geriatria-farmacocinetica y farmacodinamia

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  • La mayora de nosotros desea una larga vida, pero ello supone envejecer algn da. Turnheim, 2003El grado de envejecimiento vara de unos individuos a otros (edad)El envejecimiento conlleva cambios fsicos (biolgicos) y socioeconmicoscambios en la composicin corporalalteraciones funcionalesdisminucin de los mecanismos de homeostasisproblemas sociales diversos

    profilaxis antibitica: eficaz cuando est indicadaBases fisiolgicas del envejecimiento

  • Consecuencia: mayor morbilidad (pluripatologa)utilizacin de elevado nmero de medicamentosLos cambios fisiolgicos que se producen con la edad afectan a:la farmacocintica de los frmacosla farmacodinmia de los frmacosEl resultado puede conllevar unarespuesta ms intensa con las dosis habituales de adultosmayor toxicidadmayor posibilidad de interacciones

    Influencia del envejecimiento en la farmacoterapia

  • Los cambios fisiolgicos que se producen con la edad afectan a todo el proceso del medicamento en el organismo:farmacocintica:absorcindistribucin metabolismo excreccintiene influencia en la concentracin del frmaco en el lugar de accin:intensidad, frecuencia y toxicidad en la respuestaInfluencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • absorcincambios fisiolgicos relacionados con la absorcin GI:disminucin en la produccin de salivareduccin en la produccin de cido gstricoreduccin de la tasa de vaciado gstricoreduccin de la motilidad gastrointestinalreduccin del flujo sanguneo gastrointestinalreduccin de la absorcin superficialdisminucin de los mecanismos de transporte activo

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • absorcincambios relacionados con la liberacin del frmaco:aspectos especficos de la administracin de medicamentos por sonda recomendaciones

    cambios relacionados con la absorcin parenteralatrofia de la dermis y epidermisreduccin de la funcin barrera de la pielInfluencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • absorcin GItodas las modificaciones anteriores sugieren reduccin en la biodisponibilidad del medicamentosuelen tener poca repercusin clnicala mayora de los frmacos orales mantienen la velocidad y tasa de absorcin en ancianosel mecanismo principal de transporte para los frmacos es difusin pasivalas interacciones (medicamentos, alimentos, nutricin enteral) sern consideradas igual que en adultos

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • absorcinalgunos ejemplos:riesgo de mayor toxicidad gstrica (lcera) de los AINEs mayor degradacin en estmago de algunos frmacosdisminuye la biodisponibiidad excepcin: levodopa (se degrada menos en el estmago por menores niveles de dopa-dexcarboxilasa en mucosa gstrica)mayor riesgo de toxicidad de frmacos cuando se asocian medicamentos anticolinrgicos, antiH1, opiaceos, antidepresivos tricclicos

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • absorcinalgunos ejemplos:disminucin de la absorcin GI para los medicamentos que se absorben por transporte activo:calcio, sales de hierro, vitaminasgabapentina, algunos nuclesidos ??? Pocos frmacos han demostrado reduccin en la tasa de absorcin:digoxina, indometacina, prazoxina

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • absorcincambios relacionados con la liberacin del frmaco:disminucin de la velocidad de disolucinnitroglicerina sublingualaspectos especficos de la administracin de medicamentos por sonda utilizacin elevada de sondas en geriatrasondas nasogstricasgastrostomasyeyunostomasse producen cambios en la forma farmacutica del medicamentoInfluencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • aspectos especficos de la administracin de medicamentos por sonda alta incidencia de sondas en geriatrariesgo de obstrucciones de la sondanecesidad de una adecuada liberacin valorarosmolaridad, pH, sorbitol, viscosidad, velocidad de cada, adsorcin del frmacoosmolaridad GI entre 100-400 mosm/Kgriesgo de interacciones con la NE

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • Considerar:el frmaco a elegirno incompatibilidades ni interacciones con la sondael lugar de colocacin de la sondaabsorcin del frmaco, pH, osmolaridadla forma farmacutica adecuadano frmacos de liberacin retardada no lquidos de elevada osmolaridadla administracin de nutricin enteralseparar el frmaco y la NE

    aspectos especficos de la administracin de medicamentos por sonda

  • Ej.Frmacoyeyunostoma (no anticidos)buscar alternativas (pantoprazol-ranitidina)citostticos oralesadsorcin a la sonda (distraneurine, fenitoina, sandimun, dificultar para ajustar la respuesta)lugar de colocacin de la sondaformas lquidas (cuidado jarabes, yeyunostoma, diflucan 3000 mosm/l. Diluir con 100 ml, osmolariada elevada, preferir comprimidos (septrin)p a inestable a pH cido o irritantes, eludir cpsula- depakine soluc.

    administracin de medicamentos por sonda

  • administracin de medicamentos por sondaEj.forma farmacuticano tritutar si cubierta entrica de liberacin retardada (masdil retard, ferogradumet, risperdal)cpsulas de gelatina blanda (adalat) recubrimiento por olor, sabor (triturar, rigoran)riesgo de obstruccin de sonda por microgrnulos (omeprazol)la administracin de NEdiferentes problemas, disminucin del efecto del medicamentoquinolonas-NEdieta con fibra-paracetamol/lovastatina

  • Recomendaciones generales:evitar ff retardadas, sublinguales, ff estabilidad dependientes, cap gelatina blanda (alternativas)preferir lquidos de baja osmolaridad y comprimidos de liberacin normalabrir cap, triturar comprimidos y diluir con 15-30 ml de agua (jeringa)lavar sonda con 30 ml antes y despus de cada medicementoseparar de NE al menos 30 min y lavar antes y despusconsultar a S. Farmacia

    administracin de medicamentos por sonda

  • absorcincambios relacionados con la absorcin parenteralatrofia de la dermis y epidermisreduccin de la funcin barrera de la piella tasa de absorcin de medicamentos puede estar disminuida por hipoperfusin tisular:medicamentos transdrmicosmedicamentos subcutneosevitar inyecciones IM si es posibleabsorcin errtica, riesgo de infiltrados estrilesabsorcin parenteral pocos dados, se cree no diferencias significativas

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • distribucin la concentracin plasmtica (Cp) es inversamente proporcional al volumen de distribucin (Vd) delfrmaco en el organismoel Vd depende de los espacios hidroflico y lipoflico del cuerpola vida media (t1/2) cambia directamente con el Vd. Mayor Vd implica mayor t1/2 y mayor tiempo para alcanzar el estado de equilibrio

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticadistribucin cambios con la edad en la composicin corporaldisminucin de la masa magra (msculo esqueltico)disminucin de 10-15% agua corporal totalincremento de la masa grasa hombres de 18 al 36%mujeres de 33 al 45%en individuos muy ancianos (prdida de peso y fragilidad)disminucin del gasto cardacoaumento de la resistencia vascular perifrica

  • distribucin consecuencias de los cambios con la edad en la composicin corporal:el Vd de medicamentos hidroflicos disminuyeidnticas dosis de adultos producen mayores Cp. Toxicidadaspirina, famotidina, litio, paracetamolel Vd de medicamentos lipoflicos aumentariesgo de mayor toxicidad por mayor permanencia en tejidosamiodarona, verapamil, teicoplaninabenzodiacepinas, barbitricos (SNC)Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • distribucin consecuencias de los cambios con la edad en la composicin corporal: ej.riesgo de toxicidad de digoxinabloquea la ATPasaNa/K del msculomenor masa magra, menor Vd, mayor Cpdosis teraputicas pueden ser txicas en ancianosriesgo en la asociacin de diurticos al tto.Reducen ms el Vd e incrementan la Cp de frmacos hidrosolublesInfluencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • distribucin consecuencias de los cambios con la edad en la composicin corporal:

    Atencin a las dosis en adultos, ajustar dosis por Kg de peso en pacientes muy ancianos !!!

    Generalmente, las dosis de los medicamentos se establecen en funcin del peso medio de un individuo adulto

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • distribucin cambios con la edad en la unin a protenas:disminucin de la albmina plasmticaaumento (artritis, neoplasias) o no variacin en la AGA (glicoprotena cida)consecuencias de los cambios con la edad en la unin a protenas: No presentan relevancia clnica salvo patologa aadida igual que en adultos !!!

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • distribucin cambios en la unin a protenas:en I Renal, I Heptica, Malnutricinreduccin de la unin a protenas y riesgo de toxicidad por mayor cantidad de frmaco libreclometiazol, diacepam, naproxeno, ac. Valproico, acenocumarol, sulfonilureas, fenitoinaaumento de la unin a AGA de drogas alcalinas imipramina, lidocaina. Propanololrelevancia clnica poco estudiada

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • metabolismo el metabolismo heptico de los frmacos tiene lugar en dos fases:fase I (oxidacin)actividad del complejo enzimtico citocromo P450fase II (conjugacin)actividad glutatin transferasa y UDP glucuronil-transferasaacetilacin, glucuronidacin, etc.

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • metabolismo cambios en el hgadodisminucin del tamao heptico (25-35%)disminuye el retculo endoplsmicoaumenta el espacio extracelular hepticodisminuye el flujo sanguneo heptico (40% a los 65 aos)disminuye la tasa de sntesis de protenas, glucosa y grasasdiminuye el flujo de bilisno cambios en las pruebas de funcin hepticaInfluencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • metabolismo consecuencias de los cambios en el hgado con la edad:

    el metabolismo heptico de los frmacos disminuye con la edad, pero est influenciado por otros muchos factores !!!

    Factores: gentica, sexo, estado nutricional, patologas asociadas, hbito de fumar, polifarmaciaInfluencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • metabolismo consecuencias de los cambios en el hgadocon la edad:fase Iinfluenciada por la edaddisminuye la actividad del Cit P450disminuye el aclaramiento metablico de los medicamentosfase IIno afectada por la edad

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticametabolismo consecuencias de los cambios en el hgado con la edad sobre los frmacos:disminucin de la oxidacin microsomal hepticadisminucin del aclaramiento hepticoaumento del niveles plasmticos del frmacoaumento de la vida mediaaumento de los niveles de metabolitos activosdisminucin del metabolismo de primer paso

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticametabolismo consecuencias de los cambios en el hgado con la edad: ejemplosfase Ialprazolam, midazolan, triazolamlidocaina, nortriptilina, propanolol, antipirina, clometiazol, petidina, verapamil, naproxenocontradictorios: paracetamol, diacepam, otros no afectados (diclofenac, ibuprofeno, fluoxetina)fase IIloracepam, oxacepam, temacepam, isoniazidamejor en ancianos

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • eliminacin cambios en el rin:disminucin del nmero de glomrulos funcionantesdisminucin del flujo sanguneo renal

    disminucin de la filtracin glomerularde un 25-50% entre 20-90 aosdisminucin de la secrecin tubular

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticaeliminacin consecuencia de los cambios en el rin:

    la fase de eliminacin de los frmacos es la ms afectada por la edad !!!

    el aclaramiento de los medicamentos que se eliminan fundamentalmente va renal disminuye !!!

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticaeliminacin cambios en el rin:la creatinina srica sufre ligera variacin con la edadpor menos masa magra en el ancianoel parmetro ms fiable para evaluar la funcin renal en el anciano es el: ACLARAMIENTO DE CREATININA (Clcr) ml/min

    el Clcr disminuye de 0,75-1 ml/min por ao desde los 40 aos

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticaEliminacin: ecuacin Cockcroft-Gault ACLARAMIENTO DE CREATININA (Clcr)

    Clcr (ml/min)=

    mujeres (multiplicar por 0,85)sobrestima la filtracin glomerular; estimar LBWajuste a Crs 1mg/dL para valores

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticaeliminacin consecuencias de los cambios en el rin:aumento de la vida media del frmacomayores niveles sricos de frmacos con dosis de adultosriesgo de toxicidad para medicamentos de estrecho margen teraputico

    ajustar dosis en funcin del Clcr !!!

  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticaeliminacin ajustar dosis en funcin del Clcr !!!Ejemplos: tablas elaboradas en antibiticosvancomicina, aminoglucsidos, betalactmicos, antifngicosClcr > 50 ml/min; entre 50-10; menor de 10 ausencia de guas en otros frmacosnomogramas

  • Ajuste de dosis: antibiticos antibitico>50 ml/min10-50 ml/min
  • Influencia del envejecimiento en la farmacocinticaeliminacin clculo de un ejemplo:paciente: 80 aos, Crs 1,3 mg/dL, mujer, 60 Kg

    (140-80) x 60Clcr= 0,85 = 32,7 ml/min 72 x 1,3entre 10-50 ml, exige correccin de dosis para muchos frmacosmujer, 70 aos, 60 Kg, Crs 1,2 mg/dL: Clcr por debajo de 50 ml/min

  • Estudio de estimacin de dosis en funcin del Clcr en ancianos ingresados en residencia sociosanitaria:Papaioannou et al. J Am Geriatr Soc 2000. Ontario> 65 aos (edad media 84 aos)43,2% pacientes dosis inadecuada en al menos un frmaco en base al Clcrel % dosis inadecuada se correlacion con:mayor edadpoliterapian de mdicos prescriptoresconclusin: necesidad de ajuste (ttos. Crnicos, pacientes de ms edad)

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica

  • Algunos ej. Ajuste en ttos. Crnicos (AHFS Drug Information)frmacoClcr ml/mindosisintervaloalopurinol20-40100 mg24 hatenolol15-3550 mg24 h
  • TABLE 7 -- Drugs with Decreased Clearance in Older AdultsRoute of clearance Representative drug Renal All Aminoglycosides, vancomycin (Vancocin), ciprofloxacin (Cipro), levofloxacin (Levaquin), ofloxacin (Floxin), sparfloxacin (Zagam), imipenem (Primaxin), penicillins, digoxin (Lanoxin), procainamide (Pronestyl), lithium, enalapril (Vasotec), lisinopril (Zestril), quinapril (Accupril), ramipril (Altace), sotalol (Betapace), atenolol (Tenormin), nadolol (Corgard), dofetilide (Tikosyn), cimetidine (Tagamet), famotidine (Pepcid), nizatidine (Axid), ranitidine (Zantac), acetohexamide (Dymelor), chlorpropamide (Diabinese), glyburide (Micronase), tolazamide (Tolinase)

  • TABLE 7 -- Drugs with Decreased Clearance in Older AdultsRoute of clearancePhase I hepatic biotransformation via cytochrome P450 systemAlprazolam (Xanax), midazolam (Versed), triazolam (Halcion), verapamil (Calan), diltiazem (Cardizem), dihydropyridine calcium channel blockers, lidocaine (Xylocaine), diazepam (Valium), phenytoin (Dilantin), celecoxib (Celebrex), theophylline, imipramine (Tofranil), desipramine (Norpramin), trazodone (Desyrel), flurazepam (Dalmane) Phase II hepatic biotransformation Lorazepam (Ativan), oxazepam (Serax), isoniazid (INH), procainamide Information from Luisi AF, Owens NJ, Hume AL. Drugs and the elderly. In: Gallo JJ, Reichel W, eds. Reichel's Care of the elderly: clinical aspects of aging, 5th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1999:59-87.

  • Influencia del envejecimiento en la farmacodinamiaLos cambios fisiolgicos que se producen con la edad afectan a todo el proceso del medicamento en el organismo:farmacodinamialas alteraciones farmacodinmicas debidas a la edad son:impredecibles en muchos casospoco estudiadas en generalaparicin de toxicidadfallos teraputicos

  • farmacodinamiaaccin del medicamentoconcentracin en el lugar de accinnmero de receptores en el rgano dianacapacidad de las clulas para responder a la interaccin frmaco-receptormecanismos homeostticos para mantener el equilibro funcionalInfluencia del envejecimiento en la farmacodinamia

  • farmacodinamiacambios debidos a la edad:cambios estructurales en rganos y tejidosfuncin del msculo visceral (GI, vejiga)reduccin de la eficiencia respiratoriaalteracin de la respuesta inmuneaumento del tamao de la prstatadisminucin de la reserva homeostticadisminucin de la sensibilidad centro de la sedenlentecimiento de las respuestas complejas (T, TA, glucemia, equilibrio hidroelectroltico, etc.)cambios en el receptor (rgano diana)

    Influencia del envejecimiento en la farmacodinamia

  • farmacodinamiacambios en el receptoren el n de receptores, caractersticas o transduccindisminucin sensibilidadreceptores alfa-2 adrenrgicosreceptores beta-adrenrgicossistema colinrgico

    aumentada sensibilidadreceptores GABA: benzodiacepinasreceptores dopaminrgicos (s. extrapiramidales)

    Influencia del envejecimiento en la farmacodinamia

  • farmacodinamiadisminucin de la reserva homeostticamenor atenuacin de los efectos de los frmacosreaccin ms fuerte, mayor toxicidadhipotensin postural (sncope con hipotensores)alteracin en la funcin cognitiva (hipnticos, tranquilizantes)control postural, cadas (sedantes)alteraciones hidroelectrolticas (diurticos)riesgo de sangrado (anticoagulantes, AINEs)menor tolerancia a la glucosa (hipoglucemiantes)otros (digoxina)

    Influencia del envejecimiento en la farmacodinamia

  • Conclusionesmayor riesgo de toxicidad asociada a frmacoscambios importantes en la farmacocintica y farmacodinamia de los frmacos en el ancianonecesidad de ajuste de dosis en funcin del peso y funcin renal (Clcr)seleccionar aquellos medicamentos ms seguros, y menos sujetos a cambios con la edadseleccionar los ms adecuados segn la va de administracin (uso de sondas)

    Influencia del envejecimiento en la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos