GEZÝ TIBBI

GEZGÝN SAÐLIÐIve

HASTALIKLARIEl Kitabý

NOBEL TIP

GEZİ TIBBI GEZGİN SAĞLIĞI

ve HASTALIKLARI

El Kitabı

Robert Steffen, MDProfessor of Travel Medicine

Head, Division of Communicable DiseasesInstitute of Social and Preventive Medicine, University of Zurich

Director, World Health Organization Collaborating Centrefor Travellers’ Health

Zurich, Switzerland

Herbert L. DuPont, MDChief, Internal Medicine

St. Luke’s Episcopal HospitalDirector, Center for Infectious Diseases

University of Texas, Houston School of Public HealthMary W. Kelsey Chair, University of Texas, Houston

Department of Medicine, Baylor College of MedicineH. Irving Schweppe Jr, Chair and Vice Chair

Houston, Texas

Annelies Wilder-Smith, MD, PhD, MIH, DTM&HHead, Travellers’ Health and Vaccination Centre

Tan Tock Seng HospitalSingapore

Adjunct Associate Professor, Centre for International HealthCurtis University

Perth, Australia

ÇevirenlerDr. Cengiz Uzun

Alman Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Seyahat Merkezi, Taksim, İstanbul

Doç. Dr. Zeki YumukKocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Öğretim Üyesi, Kocaeli

Prof. Dr. Özdem Anğİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi

Emekli Öğretim Üyesi, İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El KitabıÇevirenler: Dr. Cengiz Uzun, Doç. Dr. Zeki Yumuk, Prof. Dr. Özdem Anğ

ISBN: 978-975-420-877-1

Manual of Travel Medicine and HealthRobert Steffen, Herbert L. DuPont, Annelies Wilder-Smith© 2003 BC Decker IncISBN 1-55009-227-8

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı BC Decker Inc tarafından Nobel Tıp Kitabevleri’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, foto-kopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri, Selçuk ErtürkKapak: Selçuk ErtürkBaskı / Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

Not: Yazarlar ve yayınevi, kitaptaki hasta bakımına ilişkin önerilerin, ilaçların seçimi ve ilaç dozajları dahil olmak üzere, kitap yayımlandığı sırada kabul gören standart ve pratik ile uyumlu olması için her türlü çabayı sarfetmişlerdir. Bununla beraber, araştırma ve uyarlamalar klinik standartları sürekli değiştirdiği için, okur her ilacın kutusunda bulunan ve önerilen dozları, ikazları, kontrendikasyonları içeren ürün bilgisini mutlaka okumalıdır. Bu, yeni ve de sık kullanılmayan ilaçlar için özellikle önemlidir. Tedavi şeması, özellikle ilaç kullanımı söz konusu ise, her bir vaka için ayrı özellikte olmak üzere, beklenen yararlar gibi risk de içerir. Okur, bu kitabın amacının bilgi vermek ve aydınlatmak olduğunu dikkate almalıdır; kitaptaki bilgiler, bireysel tanı ve tedavinin yerini alacakmış gibi algılanmamalı ve o amaçla kullanılmamalıdır.

© 2010 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.

TORAKS RADYOLOJ‹S‹

Yazar: Prof. Dr. Kemal Ödev

NNOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹.ÇAPAMillet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAfiACerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Park içi Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08

SAMSUNUlugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ELAZI⁄Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/BTel: (0424) 233 43 43

ANTALYAMeltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar›Falez Sit. Toros Apt. No:183/2Tel: 0 (242) 238 15 55

BURSAAlt›parmak Cad. Burç Pasaj›, BursaTel: (0224) 224 60 21

AnkaraMN MED‹KAL & NOBEL TIP K‹TABEV‹Halk Sok. No: 5 S›hhiye-AnkaraTel: (0312) 431 16 33

‹zmir / Bornova‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir Tel: (0232) 339 16 96

‹zmir / Konak‹ZM‹R GÜVEN K‹TABEV‹SSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmirTel: (0232) 425 27 58

AdanaADANA NOBEL K‹TABEV‹Adnan Kahveci Bulvar› 31/C AdanaTel: (0322) 233 00 29

İÇİNDEKİLER

İlk Baskı İçin Önsöz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viiİkinci Baskı İçin Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .viiiTeşekkür. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xÇevirenlerin Önsözü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi

Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

BÖLÜM 1 TEMEL BİLGİLER VE KAVRAMLARGezginler ve Gittikleri Yerler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Gezginlerde Sağlık Risklerinin Epidemiyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Gezi Öncesi Danışmanlığının Prensipleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Bağışıklamanın Temelleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Sıtma Profi laksisinin Esasları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Kendi Kendine Tedavi Seçenekleri Ve Gezide Kullanılacak İlk Yardım Çantası . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Suyun Dezenfeksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Çevreyle İlişkili Özel Risklerde Uygulanacak Genel Stratejiler

Riske Maruz Kalmanın Süresi: Kısa Süreli Gezilerden Göçlere Kadar . . 94Havacılık Tıbbının Esasları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Suudi Arabistan’a Hacca Gitmek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Konakla İlişkili Özel Risk Durumlarında Genel StratejilerGöç Tıbbı ve Prensipleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Kadın ve Gebe Gezginler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Erkek Gezginler: İş Gezileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Bebekler ve Çocuklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Uluslararası Evlat Edinmek İsteyen Ebeveynler . . . . . . . . . . . . . . . . 123Atletler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Önceki Sağlık Durumları ve Yaşlı Gezginler . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127HIV İnfeksiyonu ve Diğer İmmün Yetmezlikler . . . . . . . . . . . . . . . . 142Engelli Gezginler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Ev Hayvanları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

BÖLÜM 2 İNFEKSİYÖZ SAĞLIK RİSKLERİ VE BUNLARDAN KORUNMAŞarbon (Antraks) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Arenavirüs Hemorajik Ateşleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Botulizm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Bruselloz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Kolera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158Deng (Dengue). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Dermatolojik İnfeksiyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Difteri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Drakunkulyaz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Ebola Ateşi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Filaryaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

iv İçindekiler

Filovirüs İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Hantavirüs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Hepatitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Hepatit A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Hepatit B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Hepatit C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Delta Hepatiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Hepatit E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Hepatit G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231İnsan İmmünyetmezlik Virüsü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232İnfl uenza (Grip) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Japon Ensefaliti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Lassa Ateşi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Lejyonelloz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253Layşmanyaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Leptospiroz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Lyme Hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Sıtma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Kızamık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Meningokok Menenjiti (Meningokok Hastalığı) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Maymun Çiçeği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Veba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Poliomiyelit (Polio, Çocuk Felci) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Kuduz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348Tekrarlayan Ateş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Solunum Yolu İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Riketsiya İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Rift Vadisi Humması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Şistozomyaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Ağır Akut Solunum Sendromu (SARS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Cinsel Temasla Bulaşan Hastalıklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376Çiçek Hastalığı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380Tetanoz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Keneyle Bulaşan Ensefalitler (İlkbahar-Yaz Ensefaliti) . . . . . . . . . . . . 393Gezginlerin İshali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399Tripanozomyaz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Tüberküloz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Tularemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429Tifo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430Variant Creutzfeldt-Jacob Hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450Virüs Kanamalı Ateşleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452Batı Nil Virüsü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454Sarı Humma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

İçindekiler v

BÖLÜM 3 İNFEKSİYÖZ OLMAYAN SAĞLIK RİSKLERİVE ÖNLENMELERİKazalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Yükseklik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471Hayvan Isırmaları ve Sokmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476Antarktikaya ve Arktik Bölgeye Yapılan Geziler . . . . . . . . . . . . . . . . . 486Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Dermatolojik Problemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490Dalış . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494Çevre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499Uçuşta Meydana Gelen Olaylar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Jet Lag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Araç Tutması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508Zehirlenme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Psikiyatrik Problemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516Ultraviyole Işınları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

BÖLÜM 4 GEZİDEN DÖNDÜKTEN VEYA GÖÇTEN SONRAGÖRÜLEN HASTALIKLARIN TANISI VE TEDAVİSİGeziden Döndükten Sonra Hastalığın Tanısı Ve Tedavisi . . . . . . . . . . . 525Sürekli İshal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Odak Bulguları Bulunmayan Ateş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529Komplike Olmayan Sıtmanın Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530Deri Lezyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533Eozinofi li . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534Cinsel Temasla Bulaşan Hastalıklar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537Göçmenlerin Tropikal Bölgede Uzunca Bir Süre Kaldıktan Sonra Taranması . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540

EKLEREk A: Kısaltmalar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Ek B: Seçilmiş Uluslararası ve Ulusal Bilgi Kaynakları . . . . . . . . . . . . 548Ek C: Ülkeye Özel Sıtma Ve Aşı Önerileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553Ek D: Yurtdışında Tıbbi Acil: Hava Ambulansı Çağırma . . . . . . . . . . . 602Ek E: Uluslararası Aşılanma Sertifi kası . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605İndeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606

vi Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

İTHAF

Bu baskı, gezi tıbbını, gezgin sağlığı ve hastalıklarını yeni bir alan yapma çabalarımızda bize eşlik eden ve bizi destekleyenlere - bazı-ları geçmiş 25 yılda - ithaf edilmiştir:

Aafje, Aaron, Al, Alain, Albie, Alireza, Alison, AloisBarbara, Benedikt, Benjamin, Bernhard, Blaise, Bob, Brad, Brenda, BrianCameron, Carlo, Cesar, Charles, Charlie, Christian, Christine, Christoph, Claudine, CordyDavid, Deanna, Dieter, Dominique, DonnaEduardo, Ekanem, Elaine, Eli, Eric, Ernesto, EveFelix, Fida, Fiona, Fons, Francesco, Françoise, Frank, FranzGaby, George, Gerd, Gerry, Gil, GuenaelHannes, Hans, Hans-Dieter, Hanspeter, Harumi, Helen,HenrykIngegerd, IngridJack, Javier, Jay, Jeff, Jianwei, JoAnn, John, Jonathan, Juan Pablo, JuliaKarl, Kee Tai, Ken, Kevin, Kim, Klaus, KurtLarisa, Len, Liliana, Lindsey, Lise, LouisMade, Maia, Maja, Martin, Marty, Matius, Max, Maxime, Michel, Mikio, Miri, Mohamad, Mohammad Alamgir, MoshaddequeNicholas, Niki, Norbert, NormanOswald, OttoPablo, Peggy, Penny, Peter, Philip, Philipp, Phyllis, Pierre- AlainQRainer, Raouf, Ricardo, Ron, Rosa, Rosmarie, RuediSandy, Santanu, Severin, Steve, Susan, Susanne, SuzyTeresa, Thomas, Tilman, Tomas, TonyUeliVernonWalter,Weilie,WolfgangXYvonneZhi-Dong, Ziad

vii

İLK BASKI İÇİN ÖNSÖZ

Hayat risklidir; gezi daha da risklidir. Bu el kitabının amacı, sağlık çalışanlarına, gezginleri sağlıklı tutmak için gereken tüm bilgileri vermektir. Bu nedenle, amaç, koruyucu gezi tıbbı pratiğinin stan-dardını yükseltmektir.

Bölüm 1, bu alanda yeni olan kişiler için gerekli esasları içer-mektedir. Sonraki bölümlerde risklerin saptanması ve değerlen-dirilmesi için gereksinim duyulan ve bir çok harita ile destekle-nen epidemiyolojik bilgiler bulunmaktadır. Bunlar, sadece çeşitli hastalıklar ve gezginlerin karşı karşıya kaldıkları riskler hakkında bilgi vermekle kalmaz, riskle temastan kaçınma, bağışıklık, ilaç-la korunma ve yurt dışındayken kendi kendini değerlendirme ve kendi kendini tedavi hakkında önerilerde bulunur. Gezi sağlığında kullanılan maddeler, aşılar, ilaçlar ve diğerleri de burada ayrıntılı olarak sunulmaktadır. Gezginlerin karşılaştıkları veya göçmenlerin ülkeye getirdikleri bazı hastalıkların tanı ve tedavisi hakkında pek çok bilgi kaynağı vardır. Aynı şekilde, korunma ve kendi kendini tedavi dikkate alınarak, bu el kitabında sadece her pratisyen heki-min bilmesi gereken temel bilgilere yer verilmiştir.

Gezi tıbbına ilişkin öneriler konusunda fi kir birliğine varmakta hayli gelişme kaydedilmiş olup bu yönde çalışmalar sürmektedir; bu, fi kir karmaşasından kaçınmak ve böylelikle gezginlerin öne-rilere uymamalarının önüne geçmek için çok önemlidir. Bununla beraber, bazı alanlarda farklı fi kirler bugün de vardır; böylesi du-rumlara ilişkin çeşitli olasılıkları belirttik, aksi durumlar için Dün-ya Sağlık Örgütü (WHO) Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) ile diğer uluslararası uzman grupları veya tüm dünyada ka-bul gören uzmanların önerilerine sadık kaldık.

Gezi tıbbı, dinamik bir bilim alanıdır; bu el kitabında verilen her bilgi için, yeni bilgiler sağlandıkça, diğer kaynaklardan gün-cellemelere gereksinim olacaktır. Kitabı düzenli olarak elden ge-çirmeyi düşünüyoruz ve bu nedenle, tüm okuyanları yetersizlikler veya eksik bilgiler konusunda bize bilgi vermeye davet ediyoruz; böylece, gelecekteki baskılar daha da değerli olacaktır.

Robert SteffenHerbert L. DuPont

viii Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

İKİNCİ BASKI İÇİN ÖNSÖZ

Bu el kitabı, gezi tıbbı çalışanları ve bu alanla ilgilenen diğerleri için standart bir kaynak olmuştur. Çok sayıda aynen baskısı yapıl-dıktan sonra, ilk baskı artık tükenmiş bulunuyor. İlk baskının ta-mamlanmasından dört yıldan daha az bir süre sonra gezi tıbbının hızla önem kazanması, ikinci baskıyı hazırlamamızı gerektirdi.

Temel kapsam aynen korundu. Birincil amacımız, bugün yüz-yüze olduğumuz temel ve karmaşık pek çok soruya açık yanıtlar vermektir. İlk baskıda olduğu gibi, bu el kitabı da gezginlerin dikkate alacağı koruyucu önlemlere odaklanmaktadır. Açıkça, öneriler yeni epidemiyolojik veriler üzerine temellendirilmiştir. Tedavi, ülke dışında kendi kendini tedaviyle ilişkili olduğu kada-rıyla ve geziden dönen gezginlerde birinci basamak hekimlerinin sık karşılaştıkları sorunlar ve yanıtlarına yönelik olduğu ölçüde kapsama dahil edilmiştir. Tedaviye ilişkin daha karmaşık sorular için, infeksiyon hastalıkları veya tropikal tıp kaynaklarına başvu-rulmalıdır.

Bu ikinci baskıda, her bölüm kısa bir kaynakçayı da içer-mektedir. Ek olarak özetleyici tablolar ve yenilenmiş haritalar bulacaksınız. Bölüm 1’de, Temel Bilgiler, hamileler ve bebekler, çocuklar, kronik tıbbi rahatsızlıkları bulunan hastalar ve yaş-lı gezginler ve HIV ile infekte gezginler için gezi danışmanlığı genişletilerek ele alınmıştır. Suudi Arabistan’a hac farizası, göç tıbbının temelleri, göçmenlerin ve mültecilerin taranması ve ge-lişmekte olan ülkelerden gelen çocukların evlatlık verilmesi ile ilgili yeni bilgiler eklenmiştir. “İnfeksiyöz Sağlık Riskleri ve Önlenmeleri” başlıklı 2. Bölümde yenileme yapmak zorunlu ol-muştur – epidemiyolojik veriler gelişmiştir ve pek çok yeni ürün kullanıma sunulmuştur veya kısa zamanda sunulacaktır. Her ne kadar seyahat eden popülasyon için biyolojik silah tehdidini abartmadıysak da biyoterörizmle ilgili görüşleri ve olayları içeren yeni başlıklar ilave ettik. “İnfeksiyöz Olmayan Sağlık Riskleri ve Önlenmeleri” başlıklı 3. Bölüm de özellikle “Derin Ven Trombo-zu ve Akciğer Embolisi” başlıklı yeni bir konu ile genişletilmiştir. “Geziden Döndükten veya Göçten Sonra Görülen Hastalıkların Tanısı ve Yönetimi” başlıklı 4. Bölüm tamamen güncellenmiştir. Ayrıca, sıtmanın tanısı ve tedavisinin temelleri ile cinsel temasla bulaşan hastalıkların tanısı ve tedavisinin temellerini içeren birer konu ilave etmiş bulunuyoruz.

ix

Okuyucularımızın çoğu sağlık çalışanlarıdır; ancak, bir kısmı da gezginlerdir. Bu el kitabı ister günlük çalışmalarda, ister “In-ternational Society of Travel Medicine” tarafından kılavuzlar ha-zırlanmasında kullanılsın herkesin memnun kalacağını umuyor ve iyi şanslar diliyoruz. Sizlere başvuranlar ve sizin kişisel gezileri-niz sağlıklı ve mutlu olsun! Bu el kitabını düzenli olarak gözden geçirerek yenilemeyi sürdürmeyi planlıyoruz ve tüm kullanıcıları yetersiz veya hatalı veriler hakkında bizi uyarmaya, bilgilendir-meye daveti sürdürüyoruz; bu, sonraki baskıların daha da değerli olmasını sağlayacaktır.

Robert SteffenHerbert L. DuPont

Annelies Wilder-SmithNisan 2003

x Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

TEŞEKKÜR

Bu el kitabının hazırlanmasında mükemmel yol göstericilikleri ve destekleri için, öncelikle Basel, Cenevre ve Zürih Üniversite-lerinden karma İsviçre ekibine teşekkürlerimizi sunmak isteriz: Doktorlar Lorenz Amsler, Bernard Beck, Carla Bonomo, Alfred Eichmann, Maia Funk, Christoph Hatz, Louis Loutan ve Patricia Schlagenhauf. Teknisyenimiz Hanspeter Jauss tüm şekilleri ve Cenevre’deki ASTRAL/TROPIMED’den Claudine Leuthold ve ekibi, tüm endemi durumu haritalarını hazırladılar. Farklı fi rma-lardan uzmanlar, özellikle Doktorlar Hans Bock, Wolfgang Haupt ve Christian Herzog, aşılarla ilgili verileri derlediler. Dr. Ziad Me-mish, bize Mekke’de hac farizası ile ilgili bölümün düzenlenme-sinde yardımcı oldu. Son fakat aynı derecede önemli olarak, Brian Decker ve ekibi, başta Sue Cooper, Peggy Dalling ve Jamie Gilmo-ur, taslağın, şimdi elinizde tuttuğunuz her an kullanıma hazır haline gelmesine olanak sağladılar.

R. S. H. L. D. A. W- S.

xi

ÇEVİRENLERİN ÖNSÖZÜ

Her canlı yaşadığı ortamdan farklı bir ortamda pek çok tehlike al-tındadır. İnsanlar, bitkilere, hayvanlara ve hatta mikroorganizma-lara göre farklı bir ortama daha çabuk uyum sağlarlar; buna kar-şın birçok tehlikeye de açıktırlar. Gezi, aynı zamanda insanların olağan yaşamını terk edip tehlikelere açık bir ortama girmeleridir. Bugünün dünyası geçmişe göre çok daha küçük bir yerdir. Bir kişi dünyanın herhangi bir yerine gelişmiş seyahat olanakları ile aynı gün içinde gidebilmektedir. Bir yandan bu gelişmişlik düzeyinin yarattığı olanaklarla seyahat edenler çoğalmıştır, diğer yandan da, tersine, dünyanın kimi yerlerinde yaşanan ekonomik sorunlar çok sayıda insanın farklı ülkelere, farklı kıtalara gitmesini, göç etmesini gerektirir olmuştur. Seyahat eden veya seyahat etmek zorunda ka-lan insanlar, başta bulaşıcı hastalıklar olmak üzere birçok hastalığa maruz kalmaktadırlar. Biz hekimlerin daha önce karşılaşmadığımız infeksiyonlar ve infeksiyon dışı birçok hastalığın ortaya çıkmasına neden olan tanımadığımız koşullar hastalara yardım edebilmemiz-de önemli engellerdir. Bu zorlukları aşabilmek için “Gezi Tıbbı” adı altında bir yaklaşım gündeme getirilmiş ve günümüzde ayrı bir bilim dalı olarak kabul edilmesi için girişimler çoğalmıştır. Diğer taraftan, ülkemizin kıtalar arası bir köprü görevi gören konumu ve gittikçe artan önemi, dünyanın her ülkesinden gezginlerin daha faz-la uğradığı bir yer olmasına neden olmaktadır. Gezi Tıbbı hakkında kısa, fakat doyurucu bilgileri içeren bu kitabın zorlukların üstesin-den gelmenize yardımcı olması, dileğimizdir.

Cengiz UzunZeki YumukÖzdem Anğ

FİLOVİRÜS İNFEKSİYONLARI

Filoviridae ailesinin üyelerinden Marburg ve Ebola virüsleri (bkz. sayfa 193), insan ve primatlarda görülen ve yüksek derecede ölüme neden olabilen Afrika hemorajik ateşinin etkenleridir. Marburg virüsü infeksiyonu ilk defa Almanya ve Yugoslavya’da Ugandalı maymunların dokularıyla çalışan işçilerde tanımlan-mıştır. Marburg virüsü Afrika’da endemiktir. Ebola virüsü infeksiyonu Zaire, Sudan, Kenya ve Fildişi Sahilinden bildiril-miştir (Tablo 10, Şekil 23).

3 ile 18 gün arasında bir inkübasyon süresinden sonra hasta-da baş, kas ve sırtta ağrı ve nadiren abdominal rahatsızlık şika-yetleri başlamaktadır. Bulantı, kusma ve diyare gelişmektedir; gaitada mukus ve kan görülebilir. Ardından gövdede başlayıp daha sonra ekstremitelere yayılan makülopapüler döküntüler görülmektedir. Mental fonksiyonlarda bozukluk ve ardından vücudun değişik yerlerinde spontan kanamalar ortaya çıkmak-tadır. Hastalığın ikinci haftasından sonraki hafta ölüm gerçek-leşmektedir. Klinik tanı, dokularda virüsün saptanması veya serolojik yöntemlerle konur. Özgün bir tedavi şekli yoktur. Destek tedavisinde sıvı ve elektrolit, kan, trombosit veya taze dondurulmuş plazma verilerek hemoraji kontrol altında tutulur; renal yetmezlik için dializ önerilmektedir. Etkinliği henüz tam ortaya konmamış olmasına karşın disemine intravasküler ko-agülopati için heparin kullanılmaktadır. Yayılma mekanizması henüz onaylanmadığı için hastalığın kontrol önlemleri konu-sunda henüz bir fi kir birliği yoktur. Nozokomiyal yayılma bili-nen standart kontrol mekanizmalarıyla önlenebilir.

Tablo 10. Geziye bağlı Filovirüs infeksiyonları

İnfeksiyon Nereden/nereye Gezginler Çalışanlar*

Ebola Fildişi Sahili/İsviçre 1 5 (-10)

Marburg Afrika/Avrupa, Güney Afrika

3 32

*Laboratuar, hastane ve hayvanlıkta çalışanlar

196

Filovirus İnfeksiyonları 197

Şekil 23. Filovirüslerin neden olduğu hemorajik ateş salgını. Veriler salgının gö-rüldüğü veya tekrar gündeme geldiği yıla aittir. EBO-CI Ebola subtip (?) Fildişi sahili, EBO-RE Ebola subtip Reston; EBO-SU Ebola subtip Sudan; EBO-ZA Ebola subtip Zaire; EBO-? Ebola subtip bilinmiyor, MBG Marburg.

198 Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Ek KaynaklarIsaacson M. Viral hemorrahagic fever hazards for travelerss in Africa. Clin

Infect Dis 2001;33:1707-12.Sanchez A, Kahn A, Zaki SR, et al. Filoviridae: Marburg and Ebola viruses.

In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, editors. Fields virology. Phila-delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1279-1304.

Zeller H. Bouloy M. Infections by viruses of the families Bunyaviridae and Filoviridae, Rev Sci Tech 2000;19: 79-91.

HANTAVİRÜS

Hantavirüsler, Bunyaviridae ailesinin üyesidir ve tüm dünyada bazı kemirgenlerde kronik enfeksiyona neden olmaktadır. Has-talığın insana geçmesi, infekte hayvanın çıkartılarıyla (örneğin idrar) temas edilmesi sonucu gerçekleşmektedir. Asya, doğu ve batı Avrupa ve Kuzey Amerika’da farklı hantavirüsler bulun-muştur. Asya ve Avrupa formlarında hemorajik ateşle birlikte renal hastalık veya epidemik nefropati, renal hastalığın daha hafi f formu sık görülmektedir. Kuzey Amerika’da belirgin bir renal tutulum olmadan gelişen hantavirüs pulmoner sendromu ön plandadır. Tanı, özellikle IgM gibi virüse özgü antikorların belirlenmesi veya virüsün direkt izolasyonuyla konulmaktadır. İnfeksiyona karşı gerçekleşen serolojik cevabın gösterilmesi için ELİSA testi yapılmaktadır. İgM titresinde yükselmeyle bir-likte klinik bulguların hastalıkla uyuşması teşhis koydurucudur. İgG antikorları onyıllarca yüksek titrede kalabilir. Hastalığın erken döneminde (hastalığın 4’ncü gününe kadar) intravenöz yoldan 10 gün süreyle ribavirin verilmesi tedaviye katkı sağla-maktadır. Destek tedavisi önemlidir (Şekil 24). Güney Kore’de inaktive aşı (Hantavex) bulunmaktadır.

Ek KaynaklarCaramelo P, et al. Puumala virus pulmonary syndrome in a Romanian im-

migrant. J Travel Med 2002;9:326-9.Murgiue B, et al. First reported case of imported hantavirus pulmonary

syndrome in Europe. Emerg Infect Dis 2002;8:106-7.Ostroff SM, Kozasky P. Emerging infectious diseases and travel medicine.

Infect Dis Clin North Am 1998;12:231-41.

199

200 Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Şekil 24. Hantavirüs infeksiyonunun coğarafi k dağılımı. Strickland. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Disease. 8. ed. 2000, uyarlanmıştır.

HEPATİTLER

Çeşitli hepatik infeksiyonlar (karaciğer infeksiyonları), hepatitler adı altında toplanmıştır. Bu grubun oluşturulmasında hastalıkların kliniği önemli yer tutmaktadır. Bir çoğunda etken virüslardır ve 1970’li yıllarda hepatitlere neden olan değişik etkenlerin ayırt edilmesi imkansızdı. Hepatotropik virüsler arasında hepatit A, B, C, D (delta), E ve G, herpesvirüsler, Coxsackie, dengue, sarı humma ve diğerleri yer almaktadır. Hepatit, aynı zamanda Lep-tospira, Mycobacterium, Rickettsia, hantavirüs infeksiyonları ve bakteriyemi sonucunda da meydana gelebilmektedir. Mikst (birden fazla etkenli) infeksiyon olanaksızdır.

Bütün infeksiyonlarda benzer akut hastalık vardır, prodromal semptomlar arasında kırıklık, ateş, baş ağrısı ve sonraları ano-reksi, bulantı, kusma ve üst kadran ağrısı bulunmaktadır. Koyu idrar, açık renk dışkı ve sarılık bunları izlemektedir. Çocuklar-da ve bebeklerde subklinik form yaygınken, yetişkinlerde ise yaş ne kadar fazla ise prognoz o kadar kötüleşmektedir. Sarılık uzayabilmekte ve hepatik koma ve ardından ölüm gerçekleşe-bilmektedir. Kronik hastalık, hepatit B ve hepatit C infeksiyonu nedeniyle gelişebilmektedir.

201

HEPATİT A(ÖNCELERİ İNFEKSİYÖZ HEPATİT, HA)

İnfeksiyon Etkeni

Hepatit A virüsü (HAV), bir picornavirüstür.

Bulaşma

İnsandan insana bulaşma genellikle fekal oral yolla olmaktadır ve nadiren virusun bulaştığı iğneler de hastalığın bulaşmasına neden olmaktadır. Salgınlar kontamine su ve buz kalıpları veya deniz kabukluları, marul ve çilek veya taşınırken kontamine olmuş diğer besinler aracılığıyla olmaktadır.

Küresel Epidemiyoloji

Kalabalık yaşam alanları ve sanitasyonun zayıf olması ne-deniyle HA gelişmekte olan ülkelerde yüksek derecede en-demiktir. İnfeksiyonların çoğu erken yaşlarda görülmektedir ve neredeyse çocukların hepsi muhtemelen ömür boyu süren koruyucu bir bağışıklık edinmiş olur. HA salgını nadiren görülür; çocuklarda hastalık genellikle asemptomatik veya hafi f bulgularla geçmektedir. Ekonomik ve hijyenik durum iyileştiğinde maruziyet klinik enfeksiyonların arttığı daha ileri yaşlara doğru kaymaktadır. Gelişmiş ülkelerde toplumun geniş bir bölümü düşük endemik özellik nedeniyle HA’ya du-yarlıdır ve bu nedenle gezi sırasında hastalığa, herhangi bir yaşta, yakalanabilmektedir. Şekil 25’de hepatit A aşısı kul-lanıma girmeden önceki sürede halk sağlığına etkisi, endüs-tirileşmiş toplumlarda, gösterilmektedir. Hepatit A insidansı Güney Avrupa’da belirgin bir şekilde düşüş göstermektedir: örneğin İtalya’da 1998 yılında 100,000’de 6 (güney İtalya’da 19) iken, ABD’nin batısında bulunan 8 eyalette 100,000’de 20-48 arasında kaydedilmiştir.

202

Hepatit A 203

Şekil 25. Hepatit A aşısı kullanıma girmeden önce endüstrileşmiş ülkelerde hepatit A risk gruplarının oranları

Çeş

itli,

bilin

mey

enGü

ndüz

bakım

mer

kezi

Besin

veya

suyla

bulaş

maTe

mas

ede

nler

İlaç

bağı

mlıl

arı

Gez

ginl

er

AB

DC

DC

1992

N/A

Sin

gapo

reE

p N

Bul

l19

85-9

117

85

Pad

ova

Am

iglia

to19

80-8

110

0

İsvi

çre

FOP

H19

9088

6

İsve

çW

idel

l19

70-7

932

3

Göt

ebor

gN

orkr

ans

1974

-76

107

Sto

ckho

lmW

eila

n19

77-7

884

Şeh

ir/Ü

lke

Çalış

ma

Yıl

n

204 Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Gezginler İçin Risk

Aşı olmamış gezginlerde aylık HA’ya yakalanma oranı yüksek riskli bölgelerde 1,000’de 3’tür, bu oran hijyenik koşulların bo-zulduğu (sırt çantasıyla gezenler, uzak yerlere yardım amaçlı gidenler, misyonerler) durumlarda 1,000’de 20’ye kadar yük-selmektedir. Güney Avrupa’da çalışanlarda hepatit A riskinin arttığını gösteren veri yoktur, ancak bu bölgede çalışanların ai-lelerini ziyarete gittikten sonra yakalanma riskinin yükseldiğini gösteren bazı ip uçları vardır.

Klinik Tablo

(Hepatit bölümünün giriş kısmına bakınız Sayfa 207). Fulmi-nan, fatal HA nadiren meydana gelmektedir, kronik infeksiyon bildirilmemiştir. Vaka ölüm oranı çocuklarda %<0,1’dir; 40 yaşın üstündekilerde ise oran %2’yi aşabilmektedir.

Kuluçka Dönemi

İnkübasyon süresi, 15-50 gün arasındadır.

Bulaşıcılık

Dışkıyla virüsün atılması inkübasyonun yarısı kadar sürede ve sarılık başladıktan sonra birkaç gün devam etmektedir. Uzun süren virüs çıkartılması bebeklerde gösterilmiştir. Kontamine suyun kaynatılması veya kontamine besinlerin 85oC’de en az 1 dakika kadar tutulması, virüsü inaktive etmektedir. İçme suyu sadece klorlamayla güvenilir hale getirilmektedir.

Duyarlılık ve Direnç

Aşılanmamış herkes hastalığa duyarlıdır. İnfeksiyondan son-ra ömür boyu süren homolog bağışıklık kalır. Semptomatikten daha yüksek oranda asemptomatik olgu daha genç yaşlarda görülmektedir (bkz. sayfa 202).

Hepatit A 205

Gezginlerde Riskin Azaltılması

Gezginler yemelerine ve içmelerine dikkat ederek hepatit A’dan uzak durabilir. Bazı turistler ve iş adamları, yerel yemeklerin cazibesine karşı koyamamaktadır.

Kemoprofi laksi

Yoktur.

İmmünoprofi laksi

Hepatit A Aşıları

Gelişmiş ülkelerde çeşitli hepatit A aşıları bulunmaktadır.

Avaxim (PasteurMerieuxConnaught) Epaxal (Berna Biotech Ltd, önceleri Swiss Serum and Vaccine

Institute) Havrix (SmithKline Beecham Biologicals) Vaqta (Merck and Co)

Bütün aşılarda benzer profi l bulunmaktadır ve bu nedenle tek başlık altında toplanmaktadır. Çin’de canlı hepatit A aşısı vardır, ancak bu bölümde bu anlatılmayacaktır.

İmmünoloji ve FarmakolojiCanlılık: inaktive

Antijenik form: tüm virüs, suşlar GBM (Avaxim), RG-SB (Epaxal), HM-175 (Havrix), atenüe CR326F (Vaqta), hepsinin kültürü insan MRC-5 diploid hücrelerinde yapılmaktadır.

Adjuvanlar: alminyum hidroksid, sadece virosome formü-lüllü aşı olan Epaxal’de: 5 mikrog infl uenza-hemaglütinin fos-folipidleri

Koruyucu: AVaxim ve Havrix: 2-fenoksietanol, Epaxal: yoktur, Vaqta: yoktur.

Allerjen: yoktur

206 Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Katkı maddeleri: çeşitlidir (örneğin eser miktarda formalin, proteiler)

Mekanizma: enfeksiyona karşı nötralizan anti-HAV antikorlar korumaktadır.

Uygulamaİlk uygulama takvimi ve yenileme dozu (booster):

Pediatrik:Epaxal 0,6 – 12 ay, ≥1 tüm yaşlar (bazı ülkelerde ≥5 yaş)Havrix 720 EL U 0,6 – 12 ay, 2 – 18 yaşVaqta 25 mikrog 0,6 – 18 ay, 2 – 17 yaşErişkin:Avaxim 0,6 – 12 ay, ≥16 yaşEpaxal 0,6 – 12 ay, tüm yaşlarHavrix 1440 EL U 0,6 – 12 ay, ≥19 yaşVaqta 50 mikrog 0,6 – 18 ay, ≥18 yaş

Sonraki Yenileme dozları (booster): belirlenmemiş, 20 ya-şından önce yapılmasına gerek yoktur, muhtemelen daha sonra gerekmektedir.

Uygulama yolu: IMUygulama bölgesi: deltoid, bebeklerde uyluğun ortalateral

kasına yapılır. Suboptimal immün cevaba neden olmaması için gluteal bölgeye yapılmamaktadır.

Sağlanabilirlik: Bazı gelişmekte olan ülkeler hariç dünyanın her yerinde en az bir çeşit aşı bulunabilir. Havrix 720 EL U ve Engerix – B 20 mikrog kombinasyonunu içeren Twinrix adlı ürün de genellikle bulunabilmektedir. Uygulama Engerix – B’deki gibidir (bkz. sayfa 225).

KoruyuculukBaşlama: aşı yapılanların genelinde (%80-98), uygulama ya-pıldıktan 2 hafta sonra koruyucu antikorlar saptanabilir. Tek doz herhangi bir hepatit A aşısından sonra hemen hemen anında bir koruyuculuk sağlanmaktadır; ancak yetişkinlerde kullanılan Twinrix’te durum sadece 720 EL U içerdiği için farklıdır.

Hepatit A 207

Yeterlilik: %100’e yakın; aşının başarısız olduğunu göste-ren birkaç anektod

Süre: ilk dozdan sonra yaklaşık 3 yıl, yenileme dozu geç verilse dahi (not: seriye baştan başlamaya gerek yoktur) eldeki bilgilere göre 20 yıl veya daha fazla. Muhtemelen tekrar bir kamçı dozuna gereksinim yoktur.

Koruyucu düzey: 10-20 mIU/mL üzerindeki anti-HAV kon-santrasyonu. Aşıdan sonra anti-HAV ölçülmesine gerek yoktur çünkü aşının yararı %100’e yakındır. Ticari olarak satılan testlerin hiçbiri aşıdan sonra meydana gelen düşük düzeydeki antikoru gösterme yeteneğine sahip değildir.İstenmeyen ReaksiyonlarNadiren lokal reaksiyonlar görülmektedir, ağrı, şişlik veya eritem enjeksiyon alanında görülebilir. Bu reaksiyonlar günlerce kala-bilir. Epaxal daha az lokal reaksiyona neden olmaktadır çünkü içeriğinde alüminyum yoktur.

Aşı yapılanlarda nadiren orta derecede ateş, kırıklık veya halsizlik olabilir. Bu reaksiyonlar birkaç gün kadar devam edebilmektedir.

Hepatit A aşısından sonra hayatı tehdit edebilecek bir reak-siyon bildirilmemiştir.

KontrendikasyonlarKesin: hepatit A aşısına karşı önceden hipersensitivitesi olan kişiler veya aşı komponentlerinden herhangi birine karşı hipersensiti-vitesi olduğu bilinen kişiler

Göreli: herhangi ciddi bir akut hastalığı olanlarÇocuklar: bir yaşın altında ki çocuklarda ve bebeklerde

güvenilir olduğu kesinleşmemiştir.Gebe kadınlar: C kategorisi. Hepatit A aşısı ve oluşturduğu

antikorlar plasentadan geçmektedir. Genel olarak IgG plasen-tadan üçüncü trimesterde geçer. Problem bildirilmemiştir. Net olarak ihtiyaç doğduğunda kullanılır.

Emziren anneler: hepatit A aşısının veya oluşturduğu anti-korların süt ile salgılandığı konusu henüz bilinmemektedir. Prob-lem bidirilmemiştir. Net olarak gereksinim olduğumda kullanılır.

208 Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

İmmünyetmezliği olan kişiler: immünosupresif tedavi alan kişiler veya immünyetmezliği olanlarda kişilerde antikor cevabı azalmaktadır.

Etkileşimlerİmmün globülinler, tek başına aşıyla elde edilen antikor titre-sinin azalmasına neden olmaktadır. Benzer şekilde, anneden geçen antikorlar etkileşime girebilir fakat yine de yeterli miktar antikor titresi vardır.

Hepatit A aşısı sonucunda gelişen immün yanıt diğer aşılarla birlikte kullanıldığında değişiklik göstermez ve diğer aşıların etkisinde azalmaya neden olmaz.

İmmünsüpresan ilaçlar ve radyasyon tedavisi aşının etkin-liğini azaltabilmektedir.

Antikoagülan alan hastalara aşı SC yoldan uygulanmalıdır.

İmmün Globülin (İG)

İmmünoloji ve FarmakolojiCanlılık: inaktif

Antijenik form: insan immün globülini, modifi ye edilmemiş, verici popülasyonun farklı olduğunu yansıtan çeşitli antikor komponentleriyle birlikte

Adjuvan: yokturKoruyucu: genellikle kullanılmaz, nadiren thimerosalAllerjen/Katkı maddesi: yokturMekanizma: pasif immüniteyi indüklemektedir

UygulamaProgram: hepatit A’nın bulaşma ihtimalinin yüksek olduğu dü-şünülen süreden 1-14 gün önce tek doz.

Doz: 3 aydan kısa geziler için, 0,02 mL/Kg vücut ağırlığı (genellikle yetişkinler için 2 mL); 3 aydan uzun geziler için, 0.06 mL/Kg

Yenileme dozu: yoktur. Eğer aktif hepatit A aşısı yapılma-mışsa her 4-6 ayda bir aynı doz verilir.

Uygulama yolu: İM yapılır; İV uygulanmaz. Hepatit A aşısı için olandan farklı enjeksiyon bölgeleri kullanılır.

Hepatit A 209

Uygulama yeri: Ağrı ve huzursuzluğu engellemek için ter-cihen gluteus kasının üst dış kadranına, her kadrana maksimum 5-10 mL olacak şekilde uygulanır.

Saklama: 2-8 oC’de (35-46 oF) saklanırSağlanabilirlik: dünya çapında – ancak endüstrileşmiş ülke-

lerde anti-HAV’ın düşük olması konusu gündemdedir; yeterli tit-renin bulunduğu garanti olan ürünler gelişmekte olan ülkelerden ithal edilmektedir. Bazı ürünler 100 IU/mL’yi garanti etmektedir.

KoruyuculukBaşlama: anında

Yeterlilik: yaklaşık %85. Gezi öncesi yeterli IG uygulaması ol-masına karşın en az bir fulminant fatal hepatit olgusu bildirilmiştir.

Süre: doza bağlı olarak 3-5 ay.

İstenmeyen reaksiyonlar:Lokal ağrı ve hassasiyet sık görülür. IG uygulanan kişiler, aşı yapılan kişilere göre daha fazla bayılma eğilimi göstermektedir. Ürtiker ve anjioödem nadir olgularda görülmektedir.

KontrendikasyonlarKesin: izole İgA eksikliği olan hastalar, çünkü bu hasta grubunda anafl aktoid reaksiyon gelişme riski bulunmaktadır.

Göreli: İM yoldan uygulama ve uygulanan enjeksiyon hacmi göz önüne alındığında trombositopeni ve koagülasyon bozukluğu olan hastalar. Antikoagülan alan hastalarda IG en-jeksiyonundan sonra yaygın hematom olabilir.

Çocuklar: kontrendike değildirGebeler: kontrendike değildirEmziren kadınlar: kontrendike değildirİmmün yetmezliği olan kişiler: kontrendike değildir.

Etkileşimlerİmmunglobulinler bazı canlı aşılara (sarı humma ve oral poli-yomiyelit aşısı hariç) ve hepatit A aşısına karşı antikor cevabını azaltmaktadır. Canlı aşılar bu nedenle İG yapılmadan >14 gün önce veya >6 hafta sonra yapılmalıdır.

210 Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Aşı kullanımıyla ilgili önerilerGelişmekte olan ülkelerde hepatit infeksiyonu riski olduğundan WHO ve bazı uzmanlar aşağıda belirtilen ülkelere gidecek her gezgine aşı yapılması gerektiği konusunda uzlaşmaktadır: Afri-ka, Asya (Japonya ve Singapur hariç), Latin Amerika, Karayip-ler ve Doğu Avrupa’nın bazı bölgeleri (Şekil 26 ve Tablo 6). Bu öneriler yukarıda belirtilen bölgeleri ziyaret eden gezginlerin standart güzergahlarında barınma, yeme ve içme davranışları sonucunda hepatit A’ya yakalanmaları gözlemlerine dayanmak-tadır. Risk, çizilmiş güzergahtan ayrılan gezginlerde ise daha yüksektir. Genç gezginleri ve özellikle 1 aydan fazla (hayat-ları boyunca toplam süre) gelişmekte olan bir ülkede kalacak kişileri hepatit A ve B’ye karşı aynı anda Twinrix gibi kom-bine aşıyla aşılamak en iyisidir. Aşılama şekli hepatit B aşısı Engerix-B’deki gibidir; 7 günden kısa sürede terk edecek olan gezginlere başlangıç dozu olarak Havrix ve Engerix-B aşıları-nın her biri için 1 doz verilir (Twinrix yeterli antijen içermez, bkz. sayfa 212). İkinci doz Engerix-B (ideal olarak 1 ay veya döndükten sonra), üçüncü doz Twinrix ilk dozdan 6-12 ay sonra yapılmaktadır. Avrupa’nın güneyi, ziyaret edileceği zaman aşı yaptırılması gereken bölgeler arasından çıkartılmıştır.

Hepatit A infeksiyonunu geçirmiş olması olanaklı kişilere gereksiz yere aşı yapılmasını önlemek amacıyla anti-HAV IgG antikorlarına bakılmaktadır. Aşağıda belirtilen özelliğe sahip ki-şilerde doğal yoldan kalıcı bağışıklığın oluşma ihtimali yüksektir:

Tanı konmamış bir hepatit infeksiyonu geçirme hikayesi Gelişmekte olan bir ülkede yetişmiş veya bu gibi bölgede

en az 1 yıl yaşamış olma Güney ve batı Avrupa gibi düşük endemik özelliğe sahip bir

bölgede 1945 veya düşük endemik özelliğe sahip ülkelerde 1960 yılından önce doğmuş olma (Şekil 27).

Hepatit A 211

Şekil 26. Gezginler için hepatit A riskinin yüksek olduğu bölgeler

Hep

atit

A iç

in y

ükse

k ris

kli b

ölge

ler

212 Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Tarama, maliyeti (laboratuar ve konsültasyon ücreti) bağı-şıklamanınkinden anlamlı olarak daha ucuz ise ve yapılan test ardından yapılacak aşı veya immünglobülinleri etkilemiyorsa tercih edilmektedir.

Duyarlı kişilerde hepatit A aşısı immünglobüline tercih edilmektedir çünkü aşı immünglobülinlere göre daha uzun süre özgül koruyuculuk sağlamaktadır. İmmünglobülinlerdeki anti-korların yetersizliğinin bazı ülkelerde anti-HAV prevelansında azalmaya neden olduğu düşünülmektedir. İmmünglobülinlerin hepatit B, hepatit C ve HIV virüslerini veya henüz belirleneme-yen infeksiyon etkenlerini bulaştırdığı yönünde bir işaret yoktur. İmmünglobülinler bir defalığına 5 günden kısa süreli bir gezi planlayan kişide düşünülmelidir, ancak gelişmiş ülkelere yapıla-cak gezilerde buna da gerek yoktur. Tekrar geziye gitme ihtimali yüksek olan genç kişilere tek başına İG verilmesi önerilmez, çün-kü İG uzun süreli koruyuculuk sağlamaz ve aynı zamanda fatal, fulminan hepatit A’ya karşı koruyuculuk garantisi de yoktur.

Önceden aşı yapılmamış kişilerde hepatit A aşısının ne kadar sürede koruyuculuk sağladığı tartışılmaktadır. CDC’nin

Şekil 27. Amerikalı, Alman ve İsviçreli gezginlerde anti-HAV seroprevelansı.

ABD anakara, HavaiiZürich, tüm gönüllülerLozan tüm gönüllülerAlmanya

Aşı öncesi anti-HAV masrafa değer

Test yok

Yaş grupları

% a

nti-H

AV p

oziti

f

Hepatit A 213

yayınladığı Uluslararası Seyahat için Sağlık Bilgisi (2001- 2002) adında bir kitap “koruyuculuk aşı yapıldıktan 4 hafta sonra sağ-lanabildiğinden bu süreden kısa bir zamanda yüksek riskli böl-gelere gidecek kişilere İG verilmesi gerekmektedir …” demek-tedir. Avrupa’da ve diğer birçok yerde Havrix piyasaya 1992 yılında sürüldüğünde, doktorlar kesinlikle aşı yapma kararı al-mıştır; çünkü primatlarda yapılan çalışmalarda bulaşma sonrası yapılan aşıların iyi sonuç verdiği gösterilmiştir, ayrıca bu strateji uygulandığında aşının başarısız olduğunu gösteren bir belge yayımlanmamıştır; 4 haftalık süre sınırı ölçülebilen antikorlar göz önüne alınarak konulmuştur fakat koruyuculuk erken ev-relerde de gerçekleşmektedir; İG, aşıya karşı antikor cevabını azaltmaktadır ve birçok kişi kandan elde edilen bir ürünü bi-linmeyen bazı etkenleri bulaştırabileceği için istememektedir. Yenileme (booster, kamçı) aşısının hızlı etkisine kimsenin itirazı yoktur. Yenileme dozu ilk dozdan 36 hafta sonra verilmesine karşın antikor düzeyinde hızlı bir yükselme sağladığı için aynı zamanda hızlı bir koruyuculuk da sağlamaktadır.

Yurtdışında Kendi Kendine Tedavi

Yoktur. Tıbbi konsültasyon istenir.

Tedavinin Esasları

Destek tedavisi.

Toplumda Kontrol Uygulamaları

Birçok ülkede yetkililere, tıbbi otoriteye haber verilir. Hastalığın ilk 2 haftasında gaita, idrar ve kan gibi örneklerin hijyenik şe-kilde yok edilmesi. Karantinaya gerek yoktur, temas edenlere, hane halkına, cinsel temasın olduğu kişilere en kısa sürede İG (0,02 mL/Kg, vücut ağırlığı) pasif immünizasyon uygulanmalıdır. Risk altındaki topluluğa aşı yapılır.

214 Gezi Tıbbı - Gezgin Sağlığı ve Hastalıkları El Kitabı

Ek KaynaklarIwarson S, et al. Excellent booster response 4-6 yr after a single primary dose

of an inactivated hepatitis A vaccine. scand J Infect Dis 2002;34:110-1.Junge U, et al. Acute hepatitis A despite regular vaccination against hepatitis

A and B, Dtsch Med Wochenschr 2002;127:1581-3.Steffen R, et al. Epidemiology and prevention of hepatitis A in travellers.

JAMA 1994;272:885-9.Steffen R, Immunization against hepatitis A and hepatitis B infections. J

Travel Med 2001;8 Suppl 1:S9-S16.