gastritis erosif - media.oiipdf.com
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS
GASTRITIS EROSIFGASTRITIS EROSIF
Penyusun:Penyusun:
dr. dr. Resti AkmalinResti Akmalinaa
RSUD dr. . ANDI A!DURRA"AN NOOR RSUD dr. . ANDI A!DURRA"AN NOOR
TATANA NA !U"!U!U"!U
#$%&#$%&
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan bimbingan dan petunjuk-Nya akhirnya dengan ini saya dapat
menyelesaikan !ap"ran Kasus sesuai pada #aktu yang telah ditentukan$
Tujuan disusunnya lap"ran ini adalah sebagai salah satu kegiatan yang saya
lakukan dalam Pr"gram %nternship D"kter %nd"nesia &P%D%' di RS(D dr$ )$ Andi
Abdurrahman N""r Tanah *umbu yang kemudian dipresentasikan$
Sem"ga dengan dibuatnya lap"ran ini dapat memberi man+aat bagi siapapun
yang membutuhkan in+"rmasi khususnya dalam t"pik Gastritis Er"si+$Kritik dan saran
yang membangun kami harapkan untuk menyempurnakan makalah ini$
Sepunggur ,kt"ber ./0
Penulis
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 1
!A! I
PENDAULUAN
%.% Latar !elakan'
Gastritis adalah in+lamasi muk"sa lambung$ Gastritis bukan penyakit
tunggal lebih tepatnya suatu kel"mp"k penyakit yang mempunyai perubahan
peradangan pada muk"sa lambung yang sama tetapi 2iri-2iri klinis karakteristik
his"l"gis dan pat"genesis yang berlainan$ *entuk gastritis akut yang paling dramatis
adalah gastritis er"si+ akut$ %stilah ini men2erminkan perdarahan dari muk"sa lambung$
)ampir selalu ditemukan pada gastritis bentuk ini dan kehilangan integritas yang
karakteristik dari muk"sa lambung yang menyertai lesi peradangan$
Er"si lambung dan tempat perdarahan dapat tersebar se2ara di+us ke seluruh
muk"sa lambung atau setempat pada k"rpus atau antrum lambung$Er"si sering terletak
linier pada pun2ak lipatan muk"sa$Pada sebagian besar kasus in+lamasi gaster tidak
berk"relasi dengan keluhan dan gejala klinis pasien$Sebaliknya keluhan dan gejala
klinis pasien berk"relasi p"siti+ dengan k"mplikasi gastritis$
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 2
!A! II
LAPORAN KASUS
#.% IDENTITAS
N" R3 4 .5$65$5.
Nama 4 Tn$ 3A
(mur 4 7 tahun
Pekerjaan 4 Wiras#asta
Agama 4 %slam
Alamat 4 Satui
3asuk RS tanggal 4 /8 April ./0
#.# ANA"NESA
KELUAN UTA"A :
*A* ber#arna hitam sejak 0 hari yang lalu$
RI(A)AT PEN)AKIT SEKARANG :
Pasien datang ke %GD RS dengan keluhan *A* hitam sejak 0 hari$K"t"ran
ber#arna hitam pekat seperti aspal dengan +rekuensi / kali sehari k"nsistensi tidak
2air dan baunya seperti biasa$Pasien merasa mual terus menerus disertai rasa sakit pada
daerah ulu hati sakitnya terasa pedih dan bertambah nyeri saat makan sesuatu namun
pasien menyangkal adanya muntah$*adan terasa lemas se2ara keseluruhan$Pasien
juga menyangkal adanya gangguan pada saat *AK$
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan dan kiri yang dirasa sejak / tahun
S3RS$ Pasien sering mengk"nsumsi "bat anti nyeri yang dibeli dari #arung tanpa
resep d"kter untuk mengurangi gejala nyeri &nama "bat tidak tahu'$ Pasien juga
sering mengk"nsumsi jamu pegal linu$Pasien mer"k"k kurang lebih / bungkus per
hari dan terbiasa mengk"nsumsi k"pi$
RI(A)AT PEN)AKIT DAULU :
Pasien sering mengalami nyeri ulu hati namun tidak disertai *A* #arna hitam$
Pasien tidak memiliki ri#ayat ken2ing manis &diabetes mellitus' sebelumnya$ Keluhan
darah tinggi &hipertensi' hiperk"lester"lemia ataupun hiperuri2emia tidak diketahui
pasien karena belum pernah periksa sebelumnya$
RI(A)AT PEN)AKIT PADA KELUARGA :
*elum pernah ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini$
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 1
RI(A)AT PSIKOSOSIAL :
Pasien sering minum "bat-"batanantinyeri dari #arung tanpa resep d"kteruntuk
mengurangi rasa sakit pada persendian dan sakit kepala$Pasien sering mengk"nsumsi
jamu pegal linu mer"k"k / bungkus per hari dan minum k"pi$
Pasien menyangkal bah#a dirinya sedang memiliki masalah serius yang bernilai
stress$Pasien tidak mengk"nsumsi alk"h"l minuman bers"da sangat jarang$
#.*. PE"ERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran :Compos Mentis
Tanda +ital
TD 4 /0.9:. mm)g
)R 4 6. kali9menit
RR 4 . kali9menit
Suhu 4 ;5$5<=
#.& STATUS GENERALIS
Kepala 4 N"rm"2ephal3ata 4 Sklera ikterik &-9-' k"njungti>a anemis &?9?')idung 4 Epistaksis &-9-'3ulut 4 Tidak kering sian"sis &-'Telinga 4 N"rmal!eher 4 Tidak ada pembesaran KG*
#., STATUS LOKALIS
Dada
Paru 4 Ins-eksi4 N"rm"2hest tidak ada retraksi dinding dada$
Pal-asi 4 Tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas$
Perkusi 4 S"n"r di kedua lapang paru$
Auskultasi 4 Terdengar bunyi >esikuler di kedua lapang paru$
@antung 4!atas antun' 4atas 4 %=S %%% linea parasternalis sinistra
ba#ah 4 %=S linea sternalis sinistra
kiri 4 linea mid2la>i2ularis sinistra
Suara antun' 4 *@ %-%% murni tanpa gall"p dan murmur$
Abd"men 4Ins-eksi 4 *entuk n"rmal tidak bun2it$
Auskultasi 4 *unyi peristaltik usus 5B9mnt
Pal-asi 4 Nyeri tekan di epigastrium hepar9lien tidak teraba
membesar
Perkusi 4 Timpani di ke-0 kuadran abd"men
Ekstremitas 4Genu de/tra0sinistra: de+"rmitas &-' nyeri &-' R,3 akti+$
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 2
#.1 La23rat3rium
Tan''al %4 A-ril #$%&5
Pemeriksaan asil Nilai Ru6ukan Satuan
E"ATOLOG)
emat3l3'i Rutin
)aem"gl"bin 8$/ /;$7 - /6 gr C
)emat"krit 0. - 06 C
Eritr"sit ;$/0 0$7 - 5$ juta9 mm;
!euk"sit 6.. 7... - //... 9mm;
Tr"mb"sit ;77 /7. - 00. ribu9 mm;
Kimia Dara7
SG,T /: ;8 (9!
SGPT /8 0 (9!
(reum 0 /. - 7. mg9dl
=reatinin .$: .$5 /$/ mg9dl
*(N /:$5; 0$8 ;0 mg9dl
GDS :: 8. /:: mg9dl
Tan''al #$ A-ril #$%&5
Pemeriksaan asil Nilai Ru6ukan Satuan
emat3l3'i Rutin
)aem"gl"bin 6$6 /;$7 - /6 gr C
Tan''al #, A-ril #$%&5
Pemeriksaan asil Nilai Ru6ukan Satuan
emat3l3'i Rutin
)aem"gl"bin /./ /;$7 - /6 gr C
#.4 EKG
Tan''al %8 A-ril #$%&5
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 3
Kesan 4 %rama sinus n"rmal
#.9 DIAGNOSA
Diagn"sa Kerja 4 Gastritis Er"si+ 3elena
Diagn"sa *anding 4 (lkus Peptikum
#.8 RENANA PE"ERIKSAAN5 TINDAKAN
=ek darah rutin dan kimia darah
EKG
End"sk"pi &Anjuran'
#.%$ TERAPI )ANG DI!ERIKAN
%FD R! . tpm
Asam traneksamat ; B 7.. mg i>
Pant"pra"l / >ial90 jam i>
Tran+usi PR= k"l+
#.%% PROGNOSA
Ad ;itam : dubia ad b"nam
Ad sanasi3nam : dubia
Ad <un'si3nam : dubia ad b"nam
#.%# FOLLO( UP
Tanggal S , A P
/8-0-./0
&%GD'
)ari %
*A* hitam
nyeri ulu hati
&?' mual &?'
muntah &-'
badan lemas
TD4 /0.9:. mm)g
)R4 6. B9menit
RR4 . B9menit
Suhu4 ;5$5<=
3ata4 =A ?9? S% -9-
3elena e2
gastritis
er"si+
%FD R! . tpm
%nj$ As$ TraneBamat
;B7.. mg i>
%nj$ Pant"pra"l /
>ial 9 0 jam i>
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 4
Abd4 nyeri tekan
epigastrium &?'Pemeriksaan dara7
rutin
Periksa kimia
dara7 : GDS5
Ureum5 reatinin5
SGOT5 SGPT
/:-0-./;
)ari %%%
*A* hitam
berkurang
nyeri ulu hati
&?' tetap mual
berkurang
TD4 /0.9:. mm)g
3ata4 =A ?9? S% -9-
Abd4 nyeri tekan
epigastrium &?'
)b4 8/ mg9dl
3elena e2
gastritis
er"si+
%FD R! /6 tpm
%nj$ Pant"pra"l /
>ial 9 0 jam i>
Reda2id B/ =
Fudan B/..mg
Tran+usi PR= / k"l+
EKG
0-0-./0
)ari %%
*A* hitam
&-' nyeri ulu
hati &?'
berkurang
mual &-'
TD4 /7.9:. mm)g
3ata4 =A ?9? S% -9-
Abd4 nyeri tekan
epigastrium &?'
)b4 66 mg9dl
3elena e2
gastritis
er"si+
%FD R! /6 tpm
%nj$ Pant"pra"l /
>ial 9 0 jam i>
Reda2id B/ =
Fudan B/..mg
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 5
Tran+usi PR= / k"l+
5-0-./0
)ari H
*A* hitam
&-' nyeri ulu
hati &-' mual
&-'
TD4 /7.9:. mm)g
3ata4 =A ?9? S% -9-
Abd4 nyeri tekan
epigastrium &-'
)b4 /./ mg9dl
3elena e2
gastritis
er"si+
*"leh pulang
Th94
Syr$ %npepsa ;B/ =
!ans"pra"le B/
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 6
!A! III
TINAUAN PUSTAKA
A. Gastritis Er3si<
*.%. De<inisi
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan muk"sa
lambung yang dapat bersi+at akut kr"nis dan di+us atau l"kal$Gastritis er"si+ bila terjadi
kerusakan muk"sa lambung yang tidak meluas sampai epitel$Gastritis merupakan
penyakit yang sering ditemukan biasanya bersi+at jinak dan merupakan resp"n muk"sa
terhadap berbagai iritan l"kal$End"t"ksin bakteri &setelah menelan makanan' ka+ein
alk"h"l dan aspirin merupakan pen2etus yang laim$%n+eksi Helicobacter pylori lebih
sering diangap penyebab gastritis akut$,bat-"batan seperti "bat anti in+lamasi n"n
ster"id &,A%NS' sul+"namid ster"id juga diketahui menggangu sa#ar muk"sa
lambung$
*.#. Eti3l3'i dan Pat3'enesis
a. eli=32ater -yl3ri
%ndi>idu sehat diba#ah umur ;. tahun mempunyai angka pre>alesi k"l"ni )$
Pyl"ri pada lambung sekitar /. C$K"l"nisasi meningkat sesuai umur pada mereka yang
berumur lebih dari 5. tahun mempunyai tingkat k"l"nisasi sesuai umur mereka$)$
pyl"ri merupakan basil gram-negati+ spiral dengan +lagel multipel lebih menyukai
lingkungan mikr"aer"+ilik$ )$ Pyl"ri tidak menyerang jaringan menghuni dalam gel
lendir yang melapisi epitel$ )$ pyl"ri mengeluarkan urease yang meme2ah urea menjadi
amni"n dan =, sehingga lingkunganakan menjadi basa dan kuman terlindungi
terhadap +akt"r merusak dari asam lambung$ Disamping itu kuman ini membentuk
platelet activating faktor yang merupakan pr" in+lamat"ry sit"kin$ Sit"kin yang
terbentuk mempunyai e+ek langsung pada sel epitel melalui ATP-ase dan pr"ses
transp"rt i"n$
2. OAINS dan Alk373l
,A%NS dan alk"h"l merupakan at yang dapat merusak muk"sa lambung
dengan merubah permeabilitas sa#ar epitel sehinga memungkinkan di+us balik asam
kl"rida yang mengakibatkan kerusakan jaringan terutama pembuluh darah$Iat ini
menyebabkan perubahan kualitati+ muk"sa lambung yang dapat mempermudah
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 7
terjadinya degradasi mukus "leh pepsin$3uk"sa menjadi edem dan sejumlah besar
pr"tein plasma dapat hilang$3uk"sa kapiler dapat rusak mengakibatkan perdarahan
interstisial$3uk"sa antrum lebih rentan terhadap di+usi balik dibanding +undus sehinga
er"si+ sering terjadi di antrum$ Di+usi balik i"n ) akan merangsang histamin untuk lebih
banyak mengeluarkan asam lambung timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas
pembuluh kapiler kerusakan muk"sa lambung$
=. Stress Ulkus
%stilah ulkus stress digunakan untuk menjelaskan er"si lambung yang terjadi
akibat stress psik"l"gis atau +isi"l"gis yang berlangsung lama$ *entuk stress dapat
berma2am-ma2am seperti4 sy"k hip"tensi+ p"sttrauma dan "perasi besar sepsis
hip"ksia luka bakar hebat &ulkus =urling' atau trauma serebral &ulkus =ushing'$
Gastritis er"si+ akibat stress memiliki lesi yang dangkal ireguler men"nj"l
keluar multiple$ !esi dapat mengalami perdarahan lambat menyebabkan melena dan
seringkali tanpa gejala$!esi ini bersi+at super+i2ial$ (lkus stress dibagi menjadi $ (lkus
2ushing karena 2edera "tak ditandai "leh hiperasiditas nyata yang diperantarai "leh
rangsang >agus dan ulkus 2urling dan sepsis ditandai "leh hipersekresi asam lambung$
Sebagian besar peneliti setuju bila iskemia muk"sa lambung adalah +akt"r eti"l"gi
utama yang menyebabkan terjadinya destruksi sa#ar lambung dan terbentuk ulserasi$
*.*. Gam2aran Klinis
Se2ara umum pasien gastritis er"si+ mengeluh dyspepsia$Dyspepsia adalah suatu
sindr"m9kumpulan gejala berupa mual muntah kembung nyeri ulu hati senda#a rasa
terbakar rasa penuh ulu hati dan 2epat merasa kenyang$ Se2ara umum dyspepsia dibagi
menjadi empat yaitu4 dyspepsia akibat tukak dyspepsia akibat gangguan m"tilitas
dyspepsia akibat re+luks dan dyspepsia tidak spesi+ik$ Pada dyspepsia gangguan
m"tilitas keluhan yang paling men"nj"l adalah perasaan kembung rasa penuh ulu hati
setelah makan 2epat merasa kenyang disertai senda#a$Pada dyspepsia akibat re+luks
keluhan yang men"nj"l berupa nyeri ulu hati dan rasa seperti terbakar harus
disingkirkan adanya pasien kardi"l"gis$Pasien tukak memberikan 2iri seperti nyeri ulu
hati rasa tidak nyaman disertai muntah$Rasa sakit gastritis er"si+ timbul setelah makan
berbeda dengan ulkus du"denum yang lebih enak setelah makan$Walaupun demikian
rasa nyeri saja tidak 2ukup menegakkan gastritis er"si+ selain itu dapat terjadi juga
perdarahan atau per+"rasi$
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 8
*.&. Dia'n3sis
Diagn"sis gastritiser"si+ ditegakkan berdasarkan pengamatan klinis
pemeriksaan penunjang &radi"l"gi dan end"sk"pi' dan hasil bi"psy untuk pemeriksaan
kuman )$ pyl"ry$Pemeriksaan end"sk"pi memudahkan diagn"sis tepat er"si+$Dengan
end"sk"pi memungkinkan >isualisasi dan d"kumentasi +"t"gra+ik si+at ulkus ukuran
bentuk dan l"kasinya dan dapat menjadi dasar re+erensi untuk penilaian
penyembuhan$Pada pemeriksaan radi"l"gi didapatkan gambaran ni2he atau
2rater$Pemeriksaan tes =!,9PA untuk menunjukkan apakah ada in+eksi )$ pyl"ri dalam
rangka eradikasi kuman$
*.,. Tera-i
Terapi pada gastritis er"si+ terdiri dari terapi n"n-medikament"sa
medikament"sa dan "perasi$Tujuan dari terapi adalah menghilangkan keluhan
menyembuhkan atau memperbaiki er"si men2egah kekambuhan dan men2egah
k"mplikasi$
a. N3n0medikament3sa
/$ %stirahat
Stres dan ke2emasan memegang peran dalam peningkatan asam lambung$Sebaiknya
pasien hidup tenang dan memerima stres dengan #ajar$
$ Diet
3akanan lunak apalagi bubur saring makanan yang mengandung susu tidak lebih
baik dari makanan biasa karena makanan halus dapat merangsang pengeluaran asam
lambung$ =abai makanan merangsang makanan mengandung asam dapat
menimbulkan rasa sakit$
2. "edikament3sa
/$ Antasida
Pada saat ini sudah jarang digunakan sering untuk menghilangkan rasa sakit$ D"sis
;B/ tablet$
;$ K"l"id *ismuth
3ekanisme kerja belum jelas kemungkinan membentuk lapisan penangkal bersama
pr"tein pada dasar ulkus dan melindunginya terhadap pengaruh asam dan
pepsin$D"sis B sehari$E+ek samping tinja kehitaman sehingga menimbulkan
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 9
keraguan dengan perdarahan$
0$ Sukral+at
3ekanisme kerja kemungkinan melalui pelepasan kutup alumunium hidr"ksida yang
berkaitan dengan kutub p"siti+ m"lekul pr"tein membentuk lapisan +isik"kemikal
pada dasar ulkus yang melindungi dari asam dan pepsin$ E+ek lain membantu
sintesis pr"staglandin dan menambah sekresi bikarb"nat dan mukus meningkatkan
daya pertahanan dan perbaikan muk"sa$
7$ Pr"staglandin
3ekanisme kerja dengan mengurangi sekresi asam lambung menambah sekresi
mukus bikarb"nat dan menambah aliran darah muk"sa serta pertahanan dan
perbaikan muk"sa$*iasanya digunakan sebagai penangkal ulkus gaster pada pasien
yang menggunakan ,A%NS$
5$ Antag"nis Resept"r )9 AR)
Struktur h"m"l"g dengan histamin$3ekanisme kerjanya membl"kir e+ek histamin
pada sel parietal untuk tidak mempr"duksi asam lambung$ D"sis4 Simetidin &B0..
mg' Ranitidin ;.. mg9hari Niatidin /B;.. mg Fam"tidin &/B0. mg' R"ksatidin
&B87 mg'$
8$ Pr"t"n Pump %nhibit"r9 PP%
3ekanisme kerja membl"kir enim K?)?- ATP ase yang akan meme2ah K?)?-
ATP menjadi energi yang digunakan untuk mengeluarkan asam lambung$
Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kenaikan gastrin darah$PP%
men2egah pengeluaran asam lambung menyebabkan pengurangan rasa sakit
mengurangi +akt"r agresi+ pepsin dengan P)J0$
,mepra"l B. mg
!an"pra"l9 Pant"pra"l B0. mg
6$ Penatalaksanaan %n+eksi )$ Pyl"ri
Terapi tripel
- PP% B/ ? Am"ksisislin B/... ? Klaritr"misin B7..
- PP% B/ ? 3etr"nida"l ;B7.. ? Klaritr"misin B7..
- PP% B/ ? 3etr"nida"l ;B7.. ? Am"ksisilin B/...
- PP% B/ ? 3etr"nida"l ;B7.. ? Tetrasiklin 0B7..
Terapi Kuadrupel jika gagal dengan terapi tripel$ Regimen terapinya yaitu4
PP% B/ *ismuth 0B metr"nida"l 0B7. tetrasiklin 0B7..$
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 10
=. Tindakan in;asi<
Tindakan in>asi+ saat ini +rekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi
medikament"sa$Pr"sedur in>asi+ yang dilakukan pada ulkus gaster pada ulkus
re+rakter darurat karena k"mplikasi perdarahan dan per+"rasi dan sangkaan
keganasan$ Tindakan in>asi+ terdiri dari pr"sedur berikut4
/ Terapi end"sk"pia %njeksi 4 penyuntikan submuk"sa sekitar titik perdarahan dengan
adrenalin &/4/....' sebanyak .7/ ml9suntik dengan batas /. ml atau
al2"h"l abs"lute &:6C' tidak melebihi / ml$ b Termal 4 k"agulasi heatprobe laser$2 3ekanik 4 hem"klip stapler$
Terapi bedah
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 11
Al'3ritma Penatalaksanaan Penderita Perdara7an S!A
>
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 12
!A! I+KES"IPULAN
/$ *erdasarkan anamnesis ditemukan keluhan utama *A* kehitaman yang
menandakan adanya perdarahan saluran 2erna bagian atas$ Adanya ri#ayat
pasien sering minum "bat-"batan #arung bila merasa tidak enak badan yang
terus menerus dapat menyebabkan er"si+ lambung sehingga pasien ini dapat
di2urigai menderita gastritis er"si+$$ (ntuk menegakkan diagn"sa pasti disarankan untuk end"sk"pi$;$ Terapi yang diberikan untuk gastritis er"si+ berupa
,mepra"le dengan membl"kir enim K?)?- ATP ase yang akan
meme2ah K?)?- ATP menjadi energi yang digunakan sel parietal untuk
mengeluarkan asam lambung Asam tranesami2 yang mempunyai akti>itas antiplasminik dengan
menghambat akti>itas dari plasmin"gen dan plasmin$ Se2ara klinis
mempunyai e+ek mengurangi perdarahan berkurangnya #aktu
perdarahan dan lama perdarahan$ Sukral+at syrup yang dibentuk dari sukr"sa "ktasul+at dan
p"lialumunium sebagai pelindung muk"sa dari asam lambung pepsin
dan garam empedu$
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 13
DAFTAR PUSTAKA
/$ Sud"y" AW Setiy"hadi * dkk$ Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam$ Edisi % @ilid %$
..5$ @akarta4 Pusat Penerbitan Departemen %lmu Penyakit Dalam FK(%$
$ Tjahy"n" W$ *agian %lmu Penyakit Dalam RS(D Panembahan Sen"pati *antul$
Fakultas Ked"kteran (ni>ersitas 3uhammadiyah "gyakarta$
;$ Djumhana A$ Perdarahan Akut aluran Cerna Bagian Atas $ *andung4 (ni>ersitas
Padjajaran$
0$ Management of Acute !pper and "o#er $astrointestinal Bleeding% A national
clinical guideline$ ..6$ Edinburgh4 S2"ttish %nter2"llegiate Guideline Net#"rk$
7$ *arkun A *ard"u 3 dkk$ Consensus &ecommendations for Managing Patients
#ith 'onvariceal !pper $astrointestinal Bleeding $ Ann %ntern 3ed ./;L /;:4
60;-678$
!ap"ran Kasus 1 Gastritis Er"si+ 14