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GESTIONE CONDIVISA DELLA

TERAPIA ANTICOAGULANTE E

ANTIAGGREGANTE Presentazione dei documenti elaborati dal

“Gruppo di Lavoro Interaziendale Trombosi”

Area di Coordinamento Sovraziendale Piemonte Nord-Est Novara 24 febbraio Vercelli 5 ottobre 2017 Borgomanero 14 ottobre

Informativa trombofilia

La sottoscritta Maria Cristina Bertoncelli ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

E’ una condizione che predispone allo sviluppo di trombi venosi e/o arteriosi in età giovanile (<50 anni) senza cause apparenti e con tendenza a recidivare: le cause possono essere genetiche (quindi ereditarie) o acquisite. I difetti genetici che predispongono alla trombosi sono: •deficit di anticoagulanti naturali: antitrombina III proteina S e proteina C •mutazione di geni che codificano per fattori della coagulazione: Fattore di Leiden mutazione G20210A del gene della protrombina

trombofilia

ALTERAZIONI TROMBOFILICHE CONGENITE - sono estremamente rare: il deficit dell'antitrombina III ha una incidenza dello 0.02%, quello della proteina C dello 0.2—04%, della proteina S 0.7%; la mutazione per il fattore di Leiden ha una frequenza di 2-5% ed aumenta di 4 volte il rischio trombofilico rispetto alla popolazione che non ha la mutazione; la mutazione per la protrombina II ha una frequenza di 1.5 - 2% con aumento di 2 volte il rischio trombofilico rispetto alla popolazione che non ha tale mutazione. L’incidenza di trombosi venosa nella popolazione generale è di 1.43 casi ogni 1000 pazienti (quindi il rischio relativo aumenta a 6/1000 nei portatori di Leiden e 2.5/1000 nei portatori di mutazione protrombina II).

trombofilia

trombofilia

TROMBOFILIA ACQUISITA - legata alla presenza di: anticorpi antifosfolipidi lupus anticoagulant (LAC) anticorpi anticardiolipina anticorpi antibeta2glicoproteina rinvenibili in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi primaria, oppure in patologie autoimmuni sistemiche con sindrome da anticorpi antifosfolipidi secondaria

Condizioni di rischio acquisite (permanenti o transitorie) : più numerosi sono i fattori di rischio più alto può risultare il rischio trombotico.

I più frequenti fattori di rischio sono: ( in neretto sottolineati sono riportati i fattori su cui si può influire con regole di “ stile di vita”) obesità, immobilizzazione prolungata (anche immobilizzazione di un solo arto es. apparecchi gessati), traumi, fumo, neoplasie, assunzione di estroprogestinici, interventi chirurgici con allettamento, sindrome nefrosica, cardiopatie fibrillanti o scompensate, malattie acute (polmoniti, IBD...), malattie mieloproliferative croniche, lunghi viaggi aerei (durata > alle 6 ore), disidratazione prolungata, gravidanza (il rischio di Trombosi è quadruplicato dalla gravidanza e nei 40 giorni dopo il parto è 25 volte più alto rispetto al periodo in cui la donna non era in gravidanza).

Fattori costituzionali Età Fattori fisiologici Gravidanza Puerperio Fattori anamnestici VTE pregressa : provocata e non VTE familiare

TEST CONSIGLIATI PER LO STUDIO DELLA TROMBOFILIA Antitrombina III, Proteina C, Proteina S, Resistenza Prot C attivata (solo se questa positiva ricerca mutazione fattore Leiden), mutazione protrombina , LAC , Anticorpi antifosfolipidi. Lo SCREENING per la trombofilia trova indicazione nelle seguenti condizioni: Evento trombotico in età giovanile (< 50 anni) Tromboembolismo idiopatico ( senza causa apparente) e/ ricorrente Trombosi venose superficiali recidivanti Trombosi in sedi inusuali Poliabortività o morte endouterina del feto Soggetti asintomatici con famigliarità positiva in età giovanile per eventi tromboembolici Famigliarità di 1° di soggetti portatori di trombofilia eredo-famigliare necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali

Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis Jean M. Connors, M.D.

The new england journal of medicine n engl j med 377;12 nejm.org September 21, 2017 1177 Review Article

Ordering thrombophilia tests is easy; determining whom to test and how to use the results is not. Although inherited and acquired thrombophilias are acknowledged to increase the risk of venous thromboembolism (VTE), the majority of patients with VTE should not be tested for thrombophilia.

The American College of Chest Physicians does not give guidance on thrombophilia testing in its ninth edition of clinical practice guidelines for antithrombotic therapy or its 2016 VTE update; whereas the American Society of Hematology’s 2013 Choosing Wisely campaign recommends not testing for thrombophilia in adults with VTE who have major transient risk factors

Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. Connors, Jean New England Journal of Medicine. 377(12):1177-1187, September 21, 2017. DOI: 10.1056/NEJMra1700365

Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Pubblicato da Massachusetts Medical Society.

SCREENING PER TROMBOFILIA (ad eccezione delle mutazioni) NON va eseguito: durante la fase acuta di un evento trombotico, durante la terapia anticoagulante, durante malattie intercorrenti che possono influenzarne i risultati, durante trattamento con estroprogestinici, durante la gravidanza E' consigliabile eseguire i test di trombofilia almeno 20-30 giorni dopo la sospensione della terapia

anticoagulante. Nelle donne che devono assumere estroprogestinico e che non presentano le indicazioni soprariportate non è indicato eseguire screening trombofilici alla ricerca della mutazioni, in quanto non giustificati da un rapporto positivo costo/beneficio


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Table 2


Table 2 Summary of Recommendations Regarding Testing for Thrombophilia.

Donne con età < 35 anni

0,615 / 1000

Donne con età >35 anni

1,216 / 1000

il rischio raddoppia dopo i 35 anni

PUERPERIO: IL RISCHIO AUMENTA DI 6-8 VOLTE RISPETTO ALLA GRAVIDANZA

Patologie oncologiche Neoplasie solide Malattie mieloproliferative croniche

Patologie non oncologiche Scompenso cardiaco BPCO Stroke EPN S. nefrosica IBD Trattamenti Chemioterapia Ormonoterapia

Infiammazione acuta/sepsi

Fattori di rischio aggiuntivi nei pazienti oncologici Chirurgia CVC CT Fattori confondenti Eterogeneità della popolazione affetta Eterogeneità linee CT Eterogeneità tipo istologico e sede

Importanza estensione di malattia e risposta alla terapia

Importanza nuove terapie antiangiogeniche e immunomodulanti

Antipsychotics and the risk of venous

thromboembolism Parker C, Coupland C, Hippisley-Cox J. BMJ. 2010 Sep 21; 341:c4245

Patients (cases) with a first ever record of venous thromboembolism between 1 January 1996 and 1 July

2007; each was matched with up to four controls by age, calendar time, sex, and practice. MAIN OUTCOME MEASURES: Odds ratios for venous thromboembolism associated with antipsychotic drugs

adjusted for comorbidity; concomitant drug exposure. RESULTS: There were 25 532 eligible cases (15 975 with deep vein thrombosis and 9557 with pulmonary

embolism) and 89 491 matched controls from a study population of 7 267 673. Individuals prescribed antipsychotic drugs in the previous 24 months had a 32% greater risk of venous thromboembolism than non-users, despite adjustment for potential risk factors (odds ratio 1.32, 95% confidence interval 1.23 to 1.42). Patients who had started a new drug in the previous three months had about twice the risk (1.97, 1.66 to 2.33). The risk was greater for individuals prescribed atypical rather than conventional drugs (adjusted odds ratio 1.73, 1.37 to 2.17, for atypical drugs; 1.28, 1.18 to 1.38, for conventional drugs). It also tended to be greater for patients prescribed low rather than high potency drugs (1.99, 1.52 to 2.62, for low potency; 1.28, 1.18 to 1.38, for high potency). The estimated number of extra cases of venous thromboembolism per 10 000 patients treated over one year was 4 (3 to 5) in patients of all ages and 10 (7 to 13) for patients aged 65 and over.

CONCLUSIONS: There is an association between use of antipsychotic drugs and risk of venous thromboembolism in a large primary care population. The increased risk was more marked among new users and those prescribed atypical antipsychotic drugs

L’uso di antipsicotici atipici è associato ad un aumento del rischio di tromboembolismo venoso in pazienti anziani affetti da demenza. Tale associazione non è stata evidenziata per gli antipsicotici convenzionali. Gli antipsicotici atipici dovrebbero essere utilizzati con cautela nei pazienti anziani, in particolare anziani fragili con polipatologia e polifarmacoterapia

Living near major traffic roads and risk of deep vein thrombosis

Coloro che vivono in prossimità di vie cittadine più trafficate presentano un aumentato di rischio di sviluppare TVP e tale

rischio aumenta in maniera lineare man mano che ci si avvicina alle strade di grande traffico

Andrea Baccarelli, Pier Mannuccio Mannucci, et all Circulation 2009; 119(24):3118-24

Rilevata associazione tra particolato e prevalenza di diabete Nella popolazione adulta degli Stati Uniti la diffusione del diabete di tipo 2 (Dm2) aumenta con il crescere della concentrazione del materiale particolato 2,5 (Pm 2,5): si è rilevato un incremento dell'1% della prevalenza del Dm2 per ogni 10 mg/m(3) di accresciuta esposizione all'inquinante dell'aria ambientale Diabetes Care, 2010; 33(10):2196-201

High hematocrit as a risk factor for venous thrombosis. Cause or innocent Bystender

Ematocrito elevato determina sia aumento della viscosità che aumento della stasi

Evidenziato un hazard ratio (tasso di eventi per persona-tempo) di 1.25 ogni incremento di Hct del 5%

L’attivazione piastrinica sembrerebbe giocare un ruolo importante in quanto i globuli rossi determinerebbero un’amplificazione della stessa, indipendentemente dalla causa dell’eritrocitosi, attraverso un’attivazione/interazione con l’endotelio.

Anja J.M. Schreijer1 et all Haematologica 2010; 95(2):182-4

Am J Clin Pathol 2010 134:82-5 JAK2 mutations across a spectrum of venous thrombosis cases. Shetty S, Kulkarni B, Pai N, Mukundan P, Kasatkar P, Ghosh K

The JAK2(V617F)mutation is recurrent in polycythemia vera and essential thrombocythemia, which are myeloproliferative neoplasms frequently associated with arterial and venous thromboembolism. It has also been reported as a marker for occult myeloproliferative disorder (MPD) in patients with splanchnic venous thrombosis. Limited data are available regarding the prevalence of the JAK2(V617F) mutation in patients with thrombosis outside the splanchnic region. For the study, 321 cases of venous thrombosis in the splanchnic and nonsplanchnic regions (cerebral venous thrombosis [CVT], 70; deep venous thrombosis [DVT], 36; Budd-Chiari syndrome [BCS], 137; portal venous thrombosis [PVT], 78) were studied for the presence of JAK2 mutations. The prevalence values for the JAK2 mutation were 3% (1/36), 8.8% (12/137), 5% (4/78), and 3% (2/70) in DVT, BCS, PVT, and CVT, respectively; 19 (5.9%) of 321 cases were positive for the JAK2 mutation. Of 111 healthy subjects screened for this mutation, none were found to be carriers. Determination of the JAK2(V617F) mutation may be useful to identify patients who should be carefully observed for the development of overt MPDs. The significance of screening for this mutation in nonsplanchnic thrombosis

cases needs to be analyzed in a larger series.


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Sindrome da anticorpi antifosfolipidi


Table 4 Diagnostic Criteria for the Antiphospholipid Syndrome.

CONCLUSIONI

Lo sviluppo delle trombosi è un processo multifattoriale, che richiede un insieme

di fattori di predisposizione individuali associate a fattori genetici

Nonostante I pazienti con fattori trombofilici abbiano un rischio incrementato di

primo evento trombotico, la ricorrenza dell’evento è simile in pazienti con e senza

trombofilia genetica.

E’ la natura della presentazione dell’evento trombotico ( provocato o non

provocato) e la clinica che ne determina il rischio di ricaduta e che deve dirigere

le decisioni sulla durata della terapia anticoagulante

Bibliografia di riferimento LG SISET Società Italiana studio emostasi e trombosi LG FCSA Federazione centri per la diagnosi e la sorveglianza delle terapie antitrombotiche


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Area di Coordinamento Sovraziendale Piemonte Nord-Est

Novara24 febbraio 2017 – Vercelli 5 ottobre 2017- Borgomanero 14 ottobre - VCO 25 novembre

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