GENERALIDADES DE LA DIABETES

Definición → es una enfermedad familiar, cuyo modo de herencia no se

conoce plenamente. Es crónica (no se cura ni hay remisión, se controla) y

progresiva (tanto la1 como la 2) en cuanto a la hiperglicemia y las

complicaciones crónicas. La hiperglicemia sostenida produce síntomas que

vamos a ver más adelante.

Diagnóstico en ayunas según glicemia

Curva de tolerancia a la glucosa → no es necesaria

para el dx en la mayoría de los casos, porque el dx casi

siempre está cantado. Porque se acompaña casi

siempre de herencia, glicemia en ayunas, acantosis

nigricans, obesidad y síntomas. Con 75 g de glucosa

VO. Se evalúa la glicemia a las 2 horas

140-199 pre DM

> o = a 200 → DM

Uso de la Hemoglobina Glicosilada - HbA1c: (denota

el promedio de las glicemias en las últimas 10

semanas por la vida media del eritrocito), esto es

relativamente nuevo

a 6.5% = Dx de DIABETES

5,6 -6,4= Prediabetes

5.5% de descarta DM.

Prediabetes

Estado intermedio en el metabolismo de los carbohidratos entre la normalidad y la diabetes, que se acompaña de mayor

riesgo de desarrollar diabetes.

Criterios diagnósticos:

Glicemia en Ayunas: 100-125 mg/dl. Principal. Al hacer una glicemia y al acercarse más a 125 tiene más riesgo

(que por ejemplo uno con 102 aunque ambos son prediabéticos) de desarrollar DM.

Curva de Tolerancia 2h posprandial: 140-199 mg/dl

HbA1c : 5.7- 6. 4 % es diagnóstica.

¿Se puede prevenir la diabetes tipo 2?

Para prevenir la diabetes tienen que existir dos condiciones, lo primero es un estado con riesgo aumentado de

desarrollar la enfermedad (prediabetes), esto porque es muy difícil prevenir algo en toda la población, entonces hay que

tener una subpoblación de riego para intervenir. Lo segundo son estudios prospectivos que muestren la disminución de

Normal < 100 mg/dl

Prediabetes – Glicemia elevada

en ayunas

100 – 125 mg/dl

Diabetes > 126 mg/dl

Criterios para el Diagnóstico de Diabetes

Glicemia ayunas 126mg/dl

Glicemia al azar (a cualquier hora del día) > o

igual 200 en px con síntomas de hiperglicemia

Curva de Tolerancia a la Glucosa: Glicemia

200 mg/dl a las 2 horas de una carga con 75g de

glucosa.

HbA1c 6,5% es diagnóstica.

riesgos. La tasa de conversión anual en la población normal es de 0,6.Un paciente con glicemias en rango de

prediabetes el riesgo de desarrollar diabetes es 4 veces mayor que la población normal. Cuando una persona llega con

glicemia en ayunas entre 100 y 125 y además la curva de tolerancia esta entre 140 y 199, tiene prediabetes ahí tiene

un riesgo de 16.5 veces mayor a lo normal. La curva de tolerancia alterada es lo que se conoce como intolerancia a los

carbohidratos.

Condición Tasa de conversión anual

Normal 0,6

GAA 2,4 4x

Intolerancia a los carbohidratos 2,7 4,5x

Ambas 9,9 16x

Estudios prospectivos controlados muestran que:

Dieta y ejercicio: disminuye el 58% el riesgo.

Tiazolidinedionas (troglitazona): Medicamento muy bueno pero produce aumento de peso y se sacó del mercado. No

sirven para prevenir. Disminución del 55%

Metformina: reducción del 31%.

Acarbosa: inhibe a la disacaridasa. Disminuye un 25%

Orlistat: inhibe lipasa pancreática. 23%

Sí se puede prevenir en un % significativo de pacientes si se interviene, en prácticamente todos los pacientes con

prediabetes se puede atrasar la enfermedad meses o años. Con pérdida de peso, ejercicio, con/sin metformina. Se

retrasa la aparición de la enfermedad y sus síntomas.

Epidemiología

La dimensión del problema a nivel mundial es elevado y el problema es que va en aumento.

Este es un mapa mundial, el numero de arriba es del 2003 y el de abajo es el estimado para el 2025: solo que el

estimado para el 2025 ya se alcanzó!!!!! :/ 11 años antes…

México e India son los países con mayor índice de DM en

el mundo.

Crecimiento menor de Europa por ser más educados, dieta

mediterranea y hacer ejercicio (aumentó solo en el 16%)

con respecto al Tercer Mundo África hubo un aumento de

13 a 26 para un aumento del 98%, dobló la poblacion en 11

años. La tasa de crecimiento es mayor en los continentes

no desarrollados.

En Asia hubo un crecimiento del 91%. Oceanía

practicamente la duplicó

América latina de 10 a 20, para un aumento del 88% casi el doble.

EEUU prevalencia de 10.3%, en China 9,7%.

Pre-DM en EEUU → 26% → 57 millones. Como 1/6 de la población de EEUU tiene pre-DM.

Hay un tremendo aumento de DM en países pobres.

El mayor aumento se dio en américa latina, África y Asia. Esto porque las naciones del tercer mundo se están

engordando a una tasa bárbara.

Prevalencia de DM y glicemia alterada en CR:

Población adulta se estima la de 20 años o más

En CR:

- DM 8% prevalencia en el 2004 en población adulta, subió a

10,8% en el 2010.

- Pre-DM 17.8% (890 000 casos). Es decir el 25% de la

población adulta tiene DM o pre DM, además, como se

puede ver, aumenta con la edad.

- La prevalencia de DM en adultos en el mundo anda entre 10-

12%. Es mayor en México y en la India donde puede alcanzar

valores de 15% porque son poblaciones que se están

engordando mucho más además de algunos factores genéticos.

- En CR se

estima que

hay entre

350 y 400

mil diabéticos. Y para el 2025 vamos a tener cerca de medio millón

de diabéticos.

- 50% de la población adulta mayor (65 o más) tiene DM o

prediabetes .

- Bajó de 25 a 12% los casos de los pacientes que no han sido

diagnosticados.

- Prevalencia ↑ conforme ↑ IMC y con la edad porque aumenta la

obesidad.

- Tenemos mejor detección de DM que USA.

- Algo que habla muy bien de la salud en CR es que solo el 13% de los pacientes no estaba diagnosticado.

- 25% de la población adulta en CR tiene pre-DM o DM! (1 de cada 4)

- En CR hay aproximadamente hay 385000 personas con DM (10.8) y para el 2025 un aproximado de 500000 personas.

¿Por qué hay tanta prevalencia de DM en CR?. Porque como habíamos visto conforme aumenta el IMC aumenta

también la prevalencia de DM y en una población con un IMC menor a 25 la prevalencia es baja, es de 4.1%. Pero si

el IMC es elevado por ejemplo mayor a 30 la prevalencia se dispara a 11%. Y nuestra población es una población con

IMC elevado por lo que se espera prevalencia alta de DM. La insulinoresistencia aumenta con el IMC y la edad. Y esta

junto a la deficiencia de la célula beta son los factores fisiopatológicos más importantes en la diabetes.

Ha aumentado la prevalencia por los cambios en los estilos de vida. La obesidad jala la DM, sobre todo los que tienen

familiares enfermos. Hace muchos años la gente era pobre, con parásitos, muy delgada, comían salteado. La gente

ahora en CR, el 60% tiene algún grado de sobrepeso y obesidad.

IMC (kg/m2) Prevalencia (%)

NHANES 1999-2000

< 25 4.1

25-29.9 6.5

30-34.9 11.0

> 35 18.3

Población general 8.2

60% o más de la población tiene sobrepeso y sólo un 3% están

bajo peso. Y un 35% esta con peso adecuado. Entonces, de

nuevo, al subir mucho de peso aparece la diabetes porque sube la

insulinoresistencia.

Clasificación

DM tipo 1 DM tipo 2

- Es por la insulino-resistencia y falla de

células β 3-5%

- < 25 años

- Delgados

- Instalación rápida clínica

- Insulino-dependientes (se muere sin

insulina)

- Cetosis, cetoacidosis y muerte

- Naturaleza autoinmunidad

- Inestable por naturaleza de difícil

control

- Responsable de más del 95% - 97% de

los casos en el país

- Pacientes > 30 años generalmente

- Obesos - 80%

- Instalación lenta

- No insulino-dependientes: al principio se

controlan bien con dieta-ejercicio e

hipoglicemiantes orales

- No cetosis (cel Beta produce insulina que

frena la cetogénesis)

- No autoinmune

- El curso de la enfermedad es muy estable

Cuadro Clínico

Frecuentes

- Boca seca, es el más común

- Sed

- Orina frecuente

- Nicturia

- Pérdida de peso → signo pivote → está

catabólico → necesita insulina.

CUANDO HAY CATABOLISMO LO QUE

SE NECESITA ES INSULINA.

- Cansancio → azúcar no entra como tiene

que entrar a la célula

- Mareos – no es vértigo sino inestabilidad

- Visión borrosa (típico), muchos

optometristas son son los que diagnóstican.

Esa visión borrosa viene del depósito de

azucar en el humor vítreo

- Infecciones: más tendencia a balanitis en

hombres y en la mujeres a ITU y

candidiasis

- Lenta cicatrización, sobre todo como

complicación crónica

Infrecuentes

- Sudoración

- Adormecimiento, dolor y calambres en los miembros inferiores más que en los superiores

Sx de Hiperglicemia → es muy variables.

Niveles de Insulina necesarios para las diferentes Condiciones

Metabólicas

¿Qué hace la insulina? Estimula la captación de glucosa en músculo

principalmente y tejido adiposo.

Metabólicamente hablando la insulina hace 3 cosas:

1. Estimula la captación de glucosa: se necesitan niveles altos

para la captación a nivel muscular y adiposo.

2. Inhibe la gluconeogénesis hepática: se necesitan niveles intermedios para inhibirla.

3. Inhibe lipólisis: se necesitan niveles bajos para inhibir la lipólisis, esto nos hace no perder peso. Por lo tanto,

un paciente que esté perdiendo peso (catabólico) esta insulinopénico (déficit de insulina) y con hiperglicemia. El

catabolismo necesita lipólisis, un paciente que está perdiendo peso está muy mal, no tiene secreción endógena

suficiente de insulina para inhibir la lipolisis. Este paciente se trata con insulina! PREGUNTA DE EXAMEN

Paciente hiperglicemico y catabólico es porque esta insulinopénico y necesita insulina.

o Un paciente DM Tipo 2 que está perdiendo peso y con glucosa alta, se le debe dar insulina

Criterios de Buen Control diabético:

El buen control de la glicemia reduce la incidencia de complicaciones.

En el estudio DCCT se tomaron 2 grupos de DM1. En estudio Kumamoto y UKPDS con DM2 tuvo el mismo resultado. Entonces habían dos ramas. Uno, tratamiento convencional y otro tratamiento intensivo con mejores controles de insulina y de estilos de vida. En el DCCT con el tratamiento intensivo hubo una reducción de la A1c de 9 a 7%. En Kumamoto los de 9% son los del grupo control, al igual que en los demás. Entonces se tienen 2 grupos de pacientes, los que tienen hiperglicemias moderadas (los de 9%) y otro grupo control. Y se siguieron

Supresión del Catabolismo

0

20

40

60

80

100

1

ins

ulin

a p

las

má

tic

a (

mU

/L)

captación de glucosa

estimulada por insulina

inhibición de

gluconeogenesis

hepática

inhibición de lipólisis

para ver si el grupo control desarrollaba menos complicaciones crónicas. Luego de algunos años se vio que el grupo bien controlado en cada uno de los estudios tenía una reducción del riesgo de retinopatías, nefropatías y neuropatías. Y enfermedad macrovascular que no alcanzó significancia estadística porque no alcanzó el tiempo. Resumiendo, en los pacientes con diabetes bien controlada se disminuye el riesgo de complicaciones crónicas. Entonces, las consecuencias crónicas de la diabetes son producto de la hiperglicemia crónica y no de causas genéticas.

El reducir en un 1% la A1c disminuye en un 25% la mortalidad. Por

lo que aumenta la esperanza de vida.

Hemoglobina Glicosilada

Hb glicosilada es la mejor herramienta para medir el

control de la DM. (dos meses y medio de control de

glicemia)

Hb se glicosila no enzimáticamente dependiendo de la

glicemia, el azúcar pasa por gradiente de concentración la

membrana del glóbulo rojo, si hay mucha azúcar pasa mucha,

si hay azúcar normal pasa menos. Es una unión no enzimática

entre la Hb y la glucosa y se produce Hb glicosilada.

Mide en promedio las glicemias de las últimas 10 semanas.

Es importante que el paciente tenga buenas Hb glicosilada porque dice como han estado las glicemias del paciente

Si hay poca azúcar se glicosila poco, si hay mucho se glicosila más. Por ejemplo un paciente con una A1Ac de 6

tiene en promedio una glicemia de 135 y uno que tiene una A1c de 11 tiene una glicemia de 310 mg/dl.

El objetivo es lograr una A1c de 7% o menos.

Reducción en diferentes entidades clínicas al reducir la A1c: cualquier desenlace relacionado a DM 21%, muerte

relacionada con DM 21%, mortalidad 14%, IAM 14%, AVC no estadísticamente significativo, Enfermedad vascular

periférica 43%, enfermedad microvascular 37%, extracción de cataratas 19%.

Criterios de control de la ADA (Asociación

Americana de Diabetes)

Criterios AACE – EASD (Asociación Europea de Estudios de Diabetes y Asociación Americana de Clínicos

Endocrinólogos)

Guías para el control glicémico, tensión arterial y lípidos

Como hacemos las cosas en CR

En un estudio realizado en países latinoamericanos donde

se determinó la A1c se encontró que Costa Rica junto con

Argentina somos los que tenemos un mejor control de las

glicemias. Mayor número de pacientes con menores

niveles de A1c.

Control de la Diabetes en la 3ra edad

En la tercera edad el riesgo de las complicaciones crónicas

de la DM dependientes de la hiperglicemia crónica, es

menor que el riesgo de las complicaciones

macrovasculares y las hipoglicemias. Estas personas se

van a morir de otras enfermedades no de complicaciones

propias de la DM. Como se puede ver en la tabla el riesgo acumulado de retinopatía avanzada e insuficiencia renal, es

muy bajo cuando aparezca a los 65 años o más. Se debe ser menos exigente con la A1c de estos pacientes y se debe

mejorar la calidad de vida. O sea si le dio hasta que está viejo es porque tiene buena historia familiar, buena

alimentación o hace ejercicio y el riesgo de complicación crónica es menor.

El riesgo de las complicaciones crónicas de la diabetes dependientes de la hiperglicemia crónica es menor que el riesgo

de las complicaciones macrovasculares y las hipoglicemias. Se debe ser más laxo.

DM en la tercera edad:

Hay menor riesgo de complicaciones crónicas.

Objetivos deben ser menos estrictos.

Se deben evitar las hipoglicemias.

El tratamiento debe ser menos intensivo.

Objetivos HbA1c en la Tercera Edad

Ya estas entidades elevan el objetivo de la Hba1c. De hecho la elevan más si tienen alguna comorbilidad mayor (osea la

mayoría). En esos pacientes no se va a ser estricto. Si la persona tiene una esperanza de vida corta (menor a 5 años)

puede tener una A1c un poquito más alta. Lo que se procura es calidad de vida.

Lo que se espera es que este bien, aunque tenga HbA1c un poco más altas, alrededor de 8.