gammapatÍas monoclonales morales s denys, moreno b alejandro

GAMMAPATÍAS MONOCLONALESMorales S Denys, Moreno B Alejandro

Estructura de inmunoglobulinas

Glucoproteínas que migran a la región gamma del corrimiento electroforético y poseen actividad de anticuerpo.

Inmunoglobulina: dos cadenas pesadas (H) y dos ligeras (L).

5 clases: difieren de la secuencia de aminoácidos en la cadena pesada.

IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. 4 subclases de IgG 2 subclases de IgA


IgG – Monómero – 150k daltones

Respuesta inmunológica secundaria

Formación de anticuerpos precipitantes, anticuerpos que neutralizan virus hemaglutininas, hemolisinas y activadores de la vía clásica del complemento.


IgA – Dímero – 180k daltones

Epitelio de aparato respiratorio y digestivo.

Primera línea de defensa


IgM – Pentámero – 900k daltones

Respuesta inmunológica primaria

IgD – Monómero – 140k daltones

Superficie de linfocitos


IgE – Monómero – 200k daltones

Cantidades ínfimas en suero

Reacción de tipo reaginico. Fija a receptores de

mastocitos y basofilos, mediador de las reacciones alérgicas.

Conceptos de policlonalidad y monoclonalidad Proteínas del suero pueden separarse por

sus diferencias de pesos y cargas cuando se someten a un campo eléctrico.

Muestra en un medio de soporte, corriente eléctrica, tiempo.

Conceptos de policlonalidad y monoclonalidad

Tinción del medio de soporte.

Densitometría Silueta:

electroforograma de proteínas

Fracciones proteicas del suero: albumina, globulina ɑ1, globulina ɑ2, β y ɣ.

Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición. Editorial Panamericana


Estímulos antigénicos Diferenciación clonal

Región ɣ Base ancha, densidad

difusa y altura mediana.

Aumento de diversas clonas Hepatopatias, lupus

eritematoso generalizado e infecciones crónicas.



Expansión neoplásica de una clona B: Inmunoglobulina

idéntica: carga igual y motilidad electroforética homogénea y simétrica

Banda Monoclonal: Pico alto, base estrecha y de gran densidad.Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.

Editorial Panamericana

Clasificación de las gammapatías monoclonales

MalignasMieloma múltiple: IgG, IgA, IgM, IgD IgE y de cadenas ligeras (mieloma de Bence-Jones)Leucemias de células plasmáticasMieloma no secretorPlasmocitoma:

Óseo solitarioExtramedular, solitario y múltiple

Enfermedades linfoproliferativas malignasMacroglobulinemia de WaldeströmLinfoma Maligno Enfermedades de cadenas pesadas: ɣ, ɑ, δ, μAmiloidosis:

PrimariaCon mieloma

De significado indeterminadoBenignas, IgG, IgA, IgM, IgD e, infrecuentemente, de cadenas ligeras o cadenas pesadas ɣ)Asociadas a neoplasias de células no productoras de proteínas monoclonales

Gammapatía biclonales


Gammapatía monoclonal: alteración en la producción de inmunoglobulinas con aumento en una de sus clases especificas

Gammapatía policlonal: alteración en producción de inmunoglobulina por aumento de más de una clase.

McKenzie, Shirlyn B et al. Hematología clínica2, a ed. México: Editorial El Manual Moderno, c2000

Mieloma múltiple

Etiología desconocida Múltiples factores de riesgo Numero de casos ha aumentado Estados Unidos, mieloma múltiple es el

10% de todas las enfermedades hematológicas malignas.

México 3.7% IgG en el 53% de los casos, IgA en el

25%, e IgD e IgE en menos del 3%Fundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.


Patogenia

Proliferación incontrolable de las células plasmáticas:1) Desplazamiento del tejido hematopoyético

de medula ósea2) Destrucción de huesos3) Deficiencias inmunológicas4) Sobreproducción de inmunoglobinas que

origina hiperviscosidad de sangre, crioglobulinemia, amiloidosis.

5) Excreción de cadenas ligeras por el riñón.


Cuadro clínico

Padecimiento de la edad adulta Periodo asintomático de duración

variable.70%. Manifestaciones óseas:

Dolor, deformaciones y fracturas patológicas.

Disminución de la estatura Osteoporosis generalizada Lesiones osteolíticas sin esclerosis

peritumoral, huesos de cráneo. Aplastamientos vertebrales Fracturas en huesos largosFundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.


Cuadro clínico

2-10% presencia de tumores óseos solitarios, con aspecto quístico.

Manifestaciones neurológicas de tipo radicular, paraplejias y dolor de tipo ciático: compresión

50% insuficiencia renal. Eliminación de proteína de Bence-Jones

Neurotóxicos y urografía excretora no recomendados


Cuadro clínico

Sx de hiperviscocidad Mielomas IgA1) Hemorragias, en mucosas2) Trastornos visuales3) Manifestaciones neurológicas4) Distención de venas y lechos

capilares, edema periférico.5) Disnea e insuficiencia cardiaca

congestiva Manifestaciones hemorrágicas se

deben a plaquetopenia.


Hallazgos de laboratorio

•Normocítica NormocrómicaAnemia de

grado variable

•Tendencia de los eritrocitos a agruparse en “pilas de moneda” o “rouleaux”

•Linfocitos inmaduros y células plasmáticas anormales

•> 2,ooo x mm3 - leucemia de células plasmáticas

Extendido de sangre

•Infiltración de celulas plasmaticas > 15% de apariencia maligna (multinucleadas y grandes nucleolos)

Biopsia de médula ósea

•Proteinuria (proteína de Bence-Jones)

•Sedimento urinario – cilindros hialinos, células del epitelio tubular

•Hiperuricemia e hipercalcemia – traducen la destrucción de huesos

•Elevacion de nitrógeno ureico y creatinina – IR

EGO

Este fenomeno y La eritrosedimentación acelerada se debe a hiperproteinemia.

75% de los pacientes

con mielomaUn estudio de MO (-) no excluye el

Dx , puesto que la médula se afecta

en forma local

El estudio electroforético nunca debe omitirse. Tiene mucha importancia en el Dx para identificar el componente monoclonal de sangre u orina

El estudio inmunoelectroforético de suero y orina complementa el examen electroforético y permite ratificar el Dx, así como clasificar la variedad inmunológica del mielomaFundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.


Diagnóstico

Clínica y laboratorios Sospecha de la enfermedad

CH completa

Mielograma y biopsia de MO

Electroforesis de proteínas

del suero

Inmunofijación en el suero

Cuantificación de

inmunoglobulinas en el

suero

Cuantificación de las

proteínas urinarias

Electroforesis de proteínas de la orina

Inmunofijación en orina de

24 hrs concentrada

Radiografía de cráneo y

huesos largos


Diagnóstico

Otros estudios de laboratorio útiles Determinación de microglobulina β2

Sus niveles se incrementan en proporción a la masa tumoral y contribuyen a establecer el pronóstico

Pruebas de funcionamiento renal y viscosidad del sueroViscosidad del suero:

Deberá practicarse cuando los niveles del componente monoclonal, en los casos de los mielomas IgG e IgA > 4.0 g/dl o de IgM > 3.0 g/dlEl Sx de hiperviscosidad rara vez ocurre por debajo de 4 centipoises

INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION - http://www.myelomala.org/faq.php

Diagnóstico diferencial

Gammapatía monoclonal de significado indeterminado

a) Componente monoclonal < 3 g/dl

b) < 7% de plasmocitos en MO

c) Ausencia de anemia, lesiones osteolíticas, proteína monoclonal en orina y cifras normales de albúmina en sangre

Se requiere vigilancia periódica – 11% de los pacientes desarrollan, entre 5 y 8 años después, mieloma, macroglobulinemia o amiloidosis primaria


Clasificación de la inmunoglobulina monoclonal

Inmunofijación – se utiliza para conocer el tipo de cadena H o L de una inmunoglobulina monoclonal

Técnica


Matriz de agarosa para separar las

proteínas del suero por electroforesis

convencional de alta resolución

Las cadenas H y L se precipitan mediante el empleo de sueros

policlonales monoespecífico

Clasificación de mieloma múltiple

Sistema de estadiaje de Durie y Salmon

INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION –

http://www.myelomala.org/faq.php

masa tumoral baja

masa tumoral intermediaria

masa tumoral elevada

Debido a su complejidad, el sistema Durie-Salmon está siendo sustituido por el International Staging System (ISS)

El ISS se basa en dos parámetros: las concentraciones en suero de las proteínas albúmina y ß2 microglobulina

Las altas concentraciones en suero de ß2 microglobulina(ß2-M), una proteína que normalmente se suele encontrar en la superficie de las células, es un indicio fiable de que en el cuerpo hay gran número de células de mieloma.

Clasificación de mieloma múltiple

INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION - http://www.myelomala.org/faq.php

Tratamiento

“Es la enfermedad que mas avances terapéuticos ha desarrollado en los últimos años “


Tto. Ideal – Trasplante de células hematopoyéticas autólogas

Pacientes que no se trasplantan

Pacientes con quimioterapia a dosis altas con trasplante hematopoyético autólogo

Después del auto-trasplante

TalidomidaDexametasonaMelfalán Aspirina

Talidomida 1/día VODexametasona 1/sem VO o IVAspirina NO agentes alquilantes

Talidomida (prolonga la duración de la remisión)Aspirina

En casos refractarios o recaídasCombinación de: BortezomibCiclofosfamidaMelfalán o Doxorrubicina

Tratamiento

“Alivio del dolor es un aspecto importante”


BifosfonatosTto. De la

enfermedad ósea

ClodronatoSe utiliza cada mes

y parece tener menos efectos

adversos que los bifosfonatos

DiálisisInsuficiencia Renal

Vigilancia y prevención de

infecciones

Plasmaféresis Hiperviscosidad

Pronóstico

Los mielomas NO tratados tienen una supervivencia corta, de 7 meses en promedio

Pacientes con quimioterapia = sobreviven entre 2 y4 años con pocas o mínimas molestias

También influyen

La respuesta individual al tratamiento

Velocidad de replicación de las células plasmáticas malignas

Magnitud de la masa tumoral

Respuesta inmunológica del paciente

Presencia de complicaciones de la enfermedadFundamentos de Hematología, G.J Ruiz Arguelles - 4ta edición.


IR ENSOMBRECE EL PRONÓSTICO

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