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Gestão da Assistência em Oncologia: Soluções e Desafios
ROBERTO PORTO FONSECA
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NÃO TENHO CONFLITO DE INTERESSES
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1990 2010
2050
Envelhecimento da População
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Estimativa do câncer no mundo - OMS
Global cancer incidence and mortality rates continue to rise1
21.3 M
12.7 M
13.1 M
7.6 M
CASES DEATHS
2030
2008
2030 2002
25 M people
living with
cancer*2
75 M predicted to be
living with
cancer2
*Diagnosed in last 5 years
AUMENTO E
ENVELHECIMENTO
DA POPULAÇAO
HÁBITOS DE
VIDA POUCO
SAÚDAVEL
MELHORA NO
DIAGNOSTICO/SCREENING
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base No.10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from:
http://globocan.iarc.fr, accessed on 14/01/2013. 2. The International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Available from:
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wcr/, accessed on 06/06/2013.
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Cenário no Mundo
Aumento das taxas de cura do câncer
CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.
Total Number of Cancer Deaths Avoided From 1991 to 2006 in Males and From 1992 to 2006 in Females
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OMS
Câncer:
Ano 2020
PRINCIPAL CAUSA DE MORTE
TANTO NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS
COMO NAQUELES EM DESENVOLVIMENTO
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DROGA NEOPLASIA CUSTO
US$ BENEFÍCIO
Cetuximab Pulmão 225.000 1,2 meses
Erlotinib Pâncreas 15.752 10 dias
Bevacizumab Mama 245.000 1,5 meses
Sorafenib Rim 34.373 2,7 meses
JNCI vol 101, 5 2009
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Cerca de 50% dos serviços de saúde consumidos são resultado da orientação dos médicos e dos fornecedores de hospitais e não da demanda ou da necessidade dos pacientes.
Clayton M Christensen
Inovação na Gestão da Saúde
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O cuidar como arte
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UK
EXAMPLE
Note: Study based on ~3,000 treatments Source: Clinical Evidence website 2011, How much of orthodox medicine is evidence based? 2007, Booz & Company analysis
Total
100%
Unkown effectiveness
Unlikely to be beneficial
51%
5%
Likely to be ineffective or harmful
Trade off between benefits and harm
3%
7%
Likely to be beneficial
23%
Beneficial
11%
No evidence for more than half of our common medical treatments
51% of ~ 3,000 commonly used treatments in the UK was of unknown effectiveness Rating by a team of advisors, peer reviewers, experts, information specialists & statisticians
23
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O SISTEMA DE SAÚDE HOJE
Alto custo
Preço da excelência??
NÃO
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ASSISTÊNCIA À SAÚDE . AUMENTO DA EXPECTATIVA DE VIDA . QUALIDADE DE VIDA . CUSTO ADEQUADO
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AVAIL
Resultados
Placebo + CG
Bevacizumabe 7,5 mg/kg + CG
Bevacizumabe 15 mg/kg + CG
PFS (Mediana)
Taxa de resposta
6,1 meses
6,7 meses
6,5 meses
p = 0.003
p = 0.03
20.1%
34.1%
30.4%
Reck, M. et al. J Clin Oncol; 27:1227-1234 2009
Sobrevida global os dados são imaturos
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Conselheiro Sebastião Helvecio Ramos de Castro 4º Curso de Direito à Saúde Seminário - Fórum Permanente
Gastos por medidas Judiciais – Maiores gastos por medicamento
BEVACIZUMAB(AVASTIN) >
R$1.323.533,50
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“Primum non nocere”
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Impõe-se: Mudança de paradigma
Modelo Atual
“fee-for-service”
Estímulo do alto volume ao invés do benefício para o paciente
Incentiva emprego de tratamentos cada vez mais caros
Centrado na doença
Modelo Ideal
Estímulo à qualidade
• Incentivo à prevencão
• Valoriza melhores desfechos
• Reduz o CUSTO da atenção à saude
Centrado na saúde
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QUALIDADE
GERAR VALOR
TRANSPARÊNCIA
PROTOCOLO
PREVENÇÃO
FARMACOECONOMIA
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1- Tratamentos específicos ou fármaco específico
2- Sustentação em protocolos elaborados por entidades representativas
3- Redução de custos estimada de 15 %
Sanoshy, Oncology, 2002
PROTOCOLO
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Tabagismo
Alcoolismo
Alimentação saudável
Exposição ao sol
Consulta de rotina
Atividade física
PREVENÇÃO
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TRANSPARÊNCIA
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Medicina Baseada em Evidências
Década de 80 na Universidade Mc Master Canadá
Mudança de Paradigma :
Antigo Paradigma
Experiência Pessoal
(Observação não sistemática)
Mecanismo Fisiopatológicos
Raciocínio Clínico
Bom senso
Novo Paradigma
Busca da Melhor Evidência
Avaliação Crítica da Literatura
(Observações Sistemáticas)
Aplicação da Melhor Evidência Clínica
(Análise de Custo –Efetividade,Custo-Benefício,Custo-utilidade)
ARTE MÉDICA
Novas Tecn
Novas Infor
=
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Necessidade
Diferenciar o bom do ruim
Diferenciar o útil do inútil
Definida:
“... consciencioso, explícito e judicioso uso da melhor evidência em fazer uma decisão no cuidado individual do paciente”.
Medicina Baseada em Evidências
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CENÁRIO ATUAL
Em 07/06/2013, abre consulta pública para
avaliação de inclusão de 36 drogas orais para o
tratamento ambulatorial do Câncer, no Rol de
Procedimentos, que deverão ser cobertos pelos
Planos de Saúde regulamentados pela lei nº 9656
de 1998 no âmbito da saúde suplementar no País.
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Incorporação de Drogas orais na oncologia
DESAFIO
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CENÁRIO ATUAL
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Diretrizes não definidas – até quando?
CENÁRIO ATUAL
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Trata-se de proposta muito abrangente
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US CT RMN
PET-CT
NA SAÚDE TUDO FUNCIONA DIFERENTE:
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Linha do tempo:
Nunca substitutiva
Sempre inclusiva
USO DA MANIPULAÇÃO HORMONAL NO CÂNCER DE MAMA
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Cenário atual (Drogas venosas)
Vários quimioterápicos
(custos abusivos)
aprovados pela ANVISA
Não agregam valor
Sem custo efetividade
Mercado regulado…
Participação efetiva de parceiros
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Drogas não utilizadas
na prática, ex:
Avastin
Erbitux Vectibix Alimta
Cenário atual (Drogas venosas)
Mercado regulado
Participação efetiva de parceiros
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TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER
Representa • 25% das drogas em utilização são orais.
• 80% das drogas em desenvolvimento são orais.
• Custos elevadíssimos.
• Diferentemente de medicações adquiridas em balcão de farmácias – Extremamente tóxicas.
Como regular esse Mercado?
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• Transferência de responsabilidade do oncologista para outros profissionais e para os pacientes.
• Inabilidade do paciente e familiares de entenderem instruções complexas (até 46% de erros).
• Riscos de não aderência (risco de emergência de resistência tumoral).
• Identificação inadequada de eventos adversos e sua resolução.
• Interações inesperadas com drogas e alimentos.
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE
RISCOS DO TRATAMENTO SEM GESTÃO DOS CASOS CLÍNICOS E SEM SUPERVISÃO DO ONCOLOGISTA
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O MERCADO ESTÁ REGULADO
• 80% das novas drogas em desenvolvimento são orais.
• Vem ganhando forte fundamento no tempo atual.
• Aderência dos pacientes fundamental
OMS
• Apenas 50% dos pacientes cumprem o planejamento determinado do tratamento (paises desenvolvidos).
TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER
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MERCADO ESTÁ REGULADO…
porém
COM A CHEGADA DAS DROGAS ORAIS
MERCADO DESREGULADO
MERCADO FICARÁ DESREGULADO
TRATAMENTO ATUAL DO CÂNCER
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Publicação de maio de 2011
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Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations
• Incluiu o monitoramento e abordagem de Eventos
Adversos.
• Caso a droga fosse suspensa, as sobras eram recolhidas.
• Este estudo investigou o desperdício de drogas e o
potencial estimado de redução de custos de pacientes
incluídos no PGC versus os não incluídos.
Estudo sobre o Programa de Gerenciamento de Ciclos (PGC) da administração de algumas drogas orais:
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE
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Vantagens percebidas pelos pacientes:
• Mais conveniente
• Menos invasiva que o tratamento venoso
• Mudança de “hospital based”para “home based”
• Mantém a qualidade de vida e evita as complicações e riscos do tratamento venoso
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE
Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations
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Riscos do tratamento sem supervisão do Oncologista:
• Transferência de responsabilidade do oncologista para outros
profissionais e para os pacientes
• Inabilidade do paciente e familiares de entenderem instruções
complexas (até 46% de erros)
• Riscos de não aderência (risco de emergência de resistência tumoral)
• Identificação inadequada de eventos adversos e sua resolução
• Interações inesperadas com drogas e alimentos
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE
Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations
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• Detectar fatores que podem levar à não aderência
• Minimizar o desperdício de drogas
• Melhorar a qualidade do cuidado
• Maximizar a satisfação do paciente, prestador e
provedor
Objetivos do Plano de Gerenciamento de Ciclos:
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE
Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations
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TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER
Problemas detectados
Não iniciação Não aderência
Descontinuação precoce
Falência do tratamento e aumento de gastos com saúde
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TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER
FALTA DE ADERÊNCIA
Risco aumentado em populações vulneráveis e/ou de países em desenvolvimento.
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Resultados do Programa de Gerenciamento de Ciclos
(sob monitoramento oncológico)
IMPACT OF CLINICAL ORAL CHEMOTHERAPY PROGRAM ON WASTAGE AND HOSPITALIZATIONS
Modalidade Montante da redução em U$
Diminuição do desperdício
934,20
Economia por internações
439,87
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE
Per-Capita
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Revisão Clínica e seleção do tratamento
Plano e consetimento informado
Realização da Prescrição
Providenciar e manipular
Aderência ao tratamento
Certificação da aderência
Monitoramento da resposta e toxicidade
Fluxo da administração oral
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Revisão Clínica e seleção do tratamento
Plano de tratamento e consetimento
Realização da Prescrição
Providenciar e manipular
Aderência ao tratamento
Certificação da aderência
Monitoramento da resposta e toxicidade
Fluxo da administração oral
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Protocolo Clínico
Força Motriz
da
Regulação do MERCADO
TRATAMENTO ATUAL DO CÂNCER
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• Médicos muito assediados pela Indústria
• Revisão da literatura tendenciosa
• Escolha por tratamentos onerosos
• Uso de drogas com baixo coeficiente terapêutico e alta toxicidade
RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
Revisão Clínica e seleção do tratamento:
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RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
Revisão Clínica e seleção do tratamento:
• Profissionais não especializados
• Pneumologista - Ca de pulmão
• Neurocirurgião - Glioblastoma multiforme
• Urologista – Ca de próstata/ Ca renal
• Gastroenterologista/hepatologista - HCC
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Revisão clínica e seleção do tratamento
FLUXO DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
Regulamentação da ANS (muito ampla)
À luz da literatura atual Custo e Risco / Eficácia ??
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Nexavar – Carcinoma de rim Hepatocarcinoma
etc
Dinâmica do Mercado:
Na Saúde tudo funciona diferente:
Produto cria – se uma necessidade
Necessidade cria – se um produto
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Proposta ANS
Revisão Clínica e seleção do tratamento:
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Proposta ANS
Revisão Clínica e seleção do tratamento:
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Proposta ANS
Revisão Clínica e seleção do tratamento:
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Dentre as 37 drogas aprovadas
30-35 têm a sua utilização em
doença recidivada ou avançada
TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER
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Casos com Doença Avançada ou Recidivada
Maior nº de casos
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• Dispensação inadequada da quantidade
• Falta de controle da quantidade não utilizada por não monitoramento da suspensão
• Distribuidores com foco apenas na venda
Providenciar e manipular
RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
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Indústria farmacêutica Distribuidoras
Lucratividade
diretamente proporcional á facilitação de acesso
RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
Revisão Clínica e seleção do tratamento:
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SISTEMA DE SAÚDE
Indústria Farmacêutica
Operadoras Prestadores
De Serviço Empregadores
Órgãos Reguladores
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• Não detecção de população de maior risco
• Não monitoramento do aparecimento de EA
• Falta de manejo destes
• Falha de comunicação com pacientes e cuidadores
• Ausência de iniciativas para educação e conscientização destes
Aderência ao tratamento
RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
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TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER
• Com o aumento do uso das drogas orais • aumenta a importância da detecção da falta de
aderência
• melhor método é desconhecido
• populações vulneráveis são mais expostas
Falta de aderência ao tratamento:
Falta de aderência aumenta custos e pior a resposta
Necessidade de novas estratégias se impõem
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Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program on Wastage and Hospitalizations
Toxicidade – Grau III e IV
• 90% de pacientes em uso de Sorafenib e Sunitinibe sofrem eventos adversos.
• graus III e IV são 30% do total (III – severos e indesejáveis e IV – ameaçador da vida ou sequelar).
Redução de doses e interrupção de tratamento ocorrem com frequência nestas situações (sem supervisão clínica).
JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE
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Reações Adversas da Quimioterapia • Utilização de fármacos com margem terapêutica
estreita
• Frequentemente em doses superiores aos limites
tóxicos
• São esperados efeitos adversos em 100% dos doentes
• Medula óssea (anemia; trombocitopenia)
• Tracto digestivo ( anorexia; náuseas; vómitos; estomatite;
diarreia)
• Pele e membranas mucosas (perda de cabelo; mucosite)
Sistema imunitário (infecções)
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Grau Toxicidade
0 Ausência de efeitos.
I Efeitos mínimos, sem necessidade de Modificar dose ou intervalo entre ciclos.
II Toxicidade moderada, requerendo redução da dose.
III Efeitos consideráveis com necessidade de interrupção ou adiamento do tratamento.
IV Efeitos graves. Necesidade de internação urgente por complicações iatrogénicas.
V Morte devido à quimioterapia.
REAÇÕES ADVERSAS DA QUIMIOTERAPIA
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Grau de severidade Descrição do episódio de diarreia
1 Menos de 4 evacuações ao dia
2 Entre 4 e 6 evacuações ao dia
3 Mais de 7 evacuações ao dia; necessidade de hospitalização
4 Risco de morte; hospitalização urgente
5 Morte
National Institutes of Health, National Cancer Institute, http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf.
Droga oral: Inibidores do VEGFR
Toxicidade: Diarreia
• Diarreia em qualquer grau: entre 30% e 80% • Diarreia grau 3 e 4: até 17%
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QUIMIOTERAPIA ORAL
Mucosite • Lesão na mucosa de todo o sistema digestivo.
• Impede a deglutição e a absorção dos alimentos.
Toxicidade
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Toxicidade Pulmonar - Nexavar
RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
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RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
Toxicidade Cutânea - Sutent
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RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
Toxicidade Cutânea - Afinitor
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Efeitos não hematológicos do tratamento oral
Piores que os do Tratamento Endovenoso
Toxicidade
RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
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Mercado da Oncologia
Hoje, após muito trabalho conjunto
está regulado...
RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL
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COMO GERENCIAR DROGAS COM
CARACTERÍSTICAS TÃO DISTINTAS?
Será possível uma abordagem custo-efetiva
e segura do ponto de vista do Paciente?
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PROPOSTA DE VALOR DO TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER
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VALOR PARA O PACIENTE – TRATAMENTO COM DROGAS ORAIS
ATRIBUTOS
Gestão dos Casos Clínicos
BENEFÍCIOS
Tratamento domiciliar com
acompanhamento do especialista.
Fornecimento da medicação quando da
consulta com o Oncologista.
VALOR
Qualidade de Vida com Segurança
Clínica
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VALOR PARA O PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM DROGAS ORAIS
ATRIBUTOS
Gestão dos Casos Clínicos
BENEFÍCIOS
Compartilhamento da Responsabilidade da
Gestão do Tratamento Oral. Segurança
assistencial mitigando o risco de
responsabilidade civil.Controle dos
Custos
Satisfação da Clientela.
VALOR
Manutenção da Regulação com
Segurança Assistencial.
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O cuidar como arte
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Avanços na saúde
- A INOVAÇÃO TECNOLÓGICA se difunde
lentamente.
- Não gera melhorias como deveria.
- É vista como parte do problema por muitos.
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Médico
Prestação de conta dos resultados:
Análise de resultados
através de indicadores
clínicos
A demonstração de resultados é obrigatória.
Indicadores individuais devem ser divulgados.
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Abel Salazar
"O Médico que só sabe Medicina nem Medicina sabe."
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Gregório Marañón
• “O pecado dos médicos, nos últimos anos, foi abdicar de tudo quanto nossa missão tinha
de entranhável, de generosa – de sacerdotal, para usar um lugar-comum –, e tentar
convertê-la numa profissão científica, quer dizer, exata como a do engenheiro ou a do
arquiteto. [...] No fim, tudo se voltará contra o próprio médico, pois, mesmo que não o
queira, a sua ciência será embrionária, cheia de lacunas e de aspectos pouco exatos. Estas
falhas somente podem ser preenchidas pelo amor. Seu prestígio exclusivamente científico
estará, inevitavelmente, sujeito a quebras graves e contínuas. E é por isso que o médico se
verá privado do respeito cordial dos seus pacientes e da própria sociedade, que não
aceitará seu erro com generosidade mas espreitará suas falhas, perseguindo-o onde quer
que esteja.” [...] Se esquecermos o conceito sacerdotal do médico, a supremacia da vocação
para exercer nossa arte, então não teremos direito a queixar-nos quando nos exigirem
responsabilidades por algum erro no exercício profissional que, na realidade, somente se
podem resolver no ambiente do mútuo amor em que se desenvolvia a medicina de outrora.
[...] “Porque esquecemos que a sabedoria não é apenas conhecer as coisas, mas amá-las.”
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Obrigado!
•“É inegável que todo ser humano possui, por natureza, o privilégio do livre-arbítrio, mas, para exercê-lo, necessita do conhecimento, a fim de poder fazer uso da liberdade que ele lhe confere para seu bem e sem prejudicar a dos demais”.
CRL, Tomo II, p.215