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Dr. Siro Lleras

GARANTIA DE CALIDADATENCIN PRIMARIAIntroduccin. Diferentes enfoques de la calidad en los servicios sanitarios Tema 1aceptables. La buena calidad compete al buen profesional sanitario y en ella predominan los valores ticos. Se trata de hacer correctamente las cosas, de acuerdo al estado del arte (la consideracin de que la medicina es una arte, y, en consecuencia, no se puede medir, es un valor clave de la cultura mdica, an hoy vigente). La formacin, la actitud y la experiencia del profesional son las principales herramientas para conseguir una buena calidad en la atencin. A ellas se suma la tecnologa mdica, con la que se potencian los beneficios de la atencin, aunque tambin los posibles riesgos. Las instituciones se limitan a regular el cumplimiento de estndares en ciertos servicios en los que es preciso controlar las condiciones de seguridad (radiologa, anlisis clnicos). Se recurre a tcnicas de control de la calidad y a la inspeccin con el fin de asegurar que se cumplen ciertos estndares. Esta regulacin puede extenderse a otros aspectos de la organizacin sanitaria o a las prestaciones y, en los sistemas sanitarios pblicos, afectan a la organizacin y funcionamiento de los servicios. 2) En las dos ltimas dcadas se producen las primeras iniciativas institucionales para garantizar la calidad de los servicios sanitarios, en parte por un imperativo econmico y, en parte, debido a las demandas sociales. A ello se suma el desarrollo cientfico y tcnico en el campo de las ciencias de la salud. En este momento concurren varias circunstancias que provocan cambios en los significados y en la gestin de la calidad: se produce un desarrollo normativo importante, especialmente con las sucesivas reformas de los sistemas sanitarios pblicos; por otra parte, comienzan a emerger cambios en la gestin de los servicios sanitarios; y por ltimo, toman fuerza los movimientos de la Medicina Basada en la Evidencia, en base a la cual la calidad asistencial depende de la medida en que

La preocupacin por la calidad en los servicios sanitarios es tan antigua como la medicina, si bien las primeras acciones sistemticas y organizadas de evaluacin y mejora de la calidad son relativamente recientes: E.Codman, a principios de siglo, y especialmente, Donabedian, a mediados de los 60, comenzaron a sentar las bases conceptuales y metodolgicas, adaptando los conceptos y el lenguaje utilizados en el control y garanta de calidad industrial a los servicios de salud. En las organizaciones en general, tanto el significado de la calidad como las estrategias de control y evaluacin han experimentado modificaciones importantes. Estas variaciones han sido propiciadas por los cambios en los mercados y por la capacidad de gestin de las empresas. En los servicios sanitarios, los progresos cientfico tcnicos, los cambios sociales y los factores econmicos, han incidido tanto en el concepto de la calidad y en los mtodos de evaluacin, como en los sistemas de gestin. A continuacin se describen los diferentes enfoques de la calidad en los servicios sanitarios, con la salvedad de que no se trata de modelos contrapuestos, sino ms bien de un esquema evolutivo en el que cada uno de ellos incorpora conceptos y mtodos de los modelos anteriores y los integra: 1) El primer enfoque de la calidad en los servicios sanitarios hace referencia al producto final: la clave consiste en obtener resultados clnicamente

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la informacin cientfica se aplica a la prctica clnica. En este momento, la calidad es ya claramente una variable medible y por tanto sujeta a control y evaluacin. La calidad consiste en hacer las cosas correctas, de que los procesos clnicos se ajusten a los criterios de calidad, respaldados por la evidencia cientfica. Se elaboran estndares profesionales y se monitorizan determinados indicadores de proceso y de resultado. Se pretende mantener la variabilidad clnica dentro de unos lmites aceptables. Se reconoce que la calidad tiene otros componentes, adems del componente cientfico tcnico y, en especial, se vincula la calidad asistencial con la satisfaccin de los usuarios. A la tradicional preocupacin por parte de los profesionales, se suman polticas institucionales en las que la calidad es ya un objetivo del sistema de salud, en parte debido a las expectativas de los usuarios y, en parte, a la necesidad de controlar el gasto pblico. No existe, sin embargo, un modelo definido de calidad, producindose diferentes experiencias en centros de salud y Hospitales en los que se aplican tcnicas de gestin de calidad provenientes de las empresas de servicios. Parece existir una dualidad entre la necesidad de eficiencia (hacer las cosas a un coste menor) y la mejora de la calidad tcnica (hacer las cosas correctas, de acuerdo a las evidencias cientficas). La calidad pasa a ser una variable compleja, con diversos componentes, en ocasiones contradictorios: una prestacin sanitaria puede ser tcnicamente correcta, pero puede no satisfacer las expectativas del cliente si ste tiene que esperar ms tiempo de lo razonable, si no recibe la informacin precisa sobre el servicio o si las diferentes prestaciones que recibe no estn coordinadas entre s. La caracterstica de esta etapa es la institucionalizacin de la calidad. Al margen de las polticas de calidad y de los planes de calidad, esta institucionalizacin se manifiesta en un proceso de normalizacin de la asistencia sanitaria que, en la prctica, se traduce de diversas formas: - Una forma interna, en la que los centros se plantean objetivos de calidad, realizan auditorias internas o ponen en marcha programas de garanta de calidad, con los se

identifican problemas de calidad y se detectan desviaciones con relacin a los criterios de calidad, establecidos por grupos de expertos, adoptando medidas correctoras para resolver las deficiencias. Constituye el mtodo tradicional de control o garanta de calidad en los servicios sanitarios, que se basa en la realizacin de auditorias internas para la comprobacin de la conformancia de la prctica clnica con los estndares definidos previamente. Las estrategias que se utilizan para impulsar los programas de calidad en los centros incluyen sistemas de incentivacin de los profesionales o de los equipos o estrategias de descentralizacin que pretenden incorporar mecanismos de competencia entre centros. - Otra forma externa, ms propia de servicios sanitarios privados o concertados, en los que se establecen normas de calidad y se realizan auditorias externas (en las que los estndares se definen por entidades independientes) para certificar el cumplimiento de los requisitos establecidos. Empiezan a surgir los sistemas de acreditacin externa de centros sanitarios (destacando en este sentido la Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations) cuyo objetivo es verificar que el centro cumple los estndares de calidad definidos, ya sean de estructura, proceso o resultados. El incentivo para los centros es el prestigio o el reconocimiento, asociado en ocasiones a incentivos econmicos, pero adems, en muchas ocasiones, la acreditacin es necesaria para contratar con la entidad compradora de servicios. Esta etapa representa un salto cualitativo respecto a la anterior: se pasa del imperativo tico al imperativo profesional; de la calidad como atributo intrnseco de la atencin a la calidad como variable medible y por tanto evaluable. No obstante, mientras algunos centros de lite alcanzan altos niveles de calidad tcnica, las herramientas de gestin de la calidad, importadas de las empresas de servicios, se reproducen en los niveles de gestin sin alcanzar al conjunto de la organizacin.. 3) En los ltimos aos los cambios producidos en el mercado sanitario y los cambios tecnolgicos provocan un nuevo giro, tanto en el significado de la calidad, como en los enfoques para la gestin. Los centros sanitarios son empresas de servicios y la calidad no es slo un conjunto de parmetros medibles, sino que se convierte en una variable estratgica: es necesario un sistema de gestin de la calidad que

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garantice su mejora continua, de manera organizada y sistemtica. La normalizacin no corrige la variabilidad de la prctica mdica: en parte porque las propias normas tienen que estar sujetas a un continuo proceso de revisin y, en parte, porque los sistemas sanitarios no pueden garantizar su cumplimiento en todos los casos. La responsabilidad del profesional sigue siendo de vital importancia y tambin lo es la existencia de estndares o normas tcnicas (vinculadas, o no, con mecanismos de acreditacin), pero, adems, es necesario que el comportamiento de toda la organizacin se oriente en una misma direccin con el fin de alcanzar los objetivos de calidad . La calidad ya no es slo un problema tico, ni tampoco un problema tcnico: se trata de un problema cultural. La calidad consiste en hacer correctamente las cosas correctas y ello slo es posible si se gestionan adecuadamente los recursos, los procesos y las personas, con el fin de alcanzar los mejores resultados posibles para los clientes (internos y externos) y para la sociedad. Cumplir las normas no es suficiente: se necesitan sistemas de gestin que hagan posible la revisin constante de los resultados y de los procesos, la mejora continua, de forma organizada y sistemtica. Este nuevo enfoque vincula el concepto de calidad con todo el sistema de gestin de la organizacin: ms que de gestin de calidad cabra hablar de calidad de la gestin.

Se necesita un sistema de gestin de la calidad, que incluye un plan de calidad, una estructura organizativa que facilite su implantacin y unos mtodos y tcnicas que permitan evaluar y mejorar la calidad asistencial. La forma de llevar a la prctica este enfoque podra exigir cambios en los sistemas de gestin y en el marco organizativo de los centros. En la Fig. 1 se puede apreciar la evolucin expuesta. De esta forma, es posible apreciar un conjunto de tendencias generales en la evolucin del concepto de calidad y en las tcnicas de control y mejora: 1) La calidad pasa de centrarse en el producto final, a centrarse en los procesos y, sobre todo, en los clientes 2) De la calidad como imperativo tico del profesional sanitario, a la calidad como necesidad social. 3) De la estrategia de correccin de deficiencias a la estrategia de prevencin y mejora continua. 4) De la calidad tcnica como meta a la calidad tcnica como prerrequisito.

Fig. 1: Evolucin del concepto y estrategias de Gestin de la Calidad

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5) De la calidad como atributo de la actuacin del profesional sanitario, a la calidad como variable estratgica de la organizacin. En los sistemas sanitarios se estn incorporando, de forma progresiva, los principios de la gestin de la calidad total, teniendo en cuenta la propia idiosincrasia de los servicios sanitarios. En el tema siguiente se describen los elementos base, que son comunes a los modelos de gestin de la calidad de los servicios. En el tema 3 se hacen algunas consideraciones acerca de los modelos de gestin de la calidad en Atencin Primaria. Los temas 4, 5 y 6 abordan diferentes aspectos del sistema de gestin de calidad que se consideran relevantes en Atencin Primaria: el tema 4 describe los elementos referentes a la Planificacin; el tema 5 los elementos referentes a la provisin de servicios y a la gestin por procesos; los temas 6 y 7 se refieren especficamente a los mtodos y herramientas de medida, anlisis y mejora de la calidad: el tema 6 realiza una sntesis de las herramientas de mejora y describe especficamente algunos mtodos de medida y mejora de la calidad utilizados en nuestro sector; el tema 7 aborda el Plan de mejora de la calidad. Finalmente, el tema 8 describe los mtodos de evaluacin de los sistemas de calidad, tanto internos como externos.

De los comentarios anteriores se deduce que el Tabla 1: Principios de la Gestin de la Calidad Total Orientacin al cliente Direccin basada en el liderazgo y la comunicacin Gestin por procesos Gestin por hechos y datos Aprendizaje, innovacin y mejora continua Relaciones con los proveedores

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modelo de gestin elegido va a determinar las caractersticas de la gestin de la calidad. Las experiencias llevadas a cabo hasta el momento en diferentes organizaciones ponen de manifiesto que existen ciertos elementos comunes, que se han convertido en principios o fundamentos de la Gestin de la Calidad Total. Algunos de estos principios, que se describen en la tabla 2, se explican con algn detalle en los siguientes apartados. 1) Orientacin al cliente: En estos tiempos de cambio en las organizaciones sanitarias, en las que stas tienden a evolucionar hacia empresas de servicios, cualquiera que sea la frmula organizativa que finalmente adopten, la orientacin al cliente es un criterio bsico que gua el funcionamiento de la organizacin. Ello implica: por una parte, conocer las necesidades y expectativas actuales y futuras de los clientes; por otra parte, disear los productos o los servicios de acuerdo con aquellas y priorizar las reas de mejora fijndonos en el grado en que contribuyen a satisfacer las necesidades detectadas. En las organizaciones sanitarias, el primer objetivo es conseguir que todas las personas estn de acuerdo con este principio. En este sentido, puede ser necesario vencer ciertas resistencias: 1) Algunas resistencias se generan sobre todo en los niveles de gestin burocratizados, en los que prima todava un funcionamiento "cerrado" en el que predominan las normas, procedimientos, manuales, etc. antes que las necesidades y

Conceptos y principios de la Gestin de la Calidad Total. Tema 2De la exposicin anterior consecuencias importantes: se derivan dos

1) Tanto el concepto como los mtodos de control y mejora de la calidad asistencial tienden a asimilarse a los correspondientes a las empresas de servicios, an manteniendo particularidades o caractersticas propias de la atencin sanitaria. 2) Los sistemas de gestin de la calidad se vinculan directamente con el sistema de gestin de las organizaciones sanitarias, de forma que las actividades de la calidad no constituyen un conjunto de actividades singulares realizadas por expertos, sino que forman parte de un sistema, en el que se definen la Planificacin, la gestin de los recursos y la evaluacin de los servicios.

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expectativas del cliente y para los que la gestin de la calidad total no es ms que una "moda" pasajera. 2) Otras resistencias provienen de una cierta cultura profesional sustentada en el "poder mdico", para la que el cliente sigue siendo un sujeto pasivo, un mero receptor de las disposiciones mdicas. La orientacin al cliente define la calidad del servicio, que va ms all de la calidad del producto (entendido como calidad tcnica). A los componentes adicionales que valora el cliente, tiende a denominarse calidad aadida, trmino no muy adecuado por cuanto el conjunto de elementos que lo constituyen se integran en un todo que, si bien puede variar entre unos clientes y otros, no puede decirse que exista un componente vital y otros accesorios.

directivo autoritario, ni tampoco con el que delega funciones, pero que retienen el poder en todo momento. Se trata de un lder que transfiere poder, que no teme verse superado por las personas que forma y que no crea personas dependientes, sino al contrario personas activas, con iniciativa. El liderazgo creador facilita y fomenta un clima en el que emergen a su vez nuevos lderes y responsables de procesos. El comportamiento de los lderes debe reunir una serie de caractersticas: Liderazgo, para entusiasmar y motivar a las personas, comunicando los objetivos en forma de retos que estimulen a la accin. Direccin estratgica: Explicar el por qu de los objetivos y consensuar las pautas para alcanzarlos, dirigiendo y organizando al equipo humano. Modelo de rol: servir de ejemplo para los

Tabla 2: Componentes de la calidad del servicio, desde la perspectiva del cliente

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Fiabilidad: capacidad de cumplir lo que se oferta Capacidad de respuesta: tiempo de respuesta, intencin de continuar haciendo lo que hace. Elementos tangibles: Instalaciones, materiales, aspecto del personal, etc. Seguridad: profesionalidad, cortesa, credibilidad Empata: Accesibilidad, comunicacin, trato interpersonal. Accesibilidad

La tabla 2 incluye los componentes de la calidad del servicio, desde la perspectiva de los clientes. Estos componentes constituyen hechos determinantes en la gestin de los servicios y se derivan de las caractersticas propias de los servicios, incluyendo los sanitarios: intangibles, simultaneidad en la produccin y el consumo, heterogeneidad, percepcin subjetiva, produccin en tiempo real, etc. 2) Direccin basada en el liderazgo y la comunicacin:

dems, asegurar que lo que se hace es coherente con los que se dice. Abogado del cliente: enfocar las actuaciones al cliente, tanto interno como externo. Maestro: entrenar a las personas y asegurar que dispongan de la informacin necesaria para realizar las actividades. Proveedor: Facilitar los recursos necesarios. Tutor: proporcionar feed-back a las personas sobre su actuacin y reconocer los logros conseguidos. 3) Gestin basada en hechos y datos:

Si la orientacin al cliente constituye la gua de todas las actividades que se realizan en la organizacin, el liderazgo y la comunicacin constituyen el factor clave para que la organizacin avance por el camino de la gestin de la calidad total. Inversamente, la falta de compromiso de la direccin o la ausencia de un liderazgo capaz es uno de los mayores obstculos para la implantacin de sistemas de gestin de la calidad. En este punto, conviene aclarar que el liderazgo motivador, que impulsa e incentiva las iniciativas y el trabajo en equipo, no tiene nada que ver con el.

La calidad es una variable medible y evaluable y su mejora debe sustentarse en hechos y datos objetivos. En la gestin de los procesos de una organizacin, es preciso disponer de un sistema que provea de los datos necesarios para conocer los niveles de eficacia y eficiencia. Conviene diferenciar claramente ambos conceptos: -Eficacia: El producto entregado al cliente logra el efecto esperado. -Eficiencia: Relacin entre el valor del producto entregado y el valor de los recursos consumidos para producirlos.

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En los servicios sanitarios, se suele hablar de efectividad al logro de los resultados esperados en la prctica y se reserva el trmino de eficacia cuando el servicio, intervencin o proceso diagnstico o teraputico se realiza en condiciones controladas. Para asegurar la efectividad de los procesos deben medirse los siguientes aspectos: -Cantidad: se entrega la cantidad esperada del producto -Calidad: los productos se ajustan a las especificaciones de modo que son tiles para lo que estaba previsto. En el caso de los servicios sanitarios hace referencia a la medida en que las intervenciones se basan en evidencias cientficas sobre su eficacia. - Tiempo: El servicio se presta en el tiempo adecuado para que sea til para el usuario. En consecuencia la eficacia de un servicio depender de que se preste en el momento adecuado, en la cantidad necesaria y se ajuste a las especificaciones establecidas. 4) Gestin basada en procesos Los procesos son inherentes a todas las organizaciones. De hecho, los procesos son lo que las personas hacen para poder entregar un producto o servicio a otras. Se podra definir proceso como un mbito de actuacin que define un curso de accin en el cual la actividad de unas personas aade valor a unas entradas, con el fin de producir unas salidas, que den respuesta a las necesidades de quien las recibe. Es conveniente visualizar los procesos como parte de una interaccin entre personas, con el fin de evidenciar los tres elementos base: Las personas proveedoras Los procesos Las personas cliente Es obvio que en el interior de la organizacin se producen relaciones internas proveedor-cliente,

mientras que las relaciones entre el conjunto de la organizacin y sus clientes tienen lugar relaciones externas proveedor-cliente. Es necesario clarificar la diferencia entre proceso y procedimiento. ste establece cmo se debe proceder, es decir: es el conjunto de reglas o instrucciones que determinan la manera de actuar para conseguir un resultado. El proceso define QUE se hace y el procedimiento define COMO hacerlo. El lenguaje IDEF0 permite estandarizar el diseo e identificacin de los procesos en una organizacin. Dispone de dos elementos: Cajas, que representan funciones o procesos Flechas, que representan los datos y objetos que relacionan entre s los procesos. Existen tres tipos de flechas que entran en un proceso y un tipo de flechas que salen (Figura 2): Las flechas que entran por el lado izquierdo son las entradas principales (una reclamacin de un usuario, una demanda de consulta, etc). Las flechas que entran por la parte superior son los controles o guas que especifican las condiciones requeridas para producir las salidas. Son equivalentes a los objetivos de calidad del proceso. (por ejemplo: el tiempo mximo de respuesta a la reclamacin) Las flechas que entran por el lado inferior son los mecanismos o recursos que sirven de soporte para realizar el proceso (los sistemas de informacin para controlar las reclamaciones y el equipo humano responsable de gestionarlas; la documentacin clnica en el caso de la consulta; etc) Las flechas que salen por el lado derecho son las salidas: productos o servicios que se entregan a otro proceso (reclamacin solucionada, demanda satisfecha, etc). Ver las organizacin como un conjunto de procesos interrelacionados entre s, permite asegurar que todas las actuaciones se orientan a conseguir la mxima aportacin de valor aadido. No obstante, ver la organizacin desde una perspectiva sistmica no es una tarea fcil. La Figura 3 representa el enfoque de la organizacin basado en procesos, en el que es posible visualizar los componentes del sistema de gestin de la calidad, que se irn describiendo en los siguientes temas .

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Fig. 2

5) Aprendizaje, innovacin y mejora continua: Si la orientacin al cliente constitua el propsito principal de la gestin de la calidad, el liderazgo y la direccin son factores vitales para impulsar su implantacin en la organizacin y la gestin por procesos proporciona las herramientas de trabajo, la mejora continua constituye la cultura, el sustento que permite mantener el sistema de calidad en el buen camino.

La mejor forma de visualizar la mejora continua es comprender el ciclo PDCA o ciclo de Deming, que contempla las siguientes fases (Figura 4): PLAN: Planificar las propiedades y caractersticas del producto y determinar cmo producirlas y asegurarlas. DO: Ejecutar lo planificado. Check: Determinar si se cumplen las especificaciones y se alcanzar los resultados esperados, detectando oportunidades de mejora. ACT: Actuar para mejorar el producto y aplicar las mejoras en toda la organizacin.

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Los principios sealados anteriormente ponen de manifiesto algunas conclusiones importantes para los servicios sanitarios y para la atencin primaria: 1) La gestin de la calidad no es slo la aplicacin de herramientas de mejora. 2) La gestin de la calidad consiste en prestar servicios efectivos y eficientes, ajustados a los requisitos o especificaciones establecidas (tanto tcnicas como las derivadas de las expectativas de los usuarios), y que alcanzan a los pacientes y a la poblacin que los necesita, en el momento oportuno. 3) La implantacin de sistemas de calidad total en los servicios sanitarios requiere un cambio de actitud de los profesionales, de los gestores y de las autoridades sanitarias. 4) El juez ltimo de la calidad de los servicios sanitarios son los usuarios y la sociedad en su conjunto, los cuales valoran ante todo determinadas caractersticas de los servicios, dando por supuesto que se cumplen la condiciones de competencia y profesionalidad. 5) Para el control y mejora continua de los procesos clnicos se requiere: planificacin para fijar objetivos, recursos que hagan factible su realizacin y evaluacin para detectar desviaciones e implantar medidas de mejora. La gestin de la calidad total no es slo una filosofa de la calidad, sino que tiene consecuencias prcticas para las organizaciones, aunque la forma en que los principios citados se incorpora a las organizaciones depende de su historia, de sus recursos y, sobre todo, de su cultura. Por eso es preciso conocer el entorno de la atencin primaria para deducir en qu medida puede asumir los fundamentos citados. Este ser el objeto del siguiente tema.

Fig. 4: El ciclo PDCA

La mejora continua es un valor que no puede ser impuesto: de hecho lo habitual es pensar que aquello que funciona es mejor no tocarlo. En la gestin diaria es difcil encontrar momentos para planificar y evaluar la calidad, dado que por lo general se agota en ejecutar y resolver problemas. Sin embargo, se trata de actividades imprescindibles no slo para conseguir altos niveles de calidad, sino sobre todo para mantenerlos de forma sostenida. Esta lgica se deriva del hecho de que las necesidades y expectativas de los clientes son cambiantes, de modo que la forma de funcionamiento que puede resultar adecuada en un momento determinado puede volverse obsoleta en el futuro. La calidad es una variable dinmica y por tanto alcanzar estndares elevados de calidad no es suficiente. Son conocidas las organizaciones que han fracasado pensando que haban alcanzado los niveles de calidad ms altos posibles. En la atencin sanitaria, la tecnologa, los conocimientos cientficos y la experiencia tienden a modificar la prctica clnica. En la gestin de calidad, adems de la propia experiencia, de la tecnologa y la informacin y de los cambios en el mercado, se valoran tambin la experiencia de otras organizaciones (benchmarking) como fuente de aprendizaje e innovacin. Debe tenerse en cuenta, por ltimo, que la mejora continua procede de un proceso continuado de autoevaluacin, que permite detectar oportunidades de mejora que, a su vez, propician proyectos o planes de mejora. La mejora continua no es un proceso aleatorio o casual, sino que tiene que estar organizada y mantenida de forma sistemtica

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La gestin de calidad en Atencin Primaria. Marco legal y perspectivas. Los modelos de gestin clnica Tema 3

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En Atencin Primaria las actuaciones sistemticas y organizadas para la gestin de calidad son relativamente recientes. En Europa, la Organizacin Mundial para la Salud de la regin Europea acuerda, en 1984, con todos los pases europeos, las Metas de Salud para Todos en el ao 2000. En la Meta 31 se propone que Todos los estados miembros tienen que haber estructurado, para 1990, mecanismos que garanticen efectivamente la calidad de la atencin al paciente en su propio sistema de salud. En Espaa, la Ley General de Sanidad de 1986 promulga las bases legales para el desarrollo de programas de mejora de la calidad en el Sistema Nacional de Salud. En el Captulo Segundo, Art. 18.16, se hace referencia explcita a la calidad asistencial: las Administraciones sanitarias desarrollarn actividades de control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles Merece la pena destacar tambin en el Ttulo III, Art. 69.2: la evaluacin de la calidad de la asistencia prestada como un proceso continuado que informar todas las actividades del personal de salud. De forma expresa se indica que la Administracin sanitaria establecer sistemas de evaluacin de la calidad asistencial odas las Sociedades Cientficas y que los mdicos y el personal titulado debern participar en los rganos encargados de dicha evaluacin de la asistencia. En Atencin Primaria, cuya organizacin actual viene regulada en el RD 137/84, se han producido una serie de cambios importantes que ponen de manifiesto un progresivo avance hacia la mejora continua de la calidad. En este sentido, es conveniente resear los siguientes hechos: Desarrollo de los equipos directivos de Atencin Primaria, as como de rganos de direccin y participacin, tanto en el mbito de rea como en el mbito de los propios equipos (Consejo de Gestin, Comisiones Clnicas). Comisiones de Calidad, tanto a nivel de rea como de equipo. Sus funciones principales son asesorar a la Gerencia y a los profesionales y plantear propuestas sobre nuevas lneas de trabajo en calidad.

Responsables de calidad, cuya funcin es coordinar, dinamizar y asesorar, impulsando la puesta en marcha de programas de mejora de la calidad. Programas de formacin de los profesionales que contemplan como rea prioritaria la actualizacin metodolgica en la mejora de la calidad asistencial. Desarrollo de estndares y normas tcnicas, y realizacin de auditorias para verificar la conformidad de la prctica clnica con las normas establecidas, referidas fundamentalmente a la calidad cientficotcnica.

Hay, sin embargo, un hecho determinante en la evolucin de la calidad en Atencin Primaria, anterior incluso a la publicacin del RD 137/89, cual es el inicio en 1978 de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, que ha permitido alcanzar altos niveles de calidad en los centros de salud. Este hecho, junto con la generalizacin de los centros de salud y el marco organizativo y legislativo apuntados anteriormente, han supuesto que la Atencin Primaria se consolide con un prestigio profesional y social del que careca anteriormente. No es excepcional observar equipos de atencin primaria que ponen en marcha proyectos de mejora de la calidad, centrados sobre todo en los procesos asistenciales, o que controlan peridicamente indicadores (de actividad asistencial, de prescripcin farmacutica, de derivaciones, etc). La elaboracin de protocolos y guas de prctica clnica basadas en la evidencia es una actividad comn en los equipos, al igual que la generalizacin de registros clnicos y la realizacin de auditorias internas para mejorar su cumplimentacin. Tanto en el Insalud como en la mayor parte de los servicios de salud de las CCAA se han definido carteras de servicios y estndares para cada servicio (Normas Tcnicas) y se realizan evaluaciones homogneas en todos los equipos. Volviendo a lo expuesto en el tema 1, se podra decir que atencin primaria se encuentra en la segunda fase evolutiva de la calidad en los servicios (la calidad como variable medible) y a las puertas de la tercera fase (la calidad como variable estratgica), para lo cual deber superar algunos obstculos que se describen a continuacin: Sistema de informacin integral (que incluya la actuacin clnica y los consumos clnicos) y apoyado en las nuevas tecnologas informticas. Contratos de gestin asistencial cuyo ncleo bsico sea la gestin clnica y que contemplen una mayor autonoma de los equipos en correspondencia con una mayor responsabilidad en la mejora de la efectividad y eficiencia de los servicios.

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Marco organizativo que contemple una definicin de funciones coherente con la poltica de calidad y en el que los equipos directivos asuman nuevos roles de soporte o de apoyo a la actividad de los profesionales. Valores culturales que, aprovechando los puntos fuertes alcanzados, se orienten a la mejora continua de la calidad como objetivo compartido en toda la organizacin. Los sistemas de gestin en Atencin Primaria han evolucionado en los ltimos aos, siguiendo las

pautas predominantes en la Administracin pblica en general: se han centrado en el cumplimiento de la legislacin y en "administrar" los recursos disponibles. Esta cultura de administracin y control forma parte an hoy del comportamiento habitual en las organizaciones sanitarias. Es paradjico observar cmo, si bien los objetivos de la Administracin Pblica en las sociedades modernas se han modificado, persisten los mtodos tradicionales de trabajo.

TABLA 3: CARACTERSTICAS DE LOS MODELOS DE GESTIN CLNICASe centran en los procesos clave (los procesos asistenciales), que constituyen el centro de la organizacin. Las intervenciones clnicas vienen determinadas por las evidencias cientficas disponibles. Los niveles de direccin (equipos directivos) adoptan un nuevo papel: servir de soporte a la actividad asistencial. Se incluyen en el modelo los equipos de atencin primaria, equipos de soporte, servicios especializados, hospitales comarcales y servicios sociales (modelo de atencin compartida). Los sistemas de informacin (generalmente basados en sistemas de informatizacin clnica) deben proporcionar informacin clnica y econmica. Se pretende alcanzar unos objetivos asistenciales pactados relacionados con la efectividad clnica, calidad y satisfaccin del usuario. Requiere un marco organizativo favorable (Unidades Clnicas) caracterizado por la autonoma y la responsabilidad.: la autonoma implica capacidad de decisin sobre la gestin de los recursos, de las personas y de los procesos, es decir todas aquellas decisiones que afectan a su actividad clnica (composicin del equipo, formacin de los profesionales, organizacin asistencial, utilizacin de recursos propios y ajenos); responsabilidad para mejora continua de los procesos asistenciales. Sin embargo, los cambios sociales, econmicos y elementos organizativos que caracterizan a los tecnolgicos han propiciado ciertos cambios en los modelos de gestin o direccin clnica, la gestin modelos de gestin de los sistemas sanitarios, que de la calidad exige implantar un sistema de han incorporado tcnicas y herramientas propias gestin de la calidad. Este sistema se debe de las empresas de servicios. En Atencin Primaria estructurar basndose en un modelo (que puede ser este proceso ha propiciado el nacimiento de una propio del sector o corresponder a un modelo nueva cultura de la gestin y de evaluacin de los formal y homologado: normas ISO, modelo servicios, que, sin embargo, no ha logrado europeo de excelencia, etc.). En todo caso, se implicar a los profesionales en la gestin. Podra debern respetar las caractersticas esenciales de la hablarse de un cierto fracaso de los modelos Atencin Primaria (puerta de entrada, atencin empresariales, aunque sera ms justo decir que integral y continuada) y tener en cuenta la historia estos modelos no se han implantado y la cultura de cada organizacin. La Norma ISO suficientemente en un entorno alejado de la cultura 9001-2000 puede utilizarse como modelo para las empresarial. empresas de servicios. En la tabla 4 se incluyen los requisitos generales de la Norma ISO El debate sobre los modelos de gestin en los 9001:2000 y su correspondencia con los elementos sistemas sanitarios ha propiciado el planteamiento del modelo europeo de excelencia y con el Plan de de nuevos modelos de gestin que, con Calidad del Insalud.. En dicha tabla es posible independencia de otros posibles cambios en la diferenciar tres componentes esenciales del estructura e identidad de los centros, se articulan sistema de calidad: la poltica y los objetivos de en torno al concepto de gestin clnica o asistencia calidad; la planificacin de los servicios y la gestionada. Se trata de propuestas que, adoptando gestin de recursos y la medida, anlisis y mejora. configuraciones diferentes, en virtud de su origen, En los temas siguientes se comentan cada uno de reas geogrficas y cultura, comparten un conjunto los componentes sealados, subrayando aquellos de rasgos bsicos (incluidos en la tabla 3). elementos del sistema de gestin de la calidad que se consideran relevantes en atencin primaria. Es Con independencia de que el sistema sanitario conveniente, sin embargo, algunas definiciones pblico en general, y la atencin primaria en previas y algunos comentarios sobre la estrategia particular, adopten, en mayor o menor medida, los

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de implantacin de la calidad en los servicios sanitarios. Algunas cuestiones que se suscitan al estudiar los sistemas de calidad en atencin primaria son:: por qu se debe implantar un sistema de calidad?, cmo hacerlo?, por dnde empezar?. 1) La primera cuestin nos conduce a una reflexin previa: por qu hasta hace relativamente pocos aos la evaluacin y mejora de la calidad no ha sido una prioridad en los sistemas sanitarios pblicos?. Tradicionalmente, los objetivos de stos se han centrado en garantizar la equidad y la cobertura universal, con el fin de satisfacer las necesidades bsicas de los ciudadanos y dar respuesta adecuada a sus derechos, que se especifican en las consiguientes leyes. La necesidad de controlar el gasto pblico y, sobre todo, las nuevas expectativas de los usuarios respecto a los sistemas de salud, han propiciado el hecho de que los temas de la calidad sean prioritarios. El factor esencial, sin embargo, depender de las expectativas de los profesionales: en el momento en que stos vinculen su desarrollo profesional con el cambio organizativo, dispongan de las herramientas y tcnicas adecuadas y descubran que la gestin de la calidad les permite satisfacer sus propias expectativas y las de los usuarios, la calidad dejar de ser nicamente una moda o un discurso terico y comenzar a aplicarse, de forma organizada y sistemtica, a la prctica clnica. 2) La estrategia de implantacin debe tener en cuenta los condicionantes de la propia organizacin. En este sentido, en las organizaciones sanitarias, se han demostrado tiles las siguientes estrategias: a) Trabajar con el equipo directivo: es esencial conseguir el compromiso y la participacin activa del equipo directivo, para lo cual es necesario, en los servicios sanitarios pblicos, que exista una poltica institucional clara y una implicacin activa de las autoridades sanitarias. Ser necesario tambin formar al equipo directivo y reforzar los sistemas de gestin de la organizacin. En esta etapa de sensibilizacin se debe plantear, por parte del equipo directivo, la formulacin de la misin y de la visin (Cul es nuestro papel? Dnde queremos llegar). Esta reflexin ayuda a esclarecer los objetivos y la estrategia de implantacin.

El paso siguiente sera formalizar el proceso, sometindolo a discusin en los rganos de participacin del rea o centro de salud. b) Fomentar una cultura de autoevaluacin: centrada inicialmente en los procesos asistenciales, pero incluyendo tambin los procesos de soporte o de gestin. Esta cultura crea un caldo de cultivo favorable para iniciar proyectos de mejora en los centros. La metodologa de evaluacin debe ser aceptada por los profesionales y enfocarse sobre todo a la comprobacin del grado de cumplimiento de los criterios de calidad previamente definidos y referidos al proceso o a los resultados de la atencin (auditorias). Las auditorias deben ser internas (es decir: realizadas a instancias de los profesionales o de la direccin del centro), con independencia de que sea realizada por personal de la propia organizacin o por personal externo. La auditoria externa nicamente se plantear en el caso de que se inicie institucionalmente un proceso formal de acreditacin o certificacin de centros. c) Otras actuaciones que han demostrado su utilidad en determinados momentos son las siguientes: formacin del personal (tanto de los profesionales sanitarios como no sanitarios); creacin de una infraestructura organizativa que coordine e impulse las actividades (coordinador de calidad, comisin de calidad, etc); proyectos piloto; etc. 3) La ltima cuestin que nos planteamos es: por dnde empezar? En general, se recomienda comenzar por un enfoque prctico del sistema de calidad, esto es: impulsar la realizacin de planes de mejora y de esta forma ir creando el clima adecuado para plantearse la implantacin de otros enfoques ms ambiciosos. En este punto, si bien se debe tender a establecer un sistema de gestin de la calidad total (utilizando modelos de referencia genricos, como el modelo europeo de excelencia, o especficos), es posible optar por establecer sistemas de aseguramiento de la calidad, como estadio intermedio, dependiendo, fundamentalmente de la poltica de calidad institucional. Puede decirse, sin embargo, que sistemas de calidad puede haber tantos como tipos de organizacin. Lo importante es definir un modelo de calidad vlido y conocer en profundidad la historia y la cultura de la organizacin en la que se va a implantar.

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Tabla 4: DIFERENTES MODELOS DEL SISTEMA DE CALIDAD Y CORRESPONDENCIA CON EL PLAN DE CALIDAD DEL INSALUD REQUISITOS DE LA NORMA ISO 9001-2000 MODELO EUROPEO DE EXCELENCIA (E.F.Q.M.) Liderazgo PLAN DE CALIDAD TOTAL DEL INSALUD(Instituto Nacional de la Salud. Subdireccin General de Coordinacin Administrativa. Madrid, 1999)

RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIN: 1:Compromiso de la Direccin 2.Poltica de Calidad 3.Objetivos de Calidad 4. Planificacin del sistema de G. De la Calidad 5.Responsabilidades y autoridad 6. Estructura de la Documentacin

Poltica y estrategia

GESTIN DE RECURSOS: 1.Aprovisionamiento de recursos 2.El equipo humano 3.Infraestructura 4.Ambiente de trabajo

Personas

Recursos y alianzas REALIZACIN DEL PRODUCTO: 1.Planificacin de la calidad del producto 2.Procesos relacionados con el cliente 3.Diseo y desarrollo 4. Compras 5.Produccin y Prestacin del Servicio Procesos

Desarrollar el Plan de Calidad Total Instituir la Agencia de Calidad del Insalud Establecer los Premios Insalud de la Calidad Incentivar cumplimiento de objetivos de calidad Hacer el seguimiento del Plan de Calidad de Centros Disponer de la Carta de Servicios y Cartera de Servicios Potenciar el Plan anual de objetivos de calidad Red de oficinas de atencin al ciudadano Promover la formacin en calidad Plan de comunicacin interno y externo Mejorar la informacin de los usuarios Promover la utilizacin adecuada de los recursos Implantacin del ciclo de mejora continua Autoevaluacin Disear un sistema de informacin integrado Formacin continuada Aumentar el reconocimiento de los profesionales Plan de comunicacin interno Formar equipos de mejora Utilizar adecuadamente los recursos tecnolgicos Disear un sistema de informacin integrado Elaborar la Cartera de Servicios Disponer de criterios y estndares relacionados con la organizacin, gestin y provisin de servicios Disponer de un sistema para evaluar el cumplimiento de los criterios y estndares Asegurar la coordinacin entre niveles Implantar el ciclo de mejora continua Implantar la gestin de actividades basadas en calidad (ABQ) Redisear y agilizar el sistema administrativo y el acceso a las prestaciones

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MEDICIN, ANLISIS. MEJORA: 1.Planificacin de la mejora 2.Seguimiento y medicin 3. Control de no conformidades 4. Anlisis y Mejora

Resultados en los ciudadanos

Conocer la opinin del ciudadano para mejorar su satisfaccin Evaluar el grado de satisfaccin de los ciudadanos

Resultados en las personas Evaluar el grado de satisfaccin de los profesionales Aumentar el reconocimiento de los profesionales Resultados en la Sociedad Mejora de la salud de la poblacin Mejora de la educacin sanitaria Mejora de los canales de comunicacin con la sociedad Evaluar el cumplimiento de los criterios y estndares Evaluacin de resultados Cumplimiento del contrato de gestin Elaborar el benchmarking de calidad

Resultados clave

La Planificacin de la calidad Tema 4El Sistema de Gestin de la Calidad: Definicin y enfoques La norma UNE 66.900 define el sistema de calidad como: "Conjunto de estructura de la organizacin, de responsabilidades, de procedimientos, de procesos y de recursos que se establecen para llevar a cabo la gestin de la calidad" Un Sistema de Calidad identifica, documenta, coordina y mantiene las actividades necesarias para que los productos/servicios cumplan con los requisitos de calidad establecidos, sin tener en cuenta dnde estas actividades se producen. El objetivo del sistema de calidad es prevenir errores y garantizar que todas las actividades se ajustan a unos estndares establecidos. La estructuracin de un sistema de gestin de la calidad es un proceso a largo plazo que requiere: 1) Definir la misin y visin de la organizacin, las lneas estratgicas y la poltica de calidad que orienta las diferentes actuaciones. Esta etapa de definicin clarifica el modelo de calidad hacia el que se pretende

avanzar, delimita la distribucin de responsabilidades y la estructura de la organizacin y especifica los objetivos de calidad (corresponde a la fase de Compromiso de la direccin de la Norma ISO 90012000 y a los criterios liderazgo y poltica y estrategia del modelo EFQM). 2) Identificar y priorizar los procesos clave de la organizacin para controlarlos y mejorarlos, orientndolos hacia el logro de los objetivos de calidad definidos. Para ello se debern gestionar los recursos tecnolgicos y especialmente las personas, en base a los servicios que se van a prestar y elaborar guas de actuacin que garanticen la obtencin de resultados previsibles (corresponde a la fase de Gestin de recursos y Realizacin del servicio de la Norma ISO 9001-2000 y a los criterios Gestin de Recursos, Personas y Procesos del modelo EFQM). 3) Por ltimo, se debe garantizar un proceso de medida, anlisis y mejora continuada que implica: seguimiento de indicadores de proceso (cantidad, calidad, coste) , resultados de los servicios prestados (en trminos de cobertura, efectividad y satisfaccin de los usuarios), cumplimiento de normas de calidad mediante auditorias internas, determinacin del grado de implicacin y motivacin de las personas e impacto social de la organizacin. Los resultados deben analizarse comparndolos con los obtenidos por otros centros y descubriendo tendencias a lo largo del tiempo. Se identifican oportunidades de mejora y se adoptan medidas correctoras y preventivas (Medicin, Anlisis y Mejora en los requisitos de la Norma ISO 9001-2000 y criterios de Resultados en el modelo EFQM). En el presente tema, se describirn algunos elementos del primer apartado que se centra en la

Planificacin del sistema de calidad en la organizacin. Poltica y objetivos de calidad La poltica de calidad proporciona una gua general, marcando las directrices sobre lo que se debe hacer. La poltica de calidad orienta las principales actividades a realizar internamente en la organizacin y externamente, en relacin a los proveedores y sobre todo al cliente. Se constituye como punto de referencia para la planificacin y fijacin de objetivos y debe ser comunicada y entendida por todos los componentes de la organizacin. Proporciona las lneas maestras para el diseo e implantacin del Plan de Calidad. Puede hacer referencia a1: La importancia de la calidad como variable estratgica, a travs de una adecuada comunicacin con los profesionales y con los usuarios. Crear una cultura de la organizacin que incentive la participacin activa de los profesionales, para lo cual se crea la figura del coordinador de calidad en los centros. Orientar los servicios hacia el usuario, conociendo sus necesidades y expectativas y buscando su satisfaccin. Revisar las estrategias de gestin de personal propiciando cambios organizativos y funcionales dirigidos a la atencin continuada de los procesos. Impulsar las medidas encaminadas a la mejora de los procesos y prevencin de errores (protocolizacin de los procesos, eliminacin de la variabilidad innecesaria, y una estrategia de evaluacin y utilizacin de nuevas tecnologas). Desarrollar la formacin del personal en mtodos de gestin de calidad. Evaluacin del grado de realizacin de los objetivos: establecer criterios de calidad e instrumentos de medida de la percepcin de los usuarios sobre la asistencia (encuestas, reclamaciones). La poltica de calidad debe definir un modelo de referencia hacia el que se pretende avanzar. El Plan estratgico establece el diagnstico de la situacin actual en relacin con la calidad. Estos dos elementos son necesarios para construir el Plan de Calidad. El modelo de referencia puede ser un modelo externo, homologado, utilizado en otras organizaciones no sanitarias (ISO 9000, modelo EFQM), puede ser un modelo homologado especfico de los servicios sanitarios (Joint1

Commissin, por ejemplo) o puede ser un modelo propio. Un aspecto importante a valorar en la poltica de calidad es la coherencia entre los enunciados polticos y estratgicos, por una parte, y la historia y la experiencia de la organizacin, por otra. En atencin primaria, si la poltica de calidad se orienta hacia la excelencia asistencial, deberan clarificarse los siguientes aspectos: 1) El papel de la atencin primaria en el conjunto el sistema, especialmente en sus relaciones con atencin especializada. 2) Definicin de responsabilidades y funciones de los diferentes niveles de gestin y, en este sentido cul es el grado de autonoma de los equipos de atencin primaria y cul su relacin con los equipos directivos y con la autoridad sanitaria. 3) Revisin de los criterios utilizados en la planificacin de nuevos equipos o en la composicin de los actuales. 4) Vinculacin del desarrollo profesional con la mejora de la prctica clnica: relacionando, por ejemplo, el grado de autonoma y autoorganizacin del equipo con los resultados. La poltica de calidad propicia la fijacin objetivos a diferentes niveles (corporativos, centros o de gestin clnica). Los objetivos calidad en la gestin clnica deben orientarse dos direcciones: de de de en

1. Resultados: amplitud de la oferta de servicios, cobertura de servicios prestados, cumplimiento de requisitos o normas de calidad, disminuir la variabilidad de la prctica clnica, mejorar la eficacia y eficiencia de los procesos asistenciales, mejorar la utilizacin de la tecnologa mdica, etc. 2. Satisfaccin de los usuarios y de la comunidad: accesibilidad, percepcin de los usuarios atendidos, etc

El Plan de calidad El Plan de Calidad tiene por objeto establecer un Sistema de Gestin de la Calidad, que debe adaptarse a la situacin de cada centro. Si bien, en teora, la etapa de planificacin debera ser la etapa inicial para establecer el sistema de calidad del centro, supone, no obstante, una cierta madurez de la organizacin y la existencia de ciertas condiciones previas favorables (tabla 5). La elaboracin de objetivos de calidad no es una tarea fcil, mxime en los servicios sanitarios en los que

Plan de Calidad Total del Insalud. Instituto Nacional de la Salud. Subdireccin General de Coordinacin Administrativa. Madrid, 1999.

las condiciones previas citadas no suelen ser favorables y, adems, el Plan de Calidad del Centro debe complementar y coordinarse con el nivel institucional (Plan de Calidad corporativo) (ver tabla 6). En estas condiciones, es probable que el Plan de calidad se convierta en un documento inerte. El Plan de Calidad del centro debe tener presente los siguientes elementos (ver Fig. 5) 1. Es una consecuencia necesaria del Plan estratgico y de la Poltica de calidad corporativa. 2. Precisa de un diagnstico de situacin y el modelo de referencia hacia el que se pretende avanzar (Normas ISO, modelo EFQM, Joint Comisin, etc) 3. Su orientacin y desarrollo se basa en los objetivos, metodologa, gestin y evaluacin. 4. Evaluacin y mejora continua mediante un seguimiento plurianual. De esta forma, el contenido del Plan de Calidad del Centro puede estar formado por los siguientes elementos: 1. Justificacin de la elaboracin del Plan.

2. Declaracin de la Misin, visin y valores de la organizacin y la poltica de calidad que quiere establecer, proceso que se va a seguir para su comunicacin y difusin, dentro y fuera de la organizacin y mecanismo para evaluar la efectividad de la difusin. 3. Cmo se va a integrar el Plan de Calidad con el Plan Estratgico del centro. 4. Objetivos y acciones operativas para implantar su sistema de gestin de la calidad, periodos en que el centro pretende alcanzar los objetivos, periodicidad de las evaluaciones, etc. 5. Definicin de la metodologa a utilizar para la estandarizacin de los procesos, su control y medida de los resultados. 6. Programa de formacin: organizacin, contenido y evaluacin. 7. Acciones para potenciar la participacin de los profesionales en el desarrollo y cumplimiento de los objetivos del Plan, as como el Programa de reconocimiento y recompensas a emplear. 8. Evaluacin: instrumentos y procedimientos a emplear para conocer el progreso en el cumplimiento de los objetivos.

TABLA 5: CONDICIONANTES ORGANIZATIVOS PARA LA IMPLANTACIN DEL PLAN DE CALIDAD TOTAL LIDERAZGO (COMPROMISO DEL EQUIPO DIRECTIVO) (Determina el inicio del proceso) CULTURA ORGANIZATIVA (Determina la magnitud del cambio que puede soportar la organizacin) ESTRUCTURA (Puede suponer la existencia de barreras organizativas que bloquean la implantacin) FORMACIN (Influye directamente en la Planificacin y en la Implantacin) PARTICIPACIN (Es esencial para la extensin del proceso a todas las Unidades)

TABLA 6: NIVELES DE ELABORACIN DEL PLAN DE CALIDAD TOTAL (Plan de Calidad Total del INSALUD. Instituto Nacional de la Salud. Subdireccin General de Coordinacin Administrativa. Madrid, 1999)

NIVEL CORPORATIVO (INSTITUCIONAL) PLAN DE CALIDAD INSTITUCIONAL NIVEL DE CENTRO (OPERATIVO) PLAN DE CALIDAD TOTAL DE CENTRO NIVEL DE CIUDADANO PLAN DE COMUNICACIN

ASEGURAMIENTO CONTRATACIN PROVISIN PRESTACIN SATISFACCIN PRESTACIN

Derechos, Expectativas, Necesidades Calidad Total corporativa ofertada Objetivos (Contrato de Gestin) Objetivos institucionales Calidad Ofertada por el centro Estandarizacin de actividades Desviaciones (Oferta y Modelo) Resultados (outcomes) Percepcin de los usuarios Satisfaccin global

Fig. 5: Relacin entre Poltica de Calidad, Plan de Calidad y Plan estratgico(Plan de Calidad Total del Insalud)

POLTICA DE CALIDAD PLAN DE CALIDAD Objetivos Metodologa Gestion Evaluacin

PLANIFICACIN ESTRATGICA Diagnstico Lneas estratgicas Evaluacin

Modelo de referencia

Evaluacin

Mejora continua

-Manual de procedimientos.: El manual de procedimientos tiene generalmente un formato PLAN DE ACCION PLURIANUAL normalizado en el que se redactan de forma detallada los procedimientos: consiste en una gua que tiene por objeto documentar la forma de hacer El Manual de Calidad las cosas y por tanto es til como documento interno, pero tambin puede ser valorada por los En el sistema de calidad de una organizacin es clientes. En todo caso, constituye un documento posible distinguir: por una parte, todos los aspectos esencial en el proceso de certificacin. La referidos a la estructura organizativa y al estructura bsica de todos los procedimientos desarrollo de los recursos humanos; y, por otro incluye los siguientes puntos: lado, una parte documental, que, si bien no es lo esencial en un sistema de calidad, s resulta muy 1. Objeto o propsito: define para qu se hace conveniente e incluso necesario si se pretende el procedimiento. optar a mecanismos de acreditacin o certificacin. 2. Alcance: Hace referencia a las unidades, profesionales, procesos, etc, a los que afecta. La parte documental del sistema de calidad se 3. Desarrollo: contiene la descripcin refiere a: sistemtica y detallada de todos los pasos y actividades, siguiendo la terminologa y simbologa de los diagramas de flujo. 4. Responsabilidades 5. Anexos: hacen referencia a los documentos que se emplean en el procedimiento o los documentos -Manual de calidad : En el manual de calidad se de apoyo que se consideren necesarios. incluye la poltica de calidad y los puntos bsicos del sistema de calidad: qu se hace para gestionar -Registros de Calidad: constituyen los registros la calidad; quin ostenta las diferentes clnicos que son el soporte documental de la responsabilidades; cal es la Poltica de Calidad. actividad clnica, as como el resto de la documentacin operativa del equipo.

Los procedimientos hace referencia a lo que hace la organizacin para alcanzar los objetivos fijados. Esto nos conduce al segundo bloque del sistema de calidad: la gestin de los recursos, de las personas y de las actividades para lograr los objetivos fijados.

especficos que si bien podan cumplir su cometido si se programaban para plazos relativamente cortos, tropezaban con problemas de implantacin en aquellos casos en que se requera una organizacin estable y fija al margen de la organizacin "habitual" (este es el caso del "trabajo por programas" en atencin primaria). Es necesario encontrar formas organizativas en las que lo prioritario sean las intervenciones que se deben realizar para producir servicios de calidad, que tengan en cuenta las necesidades de los usuarios, y lo secundario sea la organizacin interna y la gestin de los recursos necesarios para lar realizacin de las actividades. Es necesario tambin que los encargados de realizar las actividades sean tambin quienes decidan cmo se tienen que realizar y qu informacin necesitan para controlar y mejorar su actuacin. En este modelo, los proyectos especiales tienen un papel importante, siempre que refuercen el "funcionamiento habitual" de la organizacin. Se trata, en definitiva, de adoptar la gestin por procesos a la gestin clnica. En este tema revisaremos los siguiente apartados: La organizacin por procesos La Planificacin de servicios La metodologa del control y mejora de los procesos se abordar en el tema siguiente. La Organizacin por procesos La organizacin por procesos, que visualiza la organizacin como un sistema y cuyo organigrama es transversal u horizontal en lugar de vertical, se plantea solventar los problemas inherentes a las organizaciones centralizadas y burocrticas:

Planificacin de Servicios y Gestin por procesos Tema 5El propsito de esta fase es aplicar el ciclo de mejora o ciclo de Deming a la produccin de servicios o realizacin de las actividades. Para abordarla es esencial conocer la Gestin por procesos, que constituye uno de los principios fundamentales de la gestin de la calidad y, como se muestra en la tabla 4, un elemento sustancial del sistema de gestin de la calidad. Es ms que un conjunto de tcnicas: constituye una forma de organizar y de pensar. En el tema 2 se incluyeron los conceptos bsicos de la gestin por procesos. Volveremos sobre algunos de ellos y trataremos de aclarar su utilidad en atencin primaria introduciendo algunos elementos metodolgicos necesarios. Tradicionalmente, la gestin de la produccin de servicios se ha estructurado constituyendo reas funcionales dentro de la organizacin, que se especializaban en la realizacin de un conjunto de actividades. Haba reas especializadas en realizar las tareas clave u operativas, relacionadas directamente con la prestacin del servicio. Otras reas se especializaban en la gestin de los recursos: de personal, materiales o financieros. Por ltimo, otras reas asuman la funcin de elaborar las normas para orientar el desarrollo del resto de las actividades en la direccin deseada (en el caso de las normas de calidad sta responsabilidad recae, por lo general, en comits de expertos). La consecuencia inmediata de este tipo de organizacin es la descoordinacin entre las diferentes reas y sobre todo el hecho de que las unidades operativas tuvieran como objetivo prioritario cumplir las normas, independientemente de que las actividades se adapten, o no, en cada momento, a las necesidades y expectativas del cliente.

Rompe los departamentos funcionales y las barreras organizativas que obstaculizan disponer de una visin de conjunto de la organizacin y que ligan a cada persona con su puesto de trabajo sin comprender la misin de la organizacin. Ayuda a comprender lo que se hace y para quin, estableciendo la cadena de valor en la organizacin. Estos elementos, a menudo, permanecen ocultos en los centros sanitarios. Clarificando las actividades que se realizan, las personas que las realizan y los clientes, internos o externos, a los que van destinadas, es posible darse cuenta de qu actividades aaden valor y qu actividades son intiles para la organizacin y para el cliente (costes de la no calidad). Al asignar responsabilidades por procesos, Otra forma de enfocar la gestin de la produccin propicia la innovacin y la mejora continua, vinculando de servicios es realizando proyectos o programas actividades con resultados y costes. TABLA 7 Diferencias entre la gestin funcional y la gestin por procesos Organizacin por departamentos, reas versus Organizacin orientada a los procesos

especializadas o niveles Autoridad basada en direcciones por niveles o departamentos Principio de jerarqua y control

versus versus

Autoridad basada en responsables de proceso Principio de autonoma y autocontrol Flexibilidad y descentralizacin Papel del gestor enfocada al apoyo y supervisin La cuestin es cmo hacer correctamente las cosas correctas Las mejoras trascienden las reas de trabajo e incluso los diferentes niveles y no fragmentada de los procesos, contribuyen a disminuir su variabilidad asegurando unos resultados previsibles, facilita la cooperacin de los profesionales y niveles que participan en la atencin a los pacientes, vinculan la informacin

Burocracia y centralizacin de versus decisiones Papel del gestor enfocado al control y versus la vigilancia La cuestin es cmo hacer versus correctamente las cosas Las mejoras alcanzan slo al versus departamento o rea de trabajo La tabla 7 recoge diferencias adicionales entre la gestin funcional y la gestin por procesos. Las ventajas ms importantes de esta forma de gestin es que proporcionan una visin integradora

Fig. 6: Organigrama de procesos de un centro de salud

de actividad y costes y favorecen una gestin cientfica y al mismo tiempo flexible. El mapa de procesos de una organizacin visualiza los tres elementos que permanecen ocultos en los organigramas tradicionales: el cliente, el flujo de actividades y los resultados. En el mapa de procesos (Fig. 6) se puede apreciar tres tipos de procesos: procesos clave, que tienen que ver con la misin de la organizacin; procesos estratgicos, que proporcionan los objetivos y guas a los procesos clave y procesos de soporte, que proporcionan los recursos necesarios para la realizacin de los procesos clave.

Conviene tener presente algunas consideraciones bsicas sobre la gestin por procesos para evitar confusiones: 1- En primer lugar, la gestin por procesos no puede compensar otras deficiencias en el sistema de calidad: la ausencia de una poltica de calidad y objetivos de calidad definidos o los elementos relacionados con la gestin de personal. Este aspecto es de capital importancia en las organizaciones sanitarias, debido a la trascendencia de la seleccin, formacin y motivacin del personal. 2- En segundo lugar, no debe olvidarse que la utilidad de la gestin por procesos estriba en identificar y definir los procesos de la organizacin

en conjunto, an cuando las medidas de mejora se adopten sobre procesos o subprocesos concretos. No se apreciar la potencialidad de la gestin por procesos si nos limitamos a identificar procesos en secciones o departamentos concretos. Se precisa una visin global y una actuacin local..

-Sea posible describir su misin o propsito -Las entradas y salidas deben ser claras, definindose los clientes y proveedores. -Se puedan medir diferentes indicadores del proceso: cantidad, calidad, tiempo, costes. -Se pueda asignar la responsabilidad del proceso a 3- Son necesarios ciertos requisitos para afrontar la una persona concreta o a un equipo o unidad. Fig. 7: Elementos del proceso asistencial gestin por procesos: especialmente un marco organizativo que permita que las personas Un proceso viene definido por los elementos que responsables de los procesos tengan la suficiente se definieron en la Figura 2 y que se amplan y se autonoma para introducir cambios en la aplican a la gestin de servicios que se realizan en organizacin de los procesos; en segundo lugar un equipo de atencin primaria, representndolo en sistemas de informacin que posibiliten medir los la Figura 7. indicadores del proceso. La metodologa IDEF0 diferencia tres niveles en el No existe un modelo o estndar para definir los anlisis de cada proceso: El Nivel 1 y 2 representa procesos de una organizacin: stos de deben los procesos y subprocesos (qu se hace); el Nivel identificar en cada organizacin partiendo de los 3 representa los procedimientos o instrucciones objetivos y de la misin de la organizacin. En operativas (cmo se hace), representado general se deben identificar aquellos procesos en grficamente mediante flujogramas o diagramas los que: de flujo.

Planificacin de servicios Describiremos los diferentes apartados de la Figura 7, que muestra la utilidad de la gestin por procesos en la planificacin y produccin de servicios. La Figura 7 ayuda a comprender el sistema de gestin de servicios a gran escala, que comprendera tres elementos: 1) En primer lugar la oferta de servicios, definida a nivel corporativo, y los estndares o especificaciones de los diferentes servicios, deben estar respaldados por evidencias cientficas y tener en cuenta los requisitos de accesibilidad establecidos por la entidad financiadora. Estos

elementos se traducen en los objetivos corporativos y en la asignacin de recursos de estructura de los centros, dentro del contrato de gestin. 2) Los servicios, procesos y procedimientos que se realizan a nivel local deben tener en cuenta las necesidades y expectativas de la poblacin de referencia. Este elemento se traduce en la fijacin de objetivos asistenciales de la unidad y en la asignacin de recursos relacionados con la actividad clnica. 3) Por ltimo, los procedimientos clnicos estn basados en guas y protocolos para reducir la variabilidad de la prctica y estn sometidos a un proceso de revisin continua. Este elemento se

traduce en la elaboracin de guas clnicas, formacin de los profesionales, sistemas de registro y de informacin y auditorias clnicas. Para que este sistema funcione adecuadamente deben cumplirse una serie de prerrequisitos, relacionados con la asignacin de recursos, autonoma de los profesionales, sistemas de informacin, etc. En todo caso, el modelo ofrece pautas que facilitan la gestin de la produccin de los servicios en base a la evidencia cientfica. El proceso de gestin clnica puede esquematizarse en las siguientes fases: 1) Fijacin de objetivos asistenciales, en base a los objetivos corporativos y a las necesidades y expectativas de la poblacin de referencia. Este proceso implica establecer prioridades contemplando, por una parte, la cartera de servicios (tanto en su amplitud como en intensidad o cobertura alcanzada en cada servicio), y por otra parte los resultados en trminos de efectividad (indicadores en salud, disminucin de riesgos, etc) y calidad (continuidad de la atencin, normas tcnicas), sin olvidar las preferencias de los usuarios (mejorar la satisfaccin, mejorar el acceso, etc). 2) Identificar los procesos clave, definir responsables por procesos y asignar los recursos necesarios. En este apartado se deben tener en cuenta: la formacin de los profesionales, el equipamiento y las alianzas necesarias con otros proveedores (unidades de salud bucodental, matronas, atencin especializada, etc).

El cuadro adjunto refleja los procesos implicados en el servicio Consulta Nios. PROCESOS Y SUBPROCESOS Proceso 1 Programacin de citas Subproceso Asignacin de citas de consulta Proceso 2 Visita de pediatra en el centro Subproceso Identificacin de necesidades Subproceso Evaluacin diagnstica Subproceso Tratamiento Subproceso Control de calidad Proceso 3 Visita de enfermera en el centro Proceso 4 Gestin de documentacin Subproceso Archivo de Historias RESPONSABLE Auxiliar Pediatra

Auditor Enfermera Auxiliar administrativo

4) Definir los procedimientos correspondientes a los procesos clave, elaborar guas o protocolos y establecer los registros clnicos necesarios para la revisin y seguimiento de los procesos. La utilidad de la gestin por procesos compensa su complejidad dado que permite gestionar los recursos y las personas basndose en los procesos de servicio y permite visualizar las relaciones entre los diferentes procesos y subprocesos. El tercer bloque del sistema de calidad consiste en establecer un sistema de medida, control y mejora. Este ser el objeto de los temas que siguen.

Las Herramientas y las tcnicas de medida, control y mejora de la calidad Tema 6

Comenzamos a partir de aqu a revisar las tcnicas y herramientas para el control y mejora de la calidad. Para comprender los diferentes mtodos de gestin de la calidad, es conveniente disponer de una visin global de los diferentes enfoques, como se describe en la tabla 8. La figura 8 ilustra las relaciones existentes entre los diferentes enfoques.

TABLA 8: RESUMEN DE LOS DIFERENTES ENFOQUES DE LA GESTIN DE LA CALIDAD ENFOQUE PROPSITO MTODO PROYECTO DE Innovacin, Mejora de Identificacin, anlisis y resolucin de MEJORA los procesos y de los problemas de calidad resultados CONTROL DE Control de los Determinacin sistemtica de la conformancia CALIDAD procesos de los indicadores con las metas o estndares (Monitorizacin de establecidos indicadores) PLANIFICACIN DE Fijacin de objetivos Planificacin estratgica y operativa, LA CALIDAD de calidad, Polticas de calidad Establecimiento de

INSPECCIN SISTEMAS DE GESTIN DE LA CALIDAD TOTAL SISTEMAS DE ASEGURAMIENTO O GARANTA DE CALIDAD

sistemas de gestin de la calidad Autorizacin de centros y/o servicios Diagnstico del sistema de gestin de la organizacin Sistemas de garanta o aseguramiento de la calidad, vinculado, o no, a sistemas de acreditacin o certificacin

Verificacin del cumplimiento de normas o reglamentos AUTOEVALUACIN: Valoracin del sistema de gestin de la organizacin con referencia a un modelo de excelencia (EFQM) AUDITORIAS DE LA CALIDAD: Verificacin independiente del cumplimiento de normas o estndares profesionales o normas internacionales (Normas ISO, Joint Comisin)

Fig. 8: Relaciones entre los diferentes enfoques de la gestin de calidad

La Fig. 9 pretende representar el conjunto de tcnicas y herramientas de la gestin de calidad. En esta figura el mtodo PDCA, o ciclo de Deming, constituye el mtodo bsico de trabajo y

se encuentra en la base o en los cimientos, representando en realidad una forma de pensar.

Fig. 9: Herramientas para la mejora de la calidad

La proliferacin de tcnicas de mejora de la calidad utilizadas en el control de calidad de la industria genera cierta confusin entre los profesionales sanitarios. Lo esencial es comprender el mtodo PDCA, ya comentado anteriormente y, a partir de aqu, las diferentes tcnicas y herramientas pueden utilizarse para alguno o varios de los siguientes propsitos: -Identificar y definir el problema: recoger y obtener informacin y analizarla. -Analizar las relaciones del problema y sus causas. -Priorizar las causas y definir medidas correctivas. -Establecer ensayos y determinar la efectividad de las medidas correctoras. -Controlar: comparar el diseo o los objetivos previstos con los resultados obtenidos, para lo que ser preciso disponer de estndares o lmites de control. -Normalizar las actuaciones para que se realicen de acuerdo a lo previsto. -Implantar y extender la solucin a todas las unidades o reas susceptibles, valorando el impacto en el conjunto de la organizacin. Cuando se desarrolla todo el proceso completo, estamos ante un proyecto de mejora. Todo el ciclo completo constituye un ciclo de mejora. El proyecto de mejora requiere la utilizacin de ciertas herramientas bsicas, en gran parte de base estadstica (ver tabla 9). El plan de mejora se desarrolla en equipo (equipo de mejora): en realidad, varias tcnicas de grupo pueden considerarse tambin herramientas bsicas para la mejora de la calidad (ver tabla 9). A diferencia de las herramientas anteriores, estadsticas o grupales, Obtener informacin Priorizar Tabla 9: Herramientas Bsicas para la mejora de la calidad (Modificado de Fco. Jos Gutirrez,HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA PERMANENTE, ( Club Gestin de Calidad)

que por lo general se utilizan de forma secuencial en el desarrollo de un proyecto, las tcnicas para la gestin de la calidad constituyen en s mismas un mtodo de mejora de la calidad e incluyen, a su vez, a las anteriores (ver tabla 10). Los ciclos de mejora Es conveniente comprender el concepto de ciclo de mejora: en la Fig. 10 se puede apreciar que existen varios ciclos que constituyen mtodos de gestin de la calidad: - El ciclo completo o ciclo de mejora supone identificar y seleccionar oportunidades de mejora (problemas de calidad), establecer objetivos de mejora, poner en marcha intervenciones y controlar su eficacia en la resolucin del problema y, finalmente, normalizar o gestionar los cambios necesarios en la organizacin para garantizar de forma permanente el mantenimiento de la actuacin a un nivel superior. - Otra posibilidad es medir ciertos parmetros e indicadores y comprobar si se encuentran dentro de los lmites establecidos o comparar la medidas obtenidas a lo largo del tiempo para comprobar tendencias o tambin comparar los resultados obtenidos con otros centros o unidades. De esta forma, la monitorizacin de indicadores es un mtodo de gestin de la calidad. En este caso, el ciclo no es completo: se limita a verificar, y mantener bajo control, y monitorizar.

Centrar en temas clave

Lista de Chequeo Brainstorming Votacin Mltiple Matrices Registro de Datos Encuestas Grficos de Control Grfico de Pareto Ishikawa Dispersin Campo de Fuerzas Plan de Accin Histograma

q q q q q q

q

Observar relaciones

q

q

q

q q q q q q

q q q q q

Evaluar Impactos q

Causa-Efecto

Normalizar

Planificar

Analizar

Diagrama de Flechas q Diagrama de Afinidad q Estratificacin q q q TABLA 10: TCNICAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD (Modificado de Fco. Jos Gutirrez, HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA PERMANENTE,(Club Gestin de Calidad)

Identificacin de la Tcnica Despliegue de la Funcin Calidad (QFD) Control Estadstico del Proceso (SPC) Anlisis Modal de Fallos y Efectos (FMECA) Referencia (vs) mejores prcticas (Benchmarking) Anlisis del Valor (AVA) Gestin de Costes por Actividad (ABM) Rediseo de Procesos (Reingeniera)

Aplicacin Fundamental Anlisis y despliegue de la Voz del Cliente o de la Plantilla Supervisin del rendimiento de procesos prioritarios Prevencin de errores potenciales en el diseo o proceso Aprendizaje por comparacin con los lderes en el tema de estudio Evaluar la percepcin del mercado sobre cualidades de productos o servicios Facilitar la racionalizacin coherente de costes orientada a la funcin Identificar formatos innovadores de actuacin Los tres mtodos anteriores exigen la existencia de estndares, normas o requisitos u objetivos, lo cual no siempre es posible en los procesos asistenciales y en el caso de que existan su cumplimiento puede mostrar una gran variabilidad. Por ello, es necesario incluir un cuarto mtodo: - 4) Un sistema que permita identificar problemas, investigar sus causas y adoptar intervenciones de mejora (plan o proyecto de mejora). En resumen, la evaluacin y mejora de la calidad tiene que incluir los siguientes procesos:

- Por ltimo, en el caso de que en la monitorizacin se detecten desviaciones respecto al estndar se inicia un nuevo ciclo que tiene por objeto corregir las desviaciones observadas (ciclo de correccin) y al mismo tiempo establecer medidas preventivas (es decir normalizar o establecer guas) para evitar que se repita el error.

Sistemas de evaluacin de la calidad Idealmente, en una organizacin sanitaria deben establecerse varios sistemas de evaluacin de la calidad: - 1) Un sistema de seguimiento y medicin, que tiene por objeto obtener informacin peridica (del cliente, de la eficacia y eficiencia de los procesos, del cumplimiento de las normas de calidad), analizarla y compararla, identificando tendencias y desviaciones respecto a los objetivos fijados. - 2) Un sistema que permita detectar desviaciones o no conformancias de los indicadores respecto a los estndares u objetivos previamente definidos (monitorizacin de indicadores, control de procesos), adoptando, en su caso, medidas correctoras. - 3) Un sistema que permita detectar desviaciones en el cumplimiento de los requisitos o normas de calidad (Plan de auditorias internas) - Medicin: obtencin de datos - Establecimiento de estndares y normalizacin de procedimientos. - Control: detectar desviaciones y corregirlas - Innovacin y aprendizaje: estudiar las causas de los problemas e introducir cambios en los procesos y en las personas. A estos sistemas podramos aadir los sistemas de evaluacin externa que se estudian en un tema posterior y que tienen como propsito certificar o acreditar el sistema de gestin de la calidad de la organizacin. En el presente tema desarrollaremos la monitorizacin de indicadores, la metodologa de control y mejora de los procesos y el Plan de auditorias internas de calidad. En los siguientes temas se abordarn el proyecto de mejora y los mtodos de evaluacin de los sistemas de calidad.

Fig. 10 Ciclos de mejora, mantenimiento y correccin

Monitorizacin de indicadores Como ya se ha comentado, la monitorizacin (medicin continuada y sistemtica de un parmetro previamente seleccionado) es un mtodo de mejora de la calidad. La Joint Comisin recomienda un sistema de monitorizacin como base del programa de mejora de la calidad. Para establecer un sistema de monitorizacin se deben tener en cuenta las siguientes fases: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Identificar los aspectos a monitorizar Seleccionar los indicadores Establecer los lmites de control Definir la fuente de datos Comparar los datos con los lmites de control Identificar oportunidades de mejora Analizar las causas y establecer medidas correctoras

indicadores deben tener una serie de caractersticas: 1.- Deben ser clnicamente vlidos: Deben estar basados en la literatura cientfica, aplicando los principios de la Medicina Basada en pruebas. 2.- Fiables: Las medidas deben ser reproducibles e independientes de la influencia del observador o de otras circunstancias. Esta caracterstica tiene que ver sobre todo con la fuente de datos y el procedimiento de recogida. 3.- Por ltimo, deben ser relevantes y homogneos, de forma que puedan establecerse comparaciones con otros centros. La elaboracin de indicadores exige definir previamente los criterios de calidad o referentes que se pretende valorar. Lo ideal es disponer de criterios derivados de la medicina basada en la evidencia o de las recomendaciones de las guas de prctica clnica. Tambin se pueden aplicar criterios de coste-efectividad o criterios basados en la satisfaccin del paciente. Siguiendo la sistemtica del modelo EFQM, podemos diferenciar los siguientes grupos de indicadores (tabla 11)

La clave de un sistema de monitorizacin es la construccin de los indicadores adecuados. El indicador es una medida indirecta de la calidad. Los indicadores pueden hacer referencia a los procesos o a los resultados de la atencin. Los

TABLA 11 Indicadores de rendimiento en Atencin Primaria 1.- Indicadores de proceso: Productividad por lneas de productos: Cobertura por servicio Atencin al nio Atencin a la mujer

-

2.-

Vacunaciones Enfermedades crnicas SIDA Salud Mental Fisioterapia Salud bucodental

Indicadores de proceso: productividad por personas/Unidades (M.General, enfermera, pediatra, etc) - % de primeras visitas espontneas / Total primeras - % visitas a domicilio - Primeras visitas a terminales / Total visitas - Primeras visitas a crnicos / Total visita Domicilio 3.- Indicadores del producto - % de visitas con plan de cuidados - Continuidad de cuidados - N y desviacin respecto a media - ndice Casustico* - Evolucin de las tasas de incidencia de: enfermedades vacunables, complicaciones de DM, HTA,... - Evolucin del % de riesgo cardiovascular. - Tasas especficas de mortalidad. - Incremento de supervivencia (por ejemplo por diferentes tipos de cnceres: mama, cervix, tero... - Incremento de AVACs. - Disminucin de las Tasas de Hospitalizacin por Ambulatory Care Conditions en nios y adultos (patologas especficas en estos grupos de clientes: IRAs, ITUs, EPOC....). 4. Indicadores de utilizacin de recursos: Derivaciones al nivel especializado y a pruebas complementarias - Derivaciones/1000 TISp por especialidad - % de Derivaciones realizadas respecto a las pactadas por especialidad - Pruebas complementarias solicitadas / 1000 TISp (Incluye laboratorio, radiologa, endoscopias, TAC, RMN, ecografas, etc., dependiendo de los centros, reas y comarcas) Prescripcin farmacutica: - % de adhesin a genricos - Disminucin de tasas de incidencia de efectos adversos a medicamentos 5. Indicadores del cliente % de reclamaciones presentadas y resueltas en los plazos establecidos Gestin de visitas Solicitudes de cambios de mdico Nivel de satisfaccin del cliente

6. Indicadores del equipo humano - Nivel de satisfaccin del equipo humano - Acciones formativas - ndices de absentismo - ndices de participacin en la mejora continua 5. Criterios de calidad organizativa - Minutos / visita (desviaciones) 7.Otros: - Know How ** 1.- Indicadores de Resultados:

Resultados clave de la organizacin: Valoran la efectividad, eficacia y eficiencia de los servicios. La efectividad de un servicio o procedimiento implica alcanzar los objetivos esperados, relacionados con la mortalidad, progreso de la enfermedad, capacidad funcional del paciente, etc. La efectividad implica que la intervencin alcanza el impacto esperado en condiciones reales, lo que supone que previamente se han obtenido evidencias de su impacto en condiciones ptimas o experimentales (eficacia) A los resultados clnicos obtenidos se deben descontar los riesgos o los resultados adversos para obtener un indicador ms especfico de la efectividad de la intervencin. La medida en que la efectividad se aproxima a la eficacia puede ser una estimacin de la calidad del centro, siempre que se corrijan otros factores (relacionados con la poblacin, case mix, etc). La eficiencia relaciona los resultados obtenidos con el coste (coste-efectividad). Resultados en los clientes: Se deben elaborar indicadores derivados de aquellos componentes que valoran los clientes: en general, los ndices de satisfaccin global tienen escaso valor como indicador de mejora, salvo que conozcamos aquellos componentes que se incluyen. Resultados en las personas: Pueden medir el grado de motivacin o implicacin (por Ej.: grado de participacin en actividades de formacin), la satisfaccin (grado de absentismo, por ejemplo), los servicios que proporciona el centro a las personas (incentivos, boletines informativos, efectividad de la comunicacin o de la formacin, etc), o el grado de cumplimiento de objetivos (productividad) 2.- Indicadores de procesos: Los indicadores de procesos pueden hacer referencia a la cantidad, calidad, tiempo o coste. La calidad del proceso se mide comprobando el

cumplimiento de las normas establecidas (guas clnicas) y determinando si se ajustan, o no, a los estndares establecidos (nivel de cumplimiento considerado aceptable). Los indicadores de procesos pueden hacer referencia a los procesos clave (asistenciales), a los procesos de soporte o a los procesos estratgicos. La monitorizacin de indicadores requiere: medir el desempeo real y compararlo con una meta o estndar. Las metas se pueden establecer en base a la literatura cientfica o en relacin a los logros alcanzados por los mejores centros. No son recomendables las metas fijadas a partir de promedios histricos. Las metas tienen que ser vlidas o legtimas, medibles, viables y equitativas. Control y mejora de los procesos E. Obeng recomienda a todas las personas que trabajan en cualquier organizacin que se formulen las siguientes preguntas: Por qu hago esta tarea? Dnde la hago? cundo y durante cunto tiempo? qu otras personas participan en la ejecucin de la tarea? A quin afecta esta tarea dentro y fuera de la empresa? Qu recursos empleo? Qu informacin necesito para ejecutarla? Aadamos una ltima cuestin que completa el cuadro: puedo hacerla mejor: acortar los tiempos, disminuir o eliminar la burocracia o incluso redisear completamente la tarea? Qu puedo aprender de otras personas o equipos que realizan tareas similares?. La metodologa para el control y mejora de los procesos se ilustra en la Figura 11 Describimos seguidamente cada una de las fases.

1)

Seleccin y Priorizacin de procesos: En la seleccin/priorizacin del proceso objeto de mejora, se tendrn en cuenta los siguientes criterios: 1.- Repercusin en la satisfaccin del cliente/usuario. 2.- Potencial de mejora: en base a la calidad, tiempo y costes. 3.- Magnitud del cambio: asumible por el personal, existencia de tecnologas aplicables a la mejora, existencia de un proceso ideal conocido (experiencias en otros centros), etc. En la medida de lo posible deben priorizarse procesos clave o crticos, o bien aquellos en los que se detecten amplias variaciones. Una buena sistemtica para la seleccin de procesos susceptibles de mejora es la de tener en cuenta tanto los criterios internos (coste, potencial de mejora, importancia del cambio necesario, impacto o contribucin a los objetivos corporativos), como los criterios externos (repercusin en la satisfaccin de los usuarios, imagen de la organizacin, etc).

2) Evaluacin del proceso: Evaluar el proceso consiste en determinar su capacidad (potencialidad para generar valor en el cliente al que se dirige) y su variabilidad (potencialidad para dar resultados similares o dentro de unos lmites predecibles). Los procesos que no aportan valor para el cliente deberan ser eliminados y los procesos que muestran una variabilidad excesiva deben ser controlados. 3) Control de procesos: Para controlar un proceso es necesario que exista: 1) Un propietario o responsable del proceso 2) Un documento en el que se especifiquen los procedimientos y las medidas de control. 3) Una medicin sistemtica que detecte desviaciones 4) Un plan de mejora para controlar las desviaciones. Slo se puede hablar de control de los procesos (o, para ser ms correctos, de autocontrol) si la persona responsable del proceso:

-Tiene conocimiento de los objetivos que se deben alcanzar. -Tiene la informacin sobre el desempeo del proceso. -Tiene los medios y el conocimiento necesario para regular el proceso. El primer objetivo de la gestin por procesos es mantener bajo control el proceso seleccionado: esto quiere decir que su rendimiento, calidad y coste son conocidos y se mantienen dentro de unos lmites establecidos. Slo de esta forma podemos pasar a la fase siguiente: fijacin de nuevos objetivos de mejora. Recordemos los conceptos siguientes: Slo deben ser controlados los procesos capaces (que contribuyen al logro de los objetivos o generan valor para el cliente, interno o externo). Slo deben ser mejorados los procesos controlados (aquellos cuya variabilidad es conocida y sus resultados son predecibles). Pensemos por ejemplo en las tasas de derivaciones de un equipo de atencin primaria a lo largo del tiempo. Si stas muestran una excesiva variabilidad en el tiempo, la primera accin sera reducir la excesiva variabilidad actuando sobre las causas. Slo en este momento se pueden plantear objetivos de mejora. Existen varias tcnicas para el control de procesos, que se diferencian en funcin de la variable predominante que se pretende controlar: costes basados en actividades (ABC), ciclo SDCA (estandarizacin de mtodos de trabajo), etc. La metodologa general consiste en: 1.- Definicin de la "forma estabilizada" para la ejecucin del proceso. 2.- Ejecucin de las actividades, de acuerdo a la definicin previa. 3.- Comprobacin de la actividad realizada en relacin a la forma estabilizada 4.- Ajustar de nuevo el proceso El control de procesos pasa fundamentalmente por establecer los criterios de calidad del proceso y definir la estructura de indicadores y los sistemas de medida. En la atencin sanitaria se ha utilizado desde hace tiempo la estandarizacin de procesos clnicos (protocolos, guas de prctica clnica) para facilitar el control y disminuir en lo posible la variabilidad de la prctica clnica. Una forma de adaptar las guas clnicas a la prctica para impulsar la aplicacin de los criterios cientficos a las

decisiones de la asistencia sanitaria, especialmente en procesos complejos en los que intervienen varios profesionales o niveles asistenciales, es la elaboracin de vas clnicas, en las que se definen las diferentes actividades esenciales, y los tiempos previstos, en la atencin y cuidado de los problemas clnicos especficos. Las vas clnicas incluyen un esquema de evaluacin de los resultados (incluidos los costes) y en el proceso de implantacin se designa un responsable o coordinador, de ah que las vas clnicas constituyan la expresin de la gestin por procesos aplicado a los problemas clnicos concretos La variabilidad de la prctica mdica se muestra especialmente en el uso de la tecnologa mdica. La variabilidad representa un problema de calidad cuando los resultados (en trminos de efectividad, eficiencia o satisfaccin de los pacientes) son diferentes. Existen diferentes medios para reducir la variabil