Gastrointestinal Kanserlerde

Radyolojik Görüntüleme

Prof. Dr. Ayşe ERDEN

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyodiagnostik Anabilim Dalı

HEPATOSELLÜLER KARSİNOM (HSK)

Predispozan faktörler • Siroz • Alkol • Hepatit B ve C

Karaciğer primer malign tümörlerinin %80’i

Sirotik hastanın sürveyansı 6 ayda bir AFP ve US

Yakınma

Öykü

Özgeçmiş

Soygeçmiş

BAŞVURU

FM bulguları

Laboratuvar

GÖRÜNTÜLEME

1. Nodül HSK mıdır? Tanıyı kesinleştirmek için bx gerekir mi?

2.Kc.de başka lezyonlar var mıdır?

3.Vasküler invazyon var mı?

4.Ekstrahepatik metastaz?

US’daki nodül HSK mı?

Tanıyı kesinleştirmek için bx gerekir mi?

1-2 cm

BT ve MRG’de venöz evrede “washout” gösteren

hipervasküler kitle

AASLD yönergesine göre sirozlu hastada

>2cm

BT veya MRG’de, venöz evrede “washout” gösteren hipervasküler kitle

saptanması durumunda BİYOPSİ GEREKMEMEKTEDİR.

Bruix J et al: Hepatology 2005;42:1208-36

Lezyon boyutu

BT veya MRG’da venöz evrede

“washout” gösteren hipervasküler kitle?

Arteriyel Evre

~ 25 sn

İV kontrast madde

Venöz Evre

~ 60-90 sn

Geç (interstisyel) Evre

~ 180 sn

1 2 3

TRİFAZİK= 3 EVRELİ İNCELEME

HEPATOSELLÜLER KARSİNOM

Arteriyel evrede

yoğun boyanır

Portal venöz evrede kontrasttan temizlenir; kapsülü boyanır

“hipervasküler” “wash-out”

SİROZ: NODÜLER LEZYONLAR

• Rejenerasyon nodülü

• Düşük evreli DN

• Yüksek evreli DN

• HCC odağı içeren DN

• Küçük HSK (2 cm ↓)

• Büyük HSK International working party. Hepatology; 1995:22;983-993.

Kc S’da HSK gelişiminde çok basamaklı süreç

Neoanjiogenez

“Unpaired” arter

(safra kanalı eşlik etmez)

Rejenerasyon Nodülleri

MRG BT

Displastik Nodül

Displastik Nodül

DİSPLASTİK NODÜL HSK

T1 ağırlıklı T2 ağırlıklı

T2 ağırlıklı

HEPATOSELLÜLER KARSİNOM

MULTİFOKAL

DİFFÜZ

HSK: Görüntülemenin Tanısal Etkinliği

>2 cm-MRG

Duyarlılık %81

Özgüllük %85

BT

Duyarlılık %68

Özgüllük %93 1-2 cm %50-80

<1 cm %4-33 Colli A, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101:513-23

MRG vs BT duyarlılık

%76 vs %61

%61 vs %52

%90 vs %78

%77 vs %54

MRG vs BT duyarlılık %63 vs %66 %48 vs %47

%50 vs %%56 %56 vs %67

WillattJM, et al. Radiology 2008;247:311-30

Bir çok kanserden farklı; prognozu Tm yaygınlığı

Lenf Nodülü

Metastaz

Tm agresivitesi belirlemez.

Modifiye TNM BCLC

Okuda vd…

KC reservi

KCFT

Tm yükü

Performans

+ Tdv’nin kc reservine etkisi BCLC

AASLD onaylı

Barselona Klinik Karaciğer Kanseri (BCLC) Evrelemesi

• Evre 0 (HSK< 2 cm, vasküler vb yayılım yok)

• Evre A ( ≤ 5 cm soliter tm) (her biri

<3 cm; fazla 3 tm)

• Evre B (tek büyük nodül veya multinodüler HSK; vasküler invazyon; ekstrahepatik yayılım yok)

• Evre C (ilerlemiş tümör; vasküler invazyon; ekstrahepatik yayılım ve GD bozukluğu var)

• Evre D (GD bozukluğu; aşırı tm yükü ve ağır kc yetmezliği var)

•Modifiye TNM evre II (Tm çapı ≥ 2cm ve <5cm) (en büyüğü <3 cm; en fazla 3 tm) Tx

çok erken

erken

ara

ileri

KOLANJİOKARSİNOM

1. İnfiltratif stenotik (%75)

2. Ekzofitik geniş

3. İntralüminal papiller

•İH ve EHSK’larının epitel hc’lerinden kaynaklanır.

•Semptom verdiğinde

lokal olarak ilerlemiştir.

•5-7. dekat

•Predispozan: PSK,

koledok kisti, İBH

HİLER KOLANJİOKARSİNOM (KLATSKİN TÜMÖRÜ)

Sağ ve sol hepatik kanalların bileşkesinde yerleşen tümörler (%45-60)

HİLER KOLANJİOKARSİNOM (KLATSKİN TÜMÖRÜ)

MR kolanjiopankreatografi (MRKP)

•İyonizan radyasyon Ø

•KM Ø

•Periduktal doku görülür.

•Geç evrede KM retansiyonu

•Uydu lezyonlar

İNTRAHEPATİK

KOLANJİOKARSİNOM Kc primer maligniteleri içinde HSK’dan sonra 2. sıklıkta

•Karaciğer parankiminde atrofi •Kapsüler retraksiyon

Pankreas Adenokarsinomu

Pankreasın en sık malignitesi (%90)

Karın ağrısı Zayıflama Sarılık

CA 19-9

duyarlılık %81-85;

özgüllük %85-90

CEA

≈%80 anrezektabl 5 yıllık survi < %5

E/K=2/1 7-8.dekat

Pankreas Başı Kanseri Sarılık

Tanı, evreleme

Rezektabilite?

Evreleme: TNM sınıflaması

• Major arteriyel yapılara uzanım

• Major venöz yapılarda uzun segment tutulumu / oklüzyon

• Uzak metastaz (M1) Tamm EP, et al. AJR 2003;180:1311-23

Rezektabl Anrezektabl

Peripankreatik LB (N1) Paraaortik, mezenterik, trunkal LB (M1)

Yağ doku - duodenuma sınırlı invazyon

Mide, kolon tutulumu

Gastroduodenal arter PV, SMV, HA, SMA

Karaciğer, periton metastazı

•Pankreasta boyut değ; kontur bozukluğu •Attenüasyon / sinyal intensite değişikliği

•Pankreatobiliyer kanal dilatasyonuERCP, MRCP

•Pankreas atrofisi, pankreatit

Tanı: Görüntüleme Bulguları

Tanı: Görüntüleme Bulguları

•Damar invazyonu MRA, BTA

•Lenf nodülü tutulumu (%45-60)

•Karaciğer, periton, akciğer metastazları

Doğruluk: %54 (Diehl et al)

%58 (Zeman et al)

Mikrometastaz?

BT’de rezektabl olarak değerlendirilen olguların %25’inde laparoskopide kc ve periton met +. Jimenez RE et al. Arch Surg 2000;135: 409-14.

Hipovasküler metastaz

Assit

UZAK METASTAZ (M evresi)

Fusari M, et al. Radiol Med 2010 Jan 15. [Epub ahead of print]

ÇDBT vs MRG

Tümör saptanması

Tümör rezektabilitesi

ÇDBT duyarlılık

%100 %92

MRG duyarlılık

%100 %98

ÇDBT özgüllük

% 88 %100

MRG özgüllük

%88 %100

ÇDBT doğruluk

% 98 %94

MRG doğruluk

%98 %90

Park HS et al.J Magn Reson Imag 2009;30:586-95.

Rezektabiliteyi değerlendirmede 2 yöntem benzer

Distalde Barrett’s özofagusu - gastrik içeriğin kronik reflüsüne bağlı kolumnar metaplazik dokuda displastik değişiklikler- sonucu adenokarsinoma gelişebilir %50-90

Özofagus Kanseri

Skuamoz Hücreli Kanser Adenokanser

Özofagus Kanseri

Özofagografi: Ön tanıyı doğrulamak; tümör yeri ve morfolojisi; üst ve alt sınırları özofagus motilitesi

EUS: Lokal invazyon

BT: Mediastinal, çevre dokulara yayılım, uzak metastaz RT planlaması, tdv yanıtı

Özofagus Kanseri: Makroskopi

POLİPOİD tip İNFİLTRATİF tip

ÜLSERATİF

tip VARİKOİD tip

TNM Evrelemesi Sınıflama Tanımlama

T(Tümör)

Tx

Tis

T1

T2

T3

T4

N (Nodal tutulum)

N0

N1

M (Metastaz)

M0

M1

Primer tümör değerlendirilemedi.

İn situ karsinom

Tümör mukozada veya submukozada sınırlı

Tümör müskülaris propriaya yayılmış

Tümör adventisyaya yayılmış

Tümör çevre dokulara yayılmış

Bölgesel lenf nodülü tutulumu yok

Bölgesel lenf nodülü tutulumu var (*)

Uzak metastaz yok

Uzak metastaz var (*)

(*) Servikal, mediastinal ve perigastrik lenf nodları (Çölyak LN sadece adenokanser için).

(* *) Çölyak lenf nodları yassı hücreli karsinom için

İnvaze Özofagus Kanseri: BT

• Trakea

• Bronş

• Aort

• Perikard

• Plevra

• Diafragma

Komşuluk yolu

T4

MİDE KANSERİ

• Tek kontrast mide incelemesi…… %75

• Çift kontrast mide incelemesi…. …%96

Low ve ark. AJR Am J Roentgenol 1994;162:329-334.

• Endoskopik inceleme…………….. %94

• Biopsi ……………………………….%99

• Mide mukozasından kaynaklanır

• Adenokanser (%95)

• Çevre, beslenme şekli, M:F=2:1

ERKEN MİDE KANSERİ

EMK

5 yıllık sağkalım %85-100 TİP III: Çukur TİP II: Yüzeyel

TİP I: Yüzeyden kabarık

İLERLEMİŞ MİDE KANSERİ

5 yıllık sağkalım %3-21

İMK

Ülsere kanser

Lokalize infiltratif kanser

Polipoid kanser

İLERLEMİŞ MİDE KANSERİ

Diffüz infiltratif

BT ile EVRELEME: PRİMER TÜMÖR

T1. Mide iç tabakasında fokal kalınlaşma T2. Mide duvarında fokal veya diffüz kalınlaşma T3.Transmural tutulum ve tümör dış yüzeyi düzensiz T4. Tümör ile komşu organlar arasında yağ planları silinmiş

BT’nin İMK’de duyarlılığı: %92 %100

Spiral BT’nin (T1)

EMK’de duyarlılığı:

%26

%52

N2. ÇÖLİAK TRUNKUS ve PERİPANKREATİK LN

LN DOĞRULUK BT ~ %70 EUS %70-90

N1. GASTROHEPATİK LN

BT ile EVRELEME: UZAK METASTAZ

M0. Uzak metastaz yok

M1. Karaciğer, akciğer, adrenal, kemik metastazları veya periton tutulumu var

KOLOREKTAL KANSER Kolorektal mukozanın malign transformasyonu • GI traktusun en sık kanseri

•%98 adenokanser

~ %50 rektum ve sigmoid kolon

50 y insidans ; E:K=3:2

Uzak met5 yıllık survi < %10 (kc, ac, periton, adrenal)

Adenom-Kanser Sekansı

Kolorektal kanserlerin büyük bölümü (%90) benign adenomatöz polip zemininde yavaş seyirli gelişir.

Hastalığın doğal seyrinin uzun olması nedeniyle tarama yöntemleri ile olguların erken tanısı, mortalite ve morbiditenin azaltılmasında önem taşır.

Amerikan Kanser Derneği 1997 yılındaki gözden geçirilmiş önerilerinde “BT KOLONOGRAFİ “ yi kolorektal kanser taraması için umut vaat eden potansiyele sahip bir yöntem olarak tanımlamış; 2008’de “tarama testleri ”nden biri olması yönünde desteklemiştir.

BT KOLONOGRAFİK ve

SANAL KOLONOSKOPİK TARAMA

Polip çapı Duyarlılık

5 mm ve altı %55

6-9 mm %82

10 mm ve üzeri %91 Fenlon HM, et al. A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999;341:1496-503.

Konvansiyonel Sanal

2B aksiyel BT kolonografi

– AVANTAJLARI

• Yöntemi kabullenme ve uyum sağlama • İşlem öncesi sedasyon gerektirmemesi, • Ekstrakolonik lezyonların da ortaya konarak

olguların evrelemesinde de yol gösterici olması,

• Endoskopla geçilemeyen tam ya da tama yakın obstrüksiyonların proksimalini göstermesi • İÇV’a ulaşılamayan inkomplet • kolonoskopi (%15-2 0) • Uzun ve büküntülü kolon • Az invaziv olması • Daha hızlı görüntüleme • Daha ucuz • Komplikasyon olasılığı

• SINIRLAMALARI • İyonizan radyasyon (rutin

abdominal BT değerlendirmeler veya floroskopik kolonografiden düşük)

• Distandü olmayan kolon segmentlerinin optimum değerlendirilememesi

• Yassı ve yüzeyel lezyonların görülmemesi

• Biyopsi ve eksizyon olanağı yok

• Yalancı (+): bulböz haustra vb

REKTUM KANSERİ Tanı konmuş olguları, tedavi öncesinde evrelemek ve

uygulanacak tedavi şeklini belirlemek

T2

REKTUM KANSERİ TNM EVRELEME SİSTEMİ

• T1 Tümör mukoza ve submukozada lokalize • T2 Tümör müskülaris propriada lokalize • T3 Tümör perirektal yağ dokusuna invaze • T4 Tümör komşu organlara veya visseral peritona (MRF) invaze -------------------------------------------------------------- • N0 Lenf nodülü tutulumu yok • N1 1-3 adet perirektal lenf nodülü tutulumu var • N2 4 veya daha fazla sayıda lenf nodülü tutulumu var -------------------------------------------------------------- • M0 Uzak metastaz yok • M1 Uzak metastaz var

Mezorektal Fasia İnvazyonu

,MRF’ya çok bitişik olan tümörleri görüntü yöntemleriyle belirlemek ve böyle olguların neoadjuvan tedaviyle desteklenmesini sağlamak gerekir.

, Preoperatif dönemde nüks için farklı risk taşıyan grupları belirlemede MRG önemli

MRE lokal nüks olasılığı ÇRS mikroskopik tm (+) nüks %85

MRF invaze-T4 tm’lerde- doğruluk oranı % 95-100 Beets-Tan RGH, et al. Lancet 2001;357:497-504

T EVRELEMEDE BAŞARISIZLIK

Evre T2 ile evre T3 sınırındaki lezyonları ayırt edememekle ilgili Brown et al. Radiology 1999;211:215-222.

T2 T1

T2 T3 T4 T2 T3

• Desmoplastik reaksiyon?

• Tm infiltrasyonu?

3-T MRG vs ÇDBT Doğruluk Oranları

Kim CK, et al. J Comput Assist Tomogr

2007;31:853-9.

3T MRG

ÇDBT p

≤T2 evre

91 76 <0.01

T3 evre 92 78 <0.01

N 88 77 >0.05

REKTUM KANSERİ PREOPERATİF LOKAL EVRELEME

T EVRESİ

• BT % 48-77

• Faz dizilimli koil MRG

%65-86

• Brown et al. %100 Radiology 1999;211:215-222.

REKTUM KANSERİ T EVRESİ

Endorektal US % 82-88 Endorektal koil %71-91 Endorektal US % 82-88 Endorektal koil %71-91 Endorektal US % 82-88 Endorektal koil %71-91

Sınırlamalar: • Görüntüleme alanı dar

• Striktür oluşturan tümörler

• Yüksek yerleşimli tümörler

• EUS Uygulayıcıya bağımlı

T3

N EVRESİ

Reaktif hiperplazi mi ? ? Metastatik tutulum mu ? ?

Mikrometastaz?

MRG’nin doğruluk oranı: %39-95

POSTOPERATİF TAKİP • İlk inceleme postop 3-4. ayda

• Sonraki 2-3 yıl 6 ayda bir

• Daha sonraki 5 sene yılda bir

• Küratif rezeksiyonu takiben %3-32 nüks

• Nükslerin %80’i ilk 2 yıl içinde

“EPİLOG " ... aslolan hayattır bir akvaryumu yazmak akvaryumda yaşamaktan kolaydır; bu yüzden her dize biraz eksik her şiir biraz yalandır..."

Yılmaz Odabaşı