Informe de seguimiento

27 Marzo 2014

Gestión asistencial del paciente con enfermedad

crónica y anemia

Hospital Universitario12 de Octubre

Dirección Asistencial Centro

Dra. Zita QuintelaDra. M. José JiménezDra. Ana Zúñiga

PROBLEMAS EN LA GESTIÓN DE LA ANEMIA EN NUESTRO ENTORNO

• Año 2000, a propuesta del servicio de urgencias se empieza a darantibioticos IV a residencias.

• Enero 2005 (Unidad de atención del paciente crónico): Inicio decoordinación AP-AE

• Año 2013 inicio del Hospital de Día entre AP/sociosanitario y médico deenlace (urgencias). Patología infecciosa y anemia.

LA ANEMIA

• La anemia es un cuadro sindrómico de etiología muy diversa queprecisa de un trabajo multidisciplinar.

• La mayoría de los pacientes con anemia (ancianos pluripatológicos) noprecisan de recursos complejos para su diagnóstico y tratamientopor lo que el ámbito de seguimiento debe ser Atención Primaria/Sociosanitaria.

• En ocasiones, estos pacientes precisan tratamiento de uso hospitalarioque pueden ser indicados por el médico de Atención Primaria / CentroSociosanitario.

ANEMIA EN EL ANCIANO

• Extremadamente frecuente la prevalencia se incrementa con laedad (orden de mayor a menor prevalencia):

Ancianos hospitalizados

Ancianos que viven en residencias (48-63%)

Ancianos que acuden a consultas externas

Ancianos visitados en AP

• No hay que considerarla una consecuencia normal de la edadDebería ser siempre considerada como un síndrome patológico

• Resultados negativos, asociada a:Alto riesgo de mortalidadResultados clínicos negativosPuede indicar la existencia de una enfermedad más grave

Steensma DP, Mayo Clin Proc, 2007Patel KV, Semin Hematol, 2008Nathavitharana RL, Intern Med J (2012) 42(6):683-91Guralnik JM, Blood (2004) 104(8):2263-2268Remacha A et al. Anemia 2009; 2(1): 7-16Dharmarajan TS, Consult Pharm, 2008Smith DL, Am Fam PhysicianGuralnik J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2005

CAUSAS DE ANEMIA EN RESIDENCIAS

N=60

Artz AS et al., J Am Geriatr Soc, 2004

El déficit de hierro es una causa importante de anemia en los ancianos

ANEMIAS FRECUENTES EN ANCIANOS

• Anemia de tipo crónicoAnemia por enfermedad renal principalmente

• Anemia Ferropénica segunda causa más frecuente en ancianosPérdidas crónicas (sobretodo a nivel gastrointestinal)

Malnutrición, ingesta de algunos fármacos, etc.

A nivel digestivo bajo (cáncer de colón)

Coexistencia de déficit de hierro con otras deficiencias, como vit B12 (hasta en un 20% delos casos)

• Anemia por déficit de vitamina B12

• Anemias por síndromes mielodisplásicos (5-10% de todas las anemias)

• Anemia por déficit de folato

• Anemias de causa desconocida

Remacha A et al. Anemia 2009; 2(1): 7-16

CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN ANCIANOS

• Fragilidad

• Deterioro funcional (limitaciones movilidad)→ peor percepción de la

calidad de vida

• Mayor riesgo de hospitalización

• Demencia (o alteraciones cognitivas)

• Mortalidad (menor supervivencia)

• Mayor riesgo de caídas

Steensma DP, Mayo Clin Proc (2007) 82(8):958-966

HOSPITALIZACIÓN – ESTANCIA HOSPITALARIA

• Estancia más prolongada en pacientes anémicos

• Tasa de re-admisión mayor en pacientes anémicos

n=3607

Penninx BW et al., J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2006) 61(5):474-479

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANEMIA EN EL ANCIANO

Pruebas de laboratorio que se deberían determinar en todo pacienteanciano:

Hemograma completo

Índice reticulocitario

Índices eritrocitarios (VCM,HCM, CHCM, ADE)

Ferritina, sideremia, IST

Vitamina B12, ácido fólico

Función renal (la anemia por insuficiencia renal es muy frecuente en los ancianos)

Urrutia A et al., Rev Esp Geriatr Gerontol 2010;45(5): 291-297

VCM: volumen corpuscular medio; HCM: hemoglobina corpuscular media; CHCM: concentraciónd de hemoglobina corpuscular media; ADE: ancho de distribución eritrocitaria IST: Índice de saturación de la transferrina

RELACIÓN DE LAS RESIDENCIAS CON OTROS NIVELES ASISTENCIALES

Las residencias no deben ser elementos aislados e inconexos sino un eslabón más en la continuidad de los cuidados que el mayor necesite.

Interactúa con los siguientes niveles asistenciales

PUNTOS CLAVE

• Las residencias han pasado de la Atención Hostelera a la pobreza a laAtención Gerontológica.

• Son centros heterogéneosLarga estancia (válidos, dependientes, demencias)

Media estancia (convalecencia, recuperación funcional)

Respiro familiar

• Complejidad del usuario Atención Especializada

• No todos los médicos de residencia han de ser geriatras, pero SISABER DE GERIATRIA

• Las residencias son un eslabón en un proceso de cuidadoscontinuados.

MAYORES EN RESIDENCIAS: PACIENTES DE ATENCIÓN PRIMARIA

Las residencias:Están adscritas a medio no sanitario (bienestar social)

Dependen de AP para farmacia, material sanitario y, en ocasiones, atenciónurgente directa.

Perfil de paciente residente:Mayor de 80 años.

Con pluripatología crónica.

Polimedicado.

Con problemática social.

Alta prevalencia de deterioro cognitivo.

MARCO DE REFERENCIA DEL PROYECTO

Población a enero 2013

entre 75 y 79 años

desde 80 años > 75 años

Hombres 6.794 8.445 15.239

Mujeres 9.962 15.257 25.219

TOTALES 16.756 23.702 40.458

Población aproximada: 450.000 hab.

• 19 Centros de AP asignados• 16 residencias de la zona (1947 camas)• Población > 75 años: 40.458 hab.

EL PROYECTO

• Modelo de atención integral e interdisciplinario, centrado en lapersona y su familia, que:

1.Garantiza la continuidad asistencial,

2.Facilita la prestación de servicios adecuados a las necesidades de lapersona dentro de su entorno

3.Evita los traslados innecesarios a servicios de urgencias y los largosinternamientos hospitalarios

• Trabajo de forma conjunta entre Atención Primaria, sociosanitaria yAtención Hospitalaria.

• El médico responsable del paciente es el médico de AtenciónPrimaria/Sociosanitaria, siendo el médico de atención Hospitalariasu apoyo.

PROCESO ASISTENCIALResponde a la necesidad de alinear la perspectiva H-AP con la perspectiva AP-H,como mecanismo de construcción de una propuesta de servicios de valor añadidodel hospital a los centros de salud

Atención Sociosanitaria

Atención Primaria

EspecialistaUrgencias

Atención Especializada

Servicios coordinados H-AP

al Paciente

Hospital de día

Valoración urgente

Medicación UH

Interconsulta no presencial

Ingreso Programado

Ajustes de medicación

Pruebas diagnósticas

Prescripción inducida

Información alta paciente

Detección Precoz

……

Demanda

Servicios

Metodología

Paso I: Solicitud de petición de tratamiento hospitalario

• Por correo electrónico

• Por fax

Paso II: Recepción en el hospital y

contestación entre 24 horas

•Acuerdo con el médico del paciente sobre el tratamiento.

•Solución de interconsulta si precisa

Paso III: Citación del paciente en el plazo solicitado por su médico

• Contacto telefónico con el paciente para dar cita en hospital de día

•Contacto por correo electrónico con médico para informar de la actuación

Paso IV: Visita al hospital de día

para tratamiento y alta

• Si precisa informe médico

• Si precisapruebascomplementarias

Paso

sIm

plic

ados

Médico de Atención Primaria

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Médico de Hospital

Médico de Atención PrimariaMédico de Hospital

Médico de Atención Primaria

Paciente

PacienteMédico de HospitalMédico de Atención PrimariaPaciente

IMPLEMENTACION DEL PROYECTO EN AP

Logística necesaria en AP:

• Presentación del proyecto:La dirección asistencial/ dirección continuidad asistencial

- Nº de centros participantes (centros de salud):10/19

- Nº de médicos participantes:18/ 257

- Reuniones con :Coordinadores de los centros de AP cada trimestre

- Información aportada: Protocolo organizativo con el circuito.

- Coordinación con el hospital : Médico de enlace

- Feed back de los asistentes: Reuniones periódicas/ correo electrónico

- Dificultades:- Difusión a todos los centros

- Tiempo en la consulta de AP

- Resistencia al cambio

IMPLEMENTACION DEL PROYECTO EN ATENCION SOCIOSANITARIA

Logística necesaria en Residencias:

- Nº de centros participantes (residencias):10/16

- Nº médicos participantes: 10/16

- Reuniones con :Médicos / enfermería

- Información aportada: Protocolo organizativo con el circuito

- Coordinación con el hospital : Médico de enlace

- Feed back de los asistentes: Reuniones periódicas/ correo electrónico

- Dificultades:- Resistencia al cambio

- Mayor en residencias con menor disponibilidad de médico

PROCESO ASISTENCIAL DE LA ANEMIA

• El objetivo del proceso :Actividades asistenciales dirigidas al tratamiento de uso hospitalario (Fe IV ytransfusión sanguínea) de los pacientes con anemia en seguimiento porAtención Primaria.

• Definición de anemia (Criterios OMS):

• No se incluyen en el proceso:Anemias en pacientes en seguimiento por diálisis

Anemias en seguimiento por oncología

Anemias que precisan atención urgente

Anemias sin etiología

Hb <13 g/dL HombresHb <12 g/dL Mujeres

PERFIL DEL PACIENTE CANDIDATO

• Paciente en seguimiento de su patología por AtenciónPrimaria/Sociosanitaria.

• Identificación de la causa de la anemia por su médico deatención primaria:

Etiología filiada o tratamiento “paliativo”.Pendiente de estudio, pero con sintomatología que precise latransfusión/Fe

• Buen apoyo familiar.

CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

• Umbral de transfusión analítico:

Transfundir siempre si Hb< 6 gr/dl.

Transfundir excepcionalmente si Hb> 10 gr/dl.

Guía de transfusión del hospital 12 de Octubre. Comisión de Transfusión. Año 2008

Si Hb > 6 gr/dl < 10 gr/dl individualizar por datos clínicos

Astenia, taquicardia, taquipnea. Patología cardiaca o pulmonar; cardiopatía isquémica, insuficiencia respiratoriaShock séptico (fase de reanimación inicial). Edad y tiempo de evolución de la anemia. Hemorragia activa

CRITERIOS PARA LA INDICACIÓN DE FE IV

• Intolerancia digestiva al hierro oral.

• Malabsorción intestinal (celiaquía, resección gástrica o intestinal,

EII, infección por H pylori…)

• Mal cumplimiento del tratamiento del hierro oral

Urrutia A et al., Rev Esp Geriatr Gerontol 2010;45(5): 291-297

VALORACIÓN DE RESPUESTA Y SEGUIMIENTO EN AP

• Analítica a las 2-3 semanas, en función de hemoglobina previa ypatología del paciente.

-reticulocitos

-hemoglobina

-ferritina e iST

• Considerar si persisten pérdidas.

• Seguimiento analítico individualizado del paciente según laetiología de la anemia entre 3 y 6 meses.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN SOCIOSANITARIOS• Seguimiento (+1, 3 y 6 meses) tras la transfusión o tto con hierro iv

• Control analítico mes +1 y + 3 meses con:

Hemograma completo

Indices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM)

Ferritina, sideremia, IST

Vit B 12 y Ac fólico

Función renal

• VGI (valoración geriátrica integral ) mes + 6

Analítica con estudio anemia (= mes +1 y +3), bioquímica completa y orina

Exploración general

Valoración de Síndromes geriátricos

Estudio de episódicos agudos intercurrentes

Coordinar las peticiones de A. Primaria/Sociosanitaria al recurso más adecuado en A. Especializada

• Puede pertenecer tanto a Atención Primaria como a Atención Especializada.

• Especialidad: médico de familia, geriatría o medicina interna.

• Experiencia en consultas externas con pacientes pluripatológicos de al menos 1 año.

• Habilidades de comunicación tanto con pacientes y familiares como con otrosprofesionales.

• Capacidad para trabajar en equipo multidisciplinar.

• Habilidad organizativa y flexibilidad en los tipos de resolución de casos.

• Manejo de los programas informáticos de AP y AE

PERFIL DEL MÉDICO DE ENLACE

PERFIL DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA/RESIDENCIA

• Creer en el proyecto.

• Capacidad organizativa de su consulta para la atención de lospacientes crónicos.

Diagnóstico de la patología.

Seguimiento de la misma.

• Relación de confianza tanto con el paciente como con la familiaque acepte este tipo de recurso.

VENTAJAS DEL PROCESO:

AccesibilidadHorarios flexibles, adaptados a las necesidades del paciente.

Facilidad de acceso a los familiares.

Disminuir las demoras en la atención.

ConfortabilidadEntorno tranquilo

Garantía del derecho a la intimidad

Continuidad asistencial

EficienciaUso racional de la medicación.

Uso racional de las pruebas complementarias.

RESULTADOSEl proyecto de gestión integrada del paciente crónico con anemia lleva asociado un 

sistema de indicadores que ayudan, no sólo a medir los resultados asistenciales sino que también ayuda a la toma de decisiones que permiten la mejora continua del proceso 

Dimensiones de seguimiento

Proceso Asistencial

Objetivos Terapéuticos

CoordinaciónAsistencial

Pacientes

RESULTADOS PROYECTO Perfil del paciente con tratamiento Fe IVAtención Primaria/Residencias

Total 17

15 mujeres con una media de edad de 61 años

2 hombres con edad media 69 años

10 derivaciones del centro de salud (56,7%)

5 desde urgencias ( 31%)

2 desde residencias

Causa indicación:3 intolerancia a hierro oral7 origen ginecológico4 origen digestivo2 ferropénicas a estudio1 perdida postcirugía

RESULTADOS PROYECTOPerfil del paciente con transfusión sanguínea:

Atención Primaria/ResidenciasTotal : 43

26 mujeres con edad media 83 años

17 hombres con edad media 79 años

Derivaciones:

56 % desde MAP(24)

19% desde residencia (8)

26% desde paliativos (11).

Origen:

35,3% multifactoriales (16)

2,94% ginecológico (2).

megaloblastica (1)

mielodisplasica (2)

URGENCIAS VS HOSPITAL DE DIA

NOV2012-FEB2013 MARZO2013-MARZO2014

60 PACIENTESEdad media 72 añosMujer 68,3%Origen multifactorial

26,7%

70 PACIENTESEdad media 80 añosMujer 57%Origen multifactorial

18%

URGENCIAS VS HOSPITAL DE DÍA II

60 PACIENTESSolicitud en hospital de día

•Pruebas cruzadas 43 71,7%

Consentimiento informado de transfusión

43 100%

70 PACIENTESSolicitud de pruebas URG

•Gasometrías venosas 25 35,7%

•Gasometría arterial 3 4,3%

•Pruebas cruzadas 79 112,9%

•Hemograma 122 174,3%

•Bioquimica 94 134,3%

•Coagulacion 51 72,9%

•ECG 27 38,6%

•Orina 8 11,4%

NOV2012-FEB2013 MARZO2013-MARZO2014

URGENCIAS VS HOSPITAL DE DÍA III

60 PACIENTESCama 26,7%

Transporte sanitario 31,7%

ESTANCIA EN H. Día

-Menos de 7 horas 100%

-Menos de 1 hora 28,3%

70 PACIENTESCama 100%

Transporte sanitario 12%

Transfusiones previas 25%

ESTANCIA EN URGENCIAS

-Menos de 8 horas: 4,3%

-Entre 8 -10 horas: 7,1%

-Entre 10-15 horas: 30,0%

-Entre 15-20 horas: 15,7%

-Entre 20-24 horas: 25,7%

-Más de 24 horas: 17,1%

NOV2012-FEB2013 MARZO2013-MARZO2014

CONCLUSIONES

• Los pacientes crónicos con anemia que se siguen en AtenciónPrimaria son tratados en los servicios de urgencias cuandoprecisan tratamiento IV(Fe o transfusión sanguínea) debido aque no está disponible un hospital de día en nuestra zonabásica de acceso ágil al médico de Atención Primaria.

• Lo que supone:1. Sobrecarga de los servicios de urgencias con patologías que se

pueden atender de forma ambulatoria.Estancia mayores de 20 horas en el 42,85% de los casos y más de 10 horas el 88,56% en los S.U.

2. Disminución del uso racional de los recursos:Uso de pruebas complementarias y transfusiones innecesarias

3. Peor calidad de vida y baja confortabilidad para los pacientes

PROPUESTAS

1. Optimización de los recursos disponibles:La mayoría de los pacientes con anemia (ancianos pluripatológicos) no precisande recursos complejos para su diagnóstico y tratamiento por lo que el ámbito deestudio puede ser Atención Primaria o Sociosanitaria.

2. La anemia es una enfermedad prevalente en paciente anciano, hayque diagnosticar, tratar y realizar un seguimiento estrecho de lospacientes anémicos:

Atención Primaria/SociosanitarioIdentificar, tratar y seguir la anemia en el paciente crónico complejo comoprevención de descompensación de patologías crónicas.

Atención hospitalariaCoordinar el tratamiento con Atención Primaria/Residencias

Poner a disposición de AP un hospital de día para la administración deltratamiento adecuado (Fe IV o Transfusión Sanguínea)

FUTURO

• Aumentar la difusión a los médicos de la zona(AP/A.Sociosanitaria)

• Seguimiento de los pacientes para valorar:Descompensaciones

Ingresos en hospitalización

Visitas a urgencias

• Poder tener una herramienta informática que facilite lacomunicación entre AP y AH.

• Encuesta de satisfacción de los pacientes.

• Extender el circuito del hospital de día a otras patologías: ITUpor gérmenes multiresistentes, IC….

• Extender el circuito a otros hospitales de la CM.

MUCHAS GRACIAS

POR VUESTRA ATENCIÓN