gestione del dolore nella...
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Gestione del dolore nella terminalità
Filomena Puntillo
Università di Bari
Gestione del dolore nella terminalità
Filomena Puntillo
Università di Bari
Per malato in fase terminale si intende la persona affetta da
una patologia cronica evolutiva in fase avanzata,
per la quale non esistono più terapie che possano stabilizzare
la malattia e/o di un prolungarne significativamente la vita
Definizione di Terminalità
la malattia e/o di un prolungarne significativamente la vita
– Quanta aspettativa di vita: le ultime ore, giorni, settimane, mesi?
Terminalità….
Terminalità….
– Quando il passaggio dal to cure al to care?
Terminalità
Simultaneous care
Codice di deontologia medica
Legge 15 Marzo 2010, n° 38
Paracetamolo
Fans e Coxib
Oppiacei forti
Variabilità di risposta
Variabilità di risposta
VARIAZIONI GENETICHE
METABOLISMO
E
INTERFERENZE FARMACOLOGICHE
CONIUGAZIONE
a sot idrofile
OSSIDAZIONE/
IDROLISIFASE
1
FASE
1
FASE
2
FASE
2
Metabolismo degli oppiacei
CYP450
UGT
Tramadolo
Codeina
Ossicodone
Metadone
Fentanyl
Buprenorfina
11
Morfina
Idromorfone
Tapentadolo
22
CONIUGAZIONE
a sot idrofile
OSSIDAZIONE/
IDROLISIFASE
1
FASE
1
FASE
2
FASE
2
CYP450
UGT
Tramadolo
Codeina
Ossicodone
Metadone
Fentanyl
Buprenorfina
11
Morfina
Idromorfone
Tapentadolo
22
Formulazioni transdermiche
Pergolozzi Pain Practice 2008
2015
2015
Radicolopatie
Compressione midollare
Plessopatia brachiale
Cause
- metastasi C5 - T1
- neoplasie (linfomi) o metastasi
(mammella) ai linfonodi (mammella) ai linfonodi
sovraclaveari o ascellari
- neoplasie dell’apice polmonare
- post radioterapia
Dolore
- all’arto superiore (varie
localizzazioni)
Plessopatia lombosacrale
Cause:
- neoplasie della pelvi
- metastasi ossee (lombare,
sacro, bacino, femore)sacro, bacino, femore)
- post radioterapia pelvica
Dolore:
- all’arto inferiore (varie
localizzazioni)
2005 2009 20112010 2011 2011
❀Farmaci per il trattamento del BTcP in Italia
SCENARIO ROO
2014-------
Oral trans
-mucosal
fentanyl
citrate
(OTFC)
Effervescent
Buccal
Tablet
(FBT)
BioErodible
Muco
Adhesive
fentanyl disc
(FBSF)
Intranasal
Fentanyl
Spray
(INFS)
Sublingual
Fentanyl
(SLF)
Fentanyl Pectin
Nasal Spray
(FPNS)
Sublingual
Tablet
(SLT)
FBT®
OTFC
INFS
I ROO NEL TRATTAMENTO DEL BTcP
34
M Darwish et al. Poster presented at the British Pharmacological Society, December 15th 2010.
Profilo concentrazione plasmatica - tempo❀FBT:
- Rapido aumento della
concentrazione plasmatica di
fentanil
- Mantenuta fino a 120 minuti
❀OTFC:
- Aumento della concentrazione
plasmatica non abbastanza
rapido
- Picco non sufficiente a coprire
l’intensità del BTcP
❀INFS:
- Rapidissimo aumento della
concentrazione plasmatica.
- Diminuzione troppo rapida della
quantità di farmaco in circolo.
CATEGORY OF PAIN CHARACTERISTICS
Neuropathic
Caused by structural changes in the central nervous
system and the peripheral nervous system;
described as tingling, burning, or shooting in nature
Patogenesi del BTcP
described as tingling, burning, or shooting in nature
VisceralDeep cramping and tearing pain that may originate
in internal organs
Somatic
Requires skeletal involvement; described as
constant throbbing and aching that increases with
movement
J Support Oncol 2010; 8: 232-238
Ziconotide
E’ la versione sintetica di un veleno prodotto da una lumaca marina detta Conus Magus
Si lega in maniera selettiva e reversibile ai canali
del Ca++ voltaggio dipendenti di tipo Ndel Ca++ voltaggio dipendenti di tipo N
Blocca l’influsso del Ca++ a livello presinaptico
Blocca il rilascio del Glutammato, sost P, CGRP
Ziconotide: quando?
Palliazione geriatrica: sindrome delle 7 D
dolore
dispneadepressi
one
debolezza
disfagiaDelirio
demenza
Delirium... cause
• Dolore
• Farmaci• Farmaci
• Alterazioni idro-elettrolitiche
• Disturbi endocrino-metabolici
• Compromissione cardiopolmonare
• Processi intracranici
• Alcool e sindrome d’astinenza
Stepwise protocol (American Geriatrics Society)
Husebo 2011; BMJ
Cohen-Mansfield agitation inventory
Husebo 2011; BMJ
Husebo 2011; BMJ
Neurotrasmettitori coinvolti nella
funzione cognitiva
Acetylcoline
Attenzione
Percezione
memoria
Acetylcoline
Attenzione
Percezione
memoria
Histamine
Sedazione
Rallentamento
Psicomotoria
Ridotta attenzione
Histamine
Sedazione
Rallentamento
Psicomotoria
Ridotta attenzionememoriamemoria
Ridotta attenzioneRidotta attenzione
GABA
Sedazione
cognizione
GABA
Sedazione
cognizione
Opioid
Peptides
Sedazione
Cognizione
Opioid
Peptides
Sedazione
Cognizione
Speranza per il futuro