GENERALITES SUR LE GENERALITES SUR LE VIH/SIDA VIH/SIDA

Dr Emery Dr Emery

BARUTWANAYOBARUTWANAYO

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIHVIH

1.Définition 1.Définition Ordre habituel et prévisible dans Ordre habituel et prévisible dans

lequel se déroule les manifestations lequel se déroule les manifestations cliniques et biologique de cliniques et biologique de l’infection à VIH en dehors de toute l’infection à VIH en dehors de toute intervention thérapeutiqueintervention thérapeutique

3 PHASES3 PHASES

Primo-infection qui dure quelques semaines: fièvre , dysphagie, Primo-infection qui dure quelques semaines: fièvre , dysphagie, céphalées , myalgies, asthénie, amaigrissement, pharyngite, céphalées , myalgies, asthénie, amaigrissement, pharyngite, éruption cutanée, ulcérations cutanéo-muqueses, éruption cutanée, ulcérations cutanéo-muqueses, polyadenopathies , meningo-encephalites polyadenopathies , meningo-encephalites

Phase chronique qui dure plusieurs années caractérisée par une Phase chronique qui dure plusieurs années caractérisée par une latence clinique mais sans latence virologique latence clinique mais sans latence virologique

Phase SIDA maladie qui dure quelques mois à quelques années Phase SIDA maladie qui dure quelques mois à quelques années caractérisée l’apparution des infections opportunistes caractérisée l’apparution des infections opportunistes

Petit rappelPetit rappel

Qu’est ce qu’un virusQu’est ce qu’un virus Micro-organisme Micro-organisme constitué d’acides constitué d’acides Incapacité de se répliquer hors de la celluleIncapacité de se répliquer hors de la cellule Ne possède pas le matériel suffisantNe possède pas le matériel suffisant Le virus est un « cerveau sans corps »Le virus est un « cerveau sans corps »

Une fois l’infection Une fois l’infection établieétablie

Des cellules qui répliquent le VIH et Des cellules qui répliquent le VIH et meurentmeurent

Des cellules qui ne répliquent pas le VIH Des cellules qui ne répliquent pas le VIH et survivent très longtemps et survivent très longtemps

cytoplasme

Transcription Transcription inverseinverse

Transcription Transcription inverseinverse

pénétration

Récepteur CD4Récepteur CD4

Co-récepteurs Co-récepteurs Co-récepteurs Co-récepteurs

adhésion

fusion

ADN viral linéaire non ADN viral linéaire non intégréintégré

avec 2 LTRavec 2 LTR

avec 1 LTRavec 1 LTR

ARNm non épisséARNm non épissé

ARNm multi-épisséARNm multi-épissé

transcription

particule virale mature

membrane cellulairemembrane cellulaire

noyaunoyau

assemblage

traduction

complexe de pré-complexe de pré-intégrationintégration

ADN proviral intégréADN proviral intégré

protéines de régulation

protéines de régulation

VIH

ADN viraux circulairesADN viraux circulaires

bourgeonnement

Action de Action de la la

protéaseprotéase

Action de Action de la la

protéaseprotéase

Étapes essentielles du cycle de réplication du VIH

D’après Furtado M., N Engl J Med 1999, 340(21) : 1 614-22. 7

Etapes initiales de Etapes initiales de l’infection VIHl’infection VIH

Évolution naturelle du VIH

1,200

CD

4+ T

-Lym

ph

ocy

te c

ou

nt

(cel

ls/m

m3 )

1,100

1,000900800

700600

500400

300200

1000

11+1098765432112963Semaines Années

HIV

RN

A co

pies p

er ml P

lasma

Primo-infection Infection aiguë

Large dissémination dans les Tissus lymphoïdes

Latence clinique

Infections opportunistes

Décès

Syndrome constitutionnel

0

Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654

D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9

Histoire naturelle de l'infection par le VIH

Deux paramètres différents :

- Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement

Charge virale

100 000

10 000

1 000

1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100

Taux de CD4

6

Cinétique CD4 et CV avec le Cinétique CD4 et CV avec le tempstemps

Classification en stades Classification en stades clinique proposée par l’OMS clinique proposée par l’OMS

Stade clinique 1Stade clinique 1 -Patient asymptomatique-Patient asymptomatique -Adénopathies persistantes généralisées -Adénopathies persistantes généralisées Stade clinique 2Stade clinique 2 -Perte de poids inférieurs à 10% du poids -Perte de poids inférieurs à 10% du poids

corporels corporels -Manifestations cutanéomuqueuses mineurs -Manifestations cutanéomuqueuses mineurs -Zona, au cours des 5 dernières années -Zona, au cours des 5 dernières années -Infections récurrentes des voies aériennes -Infections récurrentes des voies aériennes

supérieurs ( sinusite bactérienne par exemple)supérieurs ( sinusite bactérienne par exemple)

Stade clinique 3Stade clinique 3 -Perte de poids supérieurs à 10% du poids -Perte de poids supérieurs à 10% du poids

corporels corporels -Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus -Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus

de 1 mois de 1 mois -Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus de -Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus de

1 mois 1 mois -Candidose buccale -Candidose buccale -Leucoplasie chevelue buccale -Leucoplasie chevelue buccale -Tuberculose pulmonaire -Tuberculose pulmonaire -Infections bactériennes -Infections bactériennes

sévères( pneumopathies, pyomyosite par sévères( pneumopathies, pyomyosite par exemple )exemple )

Stade clinique 4 Stade clinique 4

-Syndrome cachectisant du VIH -Syndrome cachectisant du VIH -Pneumopathie à pneumocystis carinii-Pneumopathie à pneumocystis carinii -Toxoplasmose cérébrale -Toxoplasmose cérébrale -Cryptosporidiose , accompagnée de diarrhée pendant plus de 1 -Cryptosporidiose , accompagnée de diarrhée pendant plus de 1

mois mois -Cryptococcose extra pulmonaire -Cryptococcose extra pulmonaire -Cytomégalovirus (CMV) touchant un autre organe que le foie, la -Cytomégalovirus (CMV) touchant un autre organe que le foie, la

rate et les ganglions lymphatiques rate et les ganglions lymphatiques -Herpes cutanéomuquese pendant plus de 1 mois ou viscérale -Herpes cutanéomuquese pendant plus de 1 mois ou viscérale

quelque soit sa durée quelque soit sa durée -Leucoencephalopathie multifocale évolutive -Leucoencephalopathie multifocale évolutive -Toute mycose endémique généralisée ( histoplasmose, -Toute mycose endémique généralisée ( histoplasmose,

coccidioïdomycose par exemple )coccidioïdomycose par exemple ) -Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des -Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des

poumons poumons

-Mycobactériose atypique généralisée -Mycobactériose atypique généralisée -Septicémie à salmonella non typique -Septicémie à salmonella non typique -Tuberculose extra pulmonaire -Tuberculose extra pulmonaire -Lymphome-Lymphome -Sarcome de Kaposi -Sarcome de Kaposi -Encéphalopathie à VIH -Encéphalopathie à VIH

LE VIH : HISTORIQUE (1)LE VIH : HISTORIQUE (1)

19301930 : Emergence du virus, Premiers cas humains ? : Emergence du virus, Premiers cas humains ?

19591959 : Premier cas humain documenté : Premier cas humain documenté (Marin Anglais, retour d’Afrique Centrale)(Marin Anglais, retour d’Afrique Centrale)

19811981 : Premières descriptions : Premières descriptions (Pneumocystose, communauté Gay, Californie)(Pneumocystose, communauté Gay, Californie)

19831983 : Isolement du virus : Isolement du virus

19851985 : Test systématique des dons de sang en France : Test systématique des dons de sang en France

19871987 : Commercialisation de l’AZT : Commercialisation de l’AZT

LE VIH : HISTORIQUE (2)LE VIH : HISTORIQUE (2) 19931993 : Essai Concorde : Essai Concorde

(pas de bénéfice des traitements précoces par AZT)(pas de bénéfice des traitements précoces par AZT)

19951995 : Essai Delta : Essai Delta(intérêt majeur des associations ; augmentent la survie)(intérêt majeur des associations ; augmentent la survie)

19971997 : Antiprotéases - Tri-thérapies : Antiprotéases - Tri-thérapies

19991999 : Relâchement de la prévention dans les pays riches ? : Relâchement de la prévention dans les pays riches ?

Les atouts du VIHLes atouts du VIH

Multiplication massive (milliards/j)Multiplication massive (milliards/j) Mutations faciles Mutations faciles

Résistances aux traitementsRésistances aux traitements Résistances au système immunitaireRésistances au système immunitaire

Attaque le système immunitaire (tue le goal)Attaque le système immunitaire (tue le goal) PatientPatient SilencieuxSilencieux Son principal mode de transmission Son principal mode de transmission

(indispensable, répété)(indispensable, répété) Son image Son image

Les définitionsLes définitions

Définition de la séropositivité VIHDéfinition de la séropositivité VIH Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIHToute personne porteuse d’anticorps anti-VIH Cas particulier des enfants nés de mère séropositiveCas particulier des enfants nés de mère séropositive

Transmission passive des anticorpsTransmission passive des anticorps

Définition du SIDADéfinition du SIDA Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit

immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience humaine.humaine.

Infections opportunistesInfections opportunistes Infections qui ne surviennent que chez des patients Infections qui ne surviennent que chez des patients

immunodéprimésimmunodéprimés

Évolution naturelle de l’infection

Primo-infection

T4

Temps

Contamination

1 à 6 mois 3 à 15 ans

200

1000

PNEUMOCYSTOSE

Candidoses buccales, leucoplasie de la langue…

CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE

TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE

CYTOMÉGALOVIRUS

MYCOBACTÉRIES

Charge virale

11

Asymptomatique

• Risque de transmission du VIH de la femme à l'homme diminué de 60 % par la circoncision (Auvert 2005)

• 3 autres essais randomisés montrent une réduction de la transmission du VIH-1• Kenya : 53 % (30 -76 %)• Ouganda : 43 % (14-82 %)• Afrique du Sud : 61 % (33-76 %)

• Circoncision permettrait de réduire le risque d'acquisition de l'infection par le VIH, particulièrement élevé chez les jeunes adultes (figure de droite)

Bailey R.C., IAC 2006, Abs. TUAC0201

Données recueillies dans l'essai randomiséactuellement en cours au Kenya

%

Age (années)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

18 19 20 21 22 23 24

1

Prévalence de l'infection à VIHen fonction de l'âge n = 4 643

Evaluation de l'efficacité protectricede la circoncision chez l'adulte

Facteurs de transmission sexuelle du VIH

• Infection sexuellement transmissible (IST)– Risque augmenté de 3,3 fois si IST (toutes confondues)

– Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe)• Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à

l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1)

– Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287

– Herpes génital

Moyens de lutte contre Moyens de lutte contre la transmission du VIHla transmission du VIH

Le Vaccin : espoirs déçusLe Vaccin : espoirs déçus La connaissanceLa connaissance

De la séropositivité VIHDe la séropositivité VIH De ses modes de transmissionDe ses modes de transmission De sa préventionDe sa prévention

Transmission sexuelleTransmission sexuelle PTME PTME

Lutte contre les facteurs socioculturels Lutte contre les facteurs socioculturels défavorablesdéfavorables Education Education Lutte contre les discriminations Lutte contre les discriminations Place de la femme dans le sociétéPlace de la femme dans le société

Engagement OMS pour Engagement OMS pour 20052005

Réduire d ’un quart la prévalence du VIH Réduire d ’un quart la prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 anschez les jeunes de 15 à 24 ans

Accès à l ’information pour 90% des Accès à l ’information pour 90% des jeunesjeunes Dépistage anonymeDépistage anonyme Accès aux préservatifs masculins et fémininAccès aux préservatifs masculins et féminin CounsellingCounselling Suivi de prise en charge Suivi de prise en charge

Réduire la transmissionRéduire la transmission par le sang par le sang Programme d’échange de seringues et Programme d’échange de seringues et

d’aiguilles pour les toxicomanesd’aiguilles pour les toxicomanes Utilisation de matériels à usage unique de Utilisation de matériels à usage unique de

préférence ou correctement stérilisépréférence ou correctement stérilisé En milieu de soinsEn milieu de soins Mais aussi pour le tatouages, scarificationsMais aussi pour le tatouages, scarifications

Dépistage systématique des dons de sang Dépistage systématique des dons de sang (VIH- VHB, VHC et autres …)(VIH- VHB, VHC et autres …)

Proposition d’un traitement ARV des AESProposition d’un traitement ARV des AES

ConclusionConclusion

Infection VIH : Maladie à profil « évolutif »Infection VIH : Maladie à profil « évolutif » Découverte progressive de la pathologieDécouverte progressive de la pathologie Variations majeures de l ’épidémiologieVariations majeures de l ’épidémiologie Possibilités thérapeutiques en constante améliorationPossibilités thérapeutiques en constante amélioration

Modification du champ de difficultésModification du champ de difficultés Initialement (1981-1985) : diagnosticInitialement (1981-1985) : diagnostic Secondairement (1986-1996): prise en charge du SIDASecondairement (1986-1996): prise en charge du SIDA Actuellement (1997-…): Actuellement (1997-…):

thérapeutique au long coursthérapeutique au long cours Stopper les nouvelles contaminationsStopper les nouvelles contaminations