1

Susanne Kjærgaard Overlæge, dr.med.

Kromosomlaboratoriet Klinisk Genetisk Afdeling

Genetisk udredning af det syge foster

Kursus i Føtal Medicin 2014

Udredning af det syge foster

•  Anamnese •  Familieanamnese •  Klinisk undersøgelse •  Laboratorieundersøgelser •  Syntese

2

Familiehistorie •  Stamtræ (3 generationer)

•  Beslægtede? •  Etnisk baggrund •  Lignende tilfælde i familien? •  Dødfødte? •  Spontane aborter?

•  Misbrug i graviditet ? (ex. Føtalt alkohol syndrom)

•  Virusinfektioner under graviditet ? •  Sygdom hos moderen ?(ex. Diabetes) •  Medicinindtagelse under graviditet ? (ex.

Valproat syndrom)

Graviditet

3

Fund ved prænatal UL

•  Malformationer •  Nakkefold, næseben etc. •  Mål •  Vækst •  Køn •  Fosterbevægelser og -stilling •  Fostervandsmængde •  Amnionbånd •  Sensitivitet? Hvad kan ikke påvises?

Føtal patologisk undersøgelse

•  Ydre træk og proportioner •  Mål og vægte •  Makroskopisk og mikroskopisk us. af

diverse organsystemer incl. CNS •  Placenta og navlesnor

4

Patogenese ?

Malformation

Deformation

Deformationssekvens

Afbrydelse Afbrydelsessekvens

Malformationssyndrom Isoleret malformation Malformationssekvens

F.eks. UK sekvens

Oligohydramnionsekvens

F.eks. Amnionbånd

Polands sekvens

F.eks. Neuralrørsdefekt Robin sekvens

Modificeret efter ”Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation”

Prænatal array CGH

5

Prænatal array CGH

Fænotypisk karakterisering af fosteret er ringe Tidspres pga fremskreden GA Sikker evidens for klinisk betydning

2014 Feb;43(2):139-46.

Diagnostisk udbytte ved array CGH hos fostre med normal konventionel kromosomanalyse og anomali i et organsystem: 5,6% (3.1-7.9%) multiple anomalier: 9,1% Uventede fund: 1:1500

6

På  hvilke  indika-oner  kan  prænatal  array  CGH  -lbydes?   Føtal  misdannelse  uanset  gesta/onsalder   Nakkefold    ≥  3.5  mm   Små  biometrier:    Hovedomfang,  femur-­‐  og  eller  humeruslængde  ≤  3  SD      

DFMS  guideline  2013  

Hvad  kan  prænatal  array  CGH  påvise?    Ubalancerede  kromosomafvigelser  som:  

Trisomi  og  monosomi  

Dele/oner  og  duplika/oner  -­‐  både  mikroskopisk  synlige  og  submikroskopiske  Triploidi  (hvis  array  CGH  plaMormen  indeholder  SNPs)        Lær  din  array  CGH  plaMorm  at  kende

7

Hvad  kan  prænatal  array  CGH  ikke  påvise?    Balancerede  kromosomale  rearrangementer:  •   transloka/oner,  •   inversioner    •   inser/oner    Triploidi  (hvis  array  plaMormen  ikke  indeholder  SNPs)      Lav  grad  af  mosaicisme     Fragilt  X  syndrom      Uniparental  disomi    Muta/oner  i  specifikke  gener  (ex.  CF,  Noonan,  skeletdysplasi)  

Resultatet  af  array  CGH  analysen  kan  være  ét  af  følgende:  

–  Normal  (ca.  90  %)  

–  Patogen/sandsynligvis  patogen  betydning  for  føtal  sygdom  (5-­‐10  %)  

–  Kromosomafvigelse  med  ukendt/usikker  betydning  for  føtal  sygdom  (ca.  1  %)  

–  Kromosomafvigelse  uden  rela/on  /l  indika/onen  for  analysen,  men  som      kan  

have  helbredsbetydning  for  fosteret/parret/familien  (ca.  0,1  %)  

8

 Ved  GA  <  19+6  uger:    aneuploidi  test  først  

         prænatal  arrayCGH  uden  forældre              

 Ved  GA  ≥  19+6  uger:    Ingen  aneuploidi  test  først  

         prænatal  arrayCGH  med  forældre              

Prænatal array-CGH Set-up

22q11deletion/DiGeorge syndrom/Velocardiofacialt syndrom

•  Ganespalte eller velopharyngeal insufficiens •  Særlige ansigtstræk •  Hjertemisdannelse (75%) •  Nyremisdannelse (36 %) •  Indlæringsvanskeligheder •  Adfærdsforstyrrelse og psykiatriske lidelser hyppige •  Postnatal væksthæmning •  Immundefekt •  Stor klinisk variation •  Hyppighed: 1:4000 levendefødte

9

Prader Willi Syndrom

•  Udtalt hypotoni •  Spiseproblemer i 1. leveår •  Ansigtsdysmorfi •  Små genitalier, hænder og fødder •  Væksthæmning •  Mental retardering og adfærdsforstyrrelse •  Abnorm spiseadfærd og fedme

Variabel ekspressivitet Nedsat penetrans

10

Rekurrent distal 1q21 microduplication nedarvet fra den gravide

Indikation: Dilateret navlevene, iøvrigt i.a. incl. hjertescanning, GA 21

Duplikationen ses hyppigere hos personer med mild/moderat udviklingshæmning, adfærdsforstyrrelse og macrocefali og hjertemisdannelse. Duplikationen ses også hos raske.

Konventionel  kromosomanalyse  

Fordele  

•  Kan  påvise  balancerede  kromosomafvigelser  (translokationer/inversioner)  

•  Kan  påvise  triploidi  

Ulemper/begrænsninger  

•  Lang  svartid  pga  dyrkning  •  Lav  opløselighed  •  Dyrkningsartefakter  •  Analyse  aCænger  af  øjnene  der  

ser  •  Manglende  vækst  forekommer  

(især  post  abortem)  

11

Prænatal  array  CGH  

Fordele    

•  Større  diagnos/sk  udbyfe    •  Kortere  svar/d    •  Mere  objek/v  •  Bedre  karakterisering  af  

kromosomafvigelser  •  Udføres  på  udyrket  materiale  

(ingen  dyrkningsartefakter)  •  Automa/sering  mulig    

Begrænsninger    

•  Kan  ikke  påvise  balancerede  kromosomafvigelser  

•  Triploidi  +/-­‐  •  AC  skal  være  ublodig  •  Fund  af  ukendt  betydning    •  Uventede  fund  (meget  sjældent)  

Eksempler på uventede fund ved postnatal array CGH analyse

•  Pige: Anlægsbærer for Duchennes muskeldystrofi

•  Dominant arvelig cardiomyopati

•  Hereditær trykbetinget neuropati

•  Early onset Parkinsonisme

•  Dominant arvelig disposition til non-polypøs coloncancer

12

Genetisk rådgivning er essentielt før og efter prænatal array CGH

Mosaik-lstande  Konven/onel  kromosomanalyse  versus  array  CGH  

Hyppighed  ved  konven/onel  kromosomanalyse:    

CVS:  1-­‐2  %      

AC:  2  ‰  

13

Mosaik Cellelinier med forskellig kromosombesætning

GA:  13w+2d  

Nakkehygrom  Dandy-­‐Walker  malforma/on  

Ul:  Karin  Sundberg,  RH  

14

46,XX Syndrom MLPA: i.a Subtelomer MLPA: i.a.

47,XX,+i(12p)/46,XX = Pallister-Killian syndrom

15

Udredning af aborterede fostre

Duplikation 10q24.31q24.32 de novo ~ 0.95 Mb

16

Forældre danske, raske og ubeslægtede. Ingen disp.

•  2004: dødfødt dreng GA 23, hydrops •  2005: rask dreng •  2009: ab. pro. i uge 17 pga hydrops (pige)

Hydrops føtalis Definition

Ødem >5mm over kraniet associeret med serøst eksudat og/eller

polyhydramnion og/eller øget tykkelse af placenta

Årsager (non-immun)

•  Cardiovaskulære sygdomme

•  Kromosomafvigelser

•  Thoracale sygdomme

•  Anæmi

•  Infektion (f.eks. parvovirus B19)

•  Metaboliske sygdomme

17

Undersøgelser

UL: Ingen malformationer. Normale flow

Genetiske: Karyotype, Kromosom CGH, syndrom+subtelomer MPLA normal

Serologiske: Negativ toxoplasmose, CMV og rubella. Positiv parvovirus (IgM+IgG), men negativ PCR ⇒ falsk positiv

Obduktion giver mistanke om aflejringssygdom => us. af lysosomale enzymer

Bestemmelse af β-glukoronidase i føtale fibroblaster er svært nedsat =>

Fosteret har mukopolysakkaridose type VII (Sly syndrom).

Autosomal recessiv sygdom => gentagelsesrisiko 25%

Mutationsundersøgelse af GUSB genet i Tyskland påviser to mutationer => Prænatal diagnostik mulig

18

Ved DNA sekventering læser man rækkefølgen af basepar (koden) i et bestemt gen

normal mutation

Case •  Ubeslægtet rask dansk par •  1. grav: UL: Knogledysplasi •  GA 20 uger: ab. prov.

•  2. graviditet: UL: Knogledysplasi •  GA 23 uger: ab. prov.

19

•  Diagnoseforslag: Perinatal letal hypofosfatasia •  Svar på genundersøgelse i Frankrig:

mutationer i ALPL genet •  Autosomal recessiv arvegang •  Gentagelsesrisiko 25% •  Specifik DNA us. af CVS mulig

Sjældent syndrom

•  Søgning i litteratur

•  Søgning i databaser: London Dysmorphology database

(www.lmdatabases.com) og POSSUM

(www.possum.net.au)

•  Konferencer med kolleger i ind- og udland

•  Nyt syndrom?

20

Prænatal genetisk diagnostik Hvad er næste skridt?

Hum Mol Genet. 2014 Jun 15;23(12):3269-77

Whole Exome Sequencing (trio) 30 foster med strukturel misdannelse påvist ved prænatal UL

Thanatofor dværgvækst

Skeletdysplasi (collagendefekt) Orofaciodigitalt syndrom

Sikker diagnose: 3/30 = 10%

21

Vores tekniske muligheder for at påvise genetiske afvigelser overstiger i kolossal grad, hvad vi kender til deres kliniske betydning

22

Genetisk rådgivning

•  en kommunikationsproces, hvorved en person informeres om sin risiko for at udvikle en genetisk sygdom og/eller føre den videre til sine børn, samt mulighederne for undersøgelse, forebyggelse og behandling

•  rådgivningen er non-direktiv •  rådgivningens formål er, at give personen

mulighed for at træffe kvalificerede beslutninger ang. f.eks reproduktion

Fætter har muskelsvind

23

•   Familierela/on?  Optegnelse  af  stamtræ  

•   Samtykke  /l  indhentning  af  oplysninger  

•   Diagnose?  

•   Tilstrækkeligt  udredt?  Evt.  udredning  

•   Gene/sk  sygdom?    

•   Gene/sk  rådgivning  herunder  risikovurdering  •   Bærer  af  arvelig  sygdom?  

•   Evt.  prænatal  diagnos/k  

Kontakt  din  kliniske  gene/ske  afdeling!