Dereglările de somn

• Clasificarea internațională a dereglărilor de somn include ~90 boli.

Joseph Harbison. Sleep disorders in older people Age Ageing (2002) 31(suppl 2):6-9

Prevalența dereglărilor de somn la vîrstnici• 67.2% cnf. unui studiu chinez din 2011 de 3173 pts

Prevalence of sleep disorders among 3173 elderly in Taiyuan city: a cross-sectional study. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2011 Mar;32(3):260-3.

• 58% bărbați și 76% femei cnf. unui studiu spaniol din 2001

Pando-Moreno M, Beltrán CA, Aldrete ME, Roaf PL, Estrada JG. Prevalence of sleep disorders in the elderly. Cad Saude Publica. 2001 Jan-Feb;17(1):63-9.

• ~50% bărbații și femeile >65 ani cnf. studiului National Institute on Aging pe 9000 pts

NEUBAUER D. Sleep Problems in the Elderly. Am Fam Physician. 1999 May 1;59(9):2551-2558.

• 40-70% vîrstnici suferă dificultăți cronice de somn, și ~50% cazuri nu sunt tratate de medicii de familie.

Alon Y. Avidan, Cathy A. Alessi, Geriatric Sleep Medicine, 2008

• Dereglările de somn sunt a 3-a cea mai comună acuză a pacienților, urmînd după cefalee și răceala comună (rinofaringită).

http://emedicine.medscape.com/article/292498-overview#showal

Frecvența dereglărilor de somn la vîrstnici

Alon Y. Avidan, Cathy A. Alessi, Geriatric Sleep Medicine, 2008

Particularități de somn la vîrstnici

• Crește durata stadiului 1 a somnului non-REM (somn superficial) și odată cu vîrsta scade marcat durata stadiilor 3 și 4 (somn profund), la vîrsta >90 ani, stadiile 3 și 4 pot dispărea complet.

• Scade eficiența somnului (raportul dintre perioada somnului actual către timpul aflat în pat)

• Avansarea ritmului circadian (i.e. mai devreme se culcă, mai devreme se trezesc)

Ciclurile REM-nonREM pe durata somnului normal

Alon Y. Avidan, Cathy A. Alessi, Geriatric Sleep Medicine, 2008

Alon Y. Avidan, Cathy A. Alessi, Geriatric Sleep Medicine, 2008

ICD-10

• F51 Tulburari de somn neorganice – F51.0 Insomnie neorganica– F51.1 Hipersomnie neorganica– F51.2 Tulburare neorganica de orar somn/veghe– F51.3 Somnambulism [mersul prin somn]– F51.4 Teroare in somn [teroare nocturna]– F51.5 Cosmaruri– F51.8 Alte tulburari de somn neorganice– F51.9 Tulburari de somn neorganice, nespecificate

ICD-10

• G47 Tulburari de somn (organice)– G47.0 Tulburari de adormire si mentinere a somnului

[insomnii]– G47.1 Tulburari de somn prin somnolenta excesiva

[hipersomnie]– G47.2 Tulburari de ciclu veghe-somn– G47.3 Apnee de somn– G47.4 Narcolepsia si catalepsia– G47.8 Alte tulburari de somn (Sindromul Kleine-Levin)– G47.9 Tulburari de somn, nespecificate

Clasificare

• Dereglări de somn– Primare– Secundare (consecință a anxietății, depresiei,

demenței, alcoolism, psihoze, etc.)

Clasificare

• Dereglări de somn primare:– Parasomnii (fenomene motorii, verbale sau

experiențiale nedorite, ce apar în asociere cu somnul, cu anumite faze ale somnului sau cu fazele de tranziție somn-veghe) Ex.:somnambulism, coșmaruri, enurezis nocturn.

– Dissomnii (tulburări de inițiere sau menținere a somnului, caracterizate prin dereglarea cantității, calității sau duratei somnului) Ex.: insomnia primară, hipersomnia, narcolepsia, apnea de somn.

Necesarul de somn

Factori ce contribuie în dereglările somnului în geriatrie:•Pensionarea•Probleme de sănătate•Decesul soției/soțului•Schimbări în ritmul circadian•Efecte adverse ale preparatelor medicamentoase

•Schimbările în modelul de somn pot fi parte a procesului normal de îmbătrînire, însă majoritatea dereglărilor de somn sunt procese patologice care nu pot fi considerate parte normală a avansării în vîrstă.

Asocieri cercetate în dereglările de somn

• Adițional afectării calității vieții, dereglările de somn sunt implicate în mortalitatea crescută.

http://emedicine.medscape.com/article/292498-overview#showall

• Riscul mortalității depășește 15% în cazul duratei somnului >8,5 ore sau <4,5 ore per noapte. Cea mai bună supraviețuire a fost găsită printre cei care dormeau 7 ore per noapte. Cauzalitatea nu a fost demonstrată!

Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL, Klauber MR, Marler MR. Mortality Associated With Sleep Duration and Insomnia. Arch Gen Psychiatry. 2002 Feb;59(2):131-6.

Asocieri cercetate în dereglările de somn

• Riscul relativ al mortalității la 1 an a fost de 3 ori mai mare în grupul cu dereglări de somn decît în grupul control, cu o proporție remarcabil înaltă a suicidului.

Wallander MA, JS, Ruigomez A, Rodriguez LAG, Jones R. Morbidity associated with sleep disorders in primary care: a longitudinal cohort study. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2007; 9 (5): 338–345

• Rata mortalității în cazul bărbaților cu insomnie a fost 21%, iar a femeilor 5%.

Vgontzas AN, Liao D, Pejovic S, Calhoun S, Karataraki M, Basta M, Fernández-Mendoza J, Bixler EO.Insomnia with short sleep duration and mortality: the Penn State cohort.Sleep. 2010 Sep;33(9):1159-64.

Cele mai frecvente dereglări de somn în geriatrie

• Apnee în somn• Mioclonia nocturna (tulburarea de mișcare periodică a membrelor)• Insomnia primară și secundară (în demență, depresie)• Consumul de medicamente• Alte cauze:

– boli cu durere cronică (osteoartrită, metastaze osoase), – insuficiența ventriculului stîng asociată cu ortopnee și dispnee

paroxistică nocturnă, – Respirația de tip Chayne-Stokes– BPOC– Hipertrofia benignă de prostată– Tahiaritmii– Boala de reflux gastroesofagian– Constipația– Prurit cutanat

Diagnostic

• Anamneza– Probleme asociate cu somnul la vîrstnici:

dezorientare, delirium, afectarea intelectului, diminuarea cogniției, acuze psihomotorii, crește frecvența accidentelor și căderilor

– În populația geriatrică, cele mai frecvente acuze țin de inițierea și menținerea somnului.

– În caz de posibilitate, întrebați și partenerul cu care doarme, deoarece acesta poate observa probleme ce țin de somnul pacientului, de care acesta nu este conștient.

Diagnostic

• Anamneza– Adesea dereglările de somn sunt asociate cu risc

crescut pentru suicid. Este important a întreba despre prezența ideației suicidale, actelor de violență sau auto-vătămare.

Diagnostic• Anamneza– Vă culcați la aceeași oră în fiece zi?– Cît durează pînă adormiți ? (latența somnului)– Priviți televizorul sau citiți în pat ?– Cît de des vă treziți per noapte?– Dormiți la fel în zilele lucrătoare și cele de odihnă?– Ce faceți în caz că vă treziți noaptea?– Care este durata somnului per noapte?– Trageți “pui de somn” în timpul zilei?– Vă este somn cînd citiți, vizionați TV, discutați cu prietenii,

conduceți ? (Evaluarea somnolenței excesive ziua)– Aveți senzația de stop al respirației, sforăiți ?– Aveți cefalee matinală ? (Simptom în apnea de somn)– Loviți cu piciorul repetitiv în timpul somnului ? (Simptom

în mioclonie nocturnă)

Diagnostic

• Examen obiectiv– Examen fizical– Examen neurologic–Chestionare

Mini-Examinarea Statusului Mental (MMSE) Scala geriatrică a depresiei Scala de somnolență Epworth

Diagnostic

• Polisomnografie – test multiparametric ce înregistrează pe parcursul nopții – EEG, – EOG (electro-oculografie) – EMG (electromiografie a mișcărilor membrelor

inferioare sau tonusului mușchilor bărbiei)– EKG– SaO2 (pulsoximetrie)

Polisomnografie pediatrică

Polisomnografie

Diagnostic diferențial• Dereglări anxioase• Psihoză maniaco-depresivă• BPOC• Delirium• Depresie• Schizofrenie• Boala de reflux gastro-esofagian• Tulburarea de stres post traumatic• Sindromul picioarelor neliniștite• Sindroame Parkinson-plus (parkinsonism atipic)

Tratament • Educația pacientului (Igiena somnului)– Controlul stimulilor (utilizarea patului doar pentru somn și sex.

Citirea și vizionarea televizorului se recomandă în afara dormitorului, unde ar trebui să se revină doar cînd le este somn)

– Tehnici de relaxare musculară– A se culca și trezi la aceeași oră– Evitarea de “a trage un pui de somn”– Evitarea cafeinei, nicotinei, alcoolului și exercițiilor fizice

înainte de culcare– Dormitorul amenajat să fie întuneric, liniște și răcoare– Limitarea consumului de lichide seara– Evitarea consumului unor mese abundente cu puțin timp

înainte de culcare. Masa de seara trebuie sa fie lejeră si servită cu cel putin 3 ore inainte de somn.

– Evitarea încarcarii cu griji si elemente stresante a timpului de dinainte de culcare.

• Educația pacientului (Igiena somnului)– Pentru a fi voios de dimineață, unii autori recomandă

ca durata somnului să fie divizibilă cu 1,5 deoarece acesta este intervalul mediu în care decurge un ciclu complet somn REM – somn non-REM (90 min) și trezirea are loc la începutul somnului REM, cînd somnul este superficial (adică omul este aproape treaz!)

Tratament

Tratament • Preparate medicamentoase

– Antihistaminice• Difenhidramină• Doxilamină

– Analogi ai melatoninei• Melatonină• Ramelteon

– Benzodiazepine*• Triazolam• Estazolam• Flurazepam

– Hipnotice non-benzodiazepine• Zaleplon• Zolpidem• Eszopiclon

– Antidepresante (doar în asocierea deregl.somn+depresie)• Trazodon• Nafazodon