gestione dell’ictus in emergenza urgenza · dipartimento emergenzadipartimento emergenza--urgenza...

DIPARTIMENTO EMERGENZADIPARTIMENTO EMERGENZA--URGENZA INTERAZIENDALE URGENZA INTERAZIENDALE REGGIO EMILIAREGGIO EMILIA

GESTIONE DELL’ICTUSGESTIONE DELL’ICTUSGESTIONE DELL’ICTUSGESTIONE DELL’ICTUS

IN EMERGENZA URGENZAIN EMERGENZA URGENZAIN EMERGENZA URGENZAIN EMERGENZA URGENZA

Anna Maria FerrariAnna Maria FerrariDirettore DEU ProvincialeDirettore DEU Provinciale

SIS 118SIS 118-- Bolzano 6 Maggio 2005Bolzano 6 Maggio 2005

Ictus ischemico

prima causa di disabilità nell’adultoprima causa di disabilità nell adulto

seconda causa di mortalità nei paesiseconda causa di mortalità, nei paesi occidentali

seconda causa di demenza dopo l’Alzheimerl Alzheimer

Ictus ischemicoIctus ischemico

l’80% di ictus cerebrale è di natura l’80% di ictus cerebrale è di natura ischemicaischemicaischemicaischemicail 10% dei pazienti con ictus ischemico il 10% dei pazienti con ictus ischemico muore entro i primi trenta giorni muore entro i primi trenta giorni dall’eventodall’eventodall eventodall eventochi sopravvive è destinato alla chi sopravvive è destinato alla ppdipendenza per disabilità nel 50% dei casi dipendenza per disabilità nel 50% dei casi

Sroke careSroke care

La superiorità dell’assistenza fornita in un contesto di “stroke care” siun contesto di stroke care si concretizza nella prevenzione di un decesso ogni 33 pazienti trattati e nel rientro a domicilio, in condizioni di ,autonomia, di un caso in più ogni 20 trattatitrattati

-Cochrane Review 2004-

Sroke careSroke care

Organizzazione integrata dei servizi

Acquisizione di competenze specifiche e approccio multidisciplinare da partee approccio multidisciplinare da parte degli operatori sanitari

Definizione di requisiti essenzialiq

Efficacia della terapia ptrombolitica

La terapia trombolitica si è dimostrataLa terapia trombolitica si è dimostrata efficace nel migliorare mortalità e di d d i i ti i tdipendenza dei pazienti con ictus ischemico quando viene somministrata qentro 3 ore dall’esordio dei sintomi

-Cochrane Review 2004-Cochrane Review 2004

Terapia trombolitica

Per la trombolisi sistemica i requisitiPer la trombolisi sistemica i requisiti sono quelli indicati nel decreto

i i t i l di t i i ll’ministeriale di autorizzazione all’uso (D.M. 24 Luglio 2003) ( g )

SISTEMA D’EMERGENZA-URGENZA:

PRINCIPALI OBIETTIVIPRINCIPALI OBIETTIVINEL PERCORSO DEL PAZIENTE CON ICTUS

1. RICONOSCIMENTO PRECOCE DELL’EVENTO ICTUS

2. ALLERTAMENTO PRECOCE DEL SISTEMA D’EMERGENZA TERRITORIALE (CO118)

3. TRASPORTO ADEGUATO NEI TEMPI, NEI MODI E NELLA DESTINAZIONE

4. VALUTAZIONE DIAGNOSTICA IN PRONTO SOCCORSO RAPIDA ED ESAUSTIVA

5 RICOVERO NELL’AREA DI DEGENZA APPROPRIATA5. RICOVERO NELL AREA DI DEGENZA APPROPRIATA

Guidelines 2000

for Cardiopulmonary Resuscitation

d E C di l Cand Emergency Cardiovascular Care

Era of Reperfusion – Acute StrokeEra of Reperfusion – Acute Stroke

International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)

American Heart Association (AHA), the European Resuscitation Council (ERC), the Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), the Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, the Resuscitation Coun-cils of Southern Africa (RCSA), and the Inter American Heart Foundation (IAHF)

PREHOSPITAL TRANSPORTPREHOSPITAL TRANSPORTPREHOSPITAL TRANSPORTPREHOSPITAL TRANSPORT

Il sistema d’emergenza deve sviluppare protocolli che prevedano priorità di dispatch, trattamento e trasporto p p p , pper pazienti con segni e sintomi di ictus ischemico, così come accade per l’IMA ed il trauma maggiore (Classe IIb)

Trasporta i pazienti con sintomi compatibili con ictus p p pischemico in un centro che possa iniziare la trombolisi entro un’ora dall’arrivo, a meno che tale centro si trovi a più di 30 minuti per l’ambulanza (Classe IIb)

Molti pazienti e parenti non riconoscono i sintomi di Molti pazienti e parenti non riconoscono i sintomi di

stroke e non ritengono che sia urgente iniziare un

trattamento. La ragione di questa manchevolezza

include la scarsa consapevolezza dei segni di stroke da u p zz g

parte di pazienti e famigliari, riluttanza nel chiamare

b d l l d subito un medico, la non corretta valutazione da parte

del personale dell’ambulanza, la percezione dello stroke p p

non come emergenza da parte dei medici d’emergenza e

d i m di i di f mi li (B k t l 2001 Y d B l dei medici di famiglia. (Becker et al., 2001; Yoon and Byles, 2002; Evenson et al.,2000)

European Stroke Initiative Recommendationsfor Stroke Management – Update 2003

RICONOSCIMENTO PRECOCE DELL’EVENTO

1. Educazione della popolazione con indicazione all’attivazione

RICONOSCIMENTO PRECOCE DELL EVENTO

. Educaz one della popolaz one con nd caz one all att vaz one precoce del 118 in caso di evento fortemente sospetto

2. Formazione dei MMG e Medici di Continuità Assistenziale al riconoscimento ictus ed importanza dell’allertamento precoce dei mezzi di soccorso. dei mezzi di soccorso.

3. Formazione degli operatori di CO118 con algoritmi specifici g p g p(Score Cincinnati) finalizzati al riconoscimento “remoto” di segni e sintomi del sospetto stroke e conoscenza percorsi

F d l l d d successivi. Formazione del personale dei mezzi di soccorso finalizzata alla conferma dei sospetti ed all’individuazione di pazienti candidati alla centralizzazionedi pazienti candidati alla centralizzazione.

NormalNormal

AbnormalAbnormal

Interpretazione: se uno dei tre segni è anormale la Interpretazione: se uno dei tre segni è anormale la probabilità di ictus è del 72%probabilità di ictus è del 72%

La CPSS presenta un’ottima riproducibilità tra personale preospedaliero e medici Ha tra personale preospedaliero e medici. Ha una buona validità nell’identificare I pazienti con stroke candidati alla terapia t b liti i l t lli trombolitica, specialmente quelli con compromissione del circolo anteriore.p

Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity.

Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J.

Ann Emerg Med. 1999 Apr;33(4):450-1

Department of Emergency Medicine and the Departmentof Neurology, University of Cincinnati Medical Center, Cincinnati, OH, USA. [email protected]

Prehospital Stroke Screening Systems from Different CommunitiesPrehospital Stroke Screening Systems from Different Communities

West Central Florida EMSWest Central Florida EMS

“I paramedici che usano il Face Arm Speech Testraggiungono alti livelli di scoperta ed accuratezza diagnostica di stroke”

La diagnosi di stroke degli operatori d’Ambulanza era La diagnosi di stroke degli operatori d Ambulanza era corretta in 144 su 183 (79%) pazienti con stroke che

l d l ” erano stati valutati da loro in prima istanza”

Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test.

Stroke. 2003 Jan;34(1):71-6.

Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA.

Freeman Hospital Stroke Service, Newcastle General Hospital, Newcastle upon Tyne, UK.

Il riconoscimento di deficit neurologici da parte di

personale di ambulanza che usa il Face Arm Speech Test

(FAST), mostra una buona concordanza con le

valutazioni del medico (78%).

Agreement Between Ambulance Paramedic and Physician Recorded Neurological Signs With FaceAgreement Between Ambulance Paramedic- and Physician-Recorded Neurological Signs With Face Arm Speech Test (FAST) in Acute Stroke Patients.

Nor AM, McAllister C, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Jenkinson D, Ford GA.Freeman Hospital Stroke Service and Stroke Service, Royal Bournemouth and Christchurch Hospital, Dorset, UK; and The North East NHS Ambulance Service, Newcastle-upon-Tyne, UK.

Stroke. 2004 Apr 29

North East NHS Ambulance Service, Newcastle upon Tyne, UK.

Consensus Conference on St k T t t d S i D li Stroke Treatment and Service Delivery

November 2000

I Servizi debbono essere organizzati g

per mettere in grado il paziente con

stroke di essere "fast tracked" alla

valutazione ed al trattamento

i li i i iù i ispecialistici più appropriati.

ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF EDIMBURGH

The concept of ‘time is brain’ should

be understood by all involved in the

‘stroke chain of survival’.

European Stroke Initiative Recommendationsfor Stroke Management – Update 2003

TRASPORTO ADEGUTO

1) Il trasporto deve avvenire preferibilmente con ambulanza ) p p f m m

2) La professionalità degli operatori sarà correlata alla iti ità d l i t ( di d i f i ) criticità del paziente (medico od infermiere)

3) Il trasporto di un sospetto ictus dovrà comunque essere ) p p qclassificato come codice “2” o “3” ( nel caso di compromissione delle funzioni vitali) “sospetto ictus”

4) Durante il trasporto il paziente sarà gestito secondo protocolli predefiniti, che prevedano il preallertamento “en route” del PS in caso di “stroke candidato alla trombolisi”

5) Il trasporto potrà avvenire anche in elicottero nei casi in 5) Il trasporto potrà avvenire anche in elicottero, nei casi in cui si configuri una criticità del fattore “tempo”

ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA E RICOVEROICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA E RICOVERO

In attesa dei mezzi di soccorso

non è indicato alcun intervento terapeutico

d i ili f i l l domiciliare, se non per favorire la normale

respirazione se necessario

Raccomandazione 8.9 Grado D

SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness DiffusionIctus cerebrale: Linee guida italiane


È indicato

che il personale dei mezzi di soccorso rilevi eventuali traumi, escluda condizioni a rischio per la sopravvivenza d l i d i i d del paziente ed esegua un primo inquadramento diagnostico, effettuando le seguenti valutazioni:

1. ABC (airway, breathing, circulation)2. Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione O2)

3. Glasgow coma scale (GCS)

4. Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS)




Il primo approccio assistenziale indicatodurante il trasporto consiste in:

1. assicurare la pervietà delle vie aeree

2 i i i i ll idi i2. somministrare ossigeno e cristalloidi se necessario

3. proteggere le estremità paralizzate, per evitare traumi p p pdurante il trasporto




I ti i t ti t ti iÈ indicato evitare

I seguenti interventi terapeutici:

•• la somministrazione di ipotensivi, specie quelli Grado Dp p qad azione rapida

•• la somministrazione di soluzioni glucosate

Grado D

la somministrazione di soluzioni glucosate, a meno che vi sia ipoglicemia

l i i t i di d ti i

Grado D

•• la somministrazione di sedativi se non strettamente necessario

Grado *GPP

Raccomandazione 8 10

•• l’infusione di eccessive quantità di liquidi Grado *GPP


Raccomandazione 8.10

TRASPORTO ADEGUATO

Il paziente con sospetto ictus deve essere

trasportato in un Ospedale inserito nella

“ k ”“ k ” d d d “rete stroke”“rete stroke” ed organizzato in modo da

offrire una assistenza secondo il modello offrire una assistenza secondo il modello

“stroke care”

NINDSNINDS--Recommended Stroke Evaluation Targets Recommended Stroke Evaluation Targets for potential Fibrinolytic Candidates*for potential Fibrinolytic Candidates*

Time Target

Door to doctor

Door to CT completion

Time Target

10 Minutes

25 MinutesDoor to CT completion

Door to CT read

D t t t t

25 Minutes

45 Minutes

60 Mi tDoor to treatment

Access to neurological expertise**

60 Minutes

15 Minutes

Access to neurosurgical expertise**

Admission to monitored bed

2 Hours

3 Hours

NINDS indicates National Institute of Neurological Disorders and Stroke; CT, Computed Tomography

*Target times will not be achieved in all cases, but they represent a reasonable goal.** By phone or in person.

VALUTAZIONE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA IN PRONTO SOCCORSO IN PRONTO SOCCORSO

PRIORITA' D'ACCESSO PER I PAZIENTI CON SOSPETTO ICTUSPRIORITA' D'ACCESSO PER I PAZIENTI CON SOSPETTO ICTUS

1) Gli infermieri di Triage debbono essere formati nel riconoscimento, tramite Score di Cincinnati o NIHScore di Cincinnati o NIH--Stroke ScaleStroke Scale, del probabile ictus e conoscere i percorsi dell'ictus acuto. Assegnazione del “Codice Giallo probabile ictus"

2) I i ti tt i t d bb i it ti l i 2) I pazienti con sospetto ictus debbono essere visitati nel primo ambulatorio libero e comunque entro 10 minuti dall’arrivo in PS

3) I medici del Pronto Soccorso debbono essere formati nel riconoscimento e gestione dello stroke riconoscimento e gestione dello stroke

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

VALUTAZIONE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA IN PRONTO SOCCORSO

1) la TAC cerebrale senza contrasto è indispensabile in tutti i

pazienti con ictus per differenziare la patologia ischemica da p p p g

quella emorragica e, nei pazienti elegibili per la trombolisi,

deve essere eseguita e refertata in tempi che permettano

l’inizio della terapia entro le 3 ore dall'insorgenza dei sintomi

2) Nelle strutture in cui è possibile eseguire la trombolisi deve

esistere una metodologia di lettura delle immagini TC

che permettano uniformità e rapidità d’interpretazione (tipo

protocollo Aspect)

3) Deve esistere un sistema di trasmissione d'immagini tra le

varie Radiologie e la Radiologia degli Ospedali di riferimento varie Radiologie e la Radiologia degli Ospedali di riferimento

della rete “Stroke Care”

PROTOCOLLO ASPECTSPROTOCOLLO ASPECTS

Un studi di B rber del 2000 su 156 P zienti Uno studio di Barber del 2000 su 156 Pazienti, corrispondenti al protocollo e con ischemia

silviana, su 203 consecutivi trattati entro 3 ore con r-TPA, ha applicato uno schema a punti, schema a punti, , pp p ,p ,che suddivide l’ area silviana in 10 territoriche suddivide l’ area silviana in 10 territori.

Ogni area interessata da ipodensità precoce alla TC cranio portava alla sottrazione alla TC cranio portava alla sottrazione

di un punto dai 10 iniziali

PROTOCOLLO ASPECTS

Si é dimostrato che il punteggio del protocollo ASPECTS correla in modo significativo con il ASPECTS correla in modo significativo con il

punteggio del National Institutes of Health stroke Scale ( r= 0,56, p <0.001), ed inoltre che il punteggio alla ASPECTS predice il recupero p gg p p

funzionale dopo stroke (p< 0.001) e l’ insorgenza d’emorragie sintomatiche (p<0 012) d emorragie sintomatiche (p<0.012).

Tanto da fornire la chiara indicazione a trattare chiara indicazione a trattare

solo pazienti con punteggio > 7solo pazienti con punteggio > 7

VALUTAZIONE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA IN PRONTO SOCCORSO

4) L'ecocolordoppler TSA o l’AngioTC debbono essere eseguite in

IN PRONTO SOCCORSO

urgenza in pazienti selezionati (ad esempio nei soggetti candidati alla trombolisi)

5) Deve esistere un “profilo” di indagini di laboratorio da eseguirsi nell'ictus

6) Deve esistere una procedura relativa a tutti i parametri da il l i t i trilevare nel paziente con ictus

7) Le consulenze specialistiche necessarie (neurologica e 7) Le consulenze specialistiche necessarie (neurologica e neurochirurgica) devono essere tempestivamente attivabili secondo protocolli predefiniti.

RETE STROKE

PROTOCOLLI CONDIVISI

DI GESTIONE DEL PAZIENTE CON ICTUS

E DI EVENTUALE CENTRALIZZAZIONE E DI EVENTUALE CENTRALIZZAZIONE

FRA TUTTE LE STRUTTURE DELL’EMERGENZA-URGENZA

- CO118

- MEZZI D’EMERGENZA TERRITORIALE

- TUTTI I PRONTO SOCCORSO DELL’AREA INDIVIDUATA COME RETE STROKE

LA GESTIONE OPERATIVA DELL’ICTUS ISCHEMICONEL DEU di REGGIO EMILIANEL DEU di REGGIO EMILIA

TrombolisiLa divisione di Neurologia del nostro ospedale ha ricevuto l’autorizzazione a praticare la terapia trombolitica nei pazienti con ictus ischemico nel 2000 con il limite dei severi criteri di inclusione utilizzati nei trial disponibili (NINDS)

(Commissione Interaziendale Farmaceutica di Reggio Emilia 19/06/2000)

H

Ospedali e Postazioni Mezzi di Soccorso

Fiume PoFiume Po

Postazioni ambulanza BLS ANPASPostazioni ambulanza BLS CRI

H

Dipartimento Dipartimento automediche

H

H

CO118CO118

H Ospedalicon PS

Dipartimento Dipartimento EmergenzaEmergenza--Urgenza Urgenza

ProvincialeProvinciale

H

H

H

DEA II Liv.H

PROVINCIA DI REGGIO EMILIA

AMBULANZA CON INFERMIERE PROFESSIONALE A BORDOA REGGIO EMILIA DAL 20 APRILE 2005

Amb. PD Amb. PP h12

H

Residenti: 470.000

S fi i 2291 k

DAL 20 APRILE 2005 (h 8 – 20)

Amb PP h12 - PD h 12

HSuperficie: 2291 kmq

Amb. PD

Civago

Amb. PP h12 - PD h 12

Zona Montana Zona Montana (appennino Tosco(appennino Tosco--Emiliano)Emiliano)

Hub and Spoke Regione Emilia RomagnaHub and Spoke Regione Emilia Romagna

S SS

S S

SS

SH/SH/S

S

S S

S

S

Hub

H/S

S

S S

S S

S

SS

Hub

H/S

H/S

H/S

S

S

S

S

S S

S

H/S

H/S

S S

S

S

S

S

S

HubH/SH/S

Modello Hub and Spoke con livelli intermedi

S SS

p

Tratto da “Il ruolo della rete ospedaliera regionale – Linee Guida per l’attuazione del Piano Sanitario Regionale 1999-2001”

GRUPPO INTERAZIENDALE PER LA TROMBOLISI GRUPPO INTERAZIENDALE PER LA TROMBOLISI NELL’ ICTUS CEREBRALE ACUTONELL’ ICTUS CEREBRALE ACUTO

Reggio Emilia

Coordinatore Donata Guidetti Responsabile Stroke Unit Neurologia ASMNSircana Luca Direttore di Presidio ASMNMichele Campari Coordinatore Sanitario AREA SUD, AUSLFerrari AnnaMaria Direttore Dipartimento Emergenza-Urgenza e 118V l i M i di Di tt Di ti t di M di i O di M t hiValeria Manicardi Direttore Dipartimento di Medicina, Osp. di MontecchioMaria Brini Direttore Dipartimento di Patologia ClinicaFranco Nicoli Direttore del Dipartimento Immaginip gNorina Marcello Direttore UO di Neurologia ASMNBraglia Duilio Direttore UO Pronto soccorso AREA SudMarchetti Mauro Direttore UO di Radiologia Area Sud, AUSLLodi Lorenzo Responsabile del Pronto Soccorso Osp. di MontecchioTonelli Luciano Laboratorio dell’ASMN ed Area Sud AUSLTonelli Luciano Laboratorio dell ASMN ed Area Sud AUSLZuccoli Giulio Radiologia ASMN

Anno 2003

L’operatore di CO 118 applica telefonicamente domande preordinate per la diagnosi telefonica per presunto ictus:preordinate per la diagnosi telefonica per presunto ictus:

Schema di intervista telefonica

Cognome del P. ________________________ none_________________________Data di nascita _________________Indirizzo ____________________________________________________________________

Tempo preciso d’ insorgenza dei sintomi : ora__________minuti________

Paresi facciale Chiedere a chi ha attivato la chiamata e/o alPaziente se il Paziente ha la bocca storta.

Deficit motorio degli arti superiori Chiedere a chi ha attivato la chiamata e/o alPaziente se ha difficoltà di movimento agli artisuperiori o inferiori.

Anomalie del linguaggio Chiedere se il Paziente fa fatica a parlare:farfuglia, od ha difficoltà nel trovare le parole ole modifica.

L’ alterazione di uno dei 3 segni è fortemente suggestiva di ictusL’ alterazione di uno dei 3 segni è fortemente suggestiva di ictus

In questo caso dire al Paziente e/o ai famigliari che è necessario che un famigliareraggiunga il Paziente in PS con la documentazione clinica precedente.

INTERVISTA TELEFONICA 118INTERVISTA TELEFONICA 118INTERVISTA TELEFONICA 118INTERVISTA TELEFONICA 118

Se positiva l’operatore di Centrale attribuisce il codice giallo neurologico “ Ictus, possibile trombolisi”.g g , p

Il Volontario sul posto comunica alla centrale le condizioni del Paziente e trasporta il Paziente

al Pronto Soccorso piu’ vicino in Codice 2al Pronto Soccorso piu’ vicino, in Codice 2.

Il Medico d’Emergenza Territoriale

* Se ritiene eligibile il pz, contatta telefonicamente (mediante telefono cellulare su linea rossa della sala emergenza) il medico g )del PS per l’attivazione in emergenza della TAC e del Neurologo

* Il personale di Triage viene contattato dalla Centrale Operativa ed avvisato dell’arrivo del paziente (come di Operativa ed avvisato dell arrivo del paziente (come di consueto) e si coordina con il Medico di PS che a sua volta è già stato avvisato dal MET.

* All’arrivo del paziente, l’Infermiere di Triage assegna il i t ll’ b l t i l t d l C di Gi ll paziente all’ambulatorio valutandolo come Codice Giallo,

specificando nel motivo dell’arrivo “Stroke”

C it i di l i ‘ lifi ti’Criteri di esclusione ‘semplificati’

Scomparsa completa o sostanziale risoluzione dei sintomi rispetto all’esordio

Inizio dei sintomi non databile con precisione (ad es. nel sonno…) oppure superiore alle 2 ore (in caso di TIA recidivanti si consideri il tempo trascorso

dall’esordio dell’ultimo episodio)

Esiti invalidanti di precedenti accidenti cerebrovascolari (demenza, allettamento, scadenti condizioni generali, dipendenza del paziente da assistenza di terzi)

Malattie sistemiche gravi (neoplastiche od ematologiche)

Glicemia <50 mg/dL (al dito)

Terapia ipocoagulante in corso (a dosaggio pieno), con ultimi controlli in range

Ogni altra condizione clinica a giudizio del Medico d’Urgenza Ogni altra condizione clinica a giudizio del Medico d Urgenza

Albero decisionale Fibrinolisi nell’AREA SUD: Montecchio - Scandiano

B :B : Paziente Paziente in autoin auto presentazionepresentazione

A :A : sul Territoriosul TerritorioChiamataChiamata in autoin auto--presentazione presentazione

al PS dell’Area Sud:al PS dell’Area Sud:Montecchio Montecchio -- ScandianoScandiano

ChiamataChiamataal 118al 118

MET : MET : E di < 2E di < 2Esordio < 2 ore Esordio < 2 ore

p. eligibilep. eligibile

Ambulatorio del PSAmbulatorio del PS

Il Paziente va Il Paziente va centrali ato a RE se:centrali ato a RE se:

Il Paziente viene Il Paziente viene inizialmente gestito inizialmente gestito

Ambulatorio del PSAmbulatorio del PS

centralizzato a RE se: centralizzato a RE se:

VEDI SCHEMAVEDI SCHEMA

ggpresso l’ ospedale presso l’ ospedale

provinciale se:provinciale se:P. eligibile P. eligibile Tutto OKTutto OK

VEDI SCHEMAVEDI SCHEMAVEDI SCHEMAVEDI SCHEMA

Neurologia ASMN Neurologia ASMN per trattamentoper trattamento

Albero decisionale Fibrinolisi nell’AREA SUD: Montecchio – ScandianoScenario A : sul TerritorioScenario A : sul Territorio

Chiamata al Chiamata al 118118

Per i Medici di Famiglia e per la Guardia Medica, che tel. per un Pz con ictus entro 2

Familiari, e Pazienti che si rivolgono direttamente al 118

Protocollo DISPATCHDISPATCH telefonico per individuare i Pazienti con ictus entro 2 oreentro 2 ore dall’esordio

per un Pz con ictus entro 2 ore dall’esordio

direttamente al 118

Si attiva Si attiva “codice giallo ictus probabile trombolisi“codice giallo ictus probabile trombolisi” per il trasporto del Paziente” per il trasporto del Paziente

con ictus entro 2 oreentro 2 ore dall esordioPositivoPositivo

METMET verifica eligibilità mediante criteri brevi :se eligibile attiva il PSattiva il PS mediante linea rossa emergenzalinea rossa emergenza

g pg p p pp p

Il Paziente va centralizzato a RE Il Paziente va centralizzato a RE Viene portato Viene portato

direttamente indirettamente in ospedale ospedale provincialeprovinciale se il tempose il temposecondo SCHEMAsecondo SCHEMA provincialeprovinciale se il tempo se il tempo

stimato d’ arrivo in stimato d’ arrivo in ospedale è inferiore a 60’ ospedale è inferiore a 60’

nei giorni ferialinei giorni ferialiggore 8ore 8--23,3023,30

e prefestivi 8e prefestivi 8--12,3012,30PS a REPS a RE

Invio in OSPEDALE PROVINCIALE : T < 60’ gg feriali 8Invio in OSPEDALE PROVINCIALE : T < 60’ gg feriali 8--23,30 23,30 ––pref 8pref 8--12,3012,30

iiAmbulatorio del PSAmbulatorio del PS

parametri vitali ECGCentro TCCentro TC

Esclusa emorragiaLaboratorioLaboratorioEsecuzione Profilo stroke

parametri vitali ECG Prelievo profilo STROKE Criteri semplificati Trombolisi Invio immediato alla TAC

Esclusa emorragiaDalle ore 19,30-23,30

invioimmagini in formato elettronico

al centro AUSL refertante ed a RE

Controllo dei criteri di eligibilità in base Controllo dei criteri di eligibilità in base anche agli esami.anche agli esami.anche agli esami. anche agli esami.

Tutto OKTutto OK

Invio in Neurologia a REInvio in Neurologia a RESi attiva prima della partenza la reperibilità Neurologica ed infermieristicaSi attiva, prima della partenza la reperibilità Neurologica ed infermieristica

per la fibrinolisi0522 296111 ospedale ed il Neurologo di guardia, interno 1837

Albero decisionale Albero decisionale Fibrinolisi nell’AREA SUD: Montecchio Fibrinolisi nell’AREA SUD: Montecchio -- ScandianoScandiano

ScenarioScenario BB :: Paziente in autoPaziente in auto--presentazione al PSpresentazione al PS (se tempo <=60’)(se tempo <=60’)

Triage del P.S. Ospedali Distretto SudTriage del P.S. Ospedali Distretto Sud

ScenarioScenario BB : : Paziente in autoPaziente in auto presentazione al PS presentazione al PS (se tempo < 60 )(se tempo < 60 )

Triage del P.S. Ospedali Distretto SudTriage del P.S. Ospedali Distretto SudControllo con DISPATCH che si tratti di uno stroke.

Se positivo Codice giallo stroke

Centro TCCentro TCEsclusa emorragia.

D ll 19 30 23 30Ambulatorio del PSAmbulatorio del PS

t i it li ECGL b t iL b t i Dalle ore 19,30-23,30invio

immagini in formato elettronico al centro AUSL refertante

parametri vitali ECG Prelievo profilo STROKE

Criteri semplificati Trombolisi Invio immediato alla TAC

LaboratorioLaboratorioEsecuzione

Profilo strokeal centro AUSL refertante

ed a RE

Controllo dei criteri di eligibilità in base anche agli esami. g gTutto OKTutto OK

Invio in Neurologia a REInvio in Neurologia a RESi attiva, prima della partenza la reperibilità Neurologica ed infermieristica per la fibrinolisi

0522 296111 ospedale ed il Neurologo di guardia, interno 1837

STATISTICHE ANNO 2004STATISTICHE ANNO 2004STATISTICHE ANNO 2004STATISTICHE ANNO 2004

ICTUSICTUSICTUSICTUS

OSPEDALE SANTA MARIA NUOVA OSPEDALE SANTA MARIA NUOVA

REGGIO EMILIAREGGIO EMILIA

DRG 14: 861 CASI ANNO 2004

•ANEURISMA CEREBRALE SENZA ROTTURA•EMBOLIA CEREBRALE CON INFARTO CEREBRALE•EMBOLIA CEREBRALE SENZA MENZIONE DI INFARTO CEREBRALE•EMORRAGIA CEREBRALE•EMORRAGIA EXTRADURALE NON TRAUMATICAEMORRAGIA INTRACRANICA NON SPECIFICATA•EMORRAGIA INTRACRANICA NON SPECIFICATA

•EMORRAGIA SUBARACNOIDEA•EMORRAGIA SUBDURALE•OCCLUSIONE DI ARTERIA CEREBRALE NON SPECIFICATA CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DELLA ARTERIA BASILARE CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DELLA ARTERIA VERTEBRALE CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DELLA ARTERIA VERTEBRALE CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DELLA CAROTIDE CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DI ALTRE ARTERIE PRECEREBRALI SPECIFICATE CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DI ARTERIA PRECEREBRALE NON SPECIFICATA CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONI E STENOSI MULTIPLE E BILATERALI DELLE ARTERIE PRECEREBRALI CON INFARTO CEREB.•TROMBOSI CEREBRALE CON INFARTO CEREBRALETROMBOSI CEREBRALE CON INFARTO CEREBRALE•VASCULOPATIE CEREBRALI ACUTE, MAL DEFINITE

DRG 14: 861 CASI

TIPOLOGIA RICOVERO37; 4% 70; 8%

RICOVERO ORDINARIO

RICOVERO D'URGENZA

DAY H

753; 88%

RICOVERI D'URGENZA: 753 CASI – PATOLOGIE NON D’INTERESSE PER LA PRESENTE INDAGINE

585 585 CASICASI

•ANEURISMA CEREBRALE SENZA ROTTURA ( 8 CASI )

•EMBOLIA CEREBRALE CON INFARTO CEREBRALE•EMBOLIA CEREBRALE SENZA MENZIONE DI INFARTO CEREBRALE•EMORRAGIA CEREBRALE•EMORRAGIA EXTRADURALE NON TRAUMATICAEMORRAGIA EXTRADURALE NON TRAUMATICA•EMORRAGIA INTRACRANICA NON SPECIFICATA•EMORRAGIA SUBARACNOIDEA ( 26 CASI )•EMORRAGIA SUBDURALE•OCCLUSIONE DI ARTERIA CEREBRALE NON SPECIFICATA CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DELLA ARTERIA BASILARE CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DELLA ARTERIA VERTEBRALE CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DELLA CAROTIDE CON INFARTO CEREBRALEOCCLUSIONE E STENOSI DI ALTRE ARTERIE PRECEREBRALI SPECIFICATE CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONE E STENOSI DI ALTRE ARTERIE PRECEREBRALI SPECIFICATE CON INFARTO CEREBRALE

•OCCLUSIONE E STENOSI DI ARTERIA PRECEREBRALE NON SPECIFICATA CON INFARTO CEREBRALE•OCCLUSIONI E STENOSI MULTIPLE E BILATERALI DELLE ARTERIE PRECEREBRALI CON INFARTO CEREB.•TROMBOSI CEREBRALE CON INFARTO CEREBRALE•VASCULOPATIE CEREBRALI ACUTE, MAL DEFINITE ( 145 CASI )

585 CASI CONSIDERATI585 CASI CONSIDERATI

Unità Operative di Ricovero1%9%

17%

9%

33% NEUROLOGIA 17%STROKE UNITRIANIMAZIONEMEDCINA D'URGENZA

4%

MEDCINA DURGENZAMEDICINEGERIATRIAALTRO5%

31%

ALTRO

TIPO DI DIMISSIONE

1% 3%

5%

1%

1% 3%

1%14%

Deceduto

Dimissione Ordinaria al domicilio del5%

8%Dimissione Ordinaria al domicilio delpaziente

Dimissione Ordinaria presso struttureextraospedaliere (RSA-Casa protetta)extraospedaliere (RSA Casa protetta)

Dimissione presso una strutturaresidenziale per pazienti psichiatrici

Dimissione Protetta al domicilio delDimissione Protetta al domicilio delpaziente

Dimissione Volontaria

67%

Trasferito ad altro ospedale per acuti

Trasferito ad altro regime di ricoveroTrasferito ad altro regime di ricovero

585 CASI585 CASI

9545 9545 GIORNATE DI DEGENZA COPLESSIVE9545 9545 GIORNATE DI DEGENZA COPLESSIVE

16 31 gg16 31 gg MEDIA GIORNI DI RICOVERO16,31 gg16,31 gg MEDIA GIORNI DI RICOVERO

55 GIORNI di ricovero = VALORE MODALE o piu’ frequente (48 volte)

IL 50% dei casi ha avuto una DURATA DI DEGENZA inferiore ai 10 gg10 gg

Il 50% dei decessi è avvenuto entro i primi 3 gg

585 CASI CONSIDERATI585 CASI CONSIDERATI

ICTUS ISCHEMICI VERSUS ICTUS EMORRAGICI

122; 21%;

EMORRAGIE

ISCHEMIE

463; 79%

ISCHEMIE

463; 79%

DIMESSI VS DECEDUTI PER TPOLOGIA DI ICTUS

34400

5007%7%

300

400

DECEDUTI429200

DECEDUTIDIMESSI

38%38%

7646

0

100

0ICTUS ISCHEMICI ICTUS EMORRAGICI

DISTRIBUZIONE PER MESE

50

3530

42

35 33

4037

42 44 4540

3635404550

12 11 129 10 10

1612

915202530 ISCHEMICI

EMORRAGICI8 9 10 10

7 69

05

1015

O O O E O O O O E E E 4

GENNAIOFE

BBRAIOMARZOAPRILEMAGGIOGIU

GNOLU

GLIOAGOSTO

SETTEMBRE

OTTOBRE

NOVEMBRE

EMBRE 03+0

4

S

DICE

122 CASI DI ICTUS EMORRAGICO122 CASI DI ICTUS EMORRAGICO

14 gg14 gg MEDIA GIORNI DI RICOVEROgggg

23,44 gg23,44 gg MEDIA GIORNI DI RICOVERO PER I DIMESSI gggg(76 CASI,escludendo i deceduti)

VSVS

16,56 gg16,56 gg MEDIA GIORNI DI RICOVERO PER I DIMESSI CON DIAGNOSI DI ICTUS ISCHEMICO

6767 CASI DI ICTUS PRELEVATI A CAMPIONE CASI DI ICTUS PRELEVATI A CAMPIONE DA TSK DI PRONTO SOCCORSODA TSK DI PRONTO SOCCORSO

DISTRIBUZIONE PER TIPOLOGIA

6%

22%ISCHEMICIEMORRAGICINON DEFINITI

72%

ANNO 2004

6767 CASI DI ICTUS PRELEVATI A CAMPIONE DA TSK DI PRONTO SOCCORSOCASI DI ICTUS PRELEVATI A CAMPIONE DA TSK DI PRONTO SOCCORSO

DISTRIBUZIONE PER SESSO ED ETA’

27 DONNE 71 8 ETA’ MEDIA27 DONNE 71,8 ETA MEDIA

40 UOMINI 65 5 ETA’ MEDIA40 UOMINI 65,5 ETA’ MEDIA

ANNO 2004


Modaltà di Invio al PS

22%22%Centrale OperativaMedico Curante

3%

Medico CuranteMedico SpecialistaAutopresentazione

66%9%

66%

ANNO 2004


M d lità d' i i PSModalità d'arrivo in PS

41%28%

41%

31%Ambulanza Bls

31% Ambulanza Als con MET

mezzo proprio

ANNO 2004

Codici Colore assegnati10%

24%

Codici RossiCodici GialliCodici Verdi

66%

codici colore assegnati ai pazienti giunti in PS con mezzo propriomezzo proprio

21%Codici GialliC di i V diCodici Verdi

79%

TEMPI D’ATTESA TRIAGETEMPI D’ATTESA TRIAGE

13 minuti TEMPO MEDIO ATTESA TRA ARRIVO IN PS ED INIZIO VISITA MEDICA

0 i è il t d' tt h i è t t iù f (8 lt )0 min. è il tempo d'attesa che si è presentato con più frequenza (8 volte)

circa il 50% dei casi è stato avviato all'ambulatorio medico entro 8 min.dall'arrivo in PS

Il 79% dei casi è stato avviato all'ambulatorio medico entro 15 min.Il 79% dei casi è stato avviato all ambulatorio medico entro 15 min.dall'arrivo in PS

TEMPI TCTEMPI TC

TUTTI I PAZIENTI HANNO ESEGUITO UNA TC DEL CAPOTUTTI I PAZIENTI HANNO ESEGUITO UNA TC DEL CAPO

39 min.39 min. TEMPO MEDIO PER ATTIVAZIONE TCDALL'ARRIVO IN PS

IN CIRCA IL 70% DEI CASI L’ATTIVAZIONE TC E’ STATA FATTA ENTRO I 30’ DALL’ARRIVO IN PSFATTA ENTRO I 30’ DALL’ARRIVO IN PS

53 min.53 min. TEMPO MEDIO PER REFERTAZIONE TC

IN CIRCA IL 50% DEI CASI IL REFERTO TC ARRIVA ENTRO I 50’

CONSULENZA NEUROLOGICACONSULENZA NEUROLOGICA

UNA CONSULENZA NEUROLOGICA E’ STATA RICHIESTA UNA CONSULENZA NEUROLOGICA E’ STATA RICHIESTA

NEL NEL 60%60% DEI CASI (40 casi su 67)DEI CASI (40 casi su 67)60%60% C S ( 0 cas su 6 )C S ( 0 cas su 6 )

TEMPI PROCESSOTEMPI PROCESSO

1416

101112

14

9 9

76

8

10

Serie1

4

6

0

2

entro 1h fra 1h e fra 1h30' fra 2h e fra 2h30' fra 3h e fra 4h e1h30' e 2h 2h30' e 3h 4h 4h30'

130 Min. TEMPO MEDIO DI PROCESSO


REPARTI DI RICOVEROGERIATRIA

21%

6%3%

1%G

MEDICINA

MEDICINA D'URGENZA21% MEDICINA DURGENZA

NEUROLOGIA

36%

3% STROKE UNIT

RIANIMAZIONE

30%Altro

1%9%

17%

4%

31%

5%GERIATRIA MEDICINA MEDICINA D'URGENZANEUROLOGIA STROKE UNIT4%

33%

STROKE UNITRIANIMAZIONEAltro

SU 858 drg

6767 CASICASI DI ICTUS PRELEVATI A CAMPIONE DA TSK DI PRONTO SOCCORSODI ICTUS PRELEVATI A CAMPIONE DA TSK DI PRONTO SOCCORSO

48 PAZIENTI48 PAZIENTI INVIATI DALLA CENTRALE OPERATIVACENTRALE OPERATIVA

Ambulanza Bls 27 CASI

Ambulanza Als con MET ed IP 21 CASI

34 casi dal Comune di Reggio Emiliagg

14 casi dal resto della provincia (pz centralizzati)

2

13

1

1

16

1028 1

1

12 1

6

39

55

1 1

48 PAZIENTI48 PAZIENTI INVIATI DALLA CENTRALE OPERATIVACENTRALE OPERATIVAMedie complessiveMedie complessive

i t i t 74” 64” 66”

TEMPI MEDITEMPI MEDIpp

11 22 33- intervista 74” 64” 66”

-tempo medio di attivazione 1’ 27” 1’ 30” 1’ 36”tempo medio di attivazione 1 27 1 30 1 36

-tempo medio intracentrale 2’ 26” 1’ 37” 2’ 32”

-tempo medio di partenza 1’ 32” 1’ 29” 1’ 29”

t di di 12’ 30” 10’ 30” 8’ 29”- tempo medio di soccorso 12’ 30” 10’ 30” 8’ 29”

-durata medio intervento 10’ 24” 13’ 30” 19’ 27”durata medio intervento 10 24 13 30 19 27

-tempo medio di trasporto 7’ 21” 8’ 29” 5’ 18”-tempo medio ospedalizzazione 29’ 26” 32’ 24” 33’ 24”29’ 26” 32’ 24” 33’ 24”

DATI FIBRINOLISIDATI FIBRINOLISI

Pazienti di Reggio E., primi 50. NINDS NINDS

RECOMMENRECOMMENDED TARGET DED TARGET

T. m. esordio terapia 149’ + 37.4 (15-240)

TIMESTIMES

T. m. esordio-arrivo 62,9

“ arrivo TC referto 51’ + 23.1* (25-100) 45’

“ TC-terapia 56’ + 27.8 (12-150)

“ arrivo-terapia 99 + 36.8 (180-15) 60’

* Su 42 P perchè 8 patients avevano eseguito la TC presso l’* Su 42 P., perchè 8 patients avevano eseguito la TC presso l’ ospedale provinciale che aveva inviato a noi il Paziente

Invio da (53 P.) :Reggio Emilia 36 67,9%Montecchio 6 11 3%Montecchio 6 11,3%Scandiano 4 7,5%Correggio 3 5,7% Castelnuovo Monti 2 3 9%Castelnuovo Monti 2 3,9%Guastalla 1 1,9%Modena 1 1,9%

Grazie dell’attenzione

gestione dell’ictus in emergenza urgenza · dipartimento emergenzadipartimento emergenza--urgenza...

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