LAPORAN KASUS

I. RIWAYAT PSIKIATRI

Tanggal Pemeriksaan : 12-10-2015

I.1. Data Identifikasi

Nama : Ny. Nurmini

Umur : 52 Tahun

TTL : 18 November 1962

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tidak ada

Alamat : Jl. Lasuloro Raya No.128, Perumnas Antang

Status Pernikahan : Sudah menikah

I.2. Keluhan Utama

Cemas

I.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan datang ke Poli Jiwa RS Tk.II Pelamonia dengan

keluhan cemas yang dialami sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien selalu

merasa khawatir akan nasib buruk dan takut mati. Cemas dialami sepanjang

hari, menetap dan tidak datang - datangan. Ketika cemas, kadang jantung

pasien berdebar, kepala terasa ringan, tekanan darah meningkat atau

menurun disertai keringat dingin. Keluhan cemas pasien ini tidak

berhubungan dengan tempat atau keadaan tertentu. Pasien juga tidak punya

ketakutan pada suatu objek atau situasi tertentu. Pasien mengatakan ada

nyeri pada daerah perut kanan atas. Nyeri perut ini biasanya timbul dari

pagi sampai malam. Dan pasien telah melakukan check-up lengkap terkait

penyakitnya dan hasilnya dalam batas normal. Pasien menyangkal adanya

trauma berat yang menyebabkan keluhan cemas ini muncul, tapi menurut

pasien keluhan cemas ini timbul lagi karena pasien tertekan harus merawat

1

suami pasien yang terkena stroke sekitar ± 1 tahun yang lalu. Keluhan

cemas pasien sebenarnya sudah lama dialami dan sempat sembuh sehingga

pasien tidak meminum obat lagi, sampai cemas ini muncul lagi kali ini

sejak suami pasien sakit. Pasien tidak pernah mengonsumsi rokok, alkohol

dan obat-obatan terlarang. Kadang ketika melihat rumah yang berantakan

pasien terkadang cemas dan ingin membersihkannya, tapi ini tidak

dilakukan berulang-ulang. Ketika sudah bersih sesuai keinginan, pasien

pun akan tenang. Pasien kurang tidur karena menjaga suami pasien yang

stroke. Nafsu makan baik.

Hendaya / Disfungsi :

Hendaya sosial : (-)

Hendaya pekerjaan : (-)

Hendaya waktu senggang : (-)

Faktor stressor psikososial :

Masalah dengan “primary support group” (keluarga) yaitu pasien tertekan

harus merawat suami pasien yang terkena stroke

I.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dulu

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :

Merokok (-)

Alkohol (-)

Obat - obatan (-)

2

I.5. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Pasien telah rutin berobat di poli jiwa sejak 3 tahun yang lalu dengan

Diagnosis Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi namun sempat tidak

berobat karena keadaan membaik dan datang lagi sejak 1 tahun

belakangan ini karena keluhan muncul lagi

I.6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal di rumah dan dibantu oleh bidan

b. Masa Kanak Awal (1 s/d usia 3 tahun)

Interaksi ibu dan anak baik selama pemberian makan, latihan buang air

(toilet training) baik. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai

usianya

c. Masa Kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya.

d. Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya.

Pasien memiliki banyak teman dan memiliki hubungan pertemanan

yang baik.

e. Masa Dewasa

Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah seorang IRT dan belum pernah bekerja di luar

Riwayat Perkawinan

Sudah menikah dan memiliki 3 orang anak

Riwayat Militer

Tidak ada

3

Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir SMA

Riwayat Keagamaan

Pasien beragama Islam dan rutin melaksanakan ibadah

keagamaannya

Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien adalah orang yang mudah bergaul dan punya banyak teman

Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal bersama suami, 3 orang anak dan 3 orang cucu

Riwayat Hukum

Tidak ada

Riwayat Psikoseksual

Tidak ada

Riwayat Keluarga

Merupakan anak ke 2 dari 7 bersaudara (lk,pr,pr,lk,pr,lk,pr)

Hubungan dengan keluarga baik

Tidak ada keluarga yang memiliki gangguan yang sama

Mimpi, khayalan dan nilai hidup

Ingin hidup tenang, dan keadaan yang harus sesuai dengan

keinginannya, misalnya kebersihan rumah sesuai keinginan

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

II.1. Gambaran Umum

Penampilan

Seorang perempuan memakai jilbab abu-abu, baju berwarna biru gelap

disertai manset berwarna biru gelap, rok jeans berwarna biru, sepatu

berwarna silver-hitam. Memakai tas bermotif kotak – kotak berwarna

krem – hitam - abu-abu. Pakaian rapi dan warna pakaian tampak serasi.

Pasien tampak lemas. Dahi berkeringat. Wajah sesuai umur. Perawatan

diri baik.

4

Kesadaran

Tidak Terganggu

Perilaku dan aktivitas Psikomotor

Tenang

Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

II.2. Keadaan afektif

Mood : Eutimia

Afek : Sesuai

Keserasian : Serasi

Empati : Dapat dirabarasakan

II.3. Verbalisasi : Gaya bicara spontan dan logis

II.4. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai

2) Orientasi

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

3) Daya ingat

Jangka Panjang : Baik

Jangka Sedang : Baik

Jangka Pendek : Baik

4) Konsentrasi dan Perhatian : Baik

5) Pikiran Abstrak : Baik

6) Bakat Kreatif : Memasak

7) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik

II.5. Gangguan Persepsi

5

1) Halusinasi : Tidak ada

2) Ilusi : Tidak ada

3) Depersonalisasi : Tidak ada

4) Derealisasi : Tidak ada

II.6. Pikiran

1) Bentuk pikir : Realistik

2) Arus pikir : Relevan

3) Isi pikir : Preokupasi, Hipokondria

II.7. Pengendalian Impuls : Terganggu

II.8. Daya Nilai dan Tilikan

Norma sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realitas : Baik

Tilikan : Tilikan 6, yaitu Pasien menyadari sepenuhnya

tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

II.9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

Status Internus :

Keluhan Utama : Nyeri Perut Kanan Atas

Tanda Vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Pernafasan : 20 x/ menit

Suhu : 36,4 °C

Pemeriksaan Fisik :

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)

6

Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Cor : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),

HR 96 x/ menit (palpitasi)

Abdomen : Inspeksi normal, Organomegali (-), Nyeri tekan (-),

Peristaltik (+) normal

Extremitas : Tangan dan kaki hiperhidrosis

Laboratorium : Dalam batas normal

EKG : Sinus takikardi

Status Neurologis : GCS E4M6V5(Compos mentis), pupil isokor 2,5

mm/2,5mm, Refleks Patologis (-) pada keempat ekstremitas,

sensorik dan motorik dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan datang ke Poli Jiwa RS Tk.II Pelamonia dengan

keluhan cemas yang dialami sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien selalu merasa

khawatir akan nasib buruk dan takut mati. Cemas dialami sepanjang hari, menetap

dan tidak datang - datangan. Ketika cemas, kadang jantung pasien berdebar, kepala

terasa ringan, tekanan darah meningkat atau menurun disertai keringat dingin.

Keluhan cemas pasien tidak berhubungan dengan tempat atau keadaan tertentu.

Pasien juga tidak punya ketakutan pada suatu objek atau situasi tertentu. Pasien

mengatakan ada nyeri pada daerah perut kanan atas. Nyeri perut ini biasanya

timbul dari pagi sampai malam. Dan pasien telah melakukan check-up lengkap

terkait penyakitnya dan hasilnya dalam batas normal. Pasien menyangkal adanya

trauma berat yang menyebabkan keluhan cemas ini muncul, tapi menurut pasien

keluhan cemas ini timbul lagi karena pasien tertekan harus merawat suami pasien

yang terkena stroke sekitar ± 1 tahun yang lalu. Keluhan cemas pasien sebenarnya

sudah lama dialami dan sempat sembuh sehingga pasien tidak meminum obat lagi,

sampai cemas ini muncul lagi kali ini sejak suami pasien sakit. Pasien tidak pernah

mengonsumsi rokok, alkohol dan obat-obatan terlarang. Kadang ketika melihat

rumah yang berantakan pasien terkadang cemas dan ingin membersihkannya, tapi

7

ini tidak dilakukan berulang-ulang. Ketika sudah bersih sesuai keinginan, pasien

pun akan tenang. Pasien kurang tidur karena menjaga suami pasien yang stroke.

Nafsu makan baik.

Hendaya / Disfungsi :

Hendaya sosial : (-)

Hendaya pekerjaan : (-)

Hendaya waktu senggang : (-)

Seorang perempuan memakai jilbab abu-abu, baju berwarna biru gelap

disertai manset berwarna biru gelap, rok jeans berwarna biru, sepatu berwarna

silver-hitam. Memakai tas bermotif kotak – kotak berwarna krem – hitam - abu-

abu. Pakaian rapi dan warna pakaian tampak serasi. Pasien tampak lemas. Dahi

berkeringat. Wajah sesuai umur. Perawatan diri baik.

Kesadaran tidak terganggu. Pasien tampak tenang dan kooperatif saat

autoanamnesis.

Keadaan afektif pasien dalam hal ini mood eutimia, afek sesuai, keserasian

serasi, empati dapat dirabarasakan. Gaya bicara spontan dan logis. Fungsi

intelektual baik.

Gangguan persepsi pasien tidak ada. Bentuk pikir realistik, Arus pikir

relevan. Gangguan Isi pikir berupa preokupasi dan hipokondria. Norma sosial, uji

daya nilai dan penilaian realitas baik. Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi

dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. Taraf dapat dipercaya.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

AKSIS 1

8

Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan penilaian status mental

didapatkan gejala klinis yaitu cemas. Cemas tidak didahului oleh adanya suatu

penggunaan zat sehingga Gangguan cemas akibat penggunaan zat dapat

disingkirkan. Cemas dialami sepanjang hari dan tidak ada serangan cemas yang

datang – datangan sampai menyebabkan pasien merasa sesak, nyeri dada atau

seperti mau mati, sehingga gangguan panik dapat disingkirkan.

Cemas tidak berhubungan dengan suatu keadaan atau objek tertentu,

sehingga gangguan anxietas fobik dapat disingkirkan. Gejala cemas tidak disertai

perilaku obsesif - kompulsif yang tidak menyenangkan walaupun pasien sepertinya

memiliki gangguan kepribadian anankastik, namun belum cukup memenuhi

criteria sehingga Gangguan Obsesif – Kompulsif dapat disingkirkan.

Tidak ada peristiwa traumatik sebelumnya yang terjadi dan pasien tidak

pernah merasakan kilas balik (flashback) akan suatu kejadian tertentu yang

mencetuskan cemas, sehingga Gangguan Stress Pasca Trauma dapat disingkirkan.

Sebenarnya pasien dapat mengarah pada Gangguan Penyesuaian dengan cemas,

karena cemas ini dicetuskan oleh perasaan tertekan pasien akan keadaan baru yaitu

harus merawat suaminya yang terkena stroke, tapi berdasarkan criteria cemas yang

dialami tidak lebih dari 6 bulan, sedangkan pasien sudah mengalami keluhan ini

lebih dari 6 bulan, sehingga gangguan ini juga dapat disingkirkan.

Sebenarnya diagnosis pasien juga dapat mengarah ke Gangguan campuran

anxietas dan depresi, tapi untuk itu harus terdapat masing-masing campuran

anxietas dan depresi yang tidak terlalu berat, pada psien ini sepertinya terdapat ciri

depresi ringan tapi anxietas terjadi dalam derajat berat sehingga gangguan ini dapat

disingkirkan.

Pada kasus ini, cemas dialami sepanjang hari, dan tidak terbatas pada

situasi tertentu (free floating), disertai oleh khawatir akan nasib buruk, takut mati,

overaktivitas otonom dimana jantung berdebar, kepala terasa ringan, keringat

9

dingin. Selain itu terdapat keluhan somatik, yaitu nyeri perut kanan atas. Walaupun

dapat juga didiagnosis banding dengan Hipokondriasis namun unsur cemas sangat

mendominan sehingga berdasarkan PPDGJ – III, didiagnosis sebagai Gangguan

Cemas Menyeluruh (F41.1)

AKSIS II : Dari hasil alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status

mental, didapatkan ciri kepribadian yang mengarah ke salah satu gangguan

kepribadian, yaitu gangguan kepribadian anankastik (F60.5).

AKSIS III : Tidak ada

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga), yaitu

Masalah dengan “primary support group” (keluarga) yaitu tertekan harus merawat

suami pasien yang terkena stroke

AKSIS V : GAF Scale 70 - 61 : Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1) Gangguan cemas akibat zat

2) Gangguan panik

3) Gangguan anxietas fobik

4) Gangguan obsesif kompulsif

5) Gangguan stress pasca trauma

6) Gangguan penyesuaian dengan cemas

7) Hipokondriasis

8) Gangguan campuran anxietas dan depresi

VII. PROGNOSIS

Dubia ad malam

10

Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan yang bersifat kronis. Sekitar

25% pasien akan mengalami gangguan panik. Pasien dengan gangguan

kepribadian anankastik perlu psikoterapi dengan pemantauan yang ketat.

VIII. RENCANA TERAPI

1) Psikofarmaka :

Alprazolam tab 0,5 mg 2 x 1

2) Psikoterapi :

Terapi Kognitif - Perilaku

Jenis psikoterapi yang dilakukan untuk memperbaiki perilaku pasien

dengan cara mengubah pikiran kognitif irasional yang menyebabkan

respons perilaku maladaptif

Konseling

Memberikan masukan dan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-

orang terdekat pasien serta lingkungannya tentang keadaan yang dialami

pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif

sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan

kunjungan berkala.

IX. DISKUSI

Berdasarkan PPDGJ – III, Pasien dapat didiagnosis dengan Gangguan

Cemas Menyeluruh, dimana untuk menegakkan diagnosis, harus ada :

(1). Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang

berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan,

yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja

(sifatnya “free floating” atau “mengambang”), ditandai dengan ditemukannya

cemas sebagai gejala primer yang berlangsung sepanjang hari sejak ± 1 tahun

yang lalu, dimana cemas ini tidak terbatas pada situasi tertentu, pasien selalu

merasa khawatir akan nasib buruk dan takut mati (free floating).

(2). Gejala – gejala tersebut biasanya mencakup unsur – unsur berikut :

11

a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,

sulit konsentrasi,dsb)

b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai),

dan

c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-

debar, sesak napas, keluhan lambung, using kepala, mulut kering, dsb)

Dimana pasien menunjukkan unsur kecemasan, yaitu khawatir akan

kematian dan unsur overaktivitas otonomik, yaitu ketika cemas datang, pasien

mengalami keringat dingin, kepala terasa ringan dan jantung berdebar.

(3). Keluhan somatik berulang yang menonjol, ditandai dengan keluhan

nyeri perut kanan atas yang dikeluhkan pasien dan belum sembuh.

FARMAKOTERAPI

Pada kasus ini dapat diberikan obat anti-anxietas. Sindrom anxietas

disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari

“dopaminergic, noradrenergic, serotonergic neurons” yang dikendalikan oleh

GABA-ergic neuron (Gamma Amino Butiric Acid, suatu inhibitory

neurotransmitter). Obat Anti-anxietas benzodiazepine yang berinteraksi dengan

reseptornya akan memperkuat efek inhibisi dari GABA-ergic neuron sehingga

hiperaktivitas tersebut mereda. Sedangkan golongan non benzodiazepine

mempunyai cara kerja dengan mempengaruhi pelepasan neurotransmitter serotonin

dan norepinefrin pada neuron terminal.

Penggolongan anti-anxietas adalah :

Benzodiazepine : Diazepam, Chlorprodiazepoxide, Lorazepam, Clobazam,

Bromazepam, Alprazolam

Non - Benzodiazpine : Buspirone, Sulpiride, Hydroxyzine

Benzodiazepin dimulai dari dosis terendah dan terus ditingkatkan smapai

mencapai respon terapi dengan lama pengobatan 2 – 6 minggu dilanjutkan

tappering off 1-2 minggu. Buspirone menimbulkan efek klinis setelah 2-3 minggu.

Oleh karena itu, umumnya digunakan benzodiazepine dan buspiron secara

12

bersamaan, kemudian dilakukan tappering off benzodiazepine setelah 2-3 minggu.

SSRI efektif terutama untuk penderita cemas disertai riwayat depresi. Obat yang

biasa digunakan adalah sertralin dan paroxetin.

AUTOANAMNESIS TANGGAL 12 OKTOBER 2015

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamu alaikum ibu, Perkenalkan saya Ainul dokter muda yang bertugas di

sini

DM : Nama ibu siapa ?

P : Nurmini

DM : Boleh ibu Nurmini cerita, keluhannya apa ?

P : Saya cemas dok.

DM : Sudah berapa lama ibu mengalami cemas ?

P : Sebenarnya sudah lama dok, sekitar 3 tahun lalu. Tapi setelah beberapa lama

pengobatan ditambah motivasi saya yang kuat untuk sembuh dan tidak tergantung obat

lagi, saya bisa sembuh dan tidak minum obat lagi dok. Tapi cemas saya ini kambuh lagi

sejak setahun terakhir ini dok.

DM : Kalo boleh saya tahu, apa ada faktor yang menyebabkan cemas ibu itu kambuh

lagi ?

P : Iya dok, sejak suami saya terkena penyakit stroke, saya agak tertekan harus

merawat dia dok. Karena butuh tenaga dan perhatian ekstra, sepertinya itu yang membuat

cemas saya kabuh lagi dok. Dan saya sudah coba lagi untuk tidak minum obat seperti

dulu, tapi kali ini belum bisa dok

DM : Ketika ibu cemas, apa sebenarnya yang ibu cemaskan ?

P : Saya cemas saja dok, khawatir dan kadang seperti takut mati

DM : Kalau ibu cemas, apa yang terjadi ?

P : Kadang kalau cemas saya datang dok, kepala ini terasa ringan, saya sempoyongan

bahkan sampai mau jatuh, lalu jantung saya berdebar dok, saya keringat dingin, lalu ketika

saya ukur tekanan darah saya, kadang naik kadang turun dok.

DM : Apakah cemas ibu itu berlangsung sepanjang hari ?

13

P : Kadang dari pagi sampai malam dok, kadang sampai siang saja.

DM : Apa tidur dan nafsu makan ibu baik ?

P : Kalau tidur agak kurang dok, karena saya menjaga suami saya yang sakit. Kalau

nafsu makan baik dok, Cuma saya membatasi makanan saja dok, karena gula darah saya

pernah tinggi dok

DM : Apa ibu tidak pernah menceritakan masalah ibu ini pada suami atau anak-anak

ibu ?

P : Iya, kalau suami sudah tahu dok, tapi anak-anak saya jarang dok, karena mereka

rata-rata cuek. Kecuali anak saya yang bungsu dok, tapi dia sangat sibuk dok.

DM : Terus apa yang suami ibu katakan ?

P : Saya kan suka pusing dok kalau rumah berantakan, apalagi sekarang ada cucu

dirumah. Nah kadang saya langsung cemas dok kalau rumah itu tidak dibersihkan. Dan

suami saya menasehati agar tidak dipikirkan karena itu yang membuat saya stress katanya

dok. Tapi saya tidak biasa tenang dok, dan terus memikirkannya dok kalau belum

dibersihkan.

DM : Jadi, kalau seandainya rumah ibu sudah dibersihkan, apa ibu sudah tenang ?

P : Nah itu lagi dok, saya itu orangnya tidak tenang kalau bukan saya yang

bersihkan, apalagi saya tahu kalau orang yang bersihkan, pasti tidak sama dengan kalau

saya yang membersihkannya dok.

DM : Iya bu, itulah memang salah satu faktor yang membuat ibu juga cemas. Apa

kebiasaan ini memang sudah lama ?

P : Iya dok, dari dulu saya begitu dok. Harus sesuai keinginan saya, dan harus bersih.

Kalau tidak saya bisa tidak tenang dok. Mau tidur saja dok, kalau tempat tidur saya tidak

api, walaupun capek saya akan perbaiki dulu dok. Itulah yang suami saya selalu nasehati

dok untuk tidak terlalu seperti itu dok, tapi yah susah dok.

DM : Oh iya bu, tapi apa ibu masih bisa bekerja di rumah ?

P : Iya dok, masih seperti biasa. Bisa semua dok, Cuma begitu dok, saya cemas.

Bahkan masih bisa belanja di swalayan dok, Cuma tidak mau lama – lama dok. Sebentar

saja saya langsung pulang. Karena pernah dok, di mall saya cemas, kepala terasa ringan

sampai sempoyongan dok

14

DM : Tapi pernah tidak ibu berpikir pesimis terhadap hidup ibu bahkan sampai pernah

terpikir untuk mengakhiri hidup ?

P : Tidak dok, saya sebagai orang yang beragama yakin kalau sakit saya ini karena

saya diuji, dan jika Allah berkehendak menyembuhkan, saya pasti sembuh dok. Sekarang

saya akan berusaha terus mencari jalan terbaik untuk sembuh seperti dulu lagi dok.

DM : Iya ibu, kalau begitu terima kasih banyak atas waktunya. Semoga ibu cepat

sembuh

P : Iya dok

15

16