gangguan pembuluh darah otak

72
GANGGUAN PEMBULUH GANGGUAN PEMBULUH DARAH OTAK DARAH OTAK (GPDO) (GPDO) Dr. Fauziyah Baoezier Dr. Fauziyah Baoezier Sp.S Sp.S

Upload: herman-purnomo

Post on 21-Jun-2015

1.428 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Gangguan Pembuluh Darah Otak

GANGGUAN GANGGUAN PEMBULUH DARAH PEMBULUH DARAH

OTAKOTAK(GPDO)(GPDO)

Dr. Fauziyah Baoezier Sp.SDr. Fauziyah Baoezier Sp.S

Page 2: Gangguan Pembuluh Darah Otak

PendahuluanPendahuluan

Kasus tersering di R.saraf sampai Kasus tersering di R.saraf sampai saat inisaat ini

Di ASDi AS no.2 setelah penyakit no.2 setelah penyakit kardiovaskulerkardiovaskuler

Morbiditas dan mortalitas Morbiditas dan mortalitas masalahmasalah perlu pencegahan& perlu pencegahan& manajemen yang baikmanajemen yang baik

IndonesiaIndonesiaUHH UHH fast foodfast foodstrokestroke

Page 3: Gangguan Pembuluh Darah Otak

EpidemiologiEpidemiologi

Insiden stroke Insiden stroke ~ usia~ usia Usia <40 th Usia <40 th insiden 5/10.000 pendudukinsiden 5/10.000 penduduk Usia 40-70th Usia 40-70th insiden 10/1.000 insiden 10/1.000

pendudukpenduduk Usia >70 th Usia >70 th insiden 70/1.000 pendudukinsiden 70/1.000 penduduk Prevalensi berkisar 0,5%Prevalensi berkisar 0,5% Penyakit terbanyak dirawat di bagian Penyakit terbanyak dirawat di bagian

sarafsaraf

Page 4: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Batasan STROKE Batasan STROKE (WHO,1995)(WHO,1995)• Gangguan fungsi otak fokal/ globalGangguan fungsi otak fokal/ global• Yang timbul mendadakYang timbul mendadak• Berlangsung selama lebih dari 24 Berlangsung selama lebih dari 24

jam jam • Disebabkan oleh kelainan peredaran Disebabkan oleh kelainan peredaran

darah otakdarah otak

Page 5: Gangguan Pembuluh Darah Otak

AnatomiAnatomi

Vaskularisasi darah:Vaskularisasi darah:

- 2 buah a.carotis - 2 buah a.carotis 80% darah 80% darah keperluan otakkeperluan otak

- 2 buah a.vertebralis - 2 buah a.vertebralis 20% darah 20% darah keperluan otakkeperluan otak

bentuk kolateral bentuk kolateral sirkulus Wilisii sirkulus Wilisii suplai konstansuplai konstan

Page 6: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Klasifikasi stroke berdasarkan Klasifikasi stroke berdasarkan penyebabpenyebab1.1. Non HemorragikNon Hemorragik

a. secara klinis dibagi sbb:a. secara klinis dibagi sbb:- TIA- TIA- RIND- RIND- Progressing stroke/ stroke in evolution- Progressing stroke/ stroke in evolution- completed stroke- completed strokeb. secara patogenesis dibagi sbb:b. secara patogenesis dibagi sbb:- stroke trombosis- stroke trombosis- stroke emboli- stroke emboli- penurunan perfusi- penurunan perfusi

Page 7: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Klasifikasi stroke (lanjutan)Klasifikasi stroke (lanjutan)

2. Hemorragik2. Hemorragik

- PIS (perdarahan intra serebral)- PIS (perdarahan intra serebral)

- PSA (perdarahan subarachnoid)- PSA (perdarahan subarachnoid)

Page 8: Gangguan Pembuluh Darah Otak

TIATIA TIA (Transient Ischemic Attack) atau SOS TIA (Transient Ischemic Attack) atau SOS

(Serangan Otak Sepintas) adalah kondisi (Serangan Otak Sepintas) adalah kondisi dimana aliran darah ke otak berkurang dimana aliran darah ke otak berkurang (iskemia) sehingga mengakibatkan defisit (iskemia) sehingga mengakibatkan defisit neurologis yang berlangsung dalam neurologis yang berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.waktu kurang dari 24 jam.

Sembuh tanpa sisa gejala dan tanda Sembuh tanpa sisa gejala dan tanda kelainan neurologik fokalkelainan neurologik fokal

Tanda peringatan! Dalam waktu 5 th, 1/3 Tanda peringatan! Dalam waktu 5 th, 1/3 pasien akan mengalami serangan strokepasien akan mengalami serangan stroke

Page 9: Gangguan Pembuluh Darah Otak

RIND (REVERSIBLE ISCHEMIC RIND (REVERSIBLE ISCHEMIC NEUROLOGICAL DEFICIT):NEUROLOGICAL DEFICIT):

Defisit neurologik yang terjadi dapat Defisit neurologik yang terjadi dapat sembuh sama sekali dalam selang waktu sembuh sama sekali dalam selang waktu beberapa hari (ada yang menyebut 3 beberapa hari (ada yang menyebut 3 minggu) setelah serangan stroke.minggu) setelah serangan stroke.

STROKE IN EVOLUTION/PROGRESSIVE STROKE:STROKE IN EVOLUTION/PROGRESSIVE STROKE:

• Defisit neurologi yang timbul mendadak, Defisit neurologi yang timbul mendadak, berangsur-angsur memberat dalam berangsur-angsur memberat dalam beberapa menit atau jambeberapa menit atau jam

Page 10: Gangguan Pembuluh Darah Otak

COMPLETED STROKECOMPLETED STROKE

Defisit neurologik yang terjadi Defisit neurologik yang terjadi maksimal saat seranganmaksimal saat serangan

Page 11: Gangguan Pembuluh Darah Otak

PenyebabPenyebab

Iskemia (70%)Iskemia (70%) Perdarahan (25%)Perdarahan (25%) Lain-lain (5%)Lain-lain (5%)

Page 12: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Penentuan secara klinisPenentuan secara klinis

• • Score SirirajScore Siriraj(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tek.diastolik) - (3 x marker kepala) + (0,1 x tek.diastolik) - (3 x marker atheroma)-12atheroma)-12

bila nilai >1 bila nilai >1 perdarahan, bila perdarahan, bila ≤1 ≤1 infark infark

• • Score Prof. Chandra Score Prof. Chandra 13 item 13 item

• • Score Prof. Djoenaidi Score Prof. Djoenaidi 12 item 12 item

Page 13: Gangguan Pembuluh Darah Otak

GEJALAGEJALA PERDARAHANPERDARAHAN INFARKINFARKPermulaanPermulaan Sangat akutSangat akut SubakutSubakut

Waktu seranganWaktu serangan AktifAktif Tidak aktifTidak aktif

Peringatan sebelumnyaPeringatan sebelumnya -- ++++

Nyeri kepalaNyeri kepala ++++ --

MuntahMuntah ++++ --

Penurunan kesadaranPenurunan kesadaran ++++ +/-+/-

BradikardiaBradikardia +++(hari I)+++(hari I) +(hari IV)+(hari IV)

Perdarahan retinaPerdarahan retina ++++ --

Papil edemaPapil edema ++ --

Rangsang meningenRangsang meningen ++++ --

PtosisPtosis ++++ --

LokasiLokasi SubkortikalSubkortikal Sub/kortikalSub/kortikal

KejangKejang ++++ --

Page 14: Gangguan Pembuluh Darah Otak

GEJALA/TANDAGEJALA/TANDA KORTIKALKORTIKAL SUBKORTIKALSUBKORTIKAL

AfasiaAfasia ++++ --

AstereognosisAstereognosis ++++ --

2 point tactil discrimination 2 point tactil discrimination tergangguterganggu

++++ --

Graphesthesi tergangguGraphesthesi terganggu ++++ --

Extinction phenomenonExtinction phenomenon ++++ --

Loss of body imageLoss of body image ++++ --

Kelumpuhan lengan dan Kelumpuhan lengan dan tungkai tak samatungkai tak sama

++++ --

Dystonic postureDystonic posture -- ++++

Gangguan sensibilitasGangguan sensibilitas -- ++++

Kedua mata melihat ke Kedua mata melihat ke hidunghidung

-- ++++

Page 15: Gangguan Pembuluh Darah Otak

STROKE ISKEMIKSTROKE ISKEMIK

Faal dan PatogenesisFaal dan Patogenesis

Otak merupakan organ haus energi Otak merupakan organ haus energi cadangan energi sedikit cadangan energi sedikit sumber sumber energi utama glukosa energi utama glukosa perlu suplai perlu suplai glukosa dan oksigen terus menerusglukosa dan oksigen terus menerus

Page 16: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Energi yg dihasilkan otak Energi yg dihasilkan otak untuk:untuk:

Transmisi sinaps (30%)Transmisi sinaps (30%) Transport ion (30%)Transport ion (30%) Proses lain (40%)Proses lain (40%)

Keperluan kalori substansi kelabu 4 x Keperluan kalori substansi kelabu 4 x daripada putihdaripada putih

Page 17: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Otak merupakan 2% dari BB (1,3-1,5 kg), Otak merupakan 2% dari BB (1,3-1,5 kg), tapi:tapi:

Mendapat 20% seluruh darah dari Mendapat 20% seluruh darah dari jantung (CO = 800 ml/mnt)jantung (CO = 800 ml/mnt)

Menggunakan 20% oksigen yang Menggunakan 20% oksigen yang diperlukandiperlukan

- S. grisea 6 ml/100 g/mnt- S. grisea 6 ml/100 g/mnt

- S. alba 2 ml/100 g/mnt- S. alba 2 ml/100 g/mntAliran darah normal = 45-60 ml/100 gr jar.otak / Aliran darah normal = 45-60 ml/100 gr jar.otak /

mntmnt Glukosa : 4,5 – 7 mg/100g/mntGlukosa : 4,5 – 7 mg/100g/mnt

Page 18: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Pada penurunan aliran darah akan Pada penurunan aliran darah akan terjadi:terjadi: 0,55 ml/g/mnt 0,55 ml/g/mnt sintesa protein sintesa protein

terhambatterhambat <0.35 ml/g/mnt <0.35 ml/g/mnt glikolisis glikolisis

anaerobikanaerobik 0,2 ml/g/mnt 0,2 ml/g/mnt metabolisme energi metabolisme energi

rusakrusak <0,15 ml/g/mnt <0,15 ml/g/mnt depolarisasi depolarisasi

anoksik membran sel anoksik membran sel EEG datar EEG datar

Page 19: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Faktor yang mempengaruhi aliran Faktor yang mempengaruhi aliran darah otak:darah otak:

Tekanan darahTekanan darah COCO22

OO22 Viskositas darahViskositas darah Suhu (35-40Suhu (35-40°°))

Page 20: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Rumus Hagen-PoiseuilleRumus Hagen-Poiseuille

Q = Q = ∆P ∆P ππr2r2 8 L 8 L ηη

Q = aliran darahQ = aliran darah ∆ ∆P = gradien tekananP = gradien tekanan r = radius pembuluh darahr = radius pembuluh darah L = panjang pembuluh darahL = panjang pembuluh darah ηη = viskositas = viskositas

Page 21: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Stroke iskemik secara patogenesis Stroke iskemik secara patogenesis disebabkan:disebabkan: TrombosisTrombosis EmboliEmboli perfusiperfusi

Page 22: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Patogenesa kerusakan otak:Patogenesa kerusakan otak:

Perubahan aliran darah & Perubahan aliran darah & hematologikhematologik aliran darah lokal otak aliran darah lokal otak secara mendadaksecara mendadak

Perubahan biokimiawi pada taraf sel Perubahan biokimiawi pada taraf sel nekrosis neuron, glia, struktur nekrosis neuron, glia, struktur penunjang lain di otakpenunjang lain di otak

Page 23: Gangguan Pembuluh Darah Otak

4 proses patologik utama pada 4 proses patologik utama pada GPDO adalah:GPDO adalah: Oklusi pembuluh darah kecilOklusi pembuluh darah kecil Nekrosis lipohyalinoid, dilatasi Nekrosis lipohyalinoid, dilatasi

pembuluh darahpembuluh darah Terlepasnya gumpalanTerlepasnya gumpalan Oklusi oleh karena plaque terus Oklusi oleh karena plaque terus

menebalmenebal

Page 24: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Otoregulasi Otoregulasi Otoregulasi normal Otoregulasi normal MABP = 60-140 MABP = 60-140

mmHgmmHg Hipertensi lama Hipertensi lama bergeser ke kanan bergeser ke kanan Perubahan tekanan yang cepat dan Perubahan tekanan yang cepat dan

berlebih berlebih otoregulasi gagal otoregulasi gagal Stroke akut Stroke akut otoregulasi ini tak otoregulasi ini tak

berfungsiberfungsi Otoregulasi ini dipengaruhi juga oleh:Otoregulasi ini dipengaruhi juga oleh:

- perub kadar CO- perub kadar CO2 2 vasodilatasi vasodilatasi

- perub kadar O- perub kadar O22 vasokonstriksi vasokonstriksi

- otoregulasi regional- otoregulasi regional

Page 25: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Akibat iskemik pada taraf sel:Akibat iskemik pada taraf sel:

Gangguan ionikGangguan ionik Pembentukan asam laktatPembentukan asam laktat Pengaruh eksitotoksik pada iskemiaPengaruh eksitotoksik pada iskemia

Page 26: Gangguan Pembuluh Darah Otak

metabolisme energi otakmetabolisme energi otak

glukosaglukosa

aerob (90%)aerob (90%) anaerob (10%)anaerob (10%)

36 mol ATP/ mol glukosa36 mol ATP/ mol glukosa as.laktat + piruvatas.laktat + piruvat

2 mol ATP/ mol 2 mol ATP/ mol glukosaglukosa

Page 27: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Energi otak:Energi otak:

30% 30% transmisi impuls transmisi impuls 30% 30% pompa NaCl pompa NaCl 40% 40% pemeliharaan arsitektur sel pemeliharaan arsitektur sel

Page 28: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Proses iskemik dalam taraf Proses iskemik dalam taraf sel: sel: Keadaan normal Keadaan normal metabolisme aerob metabolisme aerob

(melalui siklus asma sitrat/siklus Kreb) (melalui siklus asma sitrat/siklus Kreb) bila Obila O2 2 tidak cukup tidak cukup proses anaerob proses anaerob

Proses aerob Proses aerob ATP lebih banyak daripada ATP lebih banyak daripada proses anaerob proses anaerob laktat lebih banyak laktat lebih banyak

Bila proses anaerob lama Bila proses anaerob lama laktat laktat inhibisi di mitokondria inhibisi di mitokondria sel mati sel mati

Tanpa penambahan ATP Tanpa penambahan ATP otak bertahan otak bertahan bbrp menitbbrp menit transport ion gagal transport ion gagal glutamat + laktat glutamat + laktat sel mati sel mati glutamat glutamat dilepaskandilepaskan

Page 29: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Therapeutic windowTherapeutic window

DeGraba DeGraba 4 jam 4 jam OttOtt 6-12 jam 6-12 jam Baron Baron >6 jam >6 jam

Page 30: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Faktor resiko stroke:Faktor resiko stroke:• • Fc. Resiko yang tdk dapat diubah:Fc. Resiko yang tdk dapat diubah:

- usia, ras, kelamin, riwayat keluarga- usia, ras, kelamin, riwayat keluarga

• • Fc. Resiko yang dapat diubah:Fc. Resiko yang dapat diubah:

- HT, DM, peny. Jantung- HT, DM, peny. Jantung

- obesitas, merokok- obesitas, merokok

- hiperlipidemia, hiperuriksemia- hiperlipidemia, hiperuriksemia

- kadar Hb, viskositas darah dan agregasi - kadar Hb, viskositas darah dan agregasi plateletplatelet

- albumin, infeksi- albumin, infeksi

- alkohol, kontrasepsi- alkohol, kontrasepsi

Page 31: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Untuk membedakan penyebabnya perlu Untuk membedakan penyebabnya perlu ditanyakan:ditanyakan:

1.1. Onset : akut, subakut, kronikOnset : akut, subakut, kronik2.2. Waktu serangan: aktivitas/tidakWaktu serangan: aktivitas/tidak3.3. Gejala memburuk/ membaik terusGejala memburuk/ membaik terus4.4. Adakah TIA sebelumnyaAdakah TIA sebelumnya5.5. Nyeri kepalaNyeri kepala6.6. Mual, muntahMual, muntah7.7. KejangKejang8.8. Lumpuh/ gringgingan separuh badanLumpuh/ gringgingan separuh badan9.9. Adakah gangguan penglihatanAdakah gangguan penglihatan10.10. Apakah intelektual penderita mundurApakah intelektual penderita mundur11.11. Pusing?Pusing?12.12. RPD: DM, HT, penyakit jantungRPD: DM, HT, penyakit jantung

Page 32: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Pemeriksaan Fisik:Pemeriksaan Fisik: Palpasi dan auskultasi arteri/ Palpasi dan auskultasi arteri/

cab.arteri karotis yang dekat cab.arteri karotis yang dekat permukaanpermukaan

Afasia?Afasia? Cari bruit kranial/ servikalCari bruit kranial/ servikal Periksa tanda vitalPeriksa tanda vital OpthalmoskopiOpthalmoskopi

Page 33: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Pemeriksaan tambahan:Pemeriksaan tambahan:1.1. Darah:Darah:

- hemorrheologi (Hct, faal hemostasis, - hemorrheologi (Hct, faal hemostasis, TAT, viskositas, albumin)TAT, viskositas, albumin)- profil lemak- profil lemak- elektrolit- elektrolit

2. EKG/ Ekokardiografi2. EKG/ Ekokardiografi3. X-foto thorax3. X-foto thorax4. Doppler4. Doppler5. CT Scan5. CT Scan6. Angiography6. Angiography7. LP7. LP

Page 34: Gangguan Pembuluh Darah Otak

TATALAKSANATATALAKSANA

Pengobatan dibagi dalam 2 bagian:Pengobatan dibagi dalam 2 bagian:

1.1. Pengobatan umumPengobatan umum

2.2. Pengobatan khususPengobatan khusus

Page 35: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Pengobatan umum Pengobatan umum 6B 6B1.1. BreathBreath

2.2. BloodBlood

3.3. BrainBrain

4.4. BowelBowel

5.5. BladderBladder

6.6. Bone and body’s skinBone and body’s skin

Page 36: Gangguan Pembuluh Darah Otak

1. Breath1. Breath Airway Airway free the airway free the airway

oropharingeal airway, nasopharingeal oropharingeal airway, nasopharingeal airway, endotracheal tube, airway, endotracheal tube, tracheostomi biila perlutracheostomi biila perlu

Breathing Breathing oksigenasi jaringan oksigenasi jaringan Jaga fungsi pernafasan dan oksigenasi Jaga fungsi pernafasan dan oksigenasi

masker oksigen, analisa das darah, masker oksigen, analisa das darah, saturasi oksigensaturasi oksigen

Page 37: Gangguan Pembuluh Darah Otak

2. Blood2. Blood Tekanan Darah harus dipantau tiap 2-4 Tekanan Darah harus dipantau tiap 2-4

jam. Tekanan darah yg tinggi sering jam. Tekanan darah yg tinggi sering dijumpai pada pasien stroke dan dijumpai pada pasien stroke dan seringkali turun dalam waktu 1-2 seringkali turun dalam waktu 1-2 mingguminggu

Upaya menurunkan tek. Darah hingga Upaya menurunkan tek. Darah hingga normal pada fase akut harus dihindari normal pada fase akut harus dihindari karena akan mengakibatkan penurunan karena akan mengakibatkan penurunan aliran darah ke otak aliran darah ke otak

Pada hipertensi berat (>180/110 pada Pada hipertensi berat (>180/110 pada penderita muda, atau >210/120 pada penderita muda, atau >210/120 pada penderita tua), pemberian anti penderita tua), pemberian anti hipertensi perlu dipertimbangkanhipertensi perlu dipertimbangkan

Page 38: Gangguan Pembuluh Darah Otak

2. Blood (2)2. Blood (2) Bila terjadi hipotensi, harus diupayakan Bila terjadi hipotensi, harus diupayakan

menjadi normotensi dengan memperhatikan menjadi normotensi dengan memperhatikan posisi penderita, pemberian cairan posisi penderita, pemberian cairan (seringkali hipotensi berkaitan dengan (seringkali hipotensi berkaitan dengan defisit cairan), atau penyebab hipotensi defisit cairan), atau penyebab hipotensi lainnyalainnya

Hipo/hiperglikemi harus diperbaiki, karena Hipo/hiperglikemi harus diperbaiki, karena dapat memperburuk keadaan klinik, dapat memperburuk keadaan klinik, terutama pada pasien dengan peningkatan terutama pada pasien dengan peningkatan TIKTIK

Hiperglikemi dapat memperluas kerusakan Hiperglikemi dapat memperluas kerusakan sel otak karena asidosis laktatsel otak karena asidosis laktat

Page 39: Gangguan Pembuluh Darah Otak

3. Brain3. Brain1.1. Penurunan Kesadaran Penurunan Kesadaran

pemantauan derajat kesadaran dgn GCS pemantauan derajat kesadaran dgn GCS dan vital sign harus dilakukan tiap 2-4 dan vital sign harus dilakukan tiap 2-4 jam.Yg dapat menyebabkan penurunan jam.Yg dapat menyebabkan penurunan kesadaran:kesadaran:- peningkatan TIK- peningkatan TIK- meluasnya infark otak- meluasnya infark otak- perdarahan ulang- perdarahan ulang- transformasi perdarahan- transformasi perdarahan- gangguan metabolisme- gangguan metabolisme- pengaruh obat-obatan- pengaruh obat-obatan

Pantau tanda neurologi (reflex cahaya, reflex Pantau tanda neurologi (reflex cahaya, reflex fisiologis, reflex patologis, dll)fisiologis, reflex patologis, dll)

Awasi jangan sampai terjadi aspirasi!!!Awasi jangan sampai terjadi aspirasi!!!

Page 40: Gangguan Pembuluh Darah Otak

3. Brain (2)3. Brain (2)2.2. Kejang Kejang- lebih sering terjadi pada lesi kortikal lebih sering terjadi pada lesi kortikal

daripada subkortikal. Kejang juga lebih daripada subkortikal. Kejang juga lebih sering dijumpai pada stroke embolik sering dijumpai pada stroke embolik dibandingkan trombotikdibandingkan trombotik

- Kejang mengakibatkan kebutuhan Kejang mengakibatkan kebutuhan oksigen meningkat, juga dapat oksigen meningkat, juga dapat sebabkan perdarahan ulangsebabkan perdarahan ulang

- Dapat terjadi henti nafasDapat terjadi henti nafas- Harus segera dihentikan!Harus segera dihentikan!

Page 41: Gangguan Pembuluh Darah Otak

3. Brain (3)3. Brain (3)3.3. Peningkatan TIK Peningkatan TIK

pada stroke perdarahan, peningkatan pada stroke perdarahan, peningkatan TIK terjadi sejak awal sebagai efek TIK terjadi sejak awal sebagai efek masa perdarahan dan edema masa perdarahan dan edema vasogenik.vasogenik.

• • Pada stroke iskemik, peningkatan TIK Pada stroke iskemik, peningkatan TIK oleh karena edema sitotoksik pada oleh karena edema sitotoksik pada umumnya terjadi 24-96 jam setelah umumnya terjadi 24-96 jam setelah serangan. Sehingga pada penderita serangan. Sehingga pada penderita dengan infark yang luas perlu dengan infark yang luas perlu ditidurkan dengan posisi head up 30°ditidurkan dengan posisi head up 30°

Page 42: Gangguan Pembuluh Darah Otak

4. Bowel4. Bowel Konstipasi dapat meningkatkan TIKKonstipasi dapat meningkatkan TIK Nutrisi Nutrisi pasien stroke perlu pasien stroke perlu

dipuasakan dalam 24-48 jam pertama dipuasakan dalam 24-48 jam pertama untuk mencegah terjadinya aspirasiuntuk mencegah terjadinya aspirasi

Cegah perdarahan gastrointestinal Cegah perdarahan gastrointestinal dengan antasida atau antagonis dengan antasida atau antagonis reseptor H2reseptor H2

Page 43: Gangguan Pembuluh Darah Otak

5. Bladder5. Bladder Inkontinensia urin sering dijumpai Inkontinensia urin sering dijumpai

dapat tingkatkan resiko terjadinya dapat tingkatkan resiko terjadinya borok tekan (dekubitus) serta borok tekan (dekubitus) serta mempersulit perawatan. mempersulit perawatan.

Retensio urin memperparah resiko Retensio urin memperparah resiko peningkatan tekanan intrakranialpeningkatan tekanan intrakranial

Pemasangan kateter perlu dilakukan Pemasangan kateter perlu dilakukan pada pasien dengan kesadaran pada pasien dengan kesadaran menurun dan tidak mampu kencing menurun dan tidak mampu kencing >6jam >6jam harus diawasi agar tidak harus diawasi agar tidak mudah infeksimudah infeksi

Page 44: Gangguan Pembuluh Darah Otak

5. Bladder (2)5. Bladder (2) Dehidrasi sering memperburuk proses Dehidrasi sering memperburuk proses

iskemik di otak karena meningkatkan iskemik di otak karena meningkatkan viskositas darah dan menurunkan viskositas darah dan menurunkan tekanan darahtekanan darah

Overhidrasi akan memperburuk Overhidrasi akan memperburuk edema otak dan meningkatkan TIKedema otak dan meningkatkan TIK

Page 45: Gangguan Pembuluh Darah Otak

6. Bone and body skin6. Bone and body skin Immobilitas Immobilitas peningkatan peningkatan

katabolisme, depresi psikologik, stasis katabolisme, depresi psikologik, stasis vena, penurunan kapasitas vital dan vena, penurunan kapasitas vital dan aktivitas gastrointestinal dan stasis aktivitas gastrointestinal dan stasis kemihkemih

Semua itu dpt menyebabkan Semua itu dpt menyebabkan pnemoni, trombosis vena,emboli paru, pnemoni, trombosis vena,emboli paru, dekubitus, kolesistitis, infeksi saluran dekubitus, kolesistitis, infeksi saluran kemih, kontraktur, dsbkemih, kontraktur, dsb

Fisioterapi perlu dilakukan sedini Fisioterapi perlu dilakukan sedini mungkinmungkin

Page 46: Gangguan Pembuluh Darah Otak

TERAPI KHUSUS STROKE ISKEMIKTERAPI KHUSUS STROKE ISKEMIK

berdasarkan cara kerjanya, ada 2 berdasarkan cara kerjanya, ada 2 kelompok obat-obatan yang kelompok obat-obatan yang digunakan dalam stroke iskemik:digunakan dalam stroke iskemik:

a. Memperbaiki pasokan darah otaka. Memperbaiki pasokan darah otak

contoh: trombolitik, antikoagulan contoh: trombolitik, antikoagulan sistemik, penghambat agregasi sistemik, penghambat agregasi trombosittrombosit

b. Melindungi daerah penumbra dari b. Melindungi daerah penumbra dari kerusakan lebih lanjutkerusakan lebih lanjut

contoh: neuroprotektan/ nootropikcontoh: neuroprotektan/ nootropik

Page 47: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Alteplase Alteplase Termasuk golongan aktivator plasminogen Termasuk golongan aktivator plasminogen

(r-TPA atau recombinant tissue-type (r-TPA atau recombinant tissue-type plasminogen activator)plasminogen activator)

Mengatasi iskemi dengan memulihkan Mengatasi iskemi dengan memulihkan Cerebral Blood Flow (CBF)Cerebral Blood Flow (CBF)

Diberikan dalm waktu 3 jam setelah Diberikan dalm waktu 3 jam setelah seranganserangan

Tidak menurunkan angka kematian, namun Tidak menurunkan angka kematian, namun menurunkan angka kecacatanmenurunkan angka kecacatan

Diberikan i.v. dosis 0,9 mg/kgBB dengan Diberikan i.v. dosis 0,9 mg/kgBB dengan dosis maksimum 90 mg. 1/10 nya diberikan dosis maksimum 90 mg. 1/10 nya diberikan secara bolus dalam waktu 1 menit, sisanya secara bolus dalam waktu 1 menit, sisanya secara infus selama 60 menitsecara infus selama 60 menit

Page 48: Gangguan Pembuluh Darah Otak

HeparinHeparin Tujuan pemakaian antikoagulan ini Tujuan pemakaian antikoagulan ini

untuk mencegah pemekaran trombus, untuk mencegah pemekaran trombus, bahkan dapat menimbulkan lisis bahkan dapat menimbulkan lisis trombus spontantrombus spontan

Antikoagulan dapat mengakibatkan Antikoagulan dapat mengakibatkan perdarahan dalam jaringan otak yang perdarahan dalam jaringan otak yang mengalami infark (disebut infark yang mengalami infark (disebut infark yang mengalami transformasi hemorhagik)mengalami transformasi hemorhagik)

Tidak diberikan pada infark luas dan Tidak diberikan pada infark luas dan hipertensi yang sulit dikontrolhipertensi yang sulit dikontrol

Page 49: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Heparin (2)Heparin (2)

Diberikan i.v dengan bolus 5000 unit, Diberikan i.v dengan bolus 5000 unit, dan infus 1000 unit/jamdan infus 1000 unit/jam

Dosis infus diatur untuk mencapai Dosis infus diatur untuk mencapai rentang terapi dengan monitoring rentang terapi dengan monitoring aPTT 1,5-2 kali normalaPTT 1,5-2 kali normal

Pengukuran aPTT setidaknya Pengukuran aPTT setidaknya dilakukan tiap 6 jamdilakukan tiap 6 jam

Page 50: Gangguan Pembuluh Darah Otak

NimodipinNimodipin Calcium channel blockerCalcium channel blocker Mencegah masuknya kalsium melalui Mencegah masuknya kalsium melalui

kanal kalsium yang kerjanya kanal kalsium yang kerjanya dipengaruhi perubahan potensial di dipengaruhi perubahan potensial di tingkat vaskuler ataupun selulertingkat vaskuler ataupun seluler

Bermanfaat jika diberikan awalBermanfaat jika diberikan awal Dosis per oral 30 mg tiap 6 jam, Dosis per oral 30 mg tiap 6 jam,

dimulai 12 jam setelah serangandimulai 12 jam setelah serangan Untuk cegah vasospasme pada Untuk cegah vasospasme pada

perdarahan subaraknoid secara i.v. perdarahan subaraknoid secara i.v. dengan dosis 2,1-2,5 ml/jamdengan dosis 2,1-2,5 ml/jam

Page 51: Gangguan Pembuluh Darah Otak

PentoksifilinPentoksifilin Meningkatkan fleksibilitas Meningkatkan fleksibilitas

(deformabilitas) eritrosit dan (deformabilitas) eritrosit dan menurunkan tekanan darahmenurunkan tekanan darah

Menurunkan kadar fibrinogen dan Menurunkan kadar fibrinogen dan menghambat agregasi trombosit menghambat agregasi trombosit meningkatkan aliran darah ke daerah meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami iskemiyang mengalami iskemi

Dosis 16 mg/kgBB/hari (maksimum Dosis 16 mg/kgBB/hari (maksimum 1200 mg/hari) diberikan secara infus1200 mg/hari) diberikan secara infus

Page 52: Gangguan Pembuluh Darah Otak

NaftidrofurilNaftidrofuril Cegah vasokonstriksi dan agregasi Cegah vasokonstriksi dan agregasi

trombosit trombosit Aktivator metabolik karena mampu Aktivator metabolik karena mampu

meningkatkan pemanfaatan glukosa meningkatkan pemanfaatan glukosa dan oksigen pada jaringan otak yang dan oksigen pada jaringan otak yang mengalami iskemimengalami iskemi

Per oral 600 mg/hari selama 12 bulan, Per oral 600 mg/hari selama 12 bulan, diawali sejak hari ke-15 setelah diawali sejak hari ke-15 setelah serangan strokeserangan stroke

Page 53: Gangguan Pembuluh Darah Otak

PirasetamPirasetam Obat neuroprotektan, bekerja dengan Obat neuroprotektan, bekerja dengan

memperbaiki stabilitas membran sel neuronmemperbaiki stabilitas membran sel neuron Dikatakan mempunyai peran Dikatakan mempunyai peran

hemorheologik dengan meningkatkan hemorheologik dengan meningkatkan deformabilitas eritrosit, dan memiliki efek deformabilitas eritrosit, dan memiliki efek anti trombotikanti trombotik

Pada pemberian <7 jam setelah serangan, Pada pemberian <7 jam setelah serangan, terdapat perbaikan neurologik dan terdapat perbaikan neurologik dan fungsional, terutama perbaikan berbahasa fungsional, terutama perbaikan berbahasa (afasia)(afasia)

Dosis 12 gram bolus i.v. disusul suntikan Dosis 12 gram bolus i.v. disusul suntikan i.v. 4 x 3 gram/hari selama 4 minggu, dan i.v. 4 x 3 gram/hari selama 4 minggu, dan dilanjutkan per oral 4,8 gram/haridilanjutkan per oral 4,8 gram/hari

Page 54: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Citicoline (CDP-kolin)Citicoline (CDP-kolin)

Prekursor fosfatidikolin yang Prekursor fosfatidikolin yang membentuk membran sel neuronmembentuk membran sel neuron

Obat nueroprotektan ini mencegah Obat nueroprotektan ini mencegah akumulasi asam lemak bebas yang akumulasi asam lemak bebas yang toksik, dan merangsang perbaikan toksik, dan merangsang perbaikan neuronneuron

Dosis 500-2000 mg per hariDosis 500-2000 mg per hari

Page 55: Gangguan Pembuluh Darah Otak

AsetosalAsetosal

Obat anti agregasi trombositObat anti agregasi trombosit Bila diberikan sejak dini (<48 jam Bila diberikan sejak dini (<48 jam

setelah serangan) dengan dosis setelah serangan) dengan dosis rendah (160-300 mg/hari), dilaporkan rendah (160-300 mg/hari), dilaporkan mampu mencegah berulangnya mampu mencegah berulangnya serangan stroke pada fase akut dan serangan stroke pada fase akut dan menurunkan angka kematianmenurunkan angka kematian

Page 56: Gangguan Pembuluh Darah Otak

STROKE PERDARAHANSTROKE PERDARAHAN

BATASANBATASAN

Disfungsi neurologi fokal akut dan Disfungsi neurologi fokal akut dan disebabkan oleh karena perdarahan disebabkan oleh karena perdarahan primer substansi otak yang terjadi primer substansi otak yang terjadi spontan bukan oleh karena trauma spontan bukan oleh karena trauma kapitis dan disebabkan karena kapitis dan disebabkan karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapilerkapiler

Page 57: Gangguan Pembuluh Darah Otak

PatofisiologiPatofisiologi

Disebabkan oleh karena pecahnya Disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, atau pembuluh darah arteri, kapiler, atau vena di dalam parenkim otak oleh vena di dalam parenkim otak oleh karena lemahnya pembuluh darah karena lemahnya pembuluh darah karena hipertensi, arteriosklerosis, karena hipertensi, arteriosklerosis, infiltrasi tumor, diskrasia darahinfiltrasi tumor, diskrasia darah

Page 58: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Gejala KlinisGejala Klinis

Tanpa didahului TIATanpa didahului TIA Waktu aktifitasWaktu aktifitas Sakit kepalaSakit kepala MuntahMuntah Didapatkan perubahan defisit neurologis Didapatkan perubahan defisit neurologis

fokal yang cepatfokal yang cepat RPD: hipertensiRPD: hipertensi LP: berdarah LP: berdarah tidak dilakukan lagi tidak dilakukan lagi CT Scan: area hiperdenseCT Scan: area hiperdense

Page 59: Gangguan Pembuluh Darah Otak

PemeriksaanPemeriksaan

AnamnesaAnamnesa Pemeriksaan internistikPemeriksaan internistik Pemeriksaan neurologisPemeriksaan neurologis Pemeriksaan tambahanPemeriksaan tambahan

Tatalaksana:Tatalaksana:1.1. Umum Umum 5B 5B2.2. KhususKhusus

Page 60: Gangguan Pembuluh Darah Otak

GEJALAGEJALA ICHICH SAHSAH

Nyeri kepalaNyeri kepala ++++ ++++++

Kaku kudukKaku kuduk ++ ++++++

Kernig/BrudzinskiKernig/Brudzinski ++ ++++++

Gangguan n. III Gangguan n. III dan IVdan IV

++ ++++++

KelumpuhanKelumpuhan HemiplegiHemiplegi HemipareseHemiparese

LCSLCS Eritrosit Eritrosit >1000>1000

Eritrosit>250Eritrosit>2500000

HipertensiHipertensi ++++ ±±

Page 61: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Intra Cerebral Hemorrhage Intra Cerebral Hemorrhage Penanganan ICH ditujukan untuk Penanganan ICH ditujukan untuk

mengatasi edema otak dan mengatasi edema otak dan peningkatan TIKpeningkatan TIK

Terapi umum (6B) diupayakan lebih Terapi umum (6B) diupayakan lebih dulu, lalu pertimbangkan dulu, lalu pertimbangkan kemungkinan perlu tidaknya kemungkinan perlu tidaknya pembedahanpembedahan

Secara umum ada 3 kelompok ICH Secara umum ada 3 kelompok ICH dan pengobatannya dan pengobatannya

Page 62: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Kelompok I ICHKelompok I ICH Defisit neurologi berat disertai gejala Defisit neurologi berat disertai gejala

kompresi batang otakkompresi batang otak CT Scan menunjukkan gambaran CT Scan menunjukkan gambaran

perdarahan yang luas (>60 ml)perdarahan yang luas (>60 ml) Mortalitas tinggi, tidak Mortalitas tinggi, tidak

dipertimbangkan untuk tindakan dipertimbangkan untuk tindakan bedah, kecuali bila:bedah, kecuali bila:

- perdarahan intraserebelar- perdarahan intraserebelar

- membaik dengan terapi medik- membaik dengan terapi medik

Page 63: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Kelompok IIKelompok II Defisit neurologi fokal, gejala Defisit neurologi fokal, gejala

kompresi batang otak tidak ada atau kompresi batang otak tidak ada atau ringan, tanpa tanda-tanda ringan, tanpa tanda-tanda peningkatan TIKpeningkatan TIK

CT Scan menunjukkan gambaran CT Scan menunjukkan gambaran perdarahan kecil (<30 ml)perdarahan kecil (<30 ml)

Terapi medik seringkali memberikan Terapi medik seringkali memberikan hasil yang baikhasil yang baik

Page 64: Gangguan Pembuluh Darah Otak

kelompok IIIkelompok III

Defisit neurologik fokal, disertai Defisit neurologik fokal, disertai disfungsi batang otak ringan atau disfungsi batang otak ringan atau sedangsedang

CT Scan menunjukkan gambaran CT Scan menunjukkan gambaran perdarahan berukuran sedang (30-60 perdarahan berukuran sedang (30-60 ml)ml)

Seringkali memburuk, sehingga Seringkali memburuk, sehingga tindakan bedah perlu tindakan bedah perlu dipertimbangkandipertimbangkan

Page 65: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Perdarahan SubarachnoidPerdarahan Subarachnoid

BatasanBatasan

keadaan akut dimana terjadi keadaan akut dimana terjadi perdarahan ke dalam ruang perdarahan ke dalam ruang subarachnoidsubarachnoid

• PenyebabPenyebab

- AVM- AVM

- Aneurisma - Aneurisma

Page 66: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Gejala KlinikGejala Klinik

Nyeri kepala hebat (sentinel headache)Nyeri kepala hebat (sentinel headache) Kaku kudukKaku kuduk MuntahMuntah KejangKejang Subhyaloid bleeding pada mataSubhyaloid bleeding pada mata Defisit neurologis fokal seringkali tidak Defisit neurologis fokal seringkali tidak

adaada LP: berdarahLP: berdarah

Page 67: Gangguan Pembuluh Darah Otak

PemeriksaanPemeriksaan

AnamnesaAnamnesa Pemeriksaan internistikPemeriksaan internistik Pemeriksaan neurologisPemeriksaan neurologis Pemeriksaan tambahanPemeriksaan tambahan

Page 68: Gangguan Pembuluh Darah Otak

Sub Arachnoid Hemorhhage Sub Arachnoid Hemorhhage Terapi pada SAH ditujukan untuk Terapi pada SAH ditujukan untuk

menghindari terjadinya perdarahn menghindari terjadinya perdarahn ulang (rebleeding) dan vasospasme ulang (rebleeding) dan vasospasme yang dapat mengakibatkan iskemi otak yang dapat mengakibatkan iskemi otak dan mengatasi penyulit yang timbul, dan mengatasi penyulit yang timbul, misal hidrosefalus, kejang, dllmisal hidrosefalus, kejang, dll

Obat antifibrinolitik, misalnya asam Obat antifibrinolitik, misalnya asam traneksamat 1 gram 4-6 kali/hari yang traneksamat 1 gram 4-6 kali/hari yang disuntikkan i.v., dapat mencegah disuntikkan i.v., dapat mencegah perdarahan ulang pada aneurisma. perdarahan ulang pada aneurisma. Namun obat ini dapat menimbulkan Namun obat ini dapat menimbulkan efek samping trombosis dan infark otak, efek samping trombosis dan infark otak, trombosis vena dalam dan emboli parutrombosis vena dalam dan emboli paru

Page 69: Gangguan Pembuluh Darah Otak

SAH (2)SAH (2) Calcium channel blocker (nimodipin) Calcium channel blocker (nimodipin)

yang diberikan secara ko-infus atau yang diberikan secara ko-infus atau per oral dapat mencegah terjadinya per oral dapat mencegah terjadinya vasospame dan iskemi otakvasospame dan iskemi otak

Tindakan bedah, misalnya clipping Tindakan bedah, misalnya clipping aneurisma, sebaiknya dilakukan sedini aneurisma, sebaiknya dilakukan sedini mungkin karena penundaan tindakan mungkin karena penundaan tindakan bedah memperbesar resiko bedah memperbesar resiko perdarahan ulang dan meningkatkan perdarahan ulang dan meningkatkan mortalitasmortalitas

Page 70: Gangguan Pembuluh Darah Otak

SIRIRAJ HOSPITAL SCORESIRIRAJ HOSPITAL SCORE Skor= (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 Skor= (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2

x sakit kepala) + (0,1 x diastolik) – (3 x x sakit kepala) + (0,1 x diastolik) – (3 x atheroma) – 12atheroma) – 12

Bila skor :Bila skor :- >1 >1 perdarahan otak perdarahan otak- < -1 < -1 infark otak infark otak

Kesadaran:Kesadaran:

-sadar = 0-sadar = 0-mengantuk, stupor = 1mengantuk, stupor = 1-Semikoma, koma = 2Semikoma, koma = 2

Muntah:Muntah:

-tidak ada = 0-tidak ada = 0

-ada =1-ada =1

Atheroma(dari anamnesa: DM, Atheroma(dari anamnesa: DM, angina, klaudikasio intermiten):angina, klaudikasio intermiten):-Tidak ada = 0Tidak ada = 0-Ada = 1Ada = 1

Sakit kepala dalam 2 jam:Sakit kepala dalam 2 jam:-Tidak ada = 0Tidak ada = 0-Ya = 1Ya = 1

Page 71: Gangguan Pembuluh Darah Otak

INDEX BARTHELINDEX BARTHELKeterangan Keterangan Dengan bantuanDengan bantuan Independent Independent

MakanMakan 55 1010

Bergerak dari kursi roda ke Bergerak dari kursi roda ke tempat tidurtempat tidur

5-105-10 1515

Perawatan diri sendiriPerawatan diri sendiri 1010 55

BAB sendiriBAB sendiri 55 1010

MandiMandi 00 55

Berjalan pada lantai datarBerjalan pada lantai datar

*bila px tidak dapat jalan*bila px tidak dapat jalan1010

*0*01515

*5*5

Naik turun tanggaNaik turun tangga 55 1010

BerpakaianBerpakaian 55 1010

Kontrol BABKontrol BAB 55 1010

Kontrol BAKKontrol BAK 55 1010

TOTALTOTAL 100100

Page 72: Gangguan Pembuluh Darah Otak