n care se potobserva interrelaiile existente ntre capul, gtul i

coada prismelor de smal.



Aceste date ridic ntrebri asupra conceptului clasic al perpendicularitii prismelor adamantine pesupraaa extern a smalului, care nu concord cu dispoziia pe care acestea o adopt n momentulormrii embriologice.Procesele enzimatice hidrolitice i proteolitice care au loc dup mineralizarea esuturilor, degradeaz matri-cea ormat din amelogenine i enameline, i ac posibil reducerea coninutului organic i ncorporarea desubstan organic interprismatic, smalul cptnd astel structura histologic denitiv.Observnd aceste structuri tridimensional: pe o seciune transversal, se poate examina structura care variaz de la orma de arcad la cea decupol; pe o seciune longitudinal vestibulo-oral, pot vizualizate structurile lineare, sub orm de linii groasecare corespund capului prismelor i linii subiri, care corespund captului lor; pe o seciune longitudinal mezio-distal se pot observa structuri lineare sub orm de linii groase, care

corespund seciunii longitudinale prin corpul prismelor i linii subiri care reprezint unirea dintre capulunei prisme i extremitatea caudal a prismei adiacente.ntotdeauna s-a considerat c prismele adamantine au o direcie perpendicular pe supraaa extern adintelui. Cu toate acestea, n 1968 Osborne, n 1976 Boyde i n 1986 TenCate au observat aptul c n zonade colet, dinii permaneni nu au ntotdeauna prismele orientate la 90 a de supraa, ci pot adopta odirecie aproximativ orizontal.Priotto i colab., n 1983, studiind direcia prismelor de smal i incidena a de supraaa cavitilor pepremolari i molari, au determinat c: prismele adamantine ormeaz, la nivelul pantelor cuspi-diene, unghiuri ascuite nspre undul anurilor i osetelor(g. 9), respectiv obtuze a de planul ocluzal, cu o mediede aproximativ 60,33. prismele adamantine ormeaz unghiuri obtuze spre oclu-zal, respectiv ascuite spre apical cu supraaa smalului, lanivelul treimilor cervical i medie ale eelor laterale (g.10), cu o medie de 96,25. prismele de smal ormeaz unghiuri de 90 la nivelulvrului cuspizilor i n prounzimea anurilor ocluzale (g.11).

Fig. 11. Unghiul ormat de prismele de smal n

prounzimea anurilor ocluzale

Fig. 9. Unghiul realizat de prismele adamantine lanivelul pantelor cuspidiene

Fig. 10. Unghiul realizat de prismele adamantine

la nivelul eelor laterale



Aceste particulariti demonstreaz aptul c avem de a ace cu substraturi dierite pentru adeziune, nuncie de seciunea sau direcia pereilor cavitilor, iar de aici, decurge i necesitatea de a bizota sau nuanumite supraee.

2.1.1. Pregtirea smalului pentru adeziuneScopul pregtirii smalului pentru adeziune este acela de a obine o supraa avorabil din punct devedere al direciei prismelor de smal, cu energie de supraa nalt i cu umectabilitate crescut.Atunci cnd se execut prepararea unei caviti, trebuie avute n vedere direcia prismelor de smal, precumi grosimea pereilor restani.Eciena gravrii acide asupra esutului adamantin racturat este inerioar atunci cnd prismele suntcondiionate longitudinal, a de situaia n care acestea sunt atacate transversal. Shimada i Tagami, n2003, au eectuat un studiu asupra micro-rezistenei intereei adezive n uncie de direcia de secionare

a prismelor de smal. Concluzia studiului a ost aceea c, spre deosebire de situaia adezivilor convenionali,n cazul sistemelor adezive autogravante, orientarea prismelor de smal infueneaz nesemnicativrezistena intereei adezive, deoarece aceti adezivi modic structura detritusului remanent, r a exer-cita eecte distructive asupra esuturilor rmase.Odat preparat mecanic, supraaa smalului trebuie activat, prin creterea energiei de supraa. Buono-core, n 1955 comunica aptul c soluia de acid osoric 85%, aplicat la nivelul smalului, augmenteazconsiderabil retenia rinilor acrilice la esutul adamantin. De la acest studiu s-a pornit la nelegerea isoluionarea eecurilor legate de primele utilizri ale rinilor acrilice i ale rinilor compozite ca materialeadezive de restaurare.Astzi este cunoscut aptul c se poate obine o adeziune ecient, utiliznd acizi de concentraii multmai reduse, care aplicai pe supraaa smalului sunt capabili s demineralizeze i s dizolve matriceaanorganic de hidroxiapatit din structura prismelor de smal, ormnd micropori i microsuri.Aceti acizi transorm supraaa smalului intact, care are o energie redus (putnd prezenta i di-verse grade de impuritate i putnd acoperit de glicoproteine salivare) ntr-o supraa activ, curat,demineralizat i cu o nalt energie de supraa. De aceeai manier, acizii acioneaz i asupra smaluluiprelucrat cu dierite tipuri de instrumente rotative, prelucrare n urma creia smalul se acoper cu un stratde detritus remanent, ormat din reziduuri anorganice i biolm.Aciunea undamental a unui acid slab sau tare (donor de protoni) asupra unei baze (acceptor de protoni) n cazul nostru asupra smalului presupune activarea supraeei tisulare prin transormarea ei ntr-una

cu o energie crescut, demineralizarea i dizolvarea matricei anorganice a prismelor adamantine crendmicropori, ceea ce permite obinerea unui solid cristalin i microporos.Toate acestea ac posibil impregnarea esutului cu un monomer care va retenionat n interiorul mi-croporilor creai, atunci cnd i va schimba starea de agregare.Atunci cnd smalul este tratat cu acid osoric de concentraie nalt, se produce o reacie de tip acid-baz,cu ormarea unor sruri solubile de osat de calciu, producndu-se o pierdere ireversibil de substandur.Pierderea de substan, ntre 5 m i 12 m, depinde mai ales de concentraia acidului utilizat i de timpulde expunere (tipul de acid este mai puin important). Aceasta implic necesitatea de a evita condiionareaaccidental a supraeelor adiacente intacte i care nu vor acoperite cu rin, precum i protejarea

dinilor vecini.



Demineralizarea produs de ctre acizii slabi sau tari nconcentraie adecvat realizeaz un atac asupra struc-turilor anorganice ale smalului, prin intermediul reaciei detip acid-baz, rezultnd sruri solubile de osat de calciucare ulterior vor ndeprtate prin splare. n urma acestormanopere, rezult dierite tipare de demineralizare (dupSilverstone).

Atunci cnd acidul demineralizeaz cristalele dehidroxiapatit de la nivelul capului sau corpului prismelorde smal, se obine tiparul I de demineralizare (g. 12).

Atunci cnd acidul acioneaz asupra cristalelor dehidroxiapatit de la nivelul extremitii caudale a prismelorde smal, se produce tiparul II de demineralizare (g. 13).Ambele tipare de demineralizare pot prezente la nivelulaceluiai dinte sau la nivelul aceleiai zone a unui dinte,ind un enomen clinic arbitrar, care nu depinde de modali-tatea aplicrii acidului ci de caracteristicile de mineralizaresau deectele de structur ale smalului i de supraeeleprismelor adamantine interesate.Atunci cnd timpul de aciune al acidului este prea mare,se produce un al treilea tipar de demineralizare, caracte-rizat printr-o pierdere semnicativ de esut supercial,produs datorit aptului c acidul continu s acionezen supraa, reducnd prounzimea i mrind diametrulmicroporilor. Acest tip de gravaj nu are capacitatea de a reteniona micromecanic sistemele adezive bazatepe monomeri hidroobi, ceea ce oblig la respectarea cu strictee a timpilor de aplicare acidului, pentru apreveni apariia eectelor negative. Odat cu apariia primerilor i adezivilor autogravani care conin mo-nomeri hidroli/hidroobi, s-a minimalizat problematica legat de tiparul III de demineralizare.

Durate de timp superioare valorii de 60 de secunde pot provoca pierderi masive de substan dur dentarla nivelul smalului i pot amplica deectele de structur, genernd microsuri care n timp pot realiza co-municarea perieriei smalului cu jonciunea amelo-dentinar. Aceast situaie este prezent cu predileciela nivelul treimii cervicale, n care smalul tratat necorespunztor poate sueri microracturi ca urmare acontraciei de polimerizare sau sub aciunea orelor ocluzale.Atunci cnd smalul este condiionat cu acid osoric de concentraie crescut i ulterior se dorete apli-carea unui adeziv autogravant, care conine practic acid slab n concentraie redus, timpul de gravaretrebuie s e redus.nainte de splarea supraeelor demineralizate, este indicat aspirarea agentului condiionant, pentru apreveni intrarea lui n contact cu supraeele adiacente.

Fig. 13. Tiparele de demineralizare I i II, realizaten urma gravrii cu acid osoric 37% sub ormde gel.

Fig. 12. Tiparul I de demineralizare, n care seobserv demineralizarea marcant a corpuluiprismelor de smal, cu aectarea minim asupraeelor nvecinate.



Tipul de splare n cazul gravajului acid clasic ine de necesitatea de a ndeprta n totalitate precipitatulormat din sruri de calciu, pentru a obine o energie nalt de supraa. O splare insucient poate per-mite acidului s acioneze n anumite zone mai mult dect este permis, genernd tipare de demineralizarede tip III, care pericliteaz enomenul de adeziune.Atunci cnd se aplic acid osoric 37% sub orm de gel, este sucient un timp de splare de 15 secunde,utiliznd ap sub presiune. Atunci cnd se utilizeaz adezivi autogravani care se aplic ulterior gravrii cuacizi de concentraie crescut, timpul de splare poate redus la 5 secunde.Smalul condiionat i splat trebuie uscat, n mod clasic, timp de 3-5 secunde, cu jet de aer uscat i necon-taminat. Tipul de uscare va redus n cazul utilizrii monomerilor hidroli/hidroobi care necesit un uorgrad de umiditate a substratului n vederea unei adeziuni eciente.Smalul condiionat permite umectarea sa i impregnarea microporilor cu monomer de rin, care odatpolimerizat va genera prelungiri agtoare la nivelul microcavitilor, care vor reteniona stratul de

adeziv, realiznd un strat hibrid ntre smal i adeziv.Impregnarea smalului se realizeaz atunci cnd adezivul are o tensiune supercial redus (caracteristicmolecular a lichidelor) iar substratul prezint o energie de supraa mare (caracteristic solidelor). Im-pregnarea este optim atunci cnd supraaa este curat, activat i cu energie de supraa mare, ceeace se obine de apt n urma condiionrii sau autocondiionrii acide, iar adezivul prezint o tensiunesupercial redus i compatibilitate zico-chimic cu substratul.Gradul maxim de impregnare apare atunci cnd valorile tensiunii superciale a lichidului adeziv sunt uormai mici dect valorile energiei de supraa a substratului. Schimbrile care au avut loc de-a lungul tim-pului n ormulele chimice ale adezivilor, caracterizate pe scurt prin trecerea de la adezivii hidroobi lasistemele de adeziune amelo-dentinare bazate pe monomeri hidroli-hidroobi i sistemele autogravante,au cut ca adeziunea la aceste esuturi s e mai bun i cu posibilitatea de a se realiza chiar la nivelulunor structuri delicate, precum smalul aprismatic.

2.2. Adeziunea la dentin

Mult vreme, adeziunea la dentin a ost o real problem a stomatologiei restauratoare i aceasta deoarecetehnicile existente la momentele respective nu erau capabile s urnizeze rezultate mulumitoare. Siste-mele adezive n cauz acionau pe principiul pstrrii stratului de detritus dentinar remanent, ncercnds realizeze legturi chimice (esterice, aminice, de tip osat, izocianat sau glutaraldehidic) cu raciunile

mineral, organic sau hidric ale dentinei. Legturile ormate erau destul de slabe, putnd relativ uorhidrolizate de ctre fuidul dentinar, aceasta genernd importante racturi, e adezive, e coezive, n zonade intera dentin/rin.Odat cu acceptarea tehnicii de gravaj acid total (total etch), caracteristicile adeziunii la dentin au pu-tut net mbuntite. Crearea stratului hibrid, rezultat n urma adeziunii micro-mecanice ntre sistemuladeziv i colagenul dentinar i ptrunderii n canaliculele dentinare a dopurilor de rin adeziv, a permisobinerea unor structuri insolubile i rezistente la atacul acid. Fenomenele de micro- i nano-inltraie nuau ost ins combtute corespunztor.Trei au ost principalele direcii n care s-a intensicat activitatea de cercetare i dezvoltare a sistemeloradezive dentinare:



gravajul total (simultan) al smalului i dentinei cu acid osoric concentrat i aplicarea de monomerihidroli-hidroobi, pentru obinerea adeziunii prin strat hibrid; gravajul total (simultan) al smalului i dentinei cu acid osoric concentrat, deproteinizarea cu hipocloritde sodiu n dierite concentraii i aplicarea monomerilor hidroli i hidroobi pentru realizarea adeziuniiprin contact sau prin hibridizare inversat; condiionarea, activarea i demineralizarea dentinei cu ajutorul adezivilor autogravani, care conin acizislabi n concentraie sczut i monomeri acizi care ac posibil adeziunea la dentin printr-o reacie detip acid-baz, cu ormarea de sruri insolubile cu cristalele de hidroxiapatit ormnd un strat de reacie-integrare.

2.2.1. Structura dentinar ca substrat pentru adeziuneesutul dentinar produs prin secreia celulelor odontoblastice are rolul de a proteja pulpa dentar i de a

oeri suportul corespunztor pentru esuturile acoperitoare smalul i cementul.Opus smalului, dentina este un esut mineralizat de origine mezodermic, ce conine procesele celulareale odontoblastelor, apt care i crete oarte mult concentraia substanelor organice i coninutul deap, avnd o duritate asemntoare esutului osos. Prin diverse mecanisme, dentina este responsabilde transmiterea excitaiilor termice, chimice i tactile ctrereceptorii din plexul nervos subodontoblastic, transmindastel pulpei dentare inormaii rapide i precise despre me-diul nconjurtor.

Dentina normal este compus dintr-o matrice sau reea debre de colagen, glicozaminoglicani, proteoglicani i actoride cretere n proporie de aproximativ 18%, cristale dehidroxiapatit aproximativ 70% i ap 12% (g. 14).

Din punct de vedere morologic, dentina este constituitdintr-un sistem de tubuli sau canalicule care se extind de lajonciunea amelo-dentinar pn la pulpa dentar.Datorit strnsei legturi embriologice dintre tubulii dentinari i organul adamantin, canaliculele dentinareajung pn n esutul amelar. Unele canalicule se pot biurca i chiar ramica n aceast regiune. Aceast

descoperire relativ recent explic existena sensibilitii la nivelul jonciunii amelo-dentinare. La polulopus, n regiunea dentinei acoperite de cementul radicular, tubulii se ramic n interiorul stratului dedentin, sau chiar genereaz canale laterale (g. 15).

Canaliculele dentinare au orma unui de trunchi de con oarte alungit i elat, cu baza mare orientatpulpar i baza mic spre jonciunea amelo-dentinar, ind situate ntr-o matrice mineralizat: dentinaintertubular.esutul dentinar prezint zone bine diereniate reprezentate prin dentina intertubular i dentinaperitubular, care pot varia ca structur, cantitate i dispoziie, n uncie de prounzime i care pot modicate cu vrsta sau datorit stimulilor externi.

Fig. 14. Comparaie ntre coninutul organic ianorganic al esuturilor dure coronare



Dentina intertubular este ormat din colagen, glicozaminoglicani, proteoglicani, actori de cretere iproteine, toate acestea ormnd o matrice care susine cristalele de hidroxiapatit.Fibrele colagenice reprezint principalele bre ale esutului de legtur, ind bre fexibile, elastice. Co-lagenul este constituit din 3 lanuri polipeptidice, numite lanuri ala, care sunt dispuse sub orma uneistructuri de tip triplu helix, ntreptrunse astel nct ormeaz cordoane stabile i rezistente.Colagenul dentinar este de tip I i III. Primul este rspunztor de rezistena, elasticitatea i fexibilitateaesuturilor, iar cel de-al doilea realizeaz legtura cu brele de la nivelul smalului.Glicozaminoglicanii i proteoglicanii reprezint un grup de glicoproteine care ormeaz o parte dinsubstana undamental a esutului de legtur dentinar.Toate aceste proteine particip activ la mecanismele de adeziune, colagenul opunndu-se orelor de com-presiune, iar glicozaminoglicanii i proteoglicanii opunndu-se orelor de ntindere-deormare. Proteineledentinare se pot altera, degrada i denatura oarte uor datorit aciunii cariilor, cldurii ricionale gener-ate de instrumentarul rotativ i agenilor de gravare concentrai.Aceast matrice, care variaz n uncie de prounzime i care joac un rol oarte important n mecanis-mele de adeziune, reprezint 86% din totalitatea esutului dentinar n regiunea jonciunii amelo-dentinare,pentru a scdea la aproximativ 18% n vecintatea pulpei dentare. Dentina peritubular reprezint uninel hipermineralizat care nconjoar tubulii dentinari, caracterizndu-se prin bogia sa n cristale dehidroxiapatit i prin cantitatea redus de colagen.

Caracteristicile structurale i compoziia sa suer importante modicri odat cu naintarea n vrst,avnd ca nalitate creterea n grosime a acestui strat, pe seama micorrii diametrului intern tubular.Aceste modicri dau natere dentinei scleroase ziologice, denumit astel pentru a o dierenia de den-tina scleroas de reacie, aprut ca rspuns la stimulii externi de intensitate sczut.2.2.2. Variante de esut dentinarDentina poate clasicat n uncie de tiparele de dezvoltare, structur, localizare, caracteristicile matriceiorganice i modicrile pe care esutul le suer n timp ca rspuns la dierii stimul care acioneaz asuprasa. Aceti actori care modic particularitile substratului dentinar sunt implicai direct n infuenarearezultatelor condiionrii i adeziunii la dentin.

Fig. 15 (b) Jonciunea cemento-dentinarFig. 15 (a) Jonciunea amelo-dentinar

SM = smal, DE = dentin, CEM = cement, JAD = jonciune amelo-dentinar, JCD = jonciune cemento-dentinar



A. Dentina primar supercial (g. 16), este dentina care seormeaz nainte i n timpul erupiei active, caracterizn-du-se prin prezena tubulilor care nu conin procese odon-toblastice, tubuli cu o densitate de 18 000 / mm2, cu un di-ametru mediu de 0,9, apt care ace ca acest tip de dentins reprezinte un substrat oarte ecient pentru adeziune,datorit aptului c dentina intertubular conine canti-tatea maxim de bre colagene i cristale de hidroxiapatit,cu o prezen minim a apei.

B. Dentina primar medie este dentina care se caracterizeazprin prezena unei cantiti variabile de tubuli, cu sau r

procese odontoblastice intraluminal, cu o densitate deaproximativ 25 000 tubuli / mm2, i cu un diametru ntre 1,5 i 1,8, ceea ce ace ca acest substrat adezivs e ecient, deoarece dentina intertubular prezint bre colagene, hidroxiapatit i ap n cantiti in-termediare relativ la dentina supercial i cea pround.

C. Dentina primar / secundar pround este reprezentatde dentina primar sau secundar (n uncie de vrstadintelui pe arcad), adiacent pulpei dentare, n strnslegtur cu predentina (g. 17). Lumenul tubulilor denti-nari este ocupat de ctre procesele odontoblastice primare,atingnd un diametru mediu de 3,2 pn la 4,6 i o den-sitate de 66 000 pn la 90 000 / mm2. Reprezint sub-stratul adeziv cel mai decitar, pentru c diametrul i den-sitatea tubulilor dentinari micoreaz supraaa disponibilde dentin intertubular, crescnd cantitatea relativ deap, cu scderea colagenului i a hidroxiapatitei.

D. Dentina scleroas reprezint dentina hipermineralizatcare obtureaz parial lumenul tubulilor dentinari (g. 18).

Se ormeaz ca un rspuns pulpar la stimulii generai prinagresiunile externe de intensitate redus, cum ar cariile cuevoluie lent, abraziunea sau atriia. Se caracterizeaz prinprezena stratului odontoblastic, cu unele modicri struc-turale. Atunci cnd dentina este expus, proteinele plas-matice i metaboliii sunt transportai de ctre fuidul den-tinar ctre zona de dentin intratubular hipermineralizat,crescndu-i grosimea i micornd lumenul, pe seamacristalelor cu un nalt coninut de calciu. Aceast dentinhipermineralizat este adecvat pentru adeziune.

Fig. 16. Dentina supercial, srac n tubulidentinari i cu o reprezentare semnicativ aporiunii intertubulare.

Fig. 17. Dentina pround se observ densitateamare de tubuli dentinari, cu scderea cantitii dedentin intertubular.

Fig. 18. Dentin scleroas generat de un proceslent de abraziune, cu reducerea lumenuluitubulilor dentinari i creterea cantitii de

dentin intertubular.



E. Dentina teriar de reacie este sintetizat i depozitat ca rspuns la stimulii generai prin agresiunilepatologice externe de intensitate moderat, care nu ajung s distrug bariera odontoblastic unele cariicu evoluie lent, manopere terapeutice, abraziunea, etc., care stimuleaz odontoblastele s produc rapidi dezorganizat dentin, cu modicarea ormei camerei pulpare. Aceast dentin, n strns contact cu pulpadentar, reprezint un substrat adeziv slab, nesigur.F. Dentina teriar de reparaie se ormeaz n urma stimulilor datorai agresiunilor externe patologicesevere (carii, racturi, abracie, cldur generat de instrumentarul rotativ), care determin distrugereabarierei odontoblastice. Celulele mezenchimale nediereniate nlocuiesc odontoblastele pierdute (care nuse pot reace prin mitoze celulare) cu celule odontoblastoide, care cicatrizeaz plaga dentinar printr-opunte de dentin care deormeaz conturul camerei pulpare. Neodentina astel ormat are o structurneregulat, cu o minim cantitate de tubuli dentinari, reprezentnd un substrat dezorganizat, anarhic,neindicat pentru adeziune.

G. Dentina dinilor tratai endodontic este un substrat discutabil pentru adeziune n condiii normale,deoarece brele de colagen se gsesc n stadii dierite de denaturare i microractur, datorit modicrilorproduse la nivelul esuturilor dure dentare prin dispariia organului pulpar i pierderea vitalitii. Este nsinteresant de notat aptul c adeziunea rinilor este posibil prin intermediul condiionrii cu acizi deconcentraie crescut, care activeaz, demineralizeaz supraaa i mresc diametrul tubulilor dentinari,avoriznd eectul geometric i reologic cu ormarea dopurilor de rin.H. Dentina cariat prezint dou straturi bine diereniate:1. stratul extern, alterat este un esut inectat care conine aproximativ 100.000.000 de bacterii pe gra-mul de dentin, cu decit de proteine i puternic demineralizat de aciunea acizilor slabi n concentraieredus, care acioneaz o perioad ndelungat i rezult n urma metabolismului microbian. Componentaorganic este denaturat i degradat ireversibil, r a mai avea suport mineral, ea ind irecuperabil itrebuind s e eliminat n totalitate;2. stratul intern, demineralizat reprezint un esut cu o densitate mult mai sczut de microorgan-isme care conine aproximativ 100.000 de bacterii / gram, cu predominana microorganismelor acidogene,cu componenta organic normal sau denaturat reversibil. Acest strat poate recuperat, urmrindu-seanumii algoritmi de diagnostic i operatori.I. Dentina denudat prin ractur este expus n mediul bucal n urma unui traumatism. Caracteristicilestructurale i compoziia sunt variabile, n uncie de prounzimea esutului aectat i de direcia liniei deractur. Reprezint dentin sntoas, r detritus, cu tubuli dentinari permeabili i gata de aplicarea

procedurilor necesare adeziunii.J. Dentina denudat prin atriie nu apare dect n condiii de uzur avansat, excesiv, cel mai recventpatologic (bruxism, dsiuncie ocluzal important, .a.). Leziunile sunt prezente n zonele de contacte di-recte dento-dentare (supraee ocluzale / incizale) i se caracterizeaz printr-o evoluie lent, sensibilitateredus i margini de smal nete, bine precizate, adesea anractuoase. Dentina expus este sntoas, rdetritus, cu diametru redus al canaliculelor dentinare .K. Dentina denudat prin abraziune apare mai recvent datorit capacitii abrazive a unor componentedin pastele de dini utilizate pentru igiena oral, prin manevre de periaj incorecte, intempestive. Leziunilesunt localizate cervical i se caracterizeaz printr-o evoluie lent, sensibilitate redus i margini de smalnetede, regulate, uor rotunjite. Dentina expus este sntoas, r detritus, cu diametrul tubulilor den-

tinari micorat.



L. Dentina denudat prin abracie smalul, esut de acoperire provenit din ectoderm, i dentina, esut desuport derivat de la nivelul mezodermului, ormeaz o unitate structural care se menine n mod normalpe toat durata vieii dintelui pe arcad.Pentru a rezista tensiunilor induse de orele ocluzale, smalul se comport precum un acoperi dur, care sedeormeaz mpreun cu dentina (care este mai elastic), r a se ractura.Cnd aceste deormri depesc posibilitile oerite de modulul de elasticitate al smalului, datorit stre-sului ocluzal mare (bruxism, disuncie ocluzal, etc.) apar suri n smal i microracturi n dentin, iniialn zona adiacent jonciunii smal-cement, care stau la originea enomenului de abracie.M. Dentina denudat prin eroziune eroziunile reprezint rezultatul aciunii acizilor de provenienexogen sau endogen (surs dierit de placa microbian dentar), organici sau anorganici, slabi sau tari,asupra smalului i ulterior asupra dentinei. Modicarea echilibrului oso-calcic de la nivelul dinilor ducela apariia unor leziuni cu lips de substan dur dentar, cu baza n dentin i margini crenelate. Dentina

prezint tubuli dentinari permeabili, caracterizndu-se printr-o sensibilitate marcat.Indierent de tipul de dentin, adeziunea corespunztoare se realizeaz atunci cnd supraaa activare energie nalt, este puternic umectabil, tubulii dentinari sunt sigilai sau obliterai permanent iarsubstanele utilizate au compatibilitate zico-chimic i biologic.Dentina poate condiionat astel nct s se obin o supraa cu energie nalt, prin mecanismeasemntoare condiionrii smalului, cu ajutorul acizilor concentrai, dar aceleai rezultate se pot obinei prin utilizarea acizilor slabi n concentraii sczute i monomeri acizi.Dentina instrumentat rotativ nu prezint tubuli dentinari deschii, aa cum mult vreme s-a crezut, ci esteacoperit de un strat denumit detritus dentinar, cu proiecii intratubulare la nivelul dentinei supercialei medii.Acest strat a ost prima oar descris de Boyde, n 1963, iar compoziia sa structural a ost studiat de Eickn 1970, cu ajutorul microscopului electronic de baleiaj i altor tehnici de microscopie, demonstrndu-se ceste ormat n principal din osat de calciu i substane organice. n 1984, Brnnstrm a catalogat aceststrat ca ind ormat din dou poriuni bine diereniate ntre ele una extern smear on (layer), careeste amor, i una intern smear in (plugs), ormat din particule mici care sunt introduse orat ninteriorul oriciilor tubulilor dentinari, ormnd dopuri.Grosimea acestui strat oscileaz ntre 0,5 i 5,5 pentru poriunea extern i 4,5-8,6 pentru dopuriledentinare i este direct infuenat de tipul de instrumentar rotativ olosit, de turaia acestuia, de clduradegajat i presiunea exercitat n timpul preparrii cavitilor, de vrsta dintelui pe arcad i de proun-

zimea preparaiei.Detritusul dentinar remanent se ormeaz ntotdeauna atunci cnd se eectueaz prepararea unei caviti,obturnd canaliculele dentinare, total sau parial, ca un adevrat tampon biologic, diminund permea-bilitatea dentinar, umiditatea supercial i realiznd un strat important pentru procesul de adeziune.Stratul supercial al smear-layer-ului, denumit i pseudo-smear-layer conine prisme adamantine de-sprinse n urma preparrii cavitilor, resturi organice i anorganice adamantine i dentinare, hidroxiapatiti microorganisme, particule mai mari de 5, care nu ader la pereii preparaiei. Este obligatoriu ca aceststrat s e eliminat prin splare, pentru realizarea toaletei cavitii, el producndu-se numai atunci cndprepararea cavitii se realizeaz n cmp uscat. El nu exist atunci cnd instrumentarea se realizeaz cuinstrumentar rotativ la turaie nalt i rcire permanent cu jet de ap.



Stratul pround, sau cel adevrat, n legtur oarte intim cu esutul dentinar restant, conine compo-nente prezente i la nivelul dentinei: colagen, glicozaminoglicani, proteoglicani, toate acestea denaturate,resturi ale odontoblastelor, hidroxiapatit, bacterii i particule mici minerale, ntre 0,3 i 2, care aderputernic la pereii preparaiei, datorit atraciei electrostatice.Acest strat poate activat sau dizolvat de enzime, ageni chelatori, acizi cu concentraie mai mare sau maimic i monomeri acizi. Supraaa dinspre exterior a acestui strat prezint o cantitate mare de glicopro-teine n dierite stadii de denaturare, neind un substrat adecvat pentru adeziune, n consecin trebuindeliminat.Atunci cnd prepararea cavitii se ace pe un dinte vital, stratul de detritus dentinar remanent prezinthiatusuri cu diametrul de 0,6-1,8, care realizeaz o soluie de continuitate de-a lungul creia se scurgefuidul dentinar, datorit presiunii de la nivel intrapulpar.Dopurile dentinare pot s nu existe la nivelul supraeelor situate n dentina pround, unde prelungirea

odontoblastic ocup aproape n ntregime lumenul canaliculului dentinar.Compoziia i caracteristicile microscopice dierite ale detritusului dentinar remanent sugereaz aptulc exist dierite tipuri de tratament care se pot aplica, dup cum acesta poate considerat e un esutdentinar deormat, e un detritus care trebuie eliminat. n urma cercetrilor realizate n 1996 de Uribe-Echevarria i colab., asupra caracteristicilor microscopice i echilibrului oso-calcic ale dentinei normalei detritusului dentinar autorii au ajuns la concluzia c acest strat poate considerat ca o denaturare aesutului dentinar, similar aceleia care apare i n alte esuturi conjunctive atunci cnd suer leziunisuperciale i nu ca un simplu reziduu ce va trebui ndeprtat.Recomandarea este ca, de obicei, atunci cnd se realizeaz adeziunea la dentin, s se condiionezesupraaa dentinar cu acizi concentrai, att atunci cnd exist smear-layer, ct i n cazul racturilor,abraziunii, abraciilor i eroziunilor, cnd nu exist detritus, iar tubulii dentinari sunt direct expui.De-a lungul tubulilor dentinari, acoperii sau nu de detritus, exsudeaz n mod permanent un fuid: limadentinar, care umecteaz supraeele de dentin denudate, atunci cnd dintele este vital.Complexul pulpo-dentinar uncioneaz ca un tot unitar, deoarece componentele sale au toate aceeaiorigine embriologic. Fluidul care umecteaz n permanen supraaa dentinar expus a dinilor vitalieste un ltrat de plasm sanguin, cu un coninut proteic de 5 ori mai redus, asemntor i altor ltratedin organism, n care raportul albumine/globuline rmne acelai cu cel din plasm.n urma unei rni la nivelul epidermei, cu expunerea esutului subiacent, se produce un exsudat plas-matic sau sanguin, n concordan cu prounzimea i severitatea leziunii. Rolul acestuia este de a proteja

coninutul mediului intern, cu evitarea ineciilor i cu promovarea vindecrii prin cicatrizare. Atitudineaterapeutic este de a se eectua toaleta plgii, de a se aplica un agent bactericid i bacteriostatic i apoiun bandaj.n cazul plgii dentinare, situaia este oarte asemntoare. Exsudatul depinde de mrimea plgii, de lo-calizarea i prounzimea sa, de vrsta dintelui i de timpul de expunere. O plag dentinar nesigilat poateprezenta un exsudat permanent al fuidului dentinar, care dac nu este controlat, este capabil de a producela nivelul pulpei stimuli care pot genera perturbaii, cum ar infamaia pulpar.Aceste particulariti tisulare date de prezena fuidului dentinar ac ca supraaa dentinar a dinilor vitalis e n permanen umed, cu infuene importante asupra tehnicilor de lucru i a rezultatelor adeziunii.



3. SISTEME ADEZIVE AMELO-DENTINARE

3.1. Date generale privind abordarea terapeutic a substratului pentru adeziuneprin gravaj acid

n ultimii 30 de ani, clinicienii s-au conruntat cu o continu i destul de rapid dezvoltare a materialelor

bazate pe adeziune. Aceasta a nceput la jumtatea anilor 60, cu lansarea primei rini compozite pentrurestaurare, urmat n anii 70 de introducerea tehnicii demineralizrii acide n practica clinic.Adeziunea eectiv la smal a ost realizat relativ uor i s-a dovedit a o procedur durabil i de n-credere, din punct de vedere clinic, pentru aplicaii de rutin n odontoterapia restauratoare adeziv.Dei adeziunea la dentin nu este aa durabil ca aceea la smal, ncepnd din anii 90 i mai ales dup2000, adezivii dentinari actuali obin rezultate superioare n laborator i dovedite clinic, apropiindu-se deperormanele adeziunii la smal. (Perdigo i Lopes, 1999; Inoue i colab. 2000; Tanumiharja, Burrow iTyas, 2000 precum i Van Meerbeek i colab., 1998; Brunton i colab., 1999; Folwaczny i colab., 2000; VanDijken, 2000).Vechii adezivi dentinari uniazici au devenit sisteme multiazice, din ce n ce mai complicate, consumatoarede timp i sensibile din punct de vedere al procedurii de aplicare.La nceputul anilor 90, tehnica condiionrii selective a smalului a ost nlocuit de conceptul condiionriitotale. De atunci, adezivii universali au ost aplicai simultan pe smal i dentin. Acum, cnd acetia aucptat o capacitate adeziv acceptabil clinic, ultimele cercetri s-au concentrat pe simplicarea proce-sului multiazic i reducerea sensibilitii sale datorit erorilor de manipulare n cabinet.Primele ncercri de a produce un sistem de adeziune la dentin i se datoreaz lui Hagger, un chimistelveian, n 1951. Primul produs comercial a ost olosit pentru aderarea unei rini acrilice autopolimeriza-bile la dentin. Acest material se baza pe acid dimetacrilat gliceroosoric.Buonocore i Quigley, olosind o rin ce conine acid dimetacrilat gliceroosoric, au demonstrat c gru-

pele osat pot orma combinaii chimice cu constituenii dentinei.



La concluzii similare au ajuns i Kramer i Mc Lean. Aceast idee a deschis o nou er n adeziuneadentinar, dar din pcate nu a putut utilizat deoarece materialele de restaurare olosite n anii 50 erautoate bazate pe metil-metacrilai, care nu permiteau o adeziune dentinar de durat.n 1959, Bowen obine n SUA prima ormul a rinii bis-GMA, patentat n 1962. Ulterior, dup ce Knighti colab. au introdus rinile uretan-dimetacrilat pentru uz industrial, Forster i Walker au iniiat utilizareauretan-dimetacrilatului n compoziia rinilor compozite stomatologice. Aceti noi compui au avantajulunei greuti moleculare mai mari i al unei vscoziti mai mici.Din punct de vedere clinic, un adeziv dentinar trebuie s ndeplineasc mai multe caliti: s realizeze o adeziune puternic la dentin, comparabil cu cea la nivelul smalului. Fora de adeziuneobinut trebuie s asigure contracararea contraciei de priz (de polimerizare) a materialului de restau-rare; s nchid ermetic canaliculii dentinari. n elul acesta sunt mpiedicate micrile limei dentinare i

instalarea sensibilitii postoperatorii; adeziunea s se realizeze i n prezena umiditii pe substrat (moist / wet bonding); biocompatibilitate; sistem de polimerizare ecient: auto-, oto- sau dual; grosimea stratului adeziv s e optim (cca. 20 m); realizarea rapid a adeziunii, adic durata pn la producerea reaciei de polimerizare s e de ordinulsecundelor / minutelor; adeziunea s se realizeze la mai multe substraturi. Este avantajoas olosirea unui singur sistem adezivcare ader n mod egal la smal, dentin, cement, metal, porelan; s e manipulat i aplicat uor, n timp scurt; compatibilitate cu materialul de restaurare nal (cel mai recvent:un material compozit, cu reacie de priz bazat pe polimerizare).n conguraia iniial a adezivilor, aza de gravaj este urmat de aplicarea primer-ului i apoi aplicarearinii de colaj. Acetia se numesc adezivi total etch n 3 timpi. Ulterior, adezivii total etch n 2 timpicombin primer-ul i rina adeziv ntr-o singur aplicare. Un nou pas n abordarea adeziunii a ostconstituit de introducerea sistemelor cu primeri autogravani (sel etch), aplicate n 2 timpi sau ntr-unsingur timp (tabelul II).

Tab. Nr. II. SISTEME ADEZIVE AMELO-DENTINARE

PRODUS COMERCIAL PRODUCTOR

Adezivi ntr-un timp pentru compomeri

Ariston Liner (Ariston) Vivadent

Compoglass SCA (Compoglass) Vivadent

F2000 Adhesive (F2000) 3M-ESPE

Hytac OSB (Hytac) 3M-ESPE

Prime & Bond 2/1 (Dyract AP) Dentsply




Prime & Bond NT1 (Dyract AP) Dentsply

Adezivi ntr-un timp autogravani

AQ Bond-Touch & Bond Sun Medical

Etch & Prime 3.0 Degussa

One-up Bond F Tokuyama

Adper Prompt L-Pop 3M-ESPE

Adper Easy Bond SE 3M-ESPE

Syntac 3 (sel-etch)2 Vivadent

Xeno IV / V Single Component SE DentsplyiBond SE Heraeus Kulzer

Adezivi ntr-un timp pe baz de CIS

FujiBond LC (Liq-Liq)2 GC

Reactmer2 Shou

Adezivi n doi timpi pe baz de CIS

FujiBond LC2 GC

Photac Seal2 3M-ESPE

Adezivi n doi timpi autogravani

ABF2 Kuraray

Clearl Liner Bond 22 Kuraray

Clearl Liner Bond 2V2 Kuraray

Clearl SE2 Kuraray

Imperva FL-Bond2 (Fluorbond) Shou

NRC Prime & Bond NT2 Dentsply

OptiBond FL (no-etch)2 KerrOptibond Solo Plus2 Kerr

Sustel (F2000) 3M-ESPE

Unil BOND GC

Coltne ART Bond3 Coltne

Denthesive II3 Heraeus-Kulzer

Ecusit Primer-Mono3 DMG

Imperva Bond (no-etch)3 Shou




Adper Scotchbond 2 SE3 3M-ESPE

Solid Bond3 Heraeus-Kulzer

Superlux Universalbond 23 DMG

Syntac3 Ivoclar Vivadent

XR-Bond3 Kerr

AdheSe Ivoclar Vivadent

Xeno III Single Step SE Dentsply

Adezivi n doi timpi cu gravaj acid total (total-etch: one-bottle)

Bond 1 Jeneric/PentronDentastic Uno Pulpdent

Dentastic Duo Pulpdent

EasyBond Parkell

Everbond2 3M-ESPE

Excite2 Vivadent

Gluma 2000 Bayer

Gluma One Bond Heraeus-Kulzer

Gluma Comort Bond Heraeus-Kulzer

One Coat Bond Coltne

One Step BISCO

Optibond SOLO2 Kerr

Prime & Bond 2.1 Dentsply

Prime & Bond 2.1 Dual Cure Dentsply

Prime & Bond NT2 Dentsply

Prime & Bond NT Dual Cure2 DentsplyPQ12 Ultradent

Scotchbond 1 (Single Bond) 3M-ESPE

Snapbond Cooley & Cooley

Solist DMG

Solobond M Voco, Cuxhaven

Stae Southern Dental Industries (SDI)

Syntac Single-Component Vivadent




Syntac Sprint Vivadent

Syntac 3 Vivadent

Tenure Quick (with Fluoride) Den-Mat

Adezivi n trei timpi cu gravaj acid total (total-etch)

ABC Enhanced Chameleon

Aelitebond BISCO

All-Bond 2 BISCO

Amalgambond Plus Parkell

Clearl Liner Bond2,4 KurarayDentastic Pulpdent

Denthesive Heraeus-Kulzer

EBS 3M-ESPE

EBS Multi 3M-ESPE

Gluma Bonding System Bayer

Gluma CPS Bayer

Imperva Bond Shou

Mirage Bond Chameleon

OptiBond (total etch)2 Kerr

OptiBond FL (total etch)2 Kerr

PAAMA2 Southern Dental Industries (SDI)

Permagen Ultradent

Permaquik2 Ultradent

Quadrant UniBond Cavex Holland

Resobond 3 Lee PharmaceuticalsScotchbond Multi-Purpose 3M-ESPE

Scotchbond Multi-Purpose Plus 3M-ESPE

Solid Bond Heraeus-Kulzer

Super-Bond D Liner Sun Medical

Tenure S Den-Mat

1 Adeziv monocomponent olosit n asociere cu un material de restaurare eliberator de ioni;2 Sisteme adezive care oer adezivi cu particule de umplutur mineral;



3 Adezivi autogravani iniiali, concepui pentru aplicare doar pe dentin, n timp ce smalulnecesit gravare separat cu acid osoric >30%;4 Clearl Liner Bond se aplic n patru timpi,deoarece rina adeziv se utilizeaz n asociere cuProtect Liner (rin fuid cu particule de umplutur silicice).

Adeziunea la smalul demineralizat necesit, teoretic, o supraa uscat, pentru a permite agentului adezivotopolimerizabil, hidroob, s e atras prin capilaritate n microreteniile create de gravarea acid. Vorrezulta 2 tipuri de prelungiri (digitaii) ale rinii adezive: macroprelungirile se ormeaz circular n spaiile dintre prismele de smal perierice; microprelungirile sunt ormate n centrul prismelor de smal, unde rina ptrunde n numeroasele surirezultate n urma dizolvrii cristalelor de hidroxiapatit.

Chiar dac cele mai multe studii reeritoare la tehnicile adezive, s-au concentrat mai ales asupra adezi-unii la dentin, importana ecacitii adeziunii la smal nu poate neglijat odat cu dezvoltarea noilorsisteme adezive.Adeziunea la smal rmne cea mai important din punct de vedere clinic. De aceea, pstrarea uneisupraee ct mai mari de smal utilizabil pentru adeziune rmne cea mai important regul n prepara-rea unei caviti pentru o restaurare prin tehnic adeziv,.Mecanismul adeziunii la dentin este asemntor n cazul ambelor sisteme de adeziune, n 3 sau 2 timpitotal etch.Detritusul dentinar produs n timpul preparrii cavitilor este nlturat de etapa de gravare splare,rezultnd o demineralizare a supraeei dentinare de 3-5 m. Fibrele de colagen sunt aproape dezgolite dehidroxiapatit, ormnd o reea de microretenii, n vederea incorporrii micromecanice a monomerului.Acest tip de adeziune a ost descris pentru prima dat de Nakabayashi, Kojima i Masuhara n 1982, i aost denumit n mod curent strat hibrid. Concomitent hibridizrii, extensiile rinii sigileaz i canaliculeledentinare, oerind o retenie suplimentar prin hibridizarea oriciilor pereilor canaliculelor dentinare.n urma acestui proces de hibridizare, au ost descrise 3 sisteme de organizare tridimensional ale struc-turilor microscopice de retenie. Unul dintre sisteme, descris ca un covor stuos (shag carpet) reprezint organizarea brelor de colagendirecionate spre rina adeziv i adesea prinse de microprelungiri.Acest aspect apare tipic cnd supraaa dentinar, dup gravarea acid, a ost curat activ cu o soluie

acid de primer.O imagine asemntoare a ost observat ca rezultat al prelucrrii cu acid citric a supraeelor radiculare, ncadrul tratamentului periodontal de regenerare tisular. Aciunea zic de recare combinat cu aciuneachimic a acidului citric, crete posibilitatea ndeprtrii unui procent mai mare de substan anorganici de deeuri dentinare. Astel rezult o supraa dentinar pe care topograa brilelor de colagen imitaspectul descris mai sus (shag carpet).n acest mod, aciunea combinat mecano-chimic de recare a supraeei dentinare demineralizate acidcu un primer gravant (sau cu o combinaie primer/adeziv) probabil c dizolv o cantitate adiional desubstan mineral dentinar, n timp ce descurc i distaneaz brilele de colagen colabate i ncl-cite. Aceast aplicare activ prin recarea supraeei se presupune c realizeaz inltrarea monomerilor n



structura spaial redimensionat a colagenului printr-un eect de masaj. Un al doilea tipar caracteristic de hibridizare a ost descris drept hibridizarea pereilor canaliculelor den-tinare (tubule-wall hybridization) i reprezint extinderea stratului hibrid n zona adiacent a pereilorcanaliculari. Prelungirile rinii din canaliculele deschise sunt nconjurate circular de un perete hibridizatal oriciului canalicular. Acesta se pare c este avorabil sigilrii ermetice a complexului pulpo-dentinarmpotriva microinltraiilor i a potenialei penetrri a microorganismelor spre pulpa dentar. Eectul poate protector, n special, atunci cnd adeziunea nu reuete pe o supraa sau pe cealalt a stratului hibrid;acestea sunt considerate cele 2 laturi slabe ale atarii micromecanice. Astel, baza reteniilor din primii5-10 m ai canaliculelor dentinare contribuie cel mai mult la retenie i reuita sigilrii, lungimea total aextensiilor rinii ind privite ca un lucru de importan secundar. n al treilea rnd, hibridizarea lateral a canaliculului, a ost descris ca o supraa n de strat hibridn pereii laterali ai canaliculelor dentinare. Acest micro-strat hibrid nconjoar un miez central de rin

numit microprelungire a rinii.O comparaie a avantajelor i dezavantajelor sistemului condiionrii totale n 3 timpi este dat n tabelulIII.

Tab. Nr. III. AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE ADEZIVILOR TOTAL-ETCH N 3 TIMPI

AVANTAJE DEZAVANTAJE

Aplicare separat a condiionantului, primeru-lui i rinii adezive;

Riscul de a demineraliza prea mult dentina(concentraie nalt a acizilor demineralizani);

Cea mai sczut vulnerabilitate la corecti-tudinea tehnicii de aplicare;

Tehnic consumatoare de timp (procedeu deaplicare n 3 timpi);

Fora de adeziune la smal i dentindemonstrat att clinic ct i experimental;

Necesit az separat de splare, dupcondiionarea acid (consumatoare de timp irisc de contaminare din cavitatea bucal);

Cea mai bun adeziune la smal; Vulnerabil la supraumectarea sau supraus-carea supraeei dentinare condiionate;

Rezultatele cele mai efciente i mai constante Interaciune i interdiuziune mediocr

monomer-reeaua de colagen (ceea ce poateavoriza nanoinltraia marginal i degradareaprecoce a legturii adezive.

Posibilitate de utilizare a rinii adezive cuparticule de umplutur mineral (absorbantde tensiuni interne).

Dei procedeul de aplicare a celor mai noi sisteme: un singur facon sau sistemul condiionrii totale n2 pai, poate mai simplu datorit reducerii cu o etap, timpul de lucru nu a ost substanial redus com-

parativ cu sistemele convenionale n 3 etape. (tabel III).



n sistemele convenionale, primerul trebuie s asigure: o umezire ecient a brelor de colagen, n ciuda impregnrii supraeei reziduale; s transorme un esut hidrol ntr-unul hidroob; s transporte sucieni monomeri n canalele interbrilare.La rndul su, rina adeziv trebuie: s umple porii remaneni dintre brele de colagen; s ormeze extensii ce vor umple canaliculele dentinare deschise; s iniieze i s permit avansarea reaciei de polimerizare; s stabilizeze stratul hibrid i prelungirile rinii; s oere sucient metacrilat pentru copolimerizarea cu rina restauratoare ulterior aplicat.n sistemele simplicate (un singur facon), unciile primerului i rinii adezive ar trebui s e perectcombinate. n consecin, dependena crescut de calitatea tehnic pretenioas a acestor sisteme a ost

adesea invocat (Finger i Balkenol, 1999; Perdigo, Swit i Lopes,1999; Inoue, 2000; Blunck, 2000).Cu ct combinaia primer / rin din soluie prezint o proporie solvent / monomer mai crescut, cu attcrete riscul ca aceti adezivi s e aplicai n strat prea subire (tabelul IV).

Tab. Nr. IV. AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE ADEZIVILOR TOTAL-ETCH N 2 TIMPI


Prezint caracteristicile de baz ale sistemeloradezive n 3 timpi;

Aplicarea nu este semnicativ mai rapid(necesit straturi multiple succesive);

Procedura de aplicare simplicat prin redu-cerea unui timp de lucru;

Vulnerabilitate crescut la tehnica de aplicare(prin repetarea manoperelor de aplicare a maimultor straturi);

Posibilitatea de preambalare/predozare pentruunic utilizare: compoziie stabil i constant; evaporare controlat a solvenilor; aplicare n condiii igienice (dispare risculcontaminrii ncruciate).

Riscul realizrii unui strat adeziv prea subire(nu apare pelicula lucioas, nu se produce pre-luarea ocurilor, polimerizare insucient prininhibiia dat de oxigen);

Posibilitate de utilizare a rinii adezive cuparticule de umplutur mineral (absorbant detensiuni interne).

Eectele tehnicii total-etch: riscul demineralizrii excesive a dentinei; necesit az separat de splare dupcondiionare; vulnerabil la supraumectare sau suprauscare; interaciune i interdiuziune mediocr mono-mer/reeaua de colagen.

Pentru a realiza o adeziune adecvat, este de o importan major ca aceast soluie unic din sistemele

un singur facon, s e aplicat din abunden.



Monomerii trebuie s e n aport sucient, nu numai pentru a satura reeaua brilar de colagen expus,dar i pentru a realiza un strat de rin de grosime corespunztoare deasupra stratului hibrid.Acest strat de rin (ce n prealabil a ost polimerizat pentru aplicarea compozitului restaurator), trebuieprivit ca un strat intermediar fexibil, amortizor al tensiunilor interne.n conceptul adeziunii elastice, bonding-ul trebuie s ajute la protecia legturii adezive mpotriva de-sprinderii precoce cauzat de contracia compozitului polimerizat supraiacent.Aadar, cnd se olosete sistemul un singur facon, este recomandat aplicarea de straturi multiple pen-tru a asigura un lm sucient de gros de rin polimerizat deasupra stratului hibrid.Aceast metod este necesar, n special, cnd se olosete o soluie primer/adeziv cu un coninut crescutde aceton.Aa-numitul nanoller adugat la anumite sisteme adezive de tip un singur facon, poate de asemeneaajuta la realizarea unui lm uniorm, ce stabilizeaz stratul hibrid.

Dup aplicarea primerului, supraaa trebuie s apar lucioas, r aa numitele pete uscate, aceastaind indicaia clinic a aplicrii adecvate i suciente a rinii.Adugarea de nanoller trebuie privit ca benec, n special sub acest ultim aspect, mai degrab dectperceput drept un element care va inltra reeaua brilar de colagen expus i care va ranorsa stratulhibrid, aa cum s-a armat teoretic.Microscopia electronic de transmisie (TEM) a unor seciuni necolorate demonstreaz clar c reeaua bre-lor de colagen nu ltreaz particulele de nanoller, care rmn la supraaa stratului hibrid.Pe lng aceasta, nu poate evident dovedit c penetrarea nanollerului n stratul hibrid ar ntri sau arcrete stabilitatea adeziunii. A dovedi acest lucru este oarte greu, dac nu imposibil.

3.2. Aspecte specifce privind adezivii cu primeri autogravani

Abordarea terapeutic alternativ se bazeaz pe utilizarea de monomeri acizi, care nu necesit ndeprtareprin splare i care acioneaz simultan, cu rolul de condiionant acid i de primer, pentru smal identin.Conceptul de primer autogravant a ost introdus la nceputul anilor 90 (tabel I). Acest sistem a ost indicatiniial doar pentru aplicare dentinar, necesitnd gravarea smalului ntr-o etap separat.Adezivii autogravani uzuali oer ormule de structur pentru monomeri care s realizeze simultancondiionarea acid i eectul de primer.

Cei mai muli adezivi autogravani implic 2 timpi n tehnica de lucru: aplicarea primerului autogravanturmat de aplicarea rinii adezive (tabel I).n ultimul timp au ost comercializai adezivi autogravani ntr-un timp, numit adezivi all-in-one,combinnd condiionarea acid, eectul de primer i aplicarea rinii adezive ntr-o singur aplicare(tabel I).n aara de clasicarea pe baza numrului de timpi de aplicare, adezivii autogravani sunt clasicain adezivi blnzi i agresivi, n raport cu pH-ul realizat i, n consecin, cu potenialul lor gravant(tabelul V).



Tab. Nr. V. CLASIFICAREA ADEZIVILOR AUTOGRAVANI DUP POTENIALUL LOR ACID

MOI (pH = 2) TARI (pH 1)Clearl Liner Bond 2V (Kuraray) NRC (Non-Rinse Conditioner) Prime & Bond NT

(Dentsply)

Clearl SE Bond (Kuraray) Adper Prompt L-Pop (3M ESPE)

F2000 Primer/adhesive (3M ESPE) AdheSE (Vivadent)

Imperva FL-Bond (Shou)

Mac-Bond II (Tokuyama)

One-up Bond F (Tokuyama)

PQ/Universal (Ultradent)

Unil Bond (GC)

Mecanismul adeziunii la dentin a adezivilor autogravani moi este, de asemenea, bazat pe hibridizare, darstraturile hibride sunt submicronice i prelungirile rinii sunt mai puin pronunate.n aceste straturi hibride submicronice, brele de colagen nu au pierdut complet hidroxiapatita (spre deo-sebire de adeziunea de tip total-etch).Aceast hidroxiapatit rezidual poate olosit ca receptor pentru unele interaciuni intermoleculare

adiionale, n special cu grupri carboxil sau osat ale monomerilor uncionali.De exemplu, legturile ionice dintre cele 2 grupri carboxil ale 4 META (acidul 4-metacriloxietil-trimelitic)ce st la baza adezivilor autogravani n 2 timpi i hidroxiapatit au ost conrmate ntr-un studiu corelativXPS (spectroscopie electrono-otograc prin raze X) i TEM.Dei nu interacioneaz printr-o legtur chimic primar, se consider c aceti monomeri vor capabilimcar s interacioneze intim cu colagenul nvelit de hidroxiapatit, mai mult dect cu colagenul carei-a pierdut aproape n totalitate nveliul de hidroxiapatit, datorit tehnicii oarecum mai agresive de tiptotal-etch. Mai mult dect att, aceast adeziune n 2 straturi poate avantajoas din punct de vedereal longevitii restaurrii.Adeziunea prin abordare sel-etch include o component adeziv bazat pe microretenii mecanice, care

pot n anumite situaii s oere rezisten la tensiunile acute de desacere a legturii adezive (de exemplucele care apar n timpul experimentelor de laborator pentru testarea adeziunii, care oricum, din punct devedere clinic, pot considerate mai puin relevante).Interaciunea adiional monomer/colagen nvelit cu hidroxiapatit la nivel molecular poate avea ca rezul-tat o adeziune care rezist mai bine degradrii hidrolitice, acest lucru ajutnd la pstrarea sigilrii margini-lor obturaiei pentru o perioad mai lung.De asemenea, trebuie subliniat c dei aceti adezivi autogravani moi au un strat hibrid submicronic,ei sunt de cele mai multe ori citai cu date despre puterea adeziunii i sigilarea marginal similare cucele obinute de adezivii total-etch. Aceasta sugereaz c straturile hibride ce conin hidroxiapatit oeraparent o adeziune adecvat i c grosimea stratului hibrid n sine (sau gradul de xare obinut datorit



numrului reteniilor micromecanice), nu este neaprat de prim importan. Totui, nu sunt sucientedescrieri relevante privind distribuirea mineralelor sau/i rinii n aceste straturi hibride submicronice aleadezivilor autogravani moi.Monomerii autogravani ar trebui, n timp ce dizolv detritusul dentinar, s ptrund n dentina intact.Ct de departe trebuie s penetreze rina, ca s ating obiectivele cerute, rmne incert. S-a dovedit cadezivii autogravani tari prezint o ultra-morologie a intereei la dentin asemntoare celei produsede adezivii total-etch, deci mecanismul lor de adeziune la dentin este asemntor cu cel al adezivilortotal-etch. Aceasta nseamn c aproape toat hidroxiapatita este nlturat de pe colagen i astel esteexclus orice interaciune chimic ntre hidroxiapatit i gruprile uncionale ale monomerilor, n plusevideniindu-se numeroase prelungiri ale rinii.Clinic, sistemele autogravante nu numai c simplic procedura adeziunii, reducnd numrul timpilorde lucru, dar de asemenea pot elimina unele dintre punctele sensibile ale tehnicii sistemelor total-etch

(tabelul VI)

Tab. Nr. VI. AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE SISTEMELOR ADEZIVE AUTOGRAVANTE


Gravaj acid simultan cu infltrarea rinii; Rezultate insufcient verifcate prin studiiclinice;

Nu este necesar splarea dup gravaj; Capacitatea de adeziune la smal necesit ncvericri prin studii clinice.

Nu este vulnerabil la diversele grade deumectare a dentinei;

Procedur de aplicare care permite consummic de timp;

Vulnerabilitate redus la tehnica de aplicare;

Posibilitate de preambalare / predozare pentruunic utilizare;

Interaciune adecvat monomer-reeaua decolagen

Mai mult dect att, clinic nu mai reprezint o preocupare gradul de umiditate al supraeei dentinare dupdemineralizare, aa c problema adeziunii umede nu este relevant pentru aceste tipuri de adezivi. Risculinltrrii incomplete a rinii este eliminat de inltrarea simultan a reelei de bre de colagen expuse curin, pn la aproape aceeai distan cu demineralizarea.Potenialul de adeziune la smal al adezivilor autogravani este discutabil i va comentat ulterior.



3.3. Adezivi pe baz de cimenturi cu ionomeri de sticl (CIS)

O a treia strategie de adeziune este dierit de celelalte abordri (sisteme bazate pe monomeri rinici), eaimplicnd o interaciune ntre un ciment ionomer de sticl i substratul dentar (tabel I).Reducerea vscozitii materialelor compozite de restaurare prin adugarea de cantiti crescute de rin,a avut ca rezultat dezvoltarea adezivilor pe baz de CIS modicate prin adaos de rini, care pot oeri ad-erarea rinile compozite de structurile dure dentare.Un pretratament scurt cu acid polialchenoic cur supraaa dentar, ndeprteaz detritusul dentinar iexpune, la nivel supercial, brele de colagen pe o adncime de 0,5-1m; n aceste spaii rina diuzeaz,cu stabilirea unei adeziuni micromecanice, urmnd principiul hibridizrii.Pretratamentul cu acid polialchenoic este mult mai puin invaziv dect tradiionalul tratament cu acid

osoric, n sensul c brele de colagen nu sunt complet denudate de hidroxiapatit.Adeziunea chimic este obinut adiional de interaciunea ionic a gruprilor carboxil ale acidului polial-chenoic cu calciul din hidroxiapatita ce rmne ataat de brele de colagen.Aa cum s-a menionat mai sus, pentru adezivii autogravani blnzi, aceast adeziune chimicsuplimentar poate benec, n special din punct de vedere al rezistenei la degradri hidrolitice rapide(tabelul VII).

Tab. Nr. VII. AVANTAJELE I DEZAVANTAJELE ADEZIVILOR PE BAZ DE CIS

AVANTAJE DEZAVANTAJEProcedur de aplicare mai rapid i mai simpl(noi orme de prezentare lichid/lichid sunt ncercetare);

Realizarea adeziunii adecvate la smal necesitndeprtarea stratului de detritus (smearlayer);

Rin adeziv vscoas cu particule deumplutur mineral (absorbant de tensiuniinterne);

Rezultate insucient vericate prin studiiclinice.

Potenial cariostatic prin eliberare de fuor;

ghid de adeziune 2011 09

Documents