1

Generell OGTT en möjlighet till

förbättrat graviditetsutfall och

förbättrad framtida hälsa

SFOG

Kristianstad 2012

Eva Anderberg

Leg. Barnmorska. Med Dr

2

Diabetessjukdomen • Debuterar smygande och

• Personerna med anlag är svåra att finna

• Tidig diagnos och behandling väsentlig

• Sjuk resp. frisk patient med diabetes

• Diabetes är en viktig orsak bakom

– njursjukdomar, benamputationer, blindhet, hjärt- kärlsjukdomar, stroke och prematur död

• Skadorna är irreversibla, innebär ökad sjuklighet och prematur död

3

Orsakar problem för

patienten, familjen och samhället

• Kronisk sjukdom innebär

– ökad risk för sjukfrånvaro

– tidig pension, arbetslöshet

– finansiella problem

• Varje diabetespatient kostar 50 000 kr /år

• Diabetessjukvård förbrukar 10% av

samhällets sjukvårdskostnad

• Av totala kostnaden är

– 60% sjukvårdskostnad,

– 40% produktions bortfall

4

National Diabetes Fact Sheet - USA

• 8,3 % av befolkningen har diabetes (motsvarande ~19 miljoner patienter)

• 5.5% av befolkningen i Sverige har diabetes (506 000 personer)

• 7 millioner dessutom odiagnostiserade

• Sänkt glukostolerans, IGT, prediabetes har

– 35% vuxna över 20 år och

– 50% över 65 år

5

6

Referens: Anders Åberg PRS

Olika åldrar

Olika BMI

7

År efter

GDM

Typ 1

DM

(%)

Typ 2

DM

(%)

% tidigare

odiagnosti

-cerade

Prediabetes

(IGT) (%)

GDM

1978-1985

6 3.7 14.5 59 19.5

19 5,3 32,4 43 28,5

GDM

1987-1996 7 3,9 37 53 26,4 +10 kg

Damm, P. Future risk of diabetes in mother and child after gestational diabetes mellitus.

Int J Gynaecol Obstet 2009 Mar;104Suppl 1:S25-26

Danmark

8

Framtid

• 1 år efter graviditet med GDM har

~10 % diabetes

• Inom 5-10 år har 40-50 % diabetes

• Barn till kvinnor som haft diabetes

(OGTT>9.9 mmol/L) /prediabetes

(OGTT8.6-9.9 mmol/L) har en 8 ggr ökad

risk för framtida diabetes

9

• GDM en manifestation av diabetes

• Graviditet odiskutabelt bästa tillfälle

att identifiera personer med anlag

för diabetes

• Tar vi den chansen?

10

GDM prevalens

• Prevalensen är avhängig av: – om vi letar dvs. screena generellt för sjukdomen

– vilken metod som används

– gränsen för patologiskt blodsockervärdet

• Det finns inget glukosvärde där riskerna tydligt ökar för försämrat graviditetsutfall

• Rekommendationer från WHO 1999 – gravida kvinnor som uppnår diagnosen diabetes eller sänkt

glukostolerans (IGT) vid en 75 g OGTT ska anses ha GDM

• Rekommendationer från IADPSG 2010 – Värden som vid en 75 g OGTT uppnår något av följande

• fastevärde 5.1 mmol/L

• 1h-värde 10.0 mmol/L

• 2h-värde 8.5 mmol/L (plasma glukos)

• Rekommendationer för Sverige finns inte

11

Prevalens

• GDM förekommer i 2-3 %

(~90 % av alla graviditeter med diabetes)

• Innebär att 300 nya kvinnor med anlag

för diabetes identifieras varje år i Skåne

• Motsvarar ~ 3000 som varje år skulle

kunna identifieras i Sverige

12

– Glukos är i höga koncentrationer toxiskt för foster

– Fler LGA, stora barn för tiden

– Barnen har ökade perinatala mortalitets- och morbiditetssiffror

– Behov av mer sjukvård de första 10 levnadsåren

Sämre graviditetsutfall

13

GDM

Adjusted OR

(95%CI)

Preeclampsi,

essentiell alt.

gestationell

hypertoni

2.7 (1.3-5.8)

Induktion 3.1 (1.8-5.2)

Tång VE 1.1 (0.6-2.1)

Kejsarsnitt 2.1 (1.4-3.2)

Elektivt 1.4 (0.7-2.6)

Akut * 2.5 (1.5-4.4)

Mödrar

*Ökningen kvarstod efter korrigering för

induktion och barnvikt

Graviditetsutfall olika OGTT

Anderbrg et al. Prevalence of impaired glucose tolerance and

diabetes after gestational diabetes mellitus comparing different cut-

off criteria for abnormal glucose tolerance during pregnancy. Acta

Obst Gyn Scand 2011 Nov;90(11):1252-8

GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos)

GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos)

Resultat vid noggrann kontroll

14

GDM GIGT

Adjusted OR

(95%CI)

Adjusted OR

(95%CI)

Preeclampsi,

essentiell alt.

gestationell

hypertoni

2.7 (1.3-5.8) 2.0 (1.0-4.1)

Induktion 3.1 (1.8-5.2) 1.8 (1.1-3.0)

Tång VE 1.1 (0.6-2.1) 1.0 (0.6-1.8)

Kejsarsnitt 2.1 (1.4-3.2) 1.3 (0.9-1.9)

Elektivt 1.4 (0.7-2.6) 1.0 (0.5-1.7)

Akut * 2.5 (1.5-4.4) 1.5 (0.9-2.6)

Mödrar

Graviditetsutfall olika OGTT

*Ökningen kvarstod efter korrigering för

induktion och barnvikt

GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos)

GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos)

15

GDM GIGT

Adjusted OR

(95%CI)

Adjusted OR

(95%CI)

Preeclampsi,

essentiell alt.

gestationell

hypertoni

2.7 (1.3-5.8) 2.0 (1.0-4.1)

Induktion 3.1 (1.8-5.2) 1.8 (1.1-3.0)

Tång VE 1.1 (0.6-2.1) 1.0 (0.6-1.8)

Kejsarsnitt 2.1 (1.4-3.2) 1.3 (0.9-1.9)

Elektivt 1.4 (0.7-2.6) 1.0 (0.5-1.7)

Akut * 2.5 (1.5-4.4) 1.5 (0.9-2.6)

GDM

Adjusted OR

(95%CI)

Född före 37 fulla

graviditetsveckor* 3.6 (1.6-7.7)

Apgar score <7

vid 5 min

9.6 (1.2-78.0)

Large-for-

gestational age 2.5 (1.3-5.1)

Small-for-

gestational age

1.2 (0.4-4.0)

Neonatal

intensivvård

>1 day

5.2 (2.8-9.6)

Mödrar Barn

*Ökningen kvarstod efter korrigering för

induktion och barnvikt

*Ändrades marginellt efter korrigering för induktion

Graviditetsutfall olika OGTT GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos)

GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos)

16

GDM GIGT

Adjusted OR

(95%CI)

Adjusted OR

(95%CI)

Preeclampsi,

essentiell alt.

gestationell

hypertoni

2.7 (1.3-5.8) 2.0 (1.0-4.1)

Induktion 3.1 (1.8-5.2) 1.8 (1.1-3.0)

Tång VE 1.1 (0.6-2.1) 1.0 (0.6-1.8)

Kejsarsnitt 2.1 (1.4-3.2) 1.3 (0.9-1.9)

Elektivt 1.4 (0.7-2.6) 1.0 (0.5-1.7)

Akut * 2.5 (1.5-4.4) 1.5 (0.9-2.6)

GDM GIGT

Adjusted OR

(95%CI)

Adjusted OR

(95%CI)

Född före 37 fulla

graviditetsveckor* 3.6 (1.6-7.7) 2.0 (1.0-4.2)

Apgar score <7

vid 5 min

9.6 (1.2-78.0) 2.8 (0.3-3.2)

Large-for-

gestational age 2.5 (1.3-5.1)

2.1 (1.1-3.9)

Small-for-

gestational age

1.2 (0.4-4.0)

1.0 (0.3-2.8)

Neonatal

intensivvård

>1 day

5.2 (2.8-9.6) 2.1 (1.1-3.8)

Mödrar Barn

*Ökningen kvarstod efter korrigering för

induktion och barnvikt

*Ändrades marginellt efter korrigering för induktion

Graviditetsutfall olika OGTT GDM >9.9 mmol (kap. plasmaglukos)

GIGT 9.9-8.6 mmol (kap. plasmaglukos)

17

Måste det se ut såhär?

18

EU hälsoprogram 2008-2013 – Medborgarnas rätt att göra egna val som berör hälsa

erkändes

– Tillgången till preventiv hälsovård på lika villkor

– Antalet år en individ förväntades vara vid god hälsa

antogs som nyckelfaktor för ekonomisktillväxt, inte

enbart antalet levnadsår

– Kostnad för hälsovård = investering

– Kostnad för sjukvård = onödig utgift

– 3% av totala hälsobudgeten OECD länderna

investeras i preventiv medicin

19

Omvårdnad vid diabetes omfattar

stöd, råd och utbildning

till personer med diabetes så att de

får möjlighet att vara delaktiga i

vården och fatta välgrundade

egenvårdsbeslut

Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010

Socialstyrelsen

20

Hur ?

• Tidig diagnos och tidig behandling

honnörsord – vi måste leta!

• Varför testar vi?

• Varför testar sig våra kvinnor?

• Har vi rutiner för att försäkra ett

informerat samtycke?

21

Vilken rutin ska vi använda? • Glukosuri

• Fastevärden

• Fostrets bukomfång

• HbA1C

• Riskfaktorer

• RGM (slumpglukosvärden) + OGTT – gränsvärden

• ADA lågriskgrupp

• OGTT 50 g+100 g

• OGTT 75 g

• Alla patienter samma

22

ADA- lågriskgrupp • Åder under 25 år

• Normal BMI

• Ingen hereditet

• Normal glukosmetabolism tidigare

• Ingen BOH

• Tillhör ingen etnisk riskgrupp med ökad diabetesprevalens

Diagnoses and classification of diabetes mellitus. American diabetes association.

Diabetes Care 2007;30(suppl 1)S42-S47

23

Vilken rutin ska vi använda? • Glukosuri

• Fastevärden

• Fostrets bukomfång

• HbA1C

• Riskfaktorer

• RGM (slumpglukosvärden) + OGTT

• ADA lågriskgrupp

• OGTT 50 g+100 g

• OGTT 75 g

• Alla patienter samma

24

Random Glucose Measurement

(RGM)

• 4-5 blodglukos mätningar vid ordinarie

besök i graviditetsvecka 9, 23, 31, 36.

• Kvinnorna informerade i förväg

• Inga förberedelser

• Blir resultatet kapillärt blodglukos >8.0

mmol/L görs en OGTT snarast.

Specificitet 98% Sensitivitet 48%

Positivt prediktivt värde 21.2%

Östlund I, Hansson u. Repeated random blood glucose measurements as universal

screening test for gestational diabetes mellitus. Acta Obst Gyn Scand. 2004;83:46-51.

25

Random Glucose Measurement

(RGM)

• 4-5 blodglukos mätningar vid ordinarie besök i

graviditetsvecka 9, 23, 31, 36.

• Kvinnorna informerade i förväg – kolhydratfasta?

• Inga förberedelser - Karlskronasyndromet

• Blir resultatet kapillärt blodglukos >8.0 mmol/L

görs en OGTT snarast.

Specificitet 98% Sensitivitet 48%

Positivt prediktivt värde 21.2%

Östlund I, Hansson u. Repeated random blood glucose measurements as universal

screening test for gestational diabetes mellitus. Acta Obst Gyn Scand. 2004;83:46-51.

(Andelen av dem som testas positiva och som verkligen är positiva)

26

Generell OGTT - Resultat 1. Metoden

2. Kvalitetssäkring – decentraliserad us.

– HemoCue glukometer på varje barnmorskemottagning

– Kontroll mot medium med känd och okänd koncentration

– Kvalitetskontroll visade samma säkerhet som

Klin.kem.C-lab. SUS Lund

3. Rutinefterlevnad

– 93 % av möjliga, 3% ville inte, 4% ingen anteckning i

journalen

4. Utfallet

– 100 % fler kvinnor med GDM identifieras med OGTT än

med RGM

27

2000-2003

Metod % GDM % LGA

RGM 1.0 2.9

OGTT 1.9 2.9

1. Frekvenserna LGA lika stora i grupperna kvinnor

identifierade med GDM, oavsett metod, således ingen

överdiagnos med OGTT

2. Kvinnor med GDM som inte identifierades med RGM

var lika sjuka som de som identifierades - övergivna

3. Det går att genomföra generell decentraliserad OGTT

under graviditet på ett säkert sätt med högt deltagande

4. Därför är det inte försvarbart att använda RGM som

screeningmetod för att identifiera GDM utifrån EUs

hälsoprogram och ur etisk synvinkel

RGM 1.0

OGTT 1.9

28

Identifierar vi rätt graviditeter?

• Mammastudien

• Förlösta 2003-2005 Malmö-Lund-Ystad-Helsingborg

• Godkänd OGTT

• Vill delta

• GDM 160 GIGT 309 GNGT 167

Anderberg et al. Impaired glucose tolerance and diabetes after pregnancy with gestational

diabetes mellitus using different cut-off criteria for abnormal glucose tolerance. (Submitted)

29

DM n (%) 17 (11) 13 (4)

IGT n (%) 38 (24) 70 (23)

NGT n 105 226

GDM

160

GIGT

309

GNGT

167

0

16 (10)

151

Participating at 1-2

year follow-up

GDM *

15

GIGT

2

GNGT

0

Diabetes diagnosed

before follow-up

Diabetes prevalence at follow-up 1-2 years

Förebyggande

insatser

IGT: Faste värde <7 mmol/L och kap plasma 2h-värde >8.9 <12.2 el. venöst >7.8 <11.1 mmol/L

DM: Faste värde >7.0 mmol/L eller kap plasma 2h-värde > 12.2 el. venöst >11.1 mmol/L

30

DM n (%) 8 (13) 4 (4) 0 1 (2)

IGT n (%) 23 (38) 19 (17) 20 (24) 8 (14)

NGT n 30 86 63 47

GIGT

309

GIGT-GDM

61

GIGT-GIGT

109

GIGT-GNGT

83

GIGT-0

56

Participating at 1-2

year follow-up

Gestational impaired glucose tolerance

Förebyggande insatser

IGT: Faste värde <7 mmol/L och kap plasma 2h-värde >8.9 <12.2 el. venöst >7.8 <11.1 mmol/L

DM: Faste värde >7.0 mmol/L eller kap plasma 2h-värde > 12.2 el. venöst >11.1 mmol/L

31

Målsättning

Att undersöka sjukvårdsutnyttjande 7-13 år

efter graviditet med GDM

Har kvinnor med GDM ökad sjuklighet även före diagnos?

Metod Registerstudie, fall- kontroll- studie.

Alla kvinnor med GDM i Malmö-Lund 1995-2001

579 fall

1131 kontroller (samma födelseår, förlossningsår

och hemkommun

Anderberg et al. Use of health care recourses after gestational diabetes mellitus:

A longitudinal case-control analysis. Scand J Publ Health 2012:40(4):385-90

32

p<0.001

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15Years since delivery

Exposed to GDM Controls

Kaplan Meier överlevnadstest för första läkarkontakt eller episod

av sjukhusvård med diagnoserna E10 eller E11 efter förlossning.

Kontroll: Samma födelseår, samma förlossningsår, samma hemkommun vid förlossning

33

Kvinnor med tidigare GDM hade:

– Mer än 3 ggr fler sjukvårdskontakter (OR 3.52, 95% CI 2.50-4.97)

– Ca 50% högre sjukvårdskostnader även

när förlossningskostnader tagits bort

(p<0.001)

– De ökade årliga kostnaderna var tydliga

upp till 7 år efter förlossning (p<0.01)

34

14 18 21 22 24 26 27 28 29 32 32 35 39 41

020406080100

% caseswith

diabetes

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Meantotal cost

in SEK 1,000

-5 0 5 10 15Time in relation to child birth (years)

Caseno diagnosis

Casewith diabetes

Control

Excl pregnancy and childbirthIndexed to year 2009 prices

b

5-10 000 kr per år och kvinna att satsa på förebyggande

åtgärder för minskad sjuklighet

Kvinnor som haft GDM 1995-2001, utan diagnos. Kvinnor med diagnos

Kontroller helt utan diabetesdiagnos

Kostnader för sjukvårdsutnyttjande relaterade till graviditet och barnafödande har exkluderats

Tid i förhållande till förlossningsår

35

• Tidig diagnos och behandling avgörande

för sjukligheten

• Livsstilsförändringar – tar tid, gör nytta

• Barn till kvinnor med GDM

• Vad gör vi idag med vår kunskap om

dessa 2 patientgrupper i riskzonen?

• Uppföljning? Kostar för mycket!?

• Vem har ansvar för befolkningens hälsa?

Vad kan vi göra?

36

? Är det etiskt:

– att inte använda bästa möjliga rutin för alla

– att inte föra vidare känd kunskap om kvinnornas och deras barns risker

– att därigenom försvårar för dem att på

bästa sätt kunna ta ansvar för sin hälsa

37

Årlig glukosbelastning efter GDM ger

• ett instrument för tidig diagnos

• en möjlighet att identifiera just de grupper som skulle vara högaktuella för intervenering och uppföljning

• en möjlighet att identifiera barn med ökad risk – frisk patient med diabetes

• en möjlighet till bättre hälsa – frisk patient med diabetes

• en möjlighet för minskade hälsokostnader för patienten och för samhället

• samklang med EU-direktiv och Nationella riktlinjer

Idag tar vi inte den chansen

38

Trots mycket noggrant omhändertagande hade vi fortfarande

försämrat graviditetsutfall vid GDM

Vi har mer att lära!

Tack