GERONTOLOGIE I RECUPERARE GERIATRIC

GERIATRIE i recuperare geriatric

TEMATICA DE CURS I LUCRRI PRACTICE.

S1.C1 - C2.

INTRODUCERE, istoric, definii. Senescena i mbtrnirea. Tratamentul Aslan.

i. INTRODUCERE, istoric, definii

Preocuprile privind ngrijirea btrnilor au o istorie ndelungat. n Marea Britanie, prima lege aprut n 1601 Poor Relief Act atribuia ngrijirea btrnilor parohiilor locale, iar n 1723 Parlamentul Britanic, printr-o alt lege (Knatchbull Act), a permis parohiilor s construiasc locuine pentru adpostirea sracilor i vrstnicilor. n 1948 geriatria a fost recunoscut ca specialitate n Marea Britanie.

n Romnia, geriatria a fost recunoscut ca specialitate medical n 1993, ca urmare a demersurilor insistente fcute de Academician Constantin Blceanu Stolnici, cu toate c primul Institut de Gerontologie i Geriatrie din lume a fost creat de Prof. Ana Aslan n 1952.

n 1912 a fost fondat la New York Societateaa de Geriatrie de ctre I. L. Nascher care n 1914 a publicat prima carte de specialitate: Geriatrics.

Probleme conceptuale.

Definirea limitelor specialitii i a competenelor medicului;

Abordarea multidisciplinar;

Limita de vrst a persoanelor asistate geriatric.

II. Senescena i mbtrnirea

mbtrnirea este consecina fireasc a scurgerii unidirecionale a timpului n universul nostru material, afectnd toate nivelele de organizare: elemente, subsisteme de diferite ordine, sisteme. Din acest punct de vedere (nivelul de organizare a sistemului) patru aspecte fundamentale pot caracteriza acest proces unidirecional:

1. Scderea fiabilitii (deteriorare) i creterea entropiei (dezorganizare);

2. Progresivitatea exponenial;

3. Mecanismele interne, intrinseci, individuale;

4. Mecanisme universale, valabile pentru toi membrii unei specii.

Considerat n sens larg, mbtrnirea cuprinde totalitatea evenimentelor, temporal determinate care se produc n cursul existenei unui individ. Evaluarea procesului de mbtrnire se face prin metode statistice descriptive, deduse din studiul unor grupe populaionale reprezentative (cohorte). Se folosesc indicatori cum sunt: durata medie de via, sperana de via la natere, potenialul maxim de vieuire.

Durata vieii, mbtrnirea i moartea definesc BIOLOGIA FINITUDINII VIEII. Din punct de vedere entropic, combinarea proceselor evolutive antientropice (ontogeneza, embriogeneza, organogeneza, maturizarea), cu cele involutive entropice (mbtrnirea), mparte durata vieii n dou segmente:

Segmentul/perioada evolutiv, developmental longevity de la momentul concepiei pn la desvrirea maturaiei;

Segmentul involutiv post developmental longevity care se ntinde pn la durata maxim de via (120 ani), i care cuprinde durata medie de via (75 ani). Senescena definete transformrile deteriorative din segmentul post maturare, care stau la baza vulnerabilitii crescute i a diminurii capacitii de supravieuire. Deci, senescena este o etap/perioad a mbtrnirii. Procesele deteriorative responsabile de alterrile fiziologice care nsoesc naintarea n vrst pot fi grupate astfel:

Alterri produse de procesele vitale intrinseci:

Alterri determinate de factori extrinseci;

Alterri cauzate de afeciuni asociate vrstei naintate.

III. Tratamentul Aslan. Geriatria propune

prevenirea, tratarea i recuperarea n diversele boli acute i cronice ale btrnilor;

msuri paleative cnd nu exist alt soluie;

strategii pentru: # ntrzierea apariiei btrneii; # ncetinirea desfurrii ei; # ameliorarea calitii vieii prin optimizarea strii biopsihologice.

La Congresul de Gerontologie de la Karlsruhe 1956, Ana Aslan propune un tratament gerontoprotector bazat pe folosirea clorhidratului de procain. Iniial au fost observaii ntmpltoare efectuate asupra btrnilor din Cminul de Btrni din str. Cldruani care primeau tratament cu procain pentru arterit sau astm bronic. Eficacitatea a fost confirmat de cercetri experimentale i clinice ct i de rezultatele clinice. Clorhidratul de procain era folosit ca anestezic local, vasodilatator periferic i antiaritmic cardiac.

Calea de administrare poate fi oral sau parenteral: injecii intramusculare, intravenoase i excepional intraarterial, dar studiul absorbiei i distribuiei tisulare au evideniat superioritatea indiscutabil a administrrii intramusculare. Efectele procainei se datoresc att aciunii sale directe ct i celor doi produi rezultai din scindarea hidrolitic: acidul dietil amino etanolic (DEAE) i acidul para amino benzoic (PAB). Din PAB rezult o secven de produi dintre care se evideniaz vit. B12 i folaii, iar din DEAE etanolamina care este precursor de acetil colin, dar i glicin i uree.

Gerovital H3 se prezint sub form de fiole i tablete coninnd un amestec de 0,10 g procain, acid benzoic, metabisulfit de potasiu i fosfat disodic.

Aslavital conine n plus acid glutamic n forma injectabil i vit B6 i mezoinozitol n forma oral.

Procaina i preparatele derivate pot provoca intoleran alergic (1 caz la 6000 pacieni tratai) motiv pentru care este obligatorie testarea n dou etape, dup cum urmeaz: 1 ml sol inj subcutan i la 24 ore 1,5 ml intramuscular. Absena manifestrilor alergice permite iniierea tratamentului. Celelalte efecte secundare sunt minore: slbiciune, ameeal, palpitaii. Contraindicaiile sunt reduse: alergia la procain, hipotensiunea arterial marcat, ortostatic, anxietatea, insomnia. Nu se administreaz la pacienii cu cancer pentru c poate stimula potenialul mitotic al celulelor neoplazice. Modalitile prin care procaina acioneaz asupra mecanismelor mbtrnirii sunt nc imperfect elucidate. Sunt demonstrate:

reducerea formrii de radicali liberi;

stabilizarea membranelor celulare;

inhibarea activitii lizozomale i a fosfatazei acide;

stimularea anabolismului proteic, lipidic i glucidic;

hepatoprotecia;

inhibarea depunerii de lipofuscin n SNC;

inhibarea mono amino oxidazei;

precursor de actil colin.

n afar de indicaia major de medicaie gerontoprofilactic terapia procainic se mai recomand n:

strile depresive singur sau n asociere cu alte antidepresive cu excepia IMAO;

sindroamele parkinsoniene singur sau n asociere cu medicaie dopaminergic;

afeciunile reumatismale degenerative cronice (artrozele) dar i inflamatorii (PR);

arterioscleroz.

SCHEME TERAPEUTICE.

1. Schema standard. Administrarea ritmic i alternativ de serii de injecii i serii de tablete pe tot parcursul anului, an dup an. O serie de injecii const n administrarea a 3 f/spt timp de o lun (12 f/lun) iar o serie de tablete const n administrarea a 2 tb/zi timp de 12 zile (24 tb/lun). Numrul seriilor pe parcursul anului poate varia: 6, 4, 3, n funcie de starea pacientului: persoane adulte fr risc (3 cure ncepnd cu vrsta de 35 40 ani), cu risc de mbtrnire precoce (4 cure ) tratamentul btrnilor fr ncrcare patologic (6 cure)2. Scheme intensive. Administrare zilnic 1 2 f im/zi i 2 tb n total 12 24 f/lun i 24 tb/lun. Se practic n staiunile balneare. Se continu apoi cu schema standard. 3. Scheme de atac. Se administreaz zilnic o doz de 2 3 f im, iv, (injectat lent sau administrat n perfuzie cu ser fiziologic sau ser glucozat izotonic 250 ml), sau 1 f/zi intraarterial de obicei n artera femural, sau infiltraii pe trunchiuri nervoase, periarticular sau intraarticular. Se adaug 2 3 tb/zi i antioxidani (SOD). S1.C3-4 Teorii asupra mbtrnirii 1.Teorii care implic determinarea genetic. 2.teorii de organ.

Fundamental, din punct de vedere fiziologic, n procesul de mbtrnire este scderea capacitii de adaptare att la nivelul funciilor diferitelor aparate i sisteme, ct i la nivel celular astfel nct mecanismele de reglare care conduc la meninerea mediului intern n echilibru homeostazia- funcioneaz mai lent, uneori chiar ineficient. Homeostazia este perturbat ndeosebi de stress: fizic, chimic, psihic, iar mecanismele adaptative restabilesc greu sau ineficient parametrii perturbai. Deperformarea funciilor homeostatice majore, mai ales pe linia imun, neurologic, endocrin, de termoreglare, cu alterarea mecanismelor de autocontrol, genereaz transformarea n stress patogen (distress) a eustressului vieii de relaie.

Determinarea genetic a duratei de via (genele CLK) face obiectul unei teorii care se refer la durata de maxim de via. n schimb, durata medie de via este rezultatul unor procese stochastice n cadrul crora intervin factori endogeni i exogeni, de ecosistem, care reprezint o parazitare a mecanismelor intrinseci de mbtrnire.n momentul actual, mecanismele intime ale procesului de mbtrnire mai frecvent acceptate n literatura de specialitate sunt organizate in doua curente:

teorii bazate pe genom

teorii fr determinare genetic direct.

Este dificil sistematizarea acestor teorii ntru ct numarul lor este deja n jurul a 300, majoritatea din ele nu se contrazic i fiecare din ele elucideaz/explic unul din multele evenimente ale mbtrnirii. n plus sunt intr-o permanent i accentuat dinamic consonant i consecutiv inclusiv celei mai importante realizri a biologiei i medicinei ultimei jumti de secol: descifrarea genomului uman. Exist un oarecare consens asupra determinrii genetice a mbtrnirii, cel puin in momentul ei iniial.

1.Teorii care implic determinarea genetic (bazate pe genom), abordeaz mbtrnirea fie ca un fenomen programat genetic, fie ca un fenomen genetic dar fr predestinare, adic fr programare.

Teoriile referitoare la programarea genetic a mbtrnirii demonstreaz sau doar presupun existena:

unor gene ce modific fenomenul de amorsare a mbtrnirii,

unor gene specifice sau nespecifice ale mbtrnirii,

unor gene ale longevitii,

redundana unor gene,

repararea inadecvat a altor gene

mbtrnirea pasiva/lenta a unor gene.

Teoriile care se refer la mbtrnire ca un fenomen neprogramat, prezint mbtrnirea drept consecin a acumulrilor erorilor n replicarea ADN-ului i n transcripia informaiei genetice via ARN cu acumulri consecutive de alterri n sinteza proteinelor structurale sau a enzimelor. Acest proces este potenat de acumularea intratisular de radicali liberi, toxici, ai oxigenului (specii reactive ale oxigenului cu viaa foarte scurt, instabili) care apar n mod continuu n organism (stressul oxidativ) legat i de aportul alimentar (stressul caloric) i de interaciunea organismului cu diveri factori de mediu, inclusiv exerciiile fizice aerobice excesive.

2.teorii de organ se refera la

# tulburarile de organ induse:

imun prin alterarea fenomenului de expresionare a antigenelor de suprafata, produsi ai acestora, respectiv a subtilelor mecanisme de prezentare, recunoastere, cooperare, legare din cadrul complexului major de histocompatibilitate

si/sau neuroendocrin prin scaderea numarului de neuronilor monoaminergici ori a secretiei de hormoni steroizi

# tulburari fiziologice primitive sau secundare produse

de factori de origine metabolica (autointoxicarea prin produsi de origine bacteriana din intestin, acumularea produsilor reziduali cum este lipofuscina, tulburari de sinteza prin acumularea erorilor in replicarea ARN ),

de reactii chimice intrinseci organismului cum este cazul radicalilor liberi, sau din afara organismului: radiatii, ionii metalelor grele, unii constituienti paranutritionali cum sunt E-urile din alimente, stresul. Datorita unor factori diversi - metabolici, intrinseci, externi si a reactiilor biochimice - pot apare legaturi chimice incrucisate in cadrul structurilor moleculare ale substantelor intra- si/sau extracelulare, legaturi care, desi reversibile se pot acumula in timp si genera consecinte functionale secundare la nivelul diverselor aparate si sisteme.

Principalele structuri tisulare tinta ale complexului proces de imbatranire sunt vasele de sange si neuronii, iar rezultatele lezionale- ateroscleroza si neurodegenerarea dicteaza in general ritmul global de imbatranire al individului. Modificarile functionale homeostatice sunt legate de modificari structurale aparute la nivelul aparatelor si sistemelor.

S1.C5-6. CRITERII DE MBTRNIRE.

Procesul de mbtrnire antreneaz o serie de modificri morfologice i funcionale. Unele din aceste modificri pot fi decelate constituind indici ai procesului de mbtrnire pe baza crora se poate preciza vrsta biologic a unui subiect, care n condiii ideale se confund cu vrsta cronologic. n acest caz este vorba de o mbtrnire normal iar persoana este ortoger. n cazurile n care vrsta biologic este mai mare dect cea cronologic mbtrnirea este accelerat, iar n cazurile n care este mai mic mbtrnirea este ntrziat.

Din ansamblul indicatorilor posibili au fost selectai o parte care au corespuns unor criterii:

detectarea simpl;

corelaia fr echivoc cu procesul de mbtrnire nc de la vrsta de 40-45 ani;

caracter obiectiv;

posibilitatea aprecierii cantitative.

Astfel, s-au ntocmit diferite scale de evaluare a vrstei biologice. n scala ntocmit de INGG s-a inut seama de intensitatea indicatorului: absent=0, incipient=+, intensitate moderat=++, intensitate marcat=+++. De asemenea, a fost luat n considerare incidena indicatorului pe semidecade de vrst, iar standardele biometrice au fost efectuate pe 100.000 de subieci. Abaterile de la valorile standard mai mari sau egale cu 2 permit diagnosticul de mbtrnire accentuat sau ntrziat, n funcie de sensul lor. Pentru fiecare perioad exist modificri caracteristice. n presenescen punctajul este realizat de modificrile tegumentului i prului, apoi de cele ale aparatului cardio-vascular, auzului i vzului. La vrstnicul peste 65 de ani punctajul se datorete n mare parte aparatului cardio-vascular, sistemului nervos i analizatorilor. La persoana peste 75 de ani predomin modificrile sistemului nervos urmate de cele ale sistemelor cardio-vascular i osteo-articular. La femei unul din criteriile importante de vrst este apariia menopauzei n jurul vrstei de 45 de ani (+/-5 ani).

PIELEA i prul ofer mrkerii clasici. mbtrnirea lor este un fenomen precoce, uor diagnosticabil i cuantificabil. Ridurile se evideniaz statistic normal n decada a V a. petele senile n decada a VI a, iar uscarea i pierderea elasticitii n decada a VII a.

PRUL ncepnd cu decada a IV a prezint depigmentare i cdere.

UNGHIILE pot prezenta striaii, friabilitate crescut, ngroare determinate de vrst sau-i de factori locali: infecii micotice, disvitaminoze.

OCHII pot prezenta cataract, gerontoxon, scaderea acuitii vizuale nc din decada a V a, constituind un handicap cauzator de cderi urmate de fracturi.

AUZUL poate scdea timpuriu, din decada a III a.

TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT prezint un turgor sczut ncepnd cu decada a V a. Turgorul se apreciaz prin evaluarea persistenei pliului cutanat de pe faa dorsal a minii. Se mai urmresc pliurile de pe faa anterioar a gtului i mentoniere.

APARATUL OSTEO-ARTICULAR genereaz durerile, redorile i deformrile prin degenerarea cartilagiilor i a sinovialei. Statistic sunt frecvente ncepnd cu decada a V a, dar depesc semnificaia unui marker al mbtrnirii i aparin patologie.

APARATUL DIGESTIV prezint manifestri evidente la nivelul cavitii bucale: atrofia alveolelor dentare, edentaia, ncepnd cu decada a VI a. Deficiene enzimatice i de motilitate apar ncepnd cu decada a VII a.

APARATUL GENITO-URINAR Adenomul de prostat i kraurozisul vulvar apar dup decada a V a i pot fi considerate marker al mbtrnirii accelerate.

APARATUL RESPIRATOR prezint modificri ale cutiei toracice (lrgire global, cifoz etc) sau ale plmnului (emfizem) i aprute dup decada a VI a nu trebuiesc considerate patologice.

APARATUL CARDIO-VASCULAR modificrile aprute dup decada a VII a nu sunt patologice: scderea elesticitii vasculare, hipertensiunea, modificrile EKG.

SISTEMUL NERVOS modificrile aprute dup decada a VII a fac parte din senescena normal: diminuarea unor reflexe, alterarea simului vibrator la membrele inferioare, hipotrofii musculare la membrele superioare. Dupa decada a VIII a apar tulburri de mers, abolirea unor reflexe, hipoosmia. Psihic, din decada a VI a scad atenia i memoria pentru nume proprii, din decada a VII a apare fatigabilitatea spontan, tendina la depresie, instabilitate emoional, iar n decada a VIII a apare o tendin la somnolen asociat cu disomnie nocturn.

CAPACITATEA DE MUNC fizic se reduce ncepnd cu decada a VI dar mai ales a VII. n decada a VIII a este redus considerabil. Capacitatea de munc intelectual se menine la parametrii normali chiar i la longevivi.

AUTONOMIA sau gradul de independen/dependen este un criteriu important de vrst. Aproximativ 81% din vrstnici sunt independeni total; 13% au autonomie limitat la cartierul unde locuiesc; 6% au autonomie la apartamentul unde locuiesc sau sunt imobilizai.

Valori standard ale scalei INGG.

Vrsta normal Vrsta biologic

30 34 ani 14

35 39 17

40 44 19

45 49 28

50 54 31

55 59 34

60 64 48

65 69 50

70 75 57

75 i peste 72

S1.C 7-8. Modificri normale legate de vrst. (factori intrinseci i extrinseci).

S1.C 9-10 PRECARITILE FUNCIONALE I VULNERABILITILE VRSTNICULUI

Alterarile structurale si functionale ale aparatelor si sistemelor, induse si/sau intretinute prin oricare din ipotezele si teoriile succint prezentate anterior, chiar daca fac parte din evolutia fireasca o omului si pot fi incadrate in domeniul normalului, genereaza precaritati functionale care fac persoana batrana vulnerabila.

Principalele vulnerabilitati ale vrstnicului, in ordinea in care apar mai frecvent la pacienii internai n sanatoriul Techirghiol sunt:

vulnerabilitatea functiei cardiovasculare;

vulnerabilitatea activitatii motrice;

vulnerabilitatea functiei senzitivo-senzoriale;

vulnerabilitatea psiho-afectiva;

@ Precaritatea troficitatii tisulare si unele consecinte ale ei.

Precaritatea troficitatii tegumentare nu este la fel de importanta, de regula, ca si cea a functiei cardio-vasculare, dar daca batranul face o escara, in anumite conditii aceasta poate deveni cel putin la fel de importanta, ca prognostic ad vitam, ca si starea aparatului cardiovascular.

Precaritatea troficitatii musculare deperformeaza activitatea motrica. La nivelul muschilor, scaderea performantei se datoreaza pe de o parte scurtarii-retracturarii adaptative conexata cu prezenta unui sindrom piramidal sau extrapiramidal, si pe de alta parte, hipomobilitatii pe care o adopta persoana varstnica. Scaderea fortei musculare se produce treptat, incepand cu varstele tinere:

intre 44-55 de ani se pierde 1% din forta musculara pe an;

intre 55-65 ani se pierde 1,5% din forta musculara pe an;

la peste 65 de ani se pierde 2% din forta musculara pe an.

Scaderea performantelor musculare odata cu inaintarea in varsta este un fenomen caracteristic, asociat scaderii capacitatii aerobice. In ansamblu, scaderea capacitatii musculare la varste de peste 65 ani, pare sa fie mai putin intensa decat scaderea capacitatii aerobice, care la aceasta varsta reprezinta, de regula, in medie 60-70% din valoarea sa la varsta de 25 ani.

La nivelul structurii osoase, osteoporoza este una dintre vulnerabilitatile care necesita si benficiaza nu numai de atentia recuperatorului dar si de tratament medicamentos adecvat. Osul osteoporotic se fractureaza cu usurinta sub actiunea unor traumatisme minore, aici intrand chiar un program kinetic intempestiv sau inadecvat ca dozare.

Structurile periarticulare capsule, fascii, enteze- sufera modificari ale componetelor conjunctive si vasculare, care le fac mai putin elastice si mai vulnerabile la traumatisme-intinderi, rupturi, dezinsertii- pe de o parte si pe de alta parte, duc la scaderea gradului de mobilitate articulara. Astfel, ele compromit grav si pe termen lung un program de recuperare.

@ Precaritatea functionala a sistemului neuro-mio-artro-kinetic si vulnerabilitatea locomotiei.

Locomotia are o importanta covarsitoare in viata varstnicului si in alcatuirea unui program de profilaxie/recuperare, inclusiv in capacitatea pacientului de a participa la programe kinetoterapice. Traducerea clinica a modificarilor de la nivelul sistemului neuro-mio-artrokinetic evidentiaza:

# scaderea mobilitatii pasive prin hipertonie musculara cel mai adesea de tip piramidal si localizata la membrele inferioare, dar si de tip extrapiramidal;

# marirea bazei de sustinere ortostatism si mers;

# diminuarea reflexului miotactic, de obicei simetrica;

# conservarea sensibilitatii generale cu posibilitatea diminuarii celei vibratorii la memebrele inferioare.

Peste varsta de 60 de ani 14% din populatie prezinta tulburari de mers, in deceniul VII de viata, mai mult de 25% prezinta astfel de tulburari, iar peste 80 ani 40% din populatie prezinta ceea ce se numeste mersul senil: aplecat in fata, cu pasi marunti si perioada bipodala lunga .

Muschiul, atat prin diminuarea performantei, cat si prin afectarea calitativa si cantitativa a influxului nervos primit (ne referim aici la hipertonia musculara a varstnicului), participa din plin la instalarea deposturarilor, mersului senil si a sedentarismului.

O cauza importanta de ordin patologic, a perturbarii mersului varstnicului o constituie accidentul vascular cerebral. In patologia vasculara a sistemului nervos se pot distinge doua modele de evolutie clinica diferite:

a) leziuni ischemice hemoragice ireversibile cu rasunet clinic major la momentul instalarii lor;

b) leziuni ischemice rareori hemoragice dar minore fara expresie clinica la momentul producerii lor, dar repetate si care se acumuleaza, realizand o degradare progresiva.

Programul de prevenire/recuperare a acestor stari este foarte important, intrucat cu toate aceste deficiente, varstnicul trebuie sa se autoserveasca ramanand independent in cadrul mediului familial si/sau social. Orice obiectiv terapeutic ales va trebui sa aiba o finalitate precisa.

@ Precaritatea functiilor senzoriale: vaz, miros, gust, auz, constituie o vulnerabilitate a persoanei varstnice, atat prin ele insele, cat si prin izolarea pe care o adopta varstnicul din cauza lor. Diminuarea functiilor senzoriale creste riscul de accidentari, creand dificultati suplimentare in alcatuirea programelor recuperatorii. In general, imbatranirea fiziologica nu se asociaza cu pierderi senzitive. Ele apar insa in conditii patologice si impieteaza administrarea tratamentului complex balneofizical.

@ Precaritatea functiilor psiho-afective constituie unul din marile pericole /vulnerabilitati potentiale la varstnic. Diminuarea acestei functii, combinata cu precaritatea functiilor senzoriale si a aparatului locomotor accentueaza tendinta la izolare, reducand complianta la tratamentul recuperator si balneofiziatric. In aceasta categorie de vulnerabilitati nu sunt nicidecum incluse tulburarile psihiatrice ale varstnicului, care sunt entitati bine conturate si nu fac parte din evolutia normala a omului. Prezenta patologiei psihiatrice propriu zise, in principal diversele tipuri de sindroame dementive si depresii, reprezinta in general motive de neindicare a curei balneo-fizicale.

Din perspectiva specialitii noastre, este importanta evaluarea disfunctiilor psiho-senzoriale, ale sistemului N.M.A.K si cardio-vascular ale pacientului sosit la tratament in statiune, pentru ca acesta sa poata benficia corespunzator de prescriptia terapeutica/recuperatorie in conditii de maxima siguranta cu riscuri minime de incidente/accidente.

S1. C 11-12. Polipatologia i patologia asociat vrstei naintate

mbtrnirea este o acumulare de transformri persistente care apar ntre perioada de concepie i deces. Aceste transformri pot fi grupate n 2 componente:

1. transformri duntoare (senescena);

2. transformri adaptative, benefice.

Vrsta naintat se asociaz cu o scdere progresiv a performanelor funcionale, dar nu toate funciile se deterioreaz cu aceeai vitez i intensitate. Declinul funcional avanseaz pn la un anumit grad dup care apare decompensarea.

Reducerea progresiv a rezervei funcionale limiteaz capacitatea de a rspunde solicitrilor. Acest fenomen este mai semnificativ la nivel cardio-pulmonar, renal i al funciilor cognitive.

Alt manifestare a proceselor de mbtrnire este perturbarea proceselor reglatorii care realizeaz integrarea ntre celule, esuturi, organe.

Astfel, senescena se traduce prin reducerea capacitilor de rezerv i alterarea mecanismelor de control i nu doar prin insuficiena unuia sau mai multor sisteme. Diverse afectri pot interaciona n aa fel nct efectul general poate fi mai mare dect suma efectelor individuale.

Unele afeciuni sunt specifice acestui stadiu al ontogenezei: arterita cu celule gigantice Horton, escarele de decubit, boala Peget, mielomul multiplu, cancerul de prostat, AVC ischemic, cataracta, angiodisplazia colonic, etc, dar ele nu reprezint evoluia fireasc de diminuare a rezervei funcionale i a capacitii de rspuns adaptativ. n 1982 Kohn a propus ca senescena s fie considerat ca o boal i s fie acceptat ca o cauz de deces, dar acest lucru nu s-a ntmplat.

O alt caracteristic a pacienilor vrstnici este manifestarea atipic a bolilor: acuze multiple dar fr relevan pentru o anume suferin, lipsa simptomelor, diminuarea unor simptome, etc.

Manifestarea trzie a bolilor, n faze avansate, cnd posibilitile terapeutice sunt limitate sau chiar inoperante este o alt caracteristic a patologiei vrstelor naintate.

Frecvent n practica geriatric pacienii prezint n diverse grade: imobilitate, instabilitate, incontinen i afectare intelectual. Acest grupaj de suferine sunt caracteristice vrstei a treia i a patra si se numesc giganii geriatriei (cei 4 I) pentru c sunt n msur s genereze dificulti n evaluarea cauzelor precipitante ale unor boli. Aproape orice boal se poate manifesta i prin unul sau mai multe din aceste 4 simptome i orice vrstnic care are aceste simptome poate avea orice boal.

Polipatologia are adesea impactul principal asupra prognosticului vital cat si asupra efectelor/limitelor/riscurilor actului terapeutic, precum si- inclusiv si mai ales pe seama celei N.M.A.K., C.V. si psiho-senzoriale- asupra calitatii vietii.

Din cauza polipatologiei, posibilitatea iatrogenizarii si a polipragmaziei este crescuta pentru ca farmacodinamia este perturbata, pe de o parte din cauza diminuarii unora dintre functii, iar pe de alta parte polipragmazia medicamentoasa poate aparea ca o necesitate.

n acest context complex i variat cura balnear apare ca o posibilitate nenociv de remediere a suferinelor pacientului vrstnic. Se impune precizarea ca atat kinetoterapia cat si hidrokinetoterapia, in variatele lor forme de prescriptie, se realizeaza in statiunile balneo-climatice, in complexe procedurale apatinand de regula tuturor grupajelor metodologice fundamentale ale specialitatii noastre: hidrotermoterapie, electroterapie, masoterapie, balneo-climatoterapie. De aceea trebuie avuta in vedere o anumita marja de relativitate in discutarea si respectiv concluzionarea tuturor aspectelor conceptuale si metodologice legate de prescriptiile balneare, acestea neactionand singure asupra organismului varstnic, ci toate impreuna.

Pe durata tratamentului pacientii sunt monitorizati prin masurarea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace la o ora dupa incheierea programului kinetologic o data la 2-3 zile. Evolutia parametrilor fiziologici masurati, precum si absenta unor manifestari simptomatice (tulburare de ritm, criza anginoasa, decompensare hemodinamica), relev faptul ca prin preselectarea corecta in cadrul triajului balnear, a pacientilor i printr-o atenta evaluare si judicioasa prescriptie metodologica, adaptata varstei si nivelului functional corespunzator acesteia, curantii varstnici pot s nu prezinte abateri de la starea functionala habituala, conforma palierului de varsta.

Modularea parametriala a programelor kinetice a sec, cat si a programelor de hidro-kinetoterapie cu factori terapeutici naturali, motivata clinic, poate permite pacientilor de varsta a III-a si chiar a IV-a sa efectueze cure balneofizical-kinetice complexe, atat in scopul antrenarii/stimularii functiilor de adaptare ale organismului deci gerontoprofilaxie- cat si in scopul tratarii suferintelor cronice gerontorecuperare- ambele aspecte conducand in final la realizarea aceluiasi obiectiv-imbunatatirea calitatii vietii.

S2.C1. STRATEGII GERIATRICE pentru frnarea procesului de mbtrnire -

Prima parte din visul omenirii tinereea fr btrnee i viaa fr de moarte constituie motivaia cutrii strategiilor de frnare a procesului de mbtrnire. Termenul gerontiprofilaxie nu este tocmai adecvat pentru c nu poate fi prevenit ceva ce inexorabil se produce. Scopul acestor strategii este sa frneze i s amelioreze cnd se poate sau cnd este cazul acest fenomen. Neacademic spus strategiile geriatrice i propun s fac btrneea mai puin urcioas.

Ele nu trebuie instituite la vrsta senectuii, cnd e deja trziu, ci din decada IV-V, trebuie aplicate continuu ca n cazul bolilor cronice, nu ocazional ca n cazul bolilor acute.

1. msuri igieno-dietetice de bun sim: mese regulate, echilibrate, cu toate principiile alimentare etc, etc, fr toxice: tutun, alcool n exces, combinate cu program de via sntos: ritm veghe-somn, activitate-repaus, micare-odihn, etc....Scopul lor este de a elimina factorii acceleratori ai mbtrnirii i factorii de risc ai patologiei cronice a vrstei a III a. 2. msuri adresate sistemului nervos. A) activitate mental i fizic susinute pentru a menine n form activitatea reelelor neuronale. Exist i suplimente posibil de administrat din afar cum este factorul de cretere neuronal sau alte structuri chimice aflate n faza de cetcetare. B) folosirea n alimentaia raional a substaelor stimulante naturale din ceai i cafea. Exist i suplimente din exterior: stimulante metabolice neuronale: Piracetamul, Piritinolul, Meclofenoxatul, Ginseng etc, care trebuie administrate cu parcimonie i atenie. C) suplimentarea acelor principii despre care se tie c diminu la vrstnici: precursori ai acetilcholinei, dopaminei, etc. 3. modularea activitii sistemului imun. cu dublu scop: frnarea proceselor autoimune i compensarea deficitelor imune. 4. msuri adresate sistemului endocrin. A) istoric, primele tratamente pentru ntinerire au fost cele endocrine: 1. Brown-Sequard propunea inj cu extract de testicul. 2. Steinach recomanda ligatura cordoanelor spermatice. 3. Voronoff recomanda transplantul testicular. 4. coala romneasc de endocrinologie nu s- lsat mai prejos ci a studiat efectele extraselor de glande endocrine i a hormonilor n procesul de mbtrnire. B) face vog acum dehidroepiandrosteronul care este denumit hormonul tinereii, care este protector mpotriva aterosclerozei i inhibitor al agregrii plachetare, mrete rezistena la infecii i neoplazii, crete fora muscular, longevitatea, etc....C) melanotonina este un protector fa de alterrile produse de mbtrnire, probabil prin aciunea antioxidant. 5. lupta cu radicalii liberi. Antioxidanii din toat lumea. 6. protezrile i grefele.....7. ingineria genetic

8. tratamentul AslanS2.C2-3-4. SENESCENA APARATULUI CARDIO-VASCULAR I ADAPTAREA LA EFFORT.

Principala verig efectorie n cadrul rspunsului imediat la aplicarea factorului terapeutic natural cald este aparatul cardio-vascular. La acest nivel este aproape imposibil de a separa involuia normal a structurii si funciei de modificrile patologice, aspectele intricndu-se. Prevalenta crescuta a coronaropatiilor si a cardiopatiilor hipertensive tinde sa falsifice rezultatele studiilor privind modificrile cardio-vasculare legate de vrsta. Masa muscular a ventriculului stng crete, celulele nodului sinusal scad, lipofuscina crete, se constituie adevrate depozite de calciu pe valve. Impactul acestor modificri este totui minim la o persoana vrstnica aflata in repaus si fr o patologie cardiaca efectiva. Cu alte cuvinte, aparatul circulator, in ansamblu, rmne apt pentru a rspunde unui efort adecvat vrstei. (7)

Caracteristica funcional principala este scderea capacitii de a face fata unei sarcini suplimentare, deci a capacitii de adaptare la efort, tradusa clinic prin scderea pragului de apariie a dispneei (6).

Debitul sistolic scade cu 1% pe an ncepnd cu vrsta de 40 de ani cnd este de aproximativ 7 litri/minut la efort, deci la 80 de ani avem o scdere cel puin teoretica cu 40% a debitului sistolic care ajunge la aproximativ 4 litri/minut (8).

Diferena de oxigen arterio-venoasa creste cu vrsta de la 3,5-4,5 vol% oxigen la adult la 5-7 vol% oxigen la vrstnic ceea ce pledeaz pentru scderea debitului sistolic conform principiului Fick de determinare a minut-volmului cardiac. Consumul maxim de oxigen scade de la 31-37 ml oxigen/Kg corp/minut la adult la 18-23 ml oxigen/Kg corp/minut la persoanele de peste 60 de ani.

Parametrii de contractilitate ai inimii: timpul de adaptare, raportul timp de ejecie/timp de adaptare, timpul de cretere a presiunii, arata dup 40 de ani o cretere cu vrsta dar numai n prezenta aterosclerozei si afecteaz funcia de pomp a inimii.

Frecventa cardiaca este relativ sczuta si ritmul regulat la persoanele vrstnice dar adaptarea acestor parametri la efort este deficitara: frecventa maxima adaptativ la adult ajunge la 180 de bti pe minut iar la vrstnic la maximum 140-160 bti pe minut. Dup vrsta de 70 de ani se poate instala fibrilaia atrial care poate sa nu fie sesizata de btrn si sa nu fie decelata dect la un control medical sau cu ocazia unor crize paroxistice.

Valorile tensiunii arteriale la btrni pot fi crescute, la un procent redus presiunea nu se modifica, dar sunt si cazuri n care btrnii prezint hipotensiune arteriala pasagera sau permanenta. Meninerea valorilor homeostatice ale TA presupune o buna funcionare a mecanismelor de reglare centrala si periferica, o anumita viteza de intrare n aciune a mecanismelor baro si chemo-receptoare iar simpla ridicare n ortostatism mobilizeaz rapid aceste sisteme care datorita modificrilor degenerative ale SNV si inhibiiei centrilor automatismului cardiac central prezint o anumita lentoare. n consecina hipotensiunea arteriala reprezint un deficit adaptativ la solicitrile mediului (de exemplu hipotensivii suporta cu dificultate temperaturile crescute).

Aplicaiile termoterapice calde si fierbini solicita efort de adaptare din partea aparatului cardiovascular:

creste volumul circulant prin eliberarea sngelui din depozite si creste ntoarcerea venoasa, dar funcia de pompa a inimii este sczut;

rezistenta periferica scade, prin vasodilataie - exista o reacie consensuala a vaselor din tegument, rinichi si cord - dar elasticitatea vaselor este diminuata;

creste viteza de circulaie n vasele periferice, dar parametrii de contractilitate ai cordului sunt sczui;

creste debitul btaie si consecutiv si debitul cardiac de 3-4 ori fata de valorile de repaus, dar toi parametrii funcionali cardiaci sunt sczui; menionm doar diminuarea debitului sistolic la 3-4 litri/minut la vrstnic fata de 7 litri/minut la adultul sntos (8), (13).

n acest context funcional este de preferat domeniul cldurii blnde (36,5 37oC), adic acele valori ale parametrilor termici care cer solicitri modeste din partea funciei cardio-vasculare. Trebuie precizat ca pentru nmoluri temperatura de neutralitate este de 380C. Folosirea cldurii blnde este o particularitate metodologica impusa de percepia si mentalitatea pacienilor notri, pentru care, deocamdat, aplicaiile de rece si chiar neutralitatea termica stricto sensu au adesea un caracter dezagreabil.

S2. C5. Senescena sistemului imun i neuro endocrin. Caracteristicile procesului de mbtrnire a sistemului imun i neuro-endocrin. Rolul sistemelor imun i endocrin n mbtrnire. Modularea prescripiei balneare.Sistemul imun

Modificarile morfo-functionale imune specifice la ,,cald (capping limfocitar, scaderea titrului limfocitelor T circulante, cu intensificarea activitatii acestora la nivel tisular) sunt ponderate in raport cu varsta. Devine ns evident alterarea fenomenului de expresionare a antigenelor de suprafa, respectiv a subtilelor mecanisme de prezentare/recunoatere/cooperare/legare din cadrul complexului major de histocompatibilitate.Imunosenescenta - in relatie cu prescriptiile balneare HTT calde - prezinta doua aspecte principale:

scaderea capacitatii de raspuns a acestui sistem la provocari antigenice noi;

- cresterea cantitatii de prodse antigenice endogene si, implicit, propensitate pentru fenomene de autoimunitate. n absenta contraindicatiilor de tip cardio-vascular endocrin sau neurologic, hipertermia generala - exceptand procedurile fierbinti- in metodologia ascendenta si riguros aplicata si supravegheata, poate fi indicata cu prudenta, la ,,tinerii batrani. Nu se recomanda la varsta de peste 70 de ani indiferent de starea biologica a acestora.

Sistemul endocrin si senescenta

A) istoric, primele tratamente pentru ntinerire au fost cele endocrine: 1. Brown-Sequard propunea inj cu extract de testicul. 2. Steinach recomanda ligatura cordoanelor spermatice. 3. Voronoff recomanda transplantul testicular. 4. coala romneasc de endocrinologie nu s- lsat mai prejos ci a studiat efectele extraselor de glande endocrine i a hormonilor n procesul de mbtrnire. B) face vog acum dehidroepiandrosteronul care este denumit hormonul tinereii, care este protector mpotriva aterosclerozei i inhibitor al agregrii plachetare, mrete rezistena la infecii i neoplazii, crete fora muscular, longevitatea, etc....C) melanotonina este un protector fa de alterrile produse de mbtrnire, probabil prin aciunea antioxidant. Imbatranirea propriu-zisa a acestui sistem n principal prin modificarile de varsta ale hipotalamusului are consecinte asupra reglajului direct al functiilor endocrine - prin neurotransmitatori si indirect prin hormoni/regimuri secretorii

Rolul sistemului endocrin in imbatranire este acela de programator neuroendocrin, via epifiza prin intermediul axelor: (cerebro) hipotalamo-hipofizo-(tiro)-gonadica

hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenaliana

Secretiile de ACTH si cortizol, ca si ritmul circadian al acestora sunt putin influentate de varsta, dar feed-back-ul negativ postagresiv este mai lent, astfel incat se mentin timp mai indelungat niveluri serice crescute ale acestor hormoni fenomen valabil si in cazul procedurilor HTT calde.

mbatrnirea sistemului nervos urmeaza doua cai distincte dupa substratul anatomic pe care evolueaza:

mbatrnirea post-mitotica proprie neuronilor care nu se divid si nu se rennoiesc

mbatrnirea clonala specifica elementelor neneuronale (celule nevroglice, conjunctive, epitelii meningeale si coroidiene).

Doua aspecte pot fi prezentate d.p.d.v. al functionalitatii de ansamblu:

senescenta hardware-ului nevraxial adica a suportului biologic al activitatii nervoase;

mbatrnirea software-ului adica a datelor si proceselor de prelucrare a lor

Mai simplu procesul de mbatrnire a SN se explica prin acumularea progresiva de alterari/defectiuni urmate de procese repatorii sau restructurari functionale compensatorii cum sunt: scaderea numarului de neuroni care produce o depopulare neuronala neuniforma, proliferarea compensatorie a nevrogliei, degradarea neurofibrilelor care genereaza scaderea vitezei de conducere n nerv cu 15-20%, scaderea semnificativa cantitativa si calitativa a sinapselor centrale, modificarea micromediului perineuronal, alterarea permeabilitatii barierei hemato-nevraxiale.

Tot ca urmare a proceselor de alterare/reparare de la nivelul sistemului nervos, verigile neurologice ale proceselor homeostatice generale sunt alterate.

Traducerea clinica a fenomenelor mentionate apare la examinarea pacientului din care mentionam:

scaderea mobilitatii pasive prin hipertonie musculara cel mai adesea de tip piramidal si localizata la membrele inferioare dar, si de tip extrapiramidal

marirea bazei de sustinere n ortostatism si mers

diminuarea reflexului miotatic deobicei simetrica

conservarea sensibilitatii generale cu posibilitatea diminuarii celei vibratorii la membrele inferioare

scaderea odata cu vrsta a gustului, mirosului, vazului si auzului

mbatrnirea normala nu se asociaza cu tulburari de limbaj.

Un loc aparte n mbatrnirea SN d.p.d.v. al grijilor recuperatorului l ocupa prezenta patologiei vasculare cerebro-medulara si n acest context amintim conceptul de decompensare a autoreglajului circulatiei cerebrale formulat de Lassen potrivit caruia ori de cte ori TA sistolica scade sub un anumit prag (70 mm Hg la batrnii normotensivi si 120 mm Hg la batrnii hipertensivi) posibilitatea de reglare a circulatiei cerebrale se dezorganizeaza iar cnd scade si mai mult autoreglajul devine complet inoperant.

Accidentele vasculare cerebro-medulare sunt expresia clinica a trei leziuni principale: edemul -leziune reversibila

ischemia -leziune reversibila/nu

hemoragia -ireversibila.

n patologia vasculara a SN se pot distinge doua modele de evolutie clinica diferite:

leziuni ischemice/hemoragice ireversibile cu rasunet clinic major de la momentul instalarii lor

leziuni ischemice -rareori hemoragice dar minore fara expresie clinica la momentul producerii lor dar repetate si care se acumuleaza, realiznd o degradare progresiva.

Actiunea factorului terapeutic cald produce declansarea raspunsului formatiunilor nervoase care stau la baza termoreglarii:

stimularea receptorilor pentru cald din structura tegumentului

circulatia informatiei pe calea aferenta: dendrita si axonul protoneuronului din ganglionul spinal, apoi pe caile ascendente medulare dupa sinapsa n deutoneuronul din maduva spinarii si sinapsa n cel de-al treilea neuron talamic

elaborarea raspunsului efector n structurile specializate centrale

circulatia eferenta a comenzii prin fibrele vegetative care regleaza tonusul vascular pentru realizarea vasodilatatiei, secretia sudorala, polipneea, scaderea tonusului muscular, etc. dar att circulatia influxului pe caile enumerate ct si elaborarea raspunsului sunt deficitare datorita modificarilor enumerate iar veriga efectorie cea mai implicata n raspuns, cea cardiovasculara, este ea nsasi deficitara.

Deasenemea aplicatia calda are efecte pe structurile si functiile SN cum ar fi: cresterea excitabilitatii nervilor senzitivi periferici, cresterea tonusului vagal dar aceste efecte survin pe o structura care cu greu poate raspunde n acest sens astfel nct este de preferat o aplicatie la temperatura de neutralitate termica (33-35C iar pentru baia de sare 33-34C) dar timp mai ndelungat, 30min, pentru a permite circulatiei informatiei, elaborarea raspunsului si instalarea efectelor. De o deosebita importanta este descoperirea recenta a celulelor neuronale de tip "stem", cu potential reproductiv in hipocamp si mezencefal. Acest fapt motiveaza major demersurile de gerontorecuperare si gerontoprofilaxie - inclusiv si mai ales prin mijloace fiziatrice - deoarece grupajele metodologice si secventele procedurale ale acestei specialitati actioneaza predominant prin reinstruiri de programe cibernetice de functionare deschise: incarcarea/reincarcarea software-ului neuronal, pe baza solicitarilor repetitive de invatare/reinvatare, pentru realizarea engramelor cerebrale necesare, si a interconectarii programelor acestora. Stimularea proceselor regenerative mentionate, in hipocamp (major implicat in achizitia mnezica) si mezencefal (puternic implicat in neurofiziologia atentiei) se bazeaza fundamental tocmai pe feedback-ul principial de antrenare: you have it if you use it. S2.C6. Senescena sngelui, a sistemului hemato poetic, a funciei respiratorii, renale i digestive la vrstnic.

A. SNGELE. La organismul vrstnic, particularitile biochimice i fizico-chimice legate de compoziia plasmatic , evideniate prin probe funcionale dinamice (laborator), reflect o activitate metabolic global desfurat n urmtoarele condiii:

scderea lent, progresiv, a masei celulare active metabolic;

creterea coninutului n grsimi;

reducerea consumului de O2 i a activitii de sintez energetic;

alterarea echipamentului i a capacitii adaptative enzimatice,

dereglarea feed-back-ului metabolic;

instabilitatea funcional a sistemului neuro-endocrin.

Se poate observa o tendin general de cretere a valorilor biochimice, n special n presenescen (55 65 de ani), cu o deplasare mai clar pentru factorii metabolismului lipidic i hemocoagulare. Exist doar 2 categorii de elemente ce prezint tendin de scdere: albuminele serice i substanele heparinoide.

1. apa i electroliii deshidratare global cu aproximativ 15% pe seama pierderii apei intracelulare, ceea ce nseamn scderea progresiv a masei protoplasmatice active, datorit pierderii progresive a numrului de elemente celulare. Concentraia electroliilor plasmatici ca i a oligoelementelor serice variaz puin odat cu mbtrnirea. 2. proteinele plasmatice - hipoalbuminemia se explic prin scderea cantitativ i alterarea calitativ a capacitii de sintez proteic. Hiperglobulinemia poate s fie compensatorie fa de scderea albuminelor. Produii azotai neproteici: uree, acid uric creatinin, nu prezint modificri semnificative.

3. glucidele plasmatice - majoritatea autorilor admit o scdere a toleranei la glucoz, scderea rspunsului insulinic precoce prin scderea sensibilitii celulelor pancreatice la hiperglicemie, scderea eficienei biologice a insulinei.

4. lipidele i lipoproteinele plasmatice, cresc lent dar progresiv

5. sngele periferic uoar, dar semnificativ scdere a numrului de hematii, a hematocritului i a indicilor de ncrcare hematici. Leucocitele i trombocitele nu prezint modificri semnificative. Tulburarea sintezei hemoglobinei trebuie legat de sideropenia vrstnicilor datorat att absorbiei ct i utilizrii deficitare a fierului. Modificrile hematologice, favorizate de alterrile hemodinamice, vasculoparietale i dismetabolice contureaz aspectul clasic de status trombofilic latent, potenial, deseori asimptomatic caracterizat prin creterea riscului de accidente trombotice odat cu naintarea n vrst datorit activrii preponderente a sistemului coagulrii n defavoarea sistemului anticoagulant.

6. mduva osoas - celulele esutului hematoformator diminu cantitativ, relevnd o scdere a capacitii funcionale, fr repercursiuni semnificative asupra tabloului sanguin periferic.

7. esutul limfoid hipotrofie progresiv (involuie senil) a structurilor limfoide: ganglioni, amigdale, splin, cu invadarea fibrogrsoas.

Sngele

Pararmetrul

morfo-fiziologicModificri fiziologice

legate

de vrstSolicitrile cerute

de aplicaia HTT caldRaport

efect/solicitare

Volumul plasmatic

Scade datorit pierderii de ap intracelularCrete datorit mobilizrii sngelui din depoziteDiscordant

Numr de hematii

Nu se modificScade numrul de hematiiDiscordant

Leucocite

Dishomeostazie calcic intracelular cu scderea sintezei de fosfoinozitol i diacilglicerol, cu incapacitatea de a declana semnale calciceScade numrul de leucociteConcordant

Trombocite

Status trombofilicus:Activarea preponderent a sistemului coagularii, cu dezechilibrarea balanei fluido-coagulante Scade

coagulabilitatea sngeluiDiscordant

Dinamica concentraiei gazelor dizolvate n sngele perifericScade

Consumul si extracia O2 din sngele arterialScade concentraia de CO2 arteriolar

Concordant

PATOLOGIA ESUTULUI SANGUIN LA VRSTNICI. n afara maladiilor capabile sa influieneze hematopoieza sau a consecinelor unor condiii socio-economice defectuoase, vrstnici nu sunt anemici. Dou categorii de anemii se ntlnesc mai fecvent la vrstnici: a) prin deficiena factorilor hematopoietici eseniali pentru sinteza hemoglobinei (Fe, vit. B12, acid folic, vit. B6); b) anemii secundare altor boli. Patologia neoplazic a leucocitului poate avea unele forme particulare la vrstnici, dar nu este caracteristic lor.

B. APARATUL RESPIRATOR. mbtrnirea aparatului respirator se datorete urmtoarelor procese:

deteriorarea progresiv a esutului pulmonar att parenchimatos ct i interstiial cu mrirea sistemului alveolar;

creterea rigiditii cutiei toracice prin scderea mobilitii coastelor cauzat de artroze costo-vertebrale, osificarea cartilagiilor i a articulaiilor sternocostale la care se adaug modificrile scheletului rahidian: cifoze, cifoscolioze, tasrile i fracturile vertebrale osteoporotice care limiteaz antalgic expansiunile cutiei toracice;

reducerea activitii muchilor respiratori.

D.p.d.v. funcional cea mai nsemnat modificare volumetric o constituie creterea volumului rezidual (V.R.) i modificarea raportului V.R./C.P.T. (capacitate pulmonar total) pe seama VR. Tulburrile de mecanic respiratorie nu produc alterri importante ale raportului ventilaie/perfuzie datorit mecanismelor compensatorii. Plmnul ortoger nu este n nici un caz emfizematos.

Aplicaiile calde generale producasupra aparatului respirator modificarea ritmului i amplitudinii respiraiei, determin o respiraie profund care poate ajunge pn la forma patologic Cheynes-Stokes n aplicaiile fierbini peste 40C, scderea presiunii pariale a bioxidului de carbon n aerul alveolar, dar, structura elastic a aparatului respirator i a cutiei toracice n ansamblul ei este diminuat, volumul rezidual este crescut, deci inspirul profund nu mbuntete semnificativ calitatea aerului intrapulmonar. Dac nu exist patologie respiratorie supraadugat care s contraindice aplicaia, vom evita domeniul hipertermiei care modific dinamica respiratorie i vom alege parametrii de neutralitate termic.

Inhaloterapia cu ape minerale sulfuroase, alcaline, este foarte util pentru efectul fluidifiant, drenant, i revitalizant asupra mucoasei bronice. Temperature de prescriere este de aproximativ 380 C, valorile extreme, sub 360 si peste 390-400 C sunt iritante i activatoare ale tusei.

SENESCENA APARATULUI DIGESTIV, RENAL I DEZECHILIBRELE HIDRO-ELECTROLITICE LA PERSOANA VRSTNICAPARATUL DIGESTIV. Aparatul digestiv sufer i el modificri odat cu naintarea n vrst, inclusiv sistemul vascular al tractului digestiv dar ele nu impieteaz asupra aplicaiilor n cur extern a factorilor terapeutici naturali. Suprapunerea unei patologii digestive semnificative: ciroz hepatic, ulcerul gastroduodenal n perioada de acutizare, etc. sunt elemente care contraindic cura balnear.

RINICHIUL. mbtrnirea fiziologic a rinichiului este greu de delimitat de patologia latent renal. Alterrile macro i microscopice ale rinichiului conduc la o reducere a volumului parenchimului renal. Rinichiul senescent prezint:

alterri de tip aterosclerotic ale vaselor mari i mijlocii;

alterri ale glomerulilor care pot distruge pn la 30% din masa glomerular;

alterri tubulare mai reduse ca cele glomerulare;

alterri interstiiale de tip scleroz difuz.

Funcia reno-ureteral senescent prezint unele tulburri ca: proteinurie, leucociturie, microhematurie, tulburri de miciune. Capacitatea de concentraie maxim a rinichiului scade pn la hipostenurie (densitate urinar=1015-1019) fr semnificaie patologic. n condiii bazale obinuite rinichiul face fa solicitrilor i pstreaz homeostazia mediului intern.

Modificrile circulatorii sistemice generate de aplicaiile calde au influen asupra funciei renale prin vasodilataie, creterea masei sanguine circulante care duc la o uar cretere a diurezei.

Crenoterapia corect prescris este bine suportat de vrstnici. n nici un caz nu se vor depi 1,8 2 l/24 h chiar la apele oligominerale, (administrate n 4 prize/24 h n doz de 25 ml/kg corp/zi), iar apele cloruro sodice mai concentrate de 6 8 g/l vor fi evitate. Apele sulfuroase i carbogazoase administrate n 3 prize, n doze de 10 ml/kg corp/zi, sunt bine tolerate. Curele de diurez se prescriu n 4-5 prize, din care una seara la culcare pentru pstrarea unei concentraii urinare sczute pe parcursul nopii.

Aparatul/sistemulModificri morfo-fiziologice

legate

de vrstSolicitrile cerute

de aplicaia HTT caldRaport

efect/solicitare

Aparatul digestiv Modificrile nu impieteaz tratamentul BFTSuprapunerea unei patologii digestive semnificative contraindic HTT i curaNesemnificativ

Aparatul urinarProteinurie, leucociturie, microhematurie,

hipostenurie,

toate fr senificaie patologic Face fa solicitrilor i pstreaz homeostaziaNesemnificativ

Aparatul respirator

Deteriorarea progresiv a esutului pulmonar Creterea rigiditii cutiei toracice.

Reducerea activitii muchilor respiratori

Creterea volumului rezidualModificarea ritmului (tahipnee), amplitudinii (respiraie profund pn la forma patologic Cheynes-Stokes).

Scade presiunea parial a CO2 n aerul alveolarNesemnificativ

DEZECHILIBRELE HIDRO-ELECTROLITICE LA PERSOANA VRSTNICIn condiii normale echilibrul hidro-electroloitic, dei precar, este conservat. Persoana vrstnic, asemenea sugarului este extrem de vulnerabil la situaii de criz create prin depleie hidric sau spolierea ionilor vitali. Toate dezechilibrele hidrice i/sau electrolitice la vrstnici sunt grave, severe, pentru c funcia renal i cea respiratorie sunt precare.

I.balana hidric.

1. deshidratarea. Geriatrii tiu c foarte muli btrni mor prin deshidratare. Ea se ntmpl in dou situaii distincte: 1. reducerea aportului i 2. creterea eliminrilor renale. n prima situaie se pot gsi: a) bolnavi sau persoane relativ sntoase imobilizate, cu deficite neuromotorii izolate, sau fr familie, prsii, cu incontinen urinar care n mod voluntar nu inger apa pentru a diminua fluxul urinar, sau crora familia nu le d ap din acelai motiv; b) bolnavi cu tulburri psihice (confuzie mental, demene), care nu simt nevoia sau uit s bea ap; c) bolnavi comatoi sau cu afeciuni severe (infecii cu stare febril, sindroame diareice prelungite, vrsturi incoercibile) care sunt incorect i incomplet hidratai. Trebuie precizat c btrnii inger n mod constant mai puin ap i c pragul osmoreceptorilor sau al dispozitivelor nervoase centrale de reglaj al homeostaziei hidrice este mai ridicat dect la aduli. De aceea setea apare greu sau deloc. Setea este reglatorul fiziologic al echilibrului hidric la aduli, de aceea fie c vor fie c nu vor btrnii vor fii obligai s ingere 1,5 2 l lichide/zi i verificai/urmrii dac au fcut acest lucru. A doua situaie poate apare n diabetul insipid, hipercalcemie, hipokaliemie, diureza crescut din cursul unor boli renale (insufuciena renal acut n faza de recuperare, insuficiena renal cronic, glicozuria marcat din diabet). Tabloul clinic poate lipsi (asimptomatic) sau este srac, dar sugestiv: uscarea tegumentelor, dar mai ales a mucoasei linguale (se controleaz vizual sau digital de elecie sublingual, nu in cele 2/3 anterioare care se pot usca din cauta unei respiraii deficitare), scderea fluxului urinar cu hipercromia urinei i creterea densitii ei. Crete azotemia, deshidratarea fiind principala cauz de uremie la vrstnic. Scderea tensiunii arteriale apare tardiv i n formele deja severe. Tot n formele severe se pot instala tulburri ale strii vigile (somnolena) i/sau ale funciilor cognitive (obnubilare, confuzie), convulsii i chiar com. Tratamentul este extrem de simplu: hidratarea per oral i doar la pacienii comatoi parenteral. 2. incrcarea cu ap survine foarte rar, se descriu trei circumstane ntlnite n practica geriatric. a) iatrogen, n condiiile administrrii serului glucozat n cantiti mai mari dect necesarul strii pacientului i neasociat cu NaCl. Pacientul intoxicat cu ap prezint: deteriorarea strii generale, cefalee asociat cu greuri, edeme pufoase, obnubilare sau confuzie, convulsii n formele severe i chiar moarte. Tratamentul const n oprirea administrrii de lichide i uneori administrarea iv a unor soluii hipertone. b) secreia crescut de hormon antidiuretic din cursul tuberculozei, pneumoniei, carcinomului pancreatic, accidente vasculare cerebrale, n cazul administrrii indelungate de diuretice tiazidice (nefrix), antidepresivele triciclice, etc. Tratamentul se adreseaz cauzei. c) ciroza hepatic, sindromul nefrotic, insufuciena cardiac pot genera un sindrom de retenie de ap cu hiponatremie, context n care diureticele nu mai sunt eficiente i suferina de baz evolueaz rapid spre anasarc i moarte. Tratamentul se adreseaz cauzei n msura n care mai exist un restant funcional. II.electroliii.

1. depleia sodic se nsoete n general cu deshidratarea i apare n cursul: transpiraiilor profuze, a diareelor, a unor suferine renale (nefropatii cu pierdere cronic de Na, dispariia brusc a unei obstrucii renale urmat de debaclu urinar, diureza osmotic din cetoacidiza diabetic), n unele suferine ale corticosuprarenalei (Addison, hipoaldosteronism), n afeciuni intestinale (ocluzia intestinal cu vrsturi, fistule ntre intestinul subire i colon, vrsturile incoercilbile din diverse boli). Clinic se manifest prin: uscciune a mucoasei buco-linguale, a tegumentului, nfundarea globilor oculari n orbite, scderea tensiunii arteriale, diminuarea pulsului cu rcirea extremitilor, colabarea jugularelor, somnolen, obnubilare confuzie. Tratamentul se adreseaz cauzei care a determinat depleia. Simptomatic se administreaz lichide pentru corectarea deshidratrii i NaCl. 2. depleia de potasiu este mult mai grav dect cea de sodiu, datorit rolului su intracelular (miocard, fibra muscular striat), motiv pentru care vrstnicii sunt foarte vulnerabili la orice scdere a absorbiei sau cretere a eliminrii. Situaiile n care se produce depleia potasic, mai frecvent ntlnite n practica geriatric sunt urmtoarele: a) aport insificient la persoanele neglijente, singure, paupere; b) utilizarea indelungat a diureticelor, a glucocorticoizilor; c) bolile diareice, vrsturile incoercibile, abuzul de purgative; d) ingestia abundent de dulciuri; e) traumatismele cu afectri ntinse ale masei musculare. Tabloul clinic se compune n principal din scderea forei musculare pn la pareze (cnd afecteaz musculatura respiratorie dau o not de mare gravitate suferinei) i afectarea cardiac cu modificri caracteristice ale ECG. Tratamentul const n administrarea de K: per os sau parenteral n funcie de gravitatea suferinei. 3. ncrcarea cu potasiu este rar i n cele mai multe cazuri efectele musculare sunt minore: adinamie i parestezii care dureaz cteva ore pn la cteva zile i dispar aa cum a aprut. Uneori apar tulburri cardiace care pot merge pn la aritmii ventriculare grave, fibrilaie ventricular i marte prin asistolie. Tratamentul are caracter de urgen n formele cu tulburri de ritm cardiac i const n ncrcarea organismului cu glucoz care deplaseaz K extracelular. 4. depleia de magneziu apare n: sindroamele de malabsorbie, malnutriia proteincaloric, hipoparatiroidism, alcoolismul cronic. Clinic, tabloul este complex: astenie, tremurturi ale extremitilor, tulburri digestive, cardiace, fenomene musculare (hiperreflectivitate, tetanie, Chwosteck +, Trousseau+, ca n tetania hipocalcemic). Frecvent hipomagneziemia se asociaz cu hipocalcemia i de aceea este bine ca tratamentul sa fie complex, adic administrare concomitent de calciu i magneziu. 5. ncrcarea cu magneziu apare la persoanele ce folosesc n exces preparate de magneziu. Ne gndim la o hipermagneziemie la un vrstnic ce folosete preparate de Mg n situaia n care prezint: astenie cu somnolen, hipotonie muscular cu diminuarea reflexelor miotatice, depresie respiratorie, tulburri cardio-circulatorii care n formele severe pot ajunge la stop cardiac. Depresia respiratorie i tulburrile cardiace sunt urgene geriatrice. Tratamentul clasic const n administrarea calciului iv, administrarea de lichide i diuretice pentru a grbi eliminarea. EVALUAREA GERIATRIC (A PACIENTULUI VRSTNIC)

Evaluarea geriatric este un termen cu neles larg care se refer la starea de sntate a pacienilor vrstnici. Ea presupune o abordare diferit de cea a pacientului adult i pornete de la premiza c starea de sntate a vrstnicului depinde i de ali factori dect cei de boal, cum ar fi: factori sociali, psihologici, de sntate mental, de mediu ambiant. Evaluarea poate fi fcut de clinicianul geriatru singur sau ntr-o echip multidisciplinar.

evaluarea medical fcut de clinician Urmrete sistematic unele aspecte specifice, frecvente la vrstnic care pot avea un impact funcional considerabil. Aceste aspecte includ: afectarea vzului, auzului i a mobilitii, cderile, malnutriia, incontinena de urin, polipragmazia. Ele pot trece neobservate n cursul unei examinri medicale convenionale:

fie pentru c pacientul uit s le precizeze,

fie pentru c se jeneaz,

fie pentru c nu tie c pot avea cauze medicale tratabile,

fie c le consider normale i nu pot fi influenate terapeutic.

Primum movens este s ne asigurm c:

pacientul poate vedea i auzi examinatorul;

acord atenie i nelege ntrebrile puse de examinator;

poate oferi date corecte de anamnez.

1. afectarea vzului. Afeciunile majore oculare ale vrstnicului sunt: cataracta, degenerarea macular senescent, glaucomul, retinopatia diabetic. Presbiopia este practic universal, marea majoritate a vrstnicilor necesit ochelari. Metoda standard de sceening este optotipul Snellen.

2. afectarea auditiv se ntlnete la 1/3 din persoanele peste 65 de ani. Asociaz reducerea status-ului cognitiv, emoional, social, fizic. Pentru deficitele severe se poate indica protezarea auditiv. Testele screening sunt: testul vocii optite i testul cu audioscopul. n testul vocii optite medicul st in spatele pacientului i optete 3-6 grupuri de sunete aleatorii, la anumite distane i apoi cere pacientului s le repete. Pacientul trece testul dac repet peste 50% din grupurile folosite.

3. malnutriia/scderea ponderal este o exprimare global care cuprinde mai multe probleme nutiionale cu diverse consecine asupra strii de sntate. Un mic procent din vrstnici prezint malnutriie protein-caloric sau energetic, mai frecvent fiind obezitatea. Ambele ns prezint risc pentru morbiditate, mortalitate i afectare funcional ulterioar. Subnutriia protein-energetic se definete n prezena unor semne clinice (slbire, index de mas corporal sczut) i biochimice de aport insuficiente (hipoalbuminemie, hipoproteinemie). Nivelul colesterolului seric poate fi un marker util pentru evenimente nefavorabile. Scderea lui pare a fi legat de prezena unui sindrom inflamator sau de o insuficien hepatic dect de malnutriie. Screeningul nutriional clinic const n chestionarea pacientului asupra evoluiei greutii n ultimile 6 luni i n msurarea nlimii i a greutii pentru calcularea indexului de mas corporal. Biologic se urmresc: albumina seric i eventual colesterolul.

4. incontinena de urin este o problem frecvent dar destul de rar diagnosticat, fie datorit jenei, fie datorit considerrii ei ca fcnd parte din evoluia normal a btrneii. Screeningul se face printr-un chestionar cu dou ntrebri: ai pierdut vreodat urina i v-ati udat lenjeria n ultimul an? La rspuns pozitiv se adreseaz a doua ntrebare: ai pierdut urina n cel puin 6 zile diferite?.

5. mobilitatea i echilibrul sunt cel mai frecvent perturbate de afeciuni artrozice i neurologice, sau de sechele ale unor cderi anterioare. Ele pot precipta afectarea mobilitii i echilibrului singure sau asociate. Riscul de cdere poate fi apreciat prin testarea echilibrului, mersului, forei musculare a membrelor inferioare i prin ntrebarea: n ultimul an ai czut vreodat la podea, ai czut i ai lovit un scaun/mas, v-ai lovit de scar? Un rspuns pozitiv va fi urmat de ntrebri care s evalueze probabilitatea cderilor urmate de leziuni: pierderea contienei, cderi repetate, rmnerea la sol mai mult de 5 min dup o cdere.

6. polipragmazia Datorita polipatologiei posibilitatea iatrogenizarii este crescuta pentru ca farmacodinamia este perturbata, pe de o parte din cauza diminurii multora din funcii, iar pe de alta parte polipragmazia medicamentoasa poate apare ca o necesitate. Tratarea vrstnicului de ctre mai muli specialiti care nu tiu unul de altul i despre care pacientul nu spune crete riscul de polipragmazie.

7. funciile cognitive se altereaz i ele cu vrsta, dar aspectul alterrii lor este foarte complex i depinde de o serie de factori socio-culturali, inclusiv de modul de via. Cu ct nivelul cultural este mai crecut i pacientul antreneaz funciile sale cognitive n operaiuni mai multe, cu att mbtrnirea se face mai lent. Cel mai utilizat test screening pentru aprecierea funciilor cognitive este interviul/testul mini-mental state examination adic evaluare minimal a statusului mental. Exist i alte teste minimale: capacitatea de a-i aminti 3 noiuni dup 3 min, testul seriei de 7 (se scade numarul 7 din 100 de 5 ori), desenarea unui ceas. Evaluarea funciei cognitive este important pentru decelarea demenelor (inclusiv demena Alzhaimer), a strilor confuzive (delirul).

8. funciile afective prezint o palet vast de tulburri de la bucurie, plcere, fericire pn la tristee, fric, panic mnie depresie. Intrebarea care se adreseaz este: v simii adesea trist, deprimat? Important este i stabilitatea sau instabilitatea acestor stri.

9. evaluarea funcional se face pe 3 nivele: activiti bazale ale vieii cotidiene (ADL), activiti instrumentale sau intermediare ale vieii cotidiene (IADL) i activiti avansate (AADL).

10. evaluarea sprijinului social are n vedere structura familiei i calitatea relaiei de sprijin (familia, pacient instituionalizat, persoan pltit de familie).

11. evaluarea economic are n vedere identificarea resurselor financiare necesare pentru ngrijire.

12. evaluarea mediului fizic: sigurana domiciliului, accesul pacientului la servicii medicale sau absena lui.

13. spiritualitatea. Pacientul este ntrebat dac religia sau alte activiti spirituale nereligioase sunt importante pentru el. Rolul bisericii n ngrijirea vrstnicilor...

INGRIJIRILE PALEATIVE

Ingrijirile paleative nu sunt proprii geriatriei, dar au o aplicaie semnificativ n acest domeniu, cunoscute fiind: trista realitate a bolilor incurabile, a degradrilor somatice i/sau psihice, a acelei perioade care precede moartea i care uneori poate fi disperant de lung.

Demersul paleativ cuprinde:

toate tratamentele medicale i chirurgicale;

toate ingrijirile, susinerile psihologice i spirituale

destinate:

s aline suferinele somatice i psihice,

s amelioreze calitatea vieii i

sa asigure respectarea demnitii condiiei umane a fiecrui bolnav, indiferent de diagnostic.

Acest demers trebuie susinut pn la moartea pacientului i implic o alt finalitate i o alt atitudine mental fa de bolnav dect ngrijirea geriatric propriu-zis. Presupune o atitudine tiinific dar n egal msur profund umanist, ncadrat sau nu ntr-un sistem religios dar care ine seam de un ansamblu de referine morale.

Conceptul ngrijirilor paleative nu este o noutate, numai c ele au fost aplicate sporadic, nesistematizat i mai ales neinstituionalizat. Doar unele mnstiri aveau bolnie care adposteau muribunzi. Astzi exist tendina de a considera ngrijirile paleative drept a patra modalitate terapeutic, alturi de ngrijirile profilactice, curative i recuperatorii. Situarea ngrijirilor paliative ntre abandon i nverunarea terapeutic pare soluia cea mai acceptabil. Una din problemele delicate ale demersului paleativ este locul unde se practic/aplic. Exist preri conform crora locul cel mai indicat este domiciliul, n mediul familial i familiar, n afara instituiilor de asisten social sau medical (asistena extra-muros). Cnd acest lucru nu este posibil, pentru varianta intra-muros exist cel puin trei opiuni: a) dispersarea muribunzilor n interiorul instituiei i ngrijirea lor de ctre o echip mobil; b) gruparea lor pe rezerve, saloane sau compartimente; c) spitalele profilate pe ngrijirile paleative. Oricare din cele cele trei opiuni comport aspecte discutabile dar i beneficii.

Scopul nu este nici s vindece, nici s stabilizeze boala, ci:

1. controlul simptomelor, mai ales cele suprtoare cum ar fi durerea;

2. pstrarea unei autonomii, ct mai mare posibil;

3. optimizarea relaiei dintre suferind i anturaj/aparintori;

4. sprijinul psihologic al bolnavului/btrnului;

5. sprijinul psihologic al familiei ca s suporte starea bolnavului/btrnului i sfritul lui.

1. COMBATEREA DURERII este un obiectiv hipocratic n geriatrie in general i n demersul paleativ n special, poate singurul act medical propriu-zis. Cea mai bun strategie de combatere a dureii este cea n trepte, folosind progresiv analgetice din ce n ce mai puternice i n doze mai mari. Se ncepe cu un singur preparat non-opioid, de preferat pe cale oral. Dac nu este controlat durerea se pot ncerca preparate ce conin un amestec de analgezice: Fasconal, etc. A treia treapt este reprezentat de succedaneele de morfin: (opioidele uoare) pentazocina sau codeina. Dac nici aa nu se poate controla durerea se apeleaz la opioidele clasice (grele): morfina i analogii ei. Nefolosirea morfinei sau a analogilor ei n cursul bolilor incurabile sau al durerilor ce nu cedeaz este un act nemedical. Mai fac parte din arsenalul terapeutic al analgeziei: infiltratiile cu substane analgezice, blocajul chimic al rdcinilor nervoase cu alcool absolut, neurotomia, simpatectomia, etc. Se folosete cu unele rezultate stimularea electric transcutan.

2. CONTROLUL SIMPTOMELOR SOMATICE ALTELE DECT DUREREA. Trebuiesc luate n considerare simptomele care corespund dezorganizarii psiho-somatice nespecifice: greuri, vrsturi, constipaia/diareea, dispneea, tulburrile sfincteriene, imobilizarea i consecina ei, escarele. O atenie deosebita o cere gura nefuncional: alterri care stnjenesc deglutiia, fonaia, creeaz un discomfort dureros, altereaz gustul, poate crea inapeten pn la anorexie. Cauzele sunt numeroase (lipsa unei igiene adecvate, avitaminoze, deshidratarea, chimio-i radioterapia anticanceroas, administrarea anticolonergicelor), iar combaterea lor se face prin nursing i metode medicale: igienizarea sistematic a gurii i protezelor, curirea cavitii bucale cu diverse soluii, folosirea unui tifon umezit pe gura deschis i ungerea buzelor cu glicerin, hidratarea corect, stimularea secreiei cu pilocarpin,etc.

3. ASISTAREA PSIHOLOGIC I A DEZORDINILOR PSIHIATRICE. Prezena psihologului ntr-un astfel de context este benefic att pentru pacient ct i pentru aparintori. Suferinele psihiatrice cele mai frecvente sunt depresia i anxietatea n general cu caracter reactiv, prin contientizarea gravitii prognosticului i a mori inevitabile, dar i a suferintelor i greutilor pe care le produc celor din imediata vacintate. Tulburrile somnului sunt i ele greu de suportat i trebuiesc corectate. Acompaniamentul relaional este esenial pentru prevenirea apariiei sau a agravrii dezordinilor psihiatrice i se refer la un suport psihologic susinut al pacientului, cu conotaie moral, afectiv axat pe acceptarea situaiei reale. Este pilonul paleativ cel mai dificil i depete actul medical.

4. NURSINGUL. Aparine personalului medical ajuttor i familiei i implic:

asigurarea hidratrii i a alimentaiei;

igiena riguroas (atenie pentru ngrijirea tegumentelor);

funcionarea emonctoriilor (miciunea i defecaia);

mobilizarea cel puin cea pasiv;

mobilarea timpului i conservarea propriei imagini: ras, tuns, mbrcat.

PAGE 4

_1296406623.ppt

Functia de termoreglare si adecvantul sau fiziologic - circulatia periferica (si indirect, intregul aparat cardio-vascular) sunt principalele tinte ale vectorului terapeutic termic