gestur pálsson
DESCRIPTION
Gestur Pálsson. VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR HJÁ BÖRNUM 200 6. VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR HJÁ BÖRNUM. Algengt vandamál . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/1.jpg)
Gestur Pálsson
VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR HJÁ BÖRNUM
2006
![Page 2: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/2.jpg)
VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIR HJÁ BÖRNUM
• Algengt vandamál.
• Algengasta ástæðan er vökvatap vegna bráðrar maga- og garnabólgu (gastroenteritis), þ.e. niðurgangs með eða án uppkasta eða vegna ónógrar vökvainntöku af öðrum ástæðum.
![Page 3: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/3.jpg)
AKÚT GASTROENTERITIS = BRÁÐ MAGA- OG GARNABÓLGA
• SKILGREINING (AAP): Niðurgangur, með eða án annarra einkenna, sem byrjar skyndilega og hefur í för með sér breytingu á samsetningu og aukna tíðni hægða.
• ALGENGI (USA): 1,3-2,3 x á ári hjá börnum < 5 ára og er ástæða u.þ.b. 10% innlagna á sjúkrahús hjá þessum aldursflokki.
• ÍSLAND: 25-30 þúsund tilfelli/ár?, 150-300 innlagnir/ár?, kostnaður 30-40 millj./ár?
![Page 4: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/4.jpg)
AKÚT GASTROENTERITIS BRÁÐ MAGA- OG GARNABÓLGA
ORSAKIR í þróuðum löndum:
• Veirur: Rota-, Calici-, Adeno- (70 - 80%)
• Bakteríur: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli, Clostridium difficile
• Sníklar: t.d. Giardia lamblia (protozoa, frumdýr)
![Page 5: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/5.jpg)
MIKILVÆGIR LÍFEÐLISFRÆÐILEGIR ÞÆTTIR
• SAMSETNING LÍKAMANS:– SKILGREININGAR: TBW = ICW +ECW
– ECW = INTERSTIAL FLUID + PLASMA VOLUME
– BREYTINGAR Á SAMSETNINGU Á MEÐGÖNGU OG EFTIR FÆÐINGU
• MUNUR Á BÖRNUM OG FULLORÐNUM.
![Page 6: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/6.jpg)
SAMSETNING LÍKAMANS
SAMSETNING LÍKAMANS
![Page 7: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/7.jpg)
DREYFING VATNS Í LÍKAMANUM(% af líkamsþyngd)
ICW (40%) ECW (20%)
Interstitial 15% PV 5%
ICW = Intracellular WaterECW = Extracellular WaterPV = Plasma Volume
![Page 8: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/8.jpg)
ALDURSBREYTINGAR Á SAMSETNINGU
ALDURSBREYTINGAR Á SAMSETNINGU LÍKAMANS
![Page 9: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/9.jpg)
ÞURRKUR - DEHYDRATION
• Physiologisk truflun - sama hvað veldur.
• Klínískt mat byggist á:
Sjúkrasögu.
Skoðun sjúklings.
Mati á niðurstöðum rannsókna (ef einhverjar eru).
• Á þessum atriðum byggist mat eða greining á vandamálinu, sem leiða ætti til viðeigandi meðferðar.
![Page 10: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/10.jpg)
ÞURRKUR - DEHYDRATION
• SJÚKRASAGA: Vökvainntaka og tap, hvernig?, hve mikið hefur tapast? Uppköst mikilvæg. Hiti?, hve lengi. Þvaglát.
• SKOÐUN: Þyngdin mikilvægust. Meðvitundarástand. Tár. Þurrkeinkenni. Húð (sérlega < 2ja ára ): Elasticitet, turgor (perfusion). Púls, blóðþrýstingur. Irritabilitet, vöðvatónn.
• RANNSÓKNIR (ef einhverjar): Serum: Na+, K+, Cl-, Hct, bicarb. Þvag: eþ., ketónur.
![Page 11: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/11.jpg)
ÞURRKUR - DEHYDRATION
NIÐURSTAÐA GREININGAR:
• Vökvatap: hversu mikill vökvi hefur tapast?
• Hver er osmósuþéttni (osmolality)?: Er ósamræmi á milli taps vökva og salta, sem veldur truflaðri dreyfingu á þeim vökva og söltum, sem eftir er í líkamanum.
• Af þessu ákveðst alvarleiki og tegund dehydrationar.
![Page 12: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/12.jpg)
DREYFING VATNS Í LÍKAMANUM(% af líkamsþyngd)
ICW (40%) ECW (20%)
Interstitial 15% PV 5%
ICW = Intracellular WaterECW = Extracellular WaterPV = Plasma Volume
![Page 13: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/13.jpg)
VÖKVATAP - VOLUME
• U.þ.b. 5% MISSIR EÐA 50 ml / kg
= VÆG DEHYDRATION
Þorsti, tackycardia, minnkuð tára- og þvagframleiðsla eru etv. einu einkennin. Mögulega innfallin fontanella, minnkaður húðtúrgor og innfallin augu. Almennt ástand gott.
![Page 14: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/14.jpg)
VÖKVATAP - VOLUME
• U.þ.b. 10% missir eða 100 ml / kg
= TÖLVERÐ DEHYDRATION
Greinileg þurrkeinkenni, þreytt, þurrar slímhúðir, haloneruð augu, innfalin fontanella, minnkuð peripher circulation, tachycardia, minnkað elasticitet og turgor, fölvi, kuldi, blámi, veikur, hraður púls.
Byrjandi lost: 8 - 10% tap.
![Page 15: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/15.jpg)
VÖKVATAP - VOLUME
> 10% missir:
= ALVARLEG DEHYDRATION
Fárveikt barn, gráfölt, apatískt, krítískt ástand. Lækkaður blóðþrýstingur, hraður, veikur púls. Lost af völdum vökvataps yfirvofandi.
![Page 16: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/17.jpg)
OSMÓSUÞÉTTNI - OSMOLALITY
• TEGUNDIR DEHYDRATIONA:
ISOTON DEHYDRATION: ser Na+: 130 - 150 mEq / l.
Tap bæði extra- og intracellulert.
HYPOTON DEHYDRATION: ser Na+: < 130 mEq / l.
Aðallega extracellulert tap.
HYPERTON DEHYDRATION: ser Na+: > 150 mEq / l.
Aðallega intracellulert tap.
![Page 18: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/18.jpg)
DREYFING VATNS Í LÍKAMANUM(% af líkamsþyngd)
ICW (40%) ECW (20%)
Interstitial 15% PV 5%
ICW = Intracellular WaterECW = Extracellular WaterPV = Plasma Volume
![Page 19: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/19.jpg)
MISMUNANDI DEHYDRATION- EINKENNI -
• EXTRACELLULERT TAP:
Áberandi truflað blóðflæði (circulation).
• INTRACELLULERT TAP:
Blóðflæði oft ekki áberandi truflað en þess í stað einkenni frá miðtaugakerfi:
Sljóleiki með hyperirritabiliteti við hvers konar áreiti. Stundum aukinn tónus og hnakkastífleiki.
Húðin deigkennd.
![Page 20: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/20.jpg)
MAT Á DEHYDRATION
VÆG MEÐAL ALVARLEG
LÍKAMSÞYNGD 5% TAP 10% TAP 15% TAP
HÚÐTURGOR
SLÍMHÚÐIR + ÞURRAR ÞURRAR MJÖG ÞURRAR
HÚÐLITUR FÖLUR FÖLUR/GRÁR MARMORISER
ÞVAGÚTSKILNAÐUR EÐLIL. + EÐLIL. MINNKAÐUR
PÚLS +
![Page 21: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/21.jpg)
TEGUNDIR DEHYDRATIONAR
Hyponatremicdehydration
Isonatremicdehydration
Hypernatremicdehydration
Na s: < 130 mEq/L 130 –150 mEq/L > 150 mEq/L
Extracellularvökvi
Intracellularvökvi
Einkenni dehydrationar dehydrationar einkennidehydrationar.
CNS-einkenni
![Page 22: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/23.jpg)
VÖKVA- OG ELEKTRÓLYTATRUFLANIRMEÐFERÐARMARKMIÐ
• ENDURVÖKVUN (rehydration): Bæta upp vökva og sölt sem tapast hafa úr líkamanum.
• Gefa VIÐHALDSVÖKVA OG SÖLT fyrir endurvökvunar-tímabilið.
• Bæta upp ÁFRAMHALDANDI TAP VÖKVA OG SALTA.
![Page 24: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/24.jpg)
VIÐHALDSVÖKVI TENGIST BRUNA
![Page 25: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/25.jpg)
KALORÍUREGLAN - VIÐHALDSVÖKVI
VIÐHALDSVÖKVI:
0 - 10 kg = 100 ml / kg líkamsþunga (4 ml/kg/klst)
11 - 20 kg = 50 ml / kg líkamsþunga (2 ml/kg/klst)
> 20 kg = 20 ml / kg líkamsþunga (1 ml/kg/klst)
![Page 26: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/26.jpg)
KALORÍUREGLANDÆMI
VIÐHALDSVÖKVI FYRIR BARN SEM VEGUR 23 kg:
0 - 10 kg = 1000 ml. (40 ml/klst)
11 - 20 kg = 500 ml. (20 ml/klst)
21 - 23 kg = 60 ml. (3 ml/klst)
samtals 1560 ml / 24 klst = 65 ml / klst.
![Page 27: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/27.jpg)
ELEKTRÓLYTAÞÖRFVIÐHALD
• Na+ 3 - 4 mEq / 100 kcal.
• K+ 2 - 3 mEq / 100 kcal.
• Cl- 2 mEq / 100 kcal.
![Page 28: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/28.jpg)
VIÐHALDSVÖKVISÉRSTAKAR KRINGUMSTÆÐUR
• HITI : Aukning um 10 - 12% á °C > 37 °C.
• VIRKNI (ACTIVITY).
• OLIGURIA – POLYURIA.
• ÖNDUNARVÉL.
• HYPERVENTILATION.
• NÝBURAR.
![Page 29: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/30.jpg)
ÚTREIKNINGAR Á VÖKVATAPI OG MEÐFERÐ
• Reiknað eftir KLÍNISKU MATI Á DEHYDRATION eða BREYTINGU Á ÞYNGD.
• REHYDRATIONSTÍMI fer eftir því um hvaða TEGUND DEHYDRATIONAR er að ræða og á HVE LÖNGUM TÍMA hún hefur átt sér stað.
• AKÚT DEHYDRATION LEIÐRÉTT Á STUTTUM TÍMA.
![Page 31: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/31.jpg)
ISO - HYPOTON DEHYDRATIONMEÐFERÐ - VOLUME EXPANSION
FER EFTIR ÁSTANDI BARNSINS:
Ef SLÆMT gefa strax iv bolus:
• Ringer-acetat eða 0,9% NaCl 20 - 40 ml / kg á 1 - 2 klst.
Hyponatremía: (norm Na+ - mælt Na+) x 0,6 x þyngd = mmol Na+deficit.
Ef krampar: 3% NaCl iv. á 1-2 klst. (0,54 mmol Na+ /ml).
![Page 32: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/32.jpg)
ISO - HYPOTON DEHYDRATIONMEÐFERÐ - DEFICIT + VIÐHALD
Gefa síðan iv:
2,5% GLÚKÓSA með 5% GLÚKÓSA með
Na+ 80 mEq / l og Na+ 40 mEq / l
eða K+ 20 mEq / l
Ra eða 0,9% NaCl
1) Gefa 11/2 viðhald 2,5% lausnarinnar í 4 - 5 klst., eða þar til barnið pissar vel, eftir það 5% lausnina, venju-legt viðhald.
2) Gefa áfram Ra eða 0,9% NaCl,11/2 viðhald í 4 - 5 klst., eða þar til barnið pissar vel, eftir það 5% lausnina, venjulegt viðhald.
![Page 33: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/33.jpg)
DÆMI UM VÖKVAGJÖF: 10 kg,10% dehydr.=100 ml / kg. Tap 1000 ml, viðhald 1000 ml/sólarhring.
EMERGENCY (bolus á 1/2 - 2 klst).: a) Ra eða 0,9% NaCl, samtals 40 ml/kg á 1 - 2 klst.
REPLETION (6 - 7 klst.): a) 2,5%lausnin með Na+ 80 mEq / l. b) Ra eða 0,9% NaCl.
EMERGENCY + REPLETION: = 50% af tapi + 50% af sólarhringsviðhaldi á 8 klst.
ISO - HYPOTON DEHYDRATIONMEÐFERÐ - DEFICIT + VIÐHALD
![Page 34: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/34.jpg)
DÆMI UM VÖKVAGJÖF (frh):10 kg,10% dehydr.= 100 ml / kg.
Tap 1000 ml, viðhald 1000 ml/sólarhring.
EMERGENCY + REPLETION:
= 50% af tapi + 50% af sólarhringsviðhaldi á 8 klst.
EARLY RECOVERY:
100 ml/kg á næstu 16 klst.
Muna eftir að meta óeðlilegt vökvatap meðan á meðferð stendur og bæta það upp.
ISO - HYPOTON DEHYDRATIONMEÐFERÐ - DEFICIT + VIÐHALD
![Page 35: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/35.jpg)
HYPERTON DEHYDRATIONMEÐFERÐ
• ÖNNUR PATHOFYSIOLOGIA:
hætta á vatnseitrun, krömpum og dauða
• E.T.V. LOSTMEÐFERÐ (bolus): Ra, 0,9% NaCl eða 5% Albúmín eða Plasma: 20 ml/kg.
• SÍÐAN HÆGT IV: TAP + VIÐHALD:
5% GLÚKÓSA með
Na+ 30 mEq / l
K+ 40 mEq / l
Á jöfnum hraða á 36 - 48 klst (tap + viðhald).
![Page 36: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/36.jpg)
HYPERTON DEHYDRATIONAUKNING Á CSF-ÞRÝSTINGI VIÐ IV BÓLUS 5% GLÚKÓSA 20 ml/kg
![Page 37: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/37.jpg)
NIÐURGANGUR
1. Aukin secretion intestinal crypt fruma: SECRETORY, t.d. Cholera, Enteropat. Coli.
2. Trufluð absorption: MALABSORPTIVE, t.d. Rotavirus og inflammatoriskir sjúkdómar.
1. Na+ 60 - 120 meq / l, K+ 20 - 35 mEq / l.
2. Na + < 40 meq / l, K+ 20 - 35 mEq / l.
Metabolisk acidosis.
![Page 38: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/38.jpg)
FRÁSOG
1. Passive Na+ absorption.
2. Aktiv Na+ absorption ( Na+ - pumpan ).
3. Glúkósa-kúplað transport á Na+.
![Page 39: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/39.jpg)
ORAL REHYDRATIONSEMPER-DUFT
Na+ 60 mEq / l
K+ 20 mEq / l
Cl- 45 mEq / l
Citrat 12 mmol / l
Þrúgusykur 25 g / l
![Page 40: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/40.jpg)
ORAL REHYDRATIONFRÁBENDINGAR
• GENGUR Í > 90% TILVIKA.
• VERULEG DEHYDRATION MEÐ CARDIOVASCULER INSTABILITETI.
• > 8% DEHYDRATION.
• BÖRN < 6 MÁNAÐA.
• UPPKÖST (þó ekki alltaf).
![Page 41: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/41.jpg)
ORAL REHYDRATION (ORT)GASTROENTERITIS
• Niðurgangur án dehydrationar: Venjulegt fæði, etv. Sykursaltlausn.
• Væg - tölverð dehydration: Sykursaltlausn 50 - 100 ml/kg á 4 - 6 klst. Síðan venjulegt fæði. Bæta upp niðurgang og uppköst með 10 ml/kg og 2 ml/kg.
• Ekki er mælt með lyfjum.
• Stemmandi fæði?
• Ath: Að 1 tsk. á 1 - 2 mín fresti gefur 150 - 300 ml/klst.
![Page 42: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/42.jpg)
MAT Á ÁRANGRIVÖKVAGJAFAR
FYLGJAST MEÐ:
• Klínísku ástandi: þurrkeinkenni?, merki um ofvökvun?
• Magni vökva og elektrólyta (intake).
• Útskilnaði (output).
• Breytingum á líkamsþyngd.
• Eðlisþyngd þvags.
• Serum elektrólytum og kreatínini.
• Áframhaldandi tapi.
![Page 43: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/43.jpg)
MAT Á ÁRANGRIVÖKVAGJAFAR
• ÓNÓG VÖKVUN:
- minnkaður þvagútskilnaður, hækkuð eþ. þvags, þyngdartap, þurrkeinkenni.
• OFVÖKVUN:
- aukinn þvagútskilnaður, lág eþ. þvags, bjúgur, óeðlil. þyngdaraukning, lungnabjúgur, hjartabilun.
Eþ. þvags er einföld og ábyggileg mæling til að meta útskilnað sólúta - mæla á 6 - 8 klst fresti. Ath glúkósúríu.
• Mæla serum elektrólyta daglega.
![Page 44: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/44.jpg)
INTRAOSSEUS MEÐFERÐ
![Page 45: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/45.jpg)
INTRAOSSEUS MEÐFERÐ
![Page 46: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/46.jpg)
INTRAOSSEUS MEÐFERÐ
![Page 47: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/47.jpg)
Vökva- og elektrólytatruflanir hjá börnum
LESNING:
Dehydration in Infancy and Childhood. Pediatrics in Rewiew 2002; 23:277-82.
Fluid and Elektrolytes: Parenteral Fluid Therapy. Pediatrics in Rewiew 2001; 22:380-87.
American Academy of Pediatrics. Practise parameter: The management of gastroeneritis in young children. Pediatrics 1996; 97:424-35.
BACK TO BASICS. Fluids and Elektrolytes - Clinical Aspects. Pediatrics in Rewiew 1996; 17:395-403.
Fluid and Elektrolytes: Physiology. Pediatrics in Rewiew 1993; 14:70-79.
![Page 48: Gestur Pálsson](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022061517/56815a05550346895dc75175/html5/thumbnails/48.jpg)
Takk fyrir