gestion des évènements indésirables, pour éviter l...
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Gestion des évènements indésirables, pour éviter l’essoufflement du CREX
O.Dupont-Intercrex 2018 1
Limoges
Activité libérale
Effectif : 25 personnes
3 ETP Radiothérapeutes
3 ETP Physiciens 1 ETP Dosimétriste 1 ETP Ingénieur service physique (maintenance+CQ)
11,9 ETP manipulateurs
4 ETP secrétaires
0,5 ETP Responsable Qualité/PCR
Techniques de traitement :
RC3D
VMAT
Stéréotaxie : en cours de déploiement
Matériel :
1 scanner dédié
2 accélérateurs
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Notre service
2006Accompagnement
Meah
Déclarations papier
2010
Blue MediDéclarations électroniques : envoi systématique aux radiothérapeutes,
physiciens, dosimétriste, responsable qualité
Mise en place d’un crex avec des membres permanents
2015
Envoi des déclarations,
aux acteurs de chaque processus
concerné par le dysfonctionnement
2012
Analyse
Orion
Juin 2013 Ouverture du crex (plus de membres permanents)
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Gestion des EI
2008
Réorganisation
du service :
création de
réunions
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Le CREX
2010 à 2013 2013 à 2015 Depuis 2015
1 réunion mensuelle
Membres permanents :
1 Radiothérapeute
Physiciens
Dosimétriste
1 Manipulatrice référente
1Secrétaire référente
RAQ
Composition permanente :
Au moins 1 membre de chaque corps de métiers
Intérêt :
-tout le monde participe, toute l’année à tour de rôle
-tout le monde est acteur de la démarche
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Le CREX
2010 à 2013 2013 à 2015 Depuis 2015
Ordre du jour envoyé à tout le service : il comporte une sélection de déclarations
Aménagement de la méthode AFM42 :
sélection des événements les plus
importants, en termes de risque
patient, en amont du crex par la
cellule qualité (physiciens+dosimétriste+
RAQ+demande radiothérapeute)
Aménagement de la
méthode AFM42 :
sélection des
événements les
plus importants,
en termes de
risque patient, en
amont du crex
critères de
criticité,
probabilité de
détection,
fréquence,
gravité
Lecture de tous les EI déclarés lors du mois précédant le crex
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Le CREX
2010 à 2013 2013 à 2015 Depuis 2015
Traitement
simultané
de
plusieurs
EI,
beaucoup
d’actions
lancées…
Aménagement de la méthode AFM42 :
Lecture des événements de la sélection, et choix d’un
événement qui sera l’objet d’une analyse détaillée (Orion…)
Présentation de l’analyse de l’événement choisi au crex
précédent…
Suivi des actions
Compte-rendu diffusé à l’ensemble du service
Fin du crex = point
procédures
CREX, consacré uniquement à la gestion des
événements
Aménagement de la méthode d’AFM42 :
pour s’adapter aux participants (tentation récurrente d’analyser les
événements « en direct »)
pour conserver un temps suffisant permettant de discuter des
actions (suivi, choix)
pour contenir la durée de la réunion (nombre élevé de déclarations)
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Le CREX
• Vie du service : discussions autour de problématiques propres à chaque
activité, soulevées par des évolutions du travail ou des déclarations d’événements indésirables qui sont intégrées à l’ordre du jour, mais aussi adoption de positions communes pour la mise à jour de procédures
Réunion médicale : hebdomadaire
Réunion physique : hebdomadaire
Réunion physique/manips : tous les 15 jours
Comité de pilotage : mensuel
Réunion P2MQ/S : à la demande
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Les autres réunions
• QualitéRéunion qualité : semestrielle Ensemble du service
Bilan des objectifs du semestre écoulé
Bilan concernant la gestion des EI :
nombre de déclarations mensuelles
déclarations par individu pour chaque corps de métier
(nombre de crex réalisés sur l’année)
actions correctives/préventives
Présentation des objectifs pour le semestre à venir
Réunion cellule qualité : hebdomadaireCotation des événements indésirables
Affectation des EI non sélectionnés au crex, aux ordres du jour des autres réunions
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Les autres réunions
L’ensemble des réunions constituent des occasions de parler de la gestion des événements indésirables, ce qui permet d’agir sur « les petits soucis du quotidien », d’ajuster l’organisation.
Ce fonctionnement contribue au maintien d’une bonne dynamique.
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Les autres réunions
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Le formulaire de déclaration
Ancien modèle
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Le formulaire de déclaration
Ancien modèle
Formulaire simple
Bonne adhésion des utilisateurs
Travail de cotation réalisé uniquement par la cellule qualité
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Le formulaire de déclaration
Ancien modèle
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Le formulaire de déclaration
Ancien modèle
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Le formulaire de déclaration
Ancien modèle
Pas de cotation lors de la saisie
La cotation reste abstraite pour les déclarants
Les déclarants n’interviennent pas dans le choix des événements présentés au crex
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèle
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèle
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèle
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèleDorénavant, lors de la déclaration, il faut indiquer les processus à l’origine du dysfonctionnement, ce qui permet l’envoi d’une notification aux acteurs de ces processus
Exemple 1 :
Un problème de nom de faisceau est constaté lors de la préparation du dossier.
Il faudra cocher :
Prise en charge du patient/Préparation du traitement/Dosimétrie-Validation
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèleDorénavant, lors de la déclaration, il faut indiquer les processus à l’origine du dysfonctionnement, ce qui permet l’envoi d’une notification aux acteurs de ces processus
Exemple 2 : un patient se présente au scanner pour un centrage à la mauvaise date. Il faudra cocher Prise en charge du patient/Préparation du traitement/Passage au secrétariat
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèleDorénavant, lors de la déclaration, il faut indiquer les processus à l’origine du dysfonctionnement, ce qui permet l’envoi d’une notification aux acteurs de ces processus
Par défaut, un envoi systématique a lieu vers la cellule qualité et les radiothérapeutes.
L’envoi ciblé depuis Blue Medi, vers les acteurs des processus, est possible grâce à la
création de groupes de diffusion (appelés « workflow »).
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèle
Sensibilisation de tous les acteurs au fait qu’une hiérarchisation des événements est nécessaire pour les traiter efficacement. Le but est de combattre la frustration, qui peut s’installer lorsque les événements ne sont pas choisis au crex (ce système est complémentaire au traitement de certains événements dans les autres réunions).
Tout le monde est informé des événements qui concernent le processus dans lequel il intervient : chacun peut donc mesurer la récurrence de certains problèmes, et mieux participer à la mise en œuvre d’actions correctives.
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèle
Le déclarant peut suivre sa déclaration.
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Le formulaire de déclaration
Nouveau modèle : recotation
Garantir une homogénéité
Vérifier que l’événement a été attribué au(x) bon(s) processus
Affectation des événements aux différentes réunions
La différence de cotation entre le déclarant, et la cellule qualité, est présentée à chaque réunion semestrielle, elle concerne environ 8 % des déclarations.
• Formation à la déclaration
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Facteurs clés
• Formation à la déclarationBien expliquer pourquoi la déclaration est importante :
Décision ASN 103 : rappel de l’obligation règlementaire
Inspections de l’ASN
Intérêt pour le service :
amélioration des pratiques : exemple de l’aviation
moyen d’apaisement des tensions : canal connu et utilisé par tous, pour traiter ce qui ne va pas
Il n’y a pas de déclaration inutile : toutes les déclarations sont cotées,
lues, traitées dans les différentes réunions, mais aussi utilisées pour la mise à jour de l’analyse des risques.
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Facteurs clés
Implication de la direction
Présence de tous les corps de métiers en réunions
Savoir réagir aux déclarations : ne pas reprocher de déclarer,
prendre du recul, bien intégrer les nouveaux arrivants, en expliquant le sens de la démarche
Montrer l’efficacité de la démarche : c’est parce que les
gens voient que ça marche, qu’ils déclarent
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Facteurs clés
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Niveau de déclaration
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
269 436 488 417 324 524505
au 31/10
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Axes d’amélioration
Utilisation de l’échelle de cotation HAS
Renforcer l’évaluation des actions
Finalisation de la gestion par processus
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Merci
de
votre attention !