gestion des risques et réduction des événements pr jean
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Gestion des risques et réduction des événements évitables associés aux soins
Les enjeux d’un management interdisciplinaire des systèmes de santé
Pr Jean-Marie JANUEL
Titulaire de la Chaire d’Excellence en Management de la santé Qualité – Sécurité
24 janvier 2018
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« L'art de persuader consiste autant en celui d'agréer qu'en
celui de convaincre. »
Blaise Pascal, 1657
2
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3
• Entre 44 000 et 98 000 patients
décèdent des conséquences
d’erreurs médicales dans les hôpitaux
chaque année aux USA
• Sécurité = absence d’événement
indésirable associés aux soins (EIAS)
• EIAS sont les conséquences d’erreurs
d’exécution et de planification (tous
les stades du processus de soins:
diagnostic, traitement, soins
préventifs)
Sécurité des patients: une question prioritaire de santé publique
To Err is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine, 2000.
© Januel2018
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10% des séjours hospitaliers concernés
43% évitables
Problème international, ubiquitaire
o Fréquence entre 3% et 19%*
o Variabilité liée à la définition utilisée pour
identifier les EIAS / inter-études
* De Vries, et al. Qual Saf Health Care 2008;17:216-223 4
Les Evénements Indésirables Associés aux Soins (EIAS/EIG)
© Januel2018
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5
Des efforts mal récompensés…
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Landrigan CP et al. N Engl J Med 2010;363:2124-2134.
Rates of All Harms, Preventable Harms, and High-Severity Harms per 1000 Patient-Days, Identified by Internal and External Reviewers, According to Year.
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Landrigan CP et al. N Engl J Med 2010;363:2124-2134.
Rates of All Harms, Preventable Harms, and High-Severity Harms per 100 Admissions, Identified by Internal and External Reviewers, According to Year.
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Pas d’amélioration au cours du temps (à partir de données cliniques)
• ENEIS 2004 2009 (Michel P. et al., 2010)
• Densité d’incidence
Total EIS: RR=0,93 (0,68 – 1,27)
EIS évitables: RR=0,98 (0,62 – 1,56)
• Danemark 2004, 2008 and 2012 (Baines R. et al., 2015)
• Proportion
Total EIS: 4% – 6% – 5,7% [P=0,68]
EIS évitables (taux corrigés): 1,9% – 2% – 1,4%
0,80 0,10 P =
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9 Source: OCDE Données de santé, 2017
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% d
u P
IB
Australie(+103,4%)
Autriche (+113,5%)
Belgique (+170%)
Canada (+59,7%)
Danemark (+36%)
Finlande(+93,4%)
France (+112%)
Allemagne (+94%)
Islande (+89,6%)
Irlande (+91,4%)
Japon (+152,6%)
Corée (+169,6%)
Nouvelle-Zélande (+81,9%)
Norvège +148,8%)
Portugal (+291,8%)
Espagne (+186,1%)
Suède (+101,1%)
Suisse (+134,8%)
Royaume-Uni (+145,6%)
États-Unis (+171,4%)
MOYENNE (+116,1%)
Evolution des dépenses de santé
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• 20% des dépenses de santé seraient inutiles *
• Jusqu’à 15% des dépenses de santé dans les établissements de soins aigus sont pour traiter les échecs de la sécurité des patients **
• 10% pour traiter des erreurs évitables *
Dépenses de santé & Gaspillage
*Tackling Wasteful Spending on Health OCDE, 2017
Amélioration de la sécurité des patients = prévention des dépenses inutiles
**The Economics of Patient Safety, OCDE, 2017 © Januel2018
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• Pourquoi les amélioration de la sécurité des patients n’atteint pas le niveau attendu?
• Alors que les dépenses de santé continue d’augmenter dramatiquement
• Et que de nombreux efforts sont réalisés à tous les niveaux (professionnels de santé, hôpitaux, programme nationaux…)
Problématiques
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• Métrologie (performance indicateurs et des méthodes de mesures)
• Soins inappropriés (sous-, sur- utilisation, traitement inadéquate)
Hypothèses (1)
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• Les interventions inefficaces >
interventions efficaces (nombre de préjudices potentiellement
évitables encore important)
• Complexité de la sécurité des
patients sous-estimée
Hypothèses (2)
Free from Harm: Accelerating Patient Safety Improvement Fifteen Years after To Err Is Human. National Patient Safety Foundation, Boston, MA; 2015.
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QUALITE
Equitable
Efficace
Sécurisé
Efficient
Réactif
Attributs de la qualité des soins
Centré sur le
patient
Crossing the Quality Chasm, IOM. 2001
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Carinci et al. IJQHC 2015 © Januel2018
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« Avoir, dans les maladies, deux choses en vue: être utile ou du
moins ne pas nuire »1
1 Hippocrate. Traité des épidémies. Env. 410 av. JC.
Efficacité (des soins)
Sécurité (des patients)
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Back to Basic
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D’une médecine contemplative…
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• Faible qualité des soins (pas
d’intervention)
• Grande sécurité des patients (associée
aux soins)
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Claude Bernard (1813-1878)
Découverte de la physiologie et développement de la médecine interventionnelle au 19ème siècle
Augmentation des opportunités de complications associées aux soins
…à une médecine interventionnelle
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• Haute qualité des soins (médecine
d’excellence)
• Augmentation des risques (associée aux
soins)
• Augmentation du coût
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« La médecine était autrefois simple, inefficace et relativement sûre,
elle est maintenant complexe, efficace et potentiellement dangereuse. »
Sir Cyril Chantler, 1997
© Januel2018
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22 Source: INED © Januel2018
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• Eradication de la variole dans la plupart des pays
• Réduction considérable du nombre de cas de
poliomyélite et de ses conséquences (poumons
d’aciers?)
• Chute de 84% de la mortalité associée à la rougeole
dans le monde due à la vaccination entre 2000 et 2016
(20,4 millions de décès évités sur la période)
• Rougeole = cause de mortalité du jeune enfant (90000
décès en 2016, dont la majorité <5 ans)
Vaccination
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SECURITE des patients
COÛT des soins
QUALITE des soins
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STRUCTURE
RESULTATS PROCESSUS
DE SOINS
- Organisation hospitalière
• Type d’hôpital
• Patients/Soignants
• Volume d’activité…
- Cathéter veineux (suivi et soins, pose si cathéter
périphérique)
- Traitement prophylactique des complications
thromboemboliques
- Alitement prolongé
- Infections nosocomiales
- Complications thromboemboliques
- Escarre de décubitus
- Décès prématuré
Evaluation (Donabedian 1966)
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• Définissent les deux approches de la sécurité des
patients les plus couramment utilisées
• L’erreur étant l’exécution non conforme d’un acte
prévu ou application d’un plan incorrect (involontaire:
erreur humaine / volontaire: violation)
• Le dommage (EIAS) = conséquence d’erreurs
(individuelles, organisationnelles)
Erreurs vs. Dommages
© Januel2018
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• Mesures d’erreurs
• Pas de dénominateur clairement défini
• Influence de facteurs culturels comme la peur de la sanction
• Mesures de dommages
• Biais d’identification (mesure et analyse des dommages rétroactives par définition = oublie d’information)
• Difficulté de discriminer les dommages potentiellement évitables de ceux non évitables (effets potentiellement biaisés sur des mesures d’amélioration)
* Scanlon MC, et al. AHRQ 2008
Biais de mesure et d’interprétation
© Januel2018
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• Recherche des causes attribuables aux EIG
• Analyse rétrospective des causes des EIG (audit,
RMM, CREX)
• Apprendre des erreurs
• Objectif final ne pas reproduire des erreurs
semblables
Analyse systématique des causes racines des EIG
© Januel2018
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29
• Souvent recherche linéaire: cause unique
• Biais potentiels en lien avec la crainte d’une mise en
évidence de responsabilités individuelles (incapacité de
discernement liée à une trop forte implication)
• Biais potentiels liés aux conflit d’intérêts (analyses sont
réalisées par des professionnels trop proches de la
production des soins en question)
Limites des approches fondées sur une analyse des causes des EIG
Peerally MF, et al. BMJ Qual Saf, 2016 © Januel2018
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30
Selon
• Le type de données et le design des études
(revue des dossiers-patients, données codées avec
la CIM, Trigger Tools)
• Le profil des observateurs (médecin, infirmière) ‒
Kappa (k) compris entre 0,24 et 0,61
Hétérogénéité des mesures
Januel JM, 2011 © Januel2018
![Page 31: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/31.jpg)
Siegal and Ruoff. J Healthc Risk Manag 2015 31
La faiblesse de la documentation des soins = facteurs de défaillance organisationnelle
© Januel2018
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33
• Nombreuses taxonomies spécifiques à la discipline des soins infirmiers (NANDA, NIC, NOC, ICNP, Minimum nursing datasets)
• Incompatibilité des terminologies/taxonomies des soins médicales vs. infirmières (définition du terme « diagnostic »)
• Carcan culturel (réticences à s’intéresser à ce qui n’est pas propre à sa discipline, autonomie professionnelle)
Hétérogénéité des terminologies et des taxonomies
Januel JM, 2015 © Januel2018
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![Page 35: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/35.jpg)
Terminologie commune = leadership partagé
• DRG (CIM + Classifications des procédures de soins) utiliser pour le paiement des hôpitaux
• Tous les états membres de l’OMS utilisent la CIM (traduite en 43 langues)1
• Médecins, infirmières, autres prestataires de soins, chercheurs, gestionnaires et informaticiens du domaine de l’information sanitaire et responsables du codage, responsables politiques, assureurs et associations de patients.1
1http://www.who.int/features/2012/international_classification_disease_faq/fr 35
© Januel2018
![Page 36: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/36.jpg)
Les données hospitalières
collectées et codées en routine
pour mesurer les EIS
Patient Safety Indicators (PSI)
o Utilisation des données médico-administratives
(diagnostics codées avec la CIM) pour identifier
des EIAS dans les hôpitaux (= indicateurs de
résultats)
o Mesure indirecte (utilisation secondaire des
données)
McDonald K, Romano P, et al. AHRQ Publication No. 02-0038 .
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2002. 36
© Januel2018
![Page 37: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/37.jpg)
AHRQ
IMeCCHI
OCDE
- Projet initial
- 20 PSI (CIM-9-CM)
International Methodology Consortium for
Coded Health Information
- Consortium indépendant
- Sous-groupe PSI (CA, CH, F, GER, AUS, USA)
- Adaptation CIM-10 de 15 PSI de l’AHRQ1
- Intégré au projet HCQI
- Sélection d’une série de PSI
- CIM-9-CM / CIM-10
- Comparaisons internationales
PSI comme « standard
international »
37 © Januel2018
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1 PSI = 1 EIS
Algorithmes de codes diagnostiques
Codes Diagnostiques 2aires (CIM) correspondant
à la définition clinique de l’EIS
Population à risque définie par Codes DRG,
Codes Diagnostiques, Codes de Procédures
PSI =
Construction des PSI
McDonald K, Romano P, et al. AHRQ Publication No. 02-0038 .
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2002. 38
© Januel2018
![Page 39: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/39.jpg)
Exemple
39
Définition du cadre nosologique des PSI sur la base des spécificités techniques du projet de l’AHRQ
(V3.0, 20 février 2006)
NUMERATEUR DENOMINATEUR Codes d’actes
N° PSI Inclusions Inclusions Exclusions Exclusions
12 Embolie
pulmonaire (EP)
ou thrombose
veineuse
profonde (TVP)
postopératoire
Diagnostics
secondaires
d’EP et de
TVP
DRG (GHS)
chirurgicaux
18 ans
Diagnostic
principal
d’opération
Diagnostic
principal d’EP ou
de TVP
CMD 14
Obstruction de
la veine cave
(filtre)
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Distribution Prévalence Incidence
Prévalence Moy./Hôp.
PSI # Population PSI /1000
séjours (σ)
/1000 jours
(σ) /1000
séjours (σ)
1 3’124’476 707 0.23 (0.02) 0.05 (0.00) 0.14 (0.78)
3 2’923’535 20’734 7.09 (0.10) 0.66 (0.00) 10.11 (17.06)
5 8’973’343 426 0.05 (0.00) 0.01 (0.00) 0.03 (0.11)
7 6’078’340 2’177 0.36 (0.02) 0.06 (0.00) 0.33 (2.01)
10 3’101’929 21’605 6.97 (0.09) 1.29 (0.01) 4.79 (15.36)
12 3’123’112 16’719 5.35 (0.08) 0.91 (0.01) 3.62 (10.44)
13 1’169’288 6’074 5.19 (0.13) 0.61 (0.01) 2.70 (5.10)
15 7’989’654 5’819 0.73 (0.02) 0.12 (0.00) 0.56 (1.15)
16 8’973’561 53 0.01 (0.00) 0.00 (0.00) 0.00 (0.06)
17 756’768 2’392 3.16 (0.13) 0.68 (0.01) 1.43 (7.26)
18 57’499 803 13.97 (0.96) 2.89 (0.10) 5.00 (18.10)
19 570’404 1’788 3.13 (0.15) 0.71 (0.02) 1.22 (3.08)
20 150’808 10 0.07 (0.04) 0.01 (0.00) 0.02 (0.36)
Base nationale hospitalisations 2005 (Fr)
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41
Diagnostic confirmé de thrombose veineuse profonde +
identification chronologique post-intervention
Scanner thoracique (calcul du coef. V/P)
Scanner spiralé
Angiographie pulmonaire
Scintigraphie pulmonary
Ou, en absence des tests ci-dessus, par suspicion
clinique argumentée (documentation médicale)
Duplex ultrason (échographie)
CT scanner
Veinographie de contraste Impedance
plethysmographie
Ou, en absence des tests ci-dessus, par suspicion
clinique argumentée (documentation médicale)
Codes CIM-10 de diagnostic de TVP (PMSI) Codes CIM-10 de diagnostic d’embolie pulmonaire (PMSI)
PSI #12
Diagnostic confirmé d’embolie pulmonaire +
identification chronologique post-intervention
EIS d’EP / TVP
postopératoire
COMPARAISONS 1=1
© Januel2018
![Page 42: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/42.jpg)
42
Patients
Vrai Positifs
Faux Positifs
Total < admission
confusion TVP/EP
0
N (%) N PPV (%) N (%) N (%)* N (%)* N (%)*
TVP + EP 154 (100.0) 123 (79.9) 31 (20.1) 7 (22.6) 5 (16.1) 19 (61.3)
TVP 141 (91.6) 120 (85.1) 21 (14.9) 7 (33.3) 3 (14.3) 11 (52.4)
EP 13 (8.4) 3 (23.1) 10 (76.9) 0 (0.0) 2 (20.0) 8 (80.0)
M 61 (39.6) 45 (73.8) 16 (26.2) 3 (18.8) 2 (12.5) 11 (68.7)
F 93 (60.4) 78 (83.9) 15 (16.1) 4 (26.7) 3 (20.0) 8 (53.3)
PTH 43 ((27.9) 38 (88.4)
PTG 58 (37.7) 56 (96.6) 5 (11.6) 1 (20.0) 1 (20.0) 3 (60.0)
# fémur 19 (12.3) 15 (79.0) 2 (3.4) 0 (0.0) 1 (50.0) 1 (50.0)
Autre chir. ortho. 13 (8.4) 8 (61.5) 4 (21.0) 2 (50.0) 2 (50.0) 0 (0.0)
Chir dig. 13 (8.4) 6 (46.2) 5 (38.5) 3 (60.0) 1 (20.0) 1 (20.0)
Chir. thoracique 8 (5.2) 0 (0.0) 7 (53.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 7 (100.0)
Support recueil
Dossier papier 114 (74.0) 83 (72.8) 31 (27.2) 7 (22.6) 5 (16.1) 19 (61.3)
Dossier papier + inform.
40 (26.0) 40 (100.0) 0 (0.0)
© Januel2018
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43
Rôle de bonnes pratiques dans la gestion des risques
• Définition des soins appropriés («appropriateness
care»)
• Cible en termes de résultats à atteindre
• Ecart entre observation et idéal réaliste (tient
compte de la vie réelle)
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44
Valeur de référence clinique
![Page 45: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/45.jpg)
45
Risque non évitable d’EP/TVP postopératoire
Hip Arthroplasty
% (95% CI) I² P-value
Total LMWH (Observ. Studies + RCT) 0.58 (0.35-0.81) 51.8% 0.001
LMWH (Observ. Studies) 0.83 (0.19-1.48) 67.3% 0.230
LMWH (RCT) 0.51 (0.26-0.76) 45.4% 0.010
Direct Inhibitor of Factors IIa/Xa (RCT) 0.31 (0.03-0.59) 32.8% 0.070
Indirect Inhibitor of Factors IIa/Xa (RCT) 0.68 (0.26-0.97) 0.0% 0.380
TOTAL 0.53 (0.35-0.70) 49.4% <0.001
Adapté de Januel et al. JAMA 2012 © Januel2018
![Page 46: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/46.jpg)
46
EP/TVP postopératoires & durée des séjours
Januel et al. RESP 2015 (abstract) © Januel2018
![Page 47: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/47.jpg)
47
EP/TVP postopératoires & nombre de diagnostics
secondaires
0.00
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
Ob
se
rved
pro
ba
bili
ty o
f V
TE
3 4 5 6 7 8 9 10=<2 11+
Number of Second Diagnoses Coding Fields
Switzerland France Canada New-Zealand California-US
© Januel2018
![Page 48: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/48.jpg)
48
TVP & Utilisation systématique de l’écho-doppler en France
Q1 Q2 Q3 Q4
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Obse
rved
eve
nt o
ccure
nce r
ate
, %
VTE DVT (only) PE (only) DVT+PE
Type of thromboembolic events stratified by quartile (Q) for systematic ultrasound
Januel et al. RESP 2015 (abstract) © Januel2018
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49
Facteurs hospitaliers & Utilisation systématique de l’écho-doppler
Quartile
1 2 3 4
Hospital proportion of patients who received ultrasound, median of % 0 1.43 5.35 46.25
[IQR, 25th – 75th] [0 – 0] [1.95 – 2.02] [3.85 – 7.41] [18.18 – 85.55]
Hospital proportion of patients with VTE, % 0.88 0.68 0.94 2.55
(95% CI) (0.76 – 1.00) (0.58 – 0.77) (0.84 – 1.04) (2.31 – 2.79)
Hospital volume of hip arthroplasty, median 82 155 137 140
[IQR, 25th – 75th] [40 – 140] [97 – 228] [74 – 228] [72 – 238]
Type of hospital
Public Hospital, n (%) 503 (42.70) 269 (22.84) 277 (23.51) 129 (10.95)
Private For Profit Hospital, n (%) 354 (24.65) 181 (12.60) 377 (26.25) 524 (36.49)
Hospital average LOS, median 13.18 12.31 12.02 11.73
[IQR, 25th – 75th] [10.97 – 15.75] [10.34 – 14.36] [10.97 – 15.75] [10.97 – 15.75]
Hospital average nb. of SDX, median 2.41 2.35 2.31 2.56
[IQR, 25th – 75th] [2.31 – 2.51] [2.23 – 2.47] [2.21 – 2.40] [2.45 – 2.67]
Januel et al. RESP 2015 (abstract)
![Page 50: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/50.jpg)
Quelle référence pour établir les risques évitables?
50
Risque zéro
Risque de base théorique (100% Bonnes
Pratiques)
Risque de base possible
(Bonnes Pratiques compatibles avec la réalité du terrain)
Risque moyen observé (moyenne statistique)
Risque acceptable
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V(totale) =
V(définition de l’indicateur)
+ V(qualité des données)
+ V(case-mix)
+ V(inégalités territoriales)
+ V(qualité des soins)
+ V(aléatoire)
Complexité du point de vue épidémiologique
51 © Januel2018
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Définitions des situations à risques liés aux soins
52
Diagnostic
- Approprié / Inapproprié
- Faux positif/négatif - Tardif
- Approprié / Inapproprié
- Inapproprié - Sur / Sous-utilisation - Tardif
Décision de traitement
EIG 1 EIG 2
- Sévérité - Evitable ou non
- Conséquence d’EIG 1 - Sévérité - Evitable ou non
Maladie
- Aggravation de la maladie - Nouvelle maladie - Evitable ou non
Souffrance / Douleur
- Attribuable à un EIG ou non - Evitable ou non
NUISANCES pour le PATIENT
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![Page 53: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/53.jpg)
Périodes à risques et parcours de soins
53
Mise en place et réalisation des traitements / soins
Risques secondaires (seconde victime, économiques,
environnementaux)
Pré-diagnostic Per- et post-traitement / soins Diagnostic
& décisions
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54
Modèle d’analyse systémique des risques
![Page 55: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/55.jpg)
55
Approche « standardisable » de la sécurité des patients
Défaut d’organisation
(70%)*
Standardisation possible du modèle d’approche
• Développement d’outils de support et de contrôle automatisés et systématiques: aide à la prescription, système de verrou automatique (ex. vérification par lecture de codes barres bloquant la suite du soins si non-conformité au regard des recommandations)
• Développement et utilisation de modèles structurés de management des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) - travail en équipe
*Neale G et al., J R Soc Med 2001 © Januel2018
![Page 56: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/56.jpg)
56
Approche non « standardisable » de la sécurité des patients
• Evitable ?? (collégialité dans les décisions liées à l’établissement de diagnostic, de traitement)
• Réactivité +++ (détection précoce / prévention des risques de sur-complications)
• Développement et utilisation de modèles d’auto-analyse de sa pratique professionnelle (modèles mentaux) et du contrôle par les pairs (ex. TeamSTEPPS)
Défaut d’expertise
(<30%%)
Pas de standardisation possible du modèle
d’approche
© Januel2018
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57
Pourtant…
• Hétérogénéité importante entre les revues de littérature
• Lawton R, et al. BMJ Qual Safe 2012
• Organisation = 66,2%
• Facteurs humains = 29,2%
• Patient = 4,6%
• Zwaan L et al., Arch Intern Med 2010
• Organisation = 25%
• Facteurs humains = 96%
• Patient = 30%
© Januel2018
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58
Services de maternité Mortalité (fièvre
puerpérale)
Clinique du Pro. Klein (médecins / étudiants en
médecines) 10%
Clinique du Pr. Bartsch (sages-femmes / étudiantes
sages-femmes) 3%
Décès dans deux services de maternité de l’hôpital
de Vienne (Autriche) entre 1941 et 1946
Ignace-Philippe SEMMELWEIS (1818-1865)
Mise en évidence d’une pratique inappropriée liée au comportement
Berche & Lefèvre. Press Med 2011 © Januel2018
![Page 59: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/59.jpg)
59 Berche & Lefèvre. Press Med 2011 © Januel2018
![Page 60: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/60.jpg)
60
Amélioration de l’observance d’une procédure corrélée à sa faisabilité
Amélioration de
l’observance du processus
d’hygiène des mains de
48% (1994) à 66% (1997)
avec la mise en place des
SHA
Mortalité associée aux IN :
16,9% 9,9%
Pittet D. et al. The Lancet 2000 © Januel2018
![Page 61: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/61.jpg)
61
Hétérogénéité des
résultats liée à aux
profiles des
professionnels de
santé
Pittet D. et al. The Lancet 2000
Des facteurs humains…
© Januel2018
![Page 62: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/62.jpg)
62
Pittet D. et al. The Lancet 2000
… plus que structurels
© Januel2018
![Page 63: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/63.jpg)
63
46,3%
Taux de conformité
d'utilisation (A) et complétude (B) enregistré
pour la checklist en chirurgie
Fourcade A et al. BMJ Qual Saf 2012 © Januel2018
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64
46,3%
Exemples de barrières pour justifier de l’incomplétude de la checklist
D’après le tableau 2 dans Fourcade A et al. BMJ Qual Saf 2012
Barrier Centres
(out of 18) Illustrative examples
Duplication with existing checks
16 Checking patient identity, accounting for sponges and adverse event reporting
Poor communication between anaesthetist and surgeon
10 Did not always use the same document to record postoperative orders during ‘sign out’
Time consuming 9 Checklist too long to complete, especially when very busy (eg, emergency surgery, end of day)
Does not make sense 9 Staff in some operating rooms are not accustomed to count needles and this may not even be possible after disposal into appropriate containers during surgery to avoid injury
© Januel2018
![Page 65: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/65.jpg)
65
Cinétique vs. inertie d’un changement de pratique
Modification pratiques Figure: Overall low-molecular-weight heparin use and outpatient treatment for all nine hospitals. LMWH, low-molecular weight heparin
Aujesky D.A. et al. Intern J Qual Health Care 2004 © Januel2018
![Page 66: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/66.jpg)
66
Demi-vie très courte des « preuves » en médecine
Shojania KG et al. Ann Intern Med. 2007 © Januel2018
![Page 67: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/67.jpg)
Interactions entre facteurs de qualité des soins et de sécurité des patients
67 Hughes, R. G. (2008). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based
Handbook for nurses, AHRQ Publication No. 08-0043, Rockville: Ed. MD:
Agency for Healthcare Research and Quality.
![Page 68: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/68.jpg)
68
• Epidémiologie
– modalités descriptives et explicatives
• Sciences de gestion
– modalités prescriptives (action)
Sécurité des patients & Management des systèmes de
santé
![Page 69: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/69.jpg)
69
• Voir la qualité des soins comme un problème organisationnel (rationalisation des prises en charges, amélioration des critères de performance)*
• Organisation du travail (concilier singularité des cas et nombre croissant de malades à traiter)**
• Gestion des comportements (comme facteur d’amélioration de la sécurité des patients)***
Sécurité des patients: une question de Management
* Kimberly JR, Minvielle E. Advances in health care organization theory, 2003
** Minvielle E. Ruptures, 2000
*** Cunningham TR, Geller ES. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML, editors. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches . Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2008
© Januel2018
![Page 70: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/70.jpg)
70
Repenser la sécurité des patients (nouveaux paradigmes)
• Prévenir la survenue des EIAS qui peuvent l’être (prévention primaire / prévention secondaire et tertiaire)
• Faire preuve de résilience et d’actions appropriées avec les EIAS qui ne le sont pas (prévention secondaire et tertiaire)
• Fournir de l’information à même de supporter des décisions en termes de management des risques associés aux soins
• Modèle (plus flexible) capable de s’adapter aux évolutions rapides de la médecine (utilisation des données de routine en la santé)
© Januel2018
![Page 71: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/72.jpg)
CIM11 = outils d’évaluation de la
sécurité des patients
Inspiré du Modèle de Donabédian (1966)
Cause (CVC) Dommage (Bact-CVC)
Mode (défaut de soins, dans les
pratiques d’hygiène)
72 © Januel2018
![Page 73: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/73.jpg)
Exemple de codage pour
Bactériémie liée au CVC
PC81 (Cardiovascular
devices associated with
adverse incidents)
1C12.Y (Other specified
sepsis due to Staphylococcus
aureus)
QB43 (Adjustment and management of vascular
access device)
73
QB13 (Provider performance compromised by
excessive workload)
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![Page 74: Gestion des risques et réduction des événements Pr Jean](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062401/62aafd8e7124a72b2c1e21e0/html5/thumbnails/74.jpg)
74
• La complexité des soins nécessite le développement d’approche métrologique plus pertinente et plus performante faces aux enjeux de la sécurité des patients (Capacité à discriminer les risques évitables de ceux non évitables…)
• Implication transversale des professionnels de santé et des managers (utilisation d’un langage commun, travail en équipe)
• Mais aussi d’autres disciplines scientifiques (mathématiques, géographie, sciences sociales, économie…)
Conclusions
© Januel2018