GAMBARAN RADIOLOGIS KANKER PARU

Disusun oleh:Elisa Noor0906507980Fahmi Raditya M.0906508043Rido Prama E.0906639871Venny Christina0906508522

Pembimbing:Dr. Vally Wulani, SpRad

MODUL ELEKTIF RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIAJAKARTA 2014

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Paru Paru merupakan sepasang organ berbentuk kerucut yang terletak pada rongga toraks yang dipisahkan oleh jantung dan struktur lain di mediastinum. Paru-paru merupakan organ respirasi yang berada di kanan dan kiri mediastinum yang dikelilingi oleh pleura kanan dan kiri Paru memiliki apex (puncak), basis, tiga tepi, dan dua permukaan. Bentuk paru menyerupai bentuk kerucut. Normal paru kanan lebih besar daripada paru kiri karena mediastinum medius yang berisi jantung lebih menonjol kearah kiri daripada kea arah kanan.1Paru kiri dibagi menjadi lobus superior dan inferior oleh fisura obliq. Lobus superior berada di sebelah anterosuperior terhadap fisura ini. Dekat ujung bawah tepi anterior lobus superior terdapat insisura kardiak. Biasanya di bagian ujung bawah insisura kardiak lobus superior memiliki taju kecil yaitu lingula. Lobus inferior yang lebih besar berada di sebelah postero-inferior terhadap fisura obliq tersebut.1Paru kanan terbagi menjadi lobus superior, medius dan inferior oleh dua fisura. Fisura obliq memisahkan lobus inferior dari lobus medius dan lobus superior. Fisura horizontal yang pendek memisahkan lobus superior dan lobus medius. Kadang-kadang bagian medial lobus superior terbagi sebagian oleh fisura yang bervariasi kedalamannya, berisi bagian terminal V. azygos membentuk lobus V. azygos.1Selain fisura interlobaris terdapat pula fisura aksesoris yang terdiri dari fisura azigos yang merupakan invaginasi dari vena azygos melalui bagian apeks ke lobus atas paru kanan. Fisura ini memiliki 4 lapisan pleura. Fisura aksesori superior yang memisahkan segmen apeks pada lobus bawah paru kanan dengan segmen basal. Fisura aksesori inferior yang memisahkan basal media dari lobus bawah kanan. Fisura transversus kiri jarang terlihat dalam foto polos.2Nodus limfa yang mengaliri paru dinamai sesuai dengan posisinya. Nodus pulmonal mengaliri substansi paru. Nodus bronkopulmonal berada di hilus. Nodus karina berada di bawah hilus. Nodus trakeobronkial berada di atas sambungan trakeobronkial. Nodus paratrakea kanan dan kiri berada di salah satu sisi trakea. Pembuluh darah limfa pada paru berada pada pleksus superfiaial dan dalam. Plekaus superfisial di bawah pleura mengaliri sekitar permukaan paru dan batas tepi fisura yang kemudian berkumpul di hilus dan nodus bronkopulmonar. Pleksus dalam mengalir ke pembuluh darah paru melalui hilus. Terdapat beberapa hubungan antara pleksus superfisial dan dalam selain pada hilus. Nodus bronkopulmonar mengalir ke nodus trakeobronkial dan nodus paratrakeal dan kemudian ke trunkus bronkomediastinal2.

Gambar 1. Anatomi permukaan paru

Gambar 2. Radiologi paru normal proyeksi PA3

Gambar 3. Radiologi paru normal proyeksi lateral3Keterangan gambar 2 dan 3: a=aorta, aer=azygoesophageal recess, ajl=anterior junction line, apw=aortopulmonary window, bi=bronchus intermedius, ca=carina, cap=cardiophrenic angle, cpa=costophrenic angle, cl=clavicle, d=diaphragm, dp=descending (or interlobar) pulmonary artery, g=gastric air bubble, ivc=inferior vena cava, lpa=left pulmonary artery, lul=left upper lobe bronchus, m=manubrium, mf=minor fissure, MF=major fissure, p=main pulmonary artery, pjl=posterior junction line, rpa=right pulmonary artery, rts=right tracheal (or paratracheal) stripe, rul=right upper lobe bronchus, svc=superior vena cava, t=trachea.3 Gambar 4. Anatomi CT scan pada potongan axial dada (Keterangan: RUL: right upper lobe , LUL: left upper lobe, MF: major fissure , Ca: carina , e: esophagus , ss: bronchus to superior segment of lower lobe , RML: right middle lobe , RLL: right lower lobe ,LLL: left lower lobe , Li: lingula segment of the left upper lobe , bb: basilar segmental bronchi of lower lobes )3

Gambar 5. Nodus limfe regional paru4B. Kanker Paru1. Definisi dan Epidemiologi Kanker paru adalah keganasan yang berasal dari saluran pernapasan (bronkus, bronkiolus, alveolus) dan parenkim paru. Kanker paru merupakan kanker yang paling sering di dunia dengan sekitar 1.600.000 kasus baru dan 1.380.000 kematian pada tahun 2008.4Penyebab kanker paru belum diketahui, tetapi paparan atau inhalasi berkepanjangan terhadap karsinogen diduga merupakan faktor penyebab utama, di samping faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain. Faktor risiko utama terjadinya kanker paru adalah kebiasaan merokok. Terdapat hubungan antara jumlah rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Selain perokok aktif, perokok pasif juga mengalami peningkatan risiko terjadinya kanker paru. Faktor risiko lain kanker paru antara lain paparan radiasi pengion, asbestos, polisiklik hidrokarbon, polusi udara, dan lain-lain. Faktor genetik berupa riwayat keluarga dengan kanker juga berperan terhadap peningkatan risiko terjadinya kanker paru.4,5

2. Gejala klinis5Gambaran klinis kanker paru yang dapat ditemui antara lain: Asimptomatik teridentifikasi pada pemeriksaan foto toraks rutin. Pada fase awal, kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis apapun selain adanya kelainan pada gambaran radiologis. Gejala lokal Batuk Hemoptisis Mengi Atelektasis Invasi regional Nyeri dada Dispneu karena efusi pleura Tamponade atau aritmia karena invasi ke perikardium Sindrom vena kava superior Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis) Suara serak karena penekanan nervus laryngeal recurrent Sindrom Pancoast karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis Gejala metastasis Metastasis pada otak, tulang, hati, adrenal dapat menimbulkan gejala berupa nyeri kepala, nyeri tulang, sindrom Cushing Limfadenopati servikal dan supraklavikula Sindrom paraneoplastik Sistemik: anoreksia, penurunan berat badan, kakesia, demam Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi Hipertrofi osteoartropati Neurologik: demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia), ginekomastia Dermatologik: eritema multiform, hiperkeratosis, jari tabuh Ginjal: syndrome of inappropriate antidiuretic hormoneAnamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti merupakan kunci untuk mendapatkan diagnosis yang tepat. Selain gejala klinis, beberapa faktor perlu diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru seperti umur, kebiasaan merokok, riwayat kanker dalam keluarga, paparan zat karsinogen, dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter paru. Deteksi kanker paru pada stadium dini sangat sulit karena pada stadium ini belum timbul gejala. Untuk deteksi dini, dianjurkan melakukan pemeriksaan skrining dengan cara memeriksa sitologi sputum dan foto rontgen dada secara berkala.

3. Klasifikasi Kanker ParuBerdasarkan histopatologinya secara garis besar kanker paru dikelompokkan menjadi Small Cell Lung Cancer (SCLC) dan Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC). Kedua jenis kanker paru ini berbeda pada pertumbuhan, penyebaran, serta terapinya sehingga penting untuk mendiagnosis secara tepat. Staging dari kanker paru ditentukan dari lokasi massa, penyebarannya ke nodus limfe dan organ lainnya. Paru adalah organ yang besar sehingga massa dapat tumbuh dalam waktu yang lama sampai ditemukan. Umumnya pasien dengan kanker paru baru didagnosis ketika mencapai stadium III atau IV.6 Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC)4,7NSCLC merupakan jenis kanker yang paling umum ditemukan (85-90%) dan dibagi lagi menjadi beberapa jenis sebagai berikut: Adenokarsinoma merupakan tipe yang paling banyak ditemukan (40%), baik pada pria maupun wanita. Adenokarsinoma dihubungkan dengan kebiasaan merokok, namun adenokarsinoma juga dapat ditemukan pada non-perokok. Adenokarsinoma muncul di luar atau perifer dari paru dan cenderung menyebar ke nodus limfe. Karsinoma bronkioloalveolar merupakan subtipe dari adenokarsinoma yang sering menyebabkan lesi multipel dan pari sehingga menyerupai gambaran pneumonia pada foto rontgen dada. Karsinoma sel skuamosa (KSS) atau Karsinoma epidermoid, terbentuk pada perbatasan bronkus. Tipe ini mencakup 25% dari NSCLC. Karsinoma sel skuamosa sering muncul pada paru bagian tengah dalam bronkus. Kanker ini akan menyebar ke nodus limfe, membesar, dan membentuk kavitas. Large cell carcinoma merupakan NSCLC yang tidak terdiferensiasi. Kanker tipe ini paling jarang, hanya mencakup 10%-15% dari kanker paru. Kanker tipe ini mempunyai kecenderungan untuk menyebar ke nodus limfe dan organ lain yang jauh. Small Cell Lung Cancer (SCLC)6,7SCLC mencakup 10-15% dari keseluruhan kanker paru. SCLC memiliki korelasi positif yang kuat dengan kebiasaan merokok serta cepat tumbuh dan menyebar ke organ lainnya. Hal yang membedakan dari adenokarsinoma yaitu kanker ini lebih responsif terhadap kemoterapi. Kanker tipe lainnya7Kanker ini hanya mencakup 5-15% dari kanker paru yang meliputi: Karsinoid bronkial, mencapai 5% dari kanker paru. Massa kanker umumnya kecil (3-4 cm) dan ditemukan pada pasien kurang dari 40 tahun serta tidak berkorelasi dengan kebiasaan merokok. Massa ini dapat bermestastasis dan dapat mengeluarkan zat seperti hormon. Karsinoid tumbuh dan menyebar lebih lambat daripada karsinoma, dan seringkali terdeteksi secara dini sehingga dapat ditatalaksana dengan pembedahan. Kanker metastasis. Massa kanker primer bukan berasal dari paru, melainkan organ tubuh lainnya. Massa kanker dapat bermetastasis ke paru melalui pembuluh darah, pembuluh limfe, atau infiltrasi langsung dari organ yang dekat. Umumnya massa metastasis ditemukan multipel, tersebar secara acak di paru dan lebih sering dtemukan pada perifer paru. 4. Staging Kanker ParuStaging kanker paru diperlukan untuk menentukan tatalaksana yang dapat dilakukan terhadap kanker tersebut. Menurut International staging System For Lung Cancer, penentuan staging kanker paru dilihat dari 3 komponen yaitu tumor, nodus limfe, dan metastasis. Staging untuk NSCLC yaitu sebagai berikut:8 Tumor (T)Tumor yang dimaksud disini adalah seberapa besar massa tumor primernya dan seberapa jauh daerah sekitarnya diinfiltrasi. Hal ini dapat dilihat dari pemeriksaan imaging foto toraks dan CT scan. Walaupun tumor dapat dilihat dengan foto polos toraks, tapi ada banyak kekurangan dari pemeriksaan ini. Misalnya hanya bisa melihat massa yang sudah besar dan tidak dapat melihat dari berbagai potongan. Hal ini dapat dilengkapi oleh CT-Scan. Modalitas lain yang dapat dipakai adalah bronkoskopi.Kategori TKeterangan

T0Tidak tampak tumor atau lesi primer

TXTumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkosopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan sel ganas)

TISCarcinoma in situ

T1Ukuran terbesar tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi intrabronkus yang sampai ke maksimal bronkus lobaris. T1 juga terbagi menjadi 2 kelompok:T1a ukuran tumor primer 2 cmT1b ukuran tumor primer > 2 cm tetapi 3 cm

T2Ukuran tumor > 3 cm dan 7 cm, invasi intrabronkus dengan jarak lesi 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektaksis atau pneumonitis obstruksif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visceral. T2 juga dapat dibagi 2 yaitu :T2a ukuran tumor primer > 3 cm dan 5 cmT2b ukuran tumor primer > 5 cm dan 7 cm

T3Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, pleura mediastinum, dan perikardium. Selain itu juga lesi intrabronkus 2 cm distal karina. Tumor berhubungan dengan atelektaksis pneumonitis obstruktif di paru. Lebih dari 1 nodul dalam lobus yang sama dengan tumor primer.

T4Ukuran tumor primer berapapun, tetapi telah melibatkan atau invasi ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring, esofagus, vertebra atau lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor primer.

Nodus Limfatikus Regional (N)Nodus limfatikus regional menunjukkan apakah ada metastasis ke kelenjar getah bening yang ada di regional toraks. Modalitas pemeriksaan utama adalah CT-Scan karena pada foto toraks tidak dapat melihat pemebesaran KGB dengan baik. Nodus limfatikus regional atau N dapat dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu:Kategori NKeterangan

N0Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB)

NxMetastasis ke kelenjar getah bening (KGB) sulit dinilai secara radiologis

N1Metastasis ke kelenjar getah bening hilus, peribronkus, intrapulmonal ipsilateral

N2Metastasis ke kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau subkarina

N3Metastasis ke kelenjar getah bening (KGB) peribronkial, hilus, intrapulmonal, mediastinum kontralateral dan atau KGB supra klavikula

Metastasis JauhM yang dimaksudkan disini adalah adanya metastasis ke organ lain. Untuk mengetahui metastasis ke organ lain, dapat digunakan pemeriksaan radiologi dan/atau radionuklir. Pengelompokan metastasis yaitu sebagai berikut:Kategori MKeterangan

M0Tidak ditemukan metastasis

MxSulit dinilai dengan gambaran radiologis

M1aMetastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi perikardium

M1bMetastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, ginjal, KGB leher, aksila, adrenal, dll)

Stadium Kanker Paru berdasarkan TMN yaitu sebagai berikutStadiumT (tumor)N (KGB)M (metastasis)5 year survival (%)

IAT1aT1bN0N0M0M073

IBT2aN0M058

IIAT1aT1bT2bN1N1N1M0M0M046

IIBT2bT3N1N0M0M036

IIIAT1aT1bT2aT2bT3T4T4N2N2N2N2N1N0N1M0M0M0M0M0M0M024

IIIBT4T apapunN2N3M0M09

IVT apapunT apapunN apapunN apapunM1aM1b13

Sementara itu, stadium SCLC dibagi menjadi dua yaitu: Stadium terlimitasi yaitu kanker hanya terdapat pada hemitoraks ipsilateral dan dapat terjangkau dalam radiasi Stadium ekstensif yaitu kanker telah menyebar ke daerah lain pada dada atau bagian lain tubuh baik pada pemeriksaan fisik atau radiologi.

C. Gambaran Radiologis Kanker Paru1. Foto PolosDalam menilai lesi melalui foto polos ada beberapa hal yang perlu diperhatikan. Pertama, perhatikan gambaran dengan proyeksi PA dan lateral untuk memastikan letak lesi dari kedua posisi tersebut. Jika terdapat keraguan maka dapat dilakukan foto oblik. Gambaran foto polos memiliki kecenderungan keganasan jika berupa massa yang berukuran lebih dari 3 cm (massa). Terutama jika berukuran seperti bola golf sangat mungkin merupakan keganasan. Massa pada kanker paru biasanya berupa masa soliter perifer sedangkan 40% massa letaknya sentral. Massa memiliki batas yang tidak beraturan serta dapat berkavitas. Nodul satelit juga dapat menjadi gambaran massa.9Setiap jenis kanker paru primer masing-masing memiliki kecenderungan perkembangannya. Adenokarsima biasanya bermanifestasi di perifer. Karsinoma sel skuamosa dapat muncul di sentral maupun perifer, namun lebih sering muncul di sentral. Small cell carcinoma biasa muncul pada hilus atau perihilus.10Dalam menilai suatu masa tersebut ganas atau jinak, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain:9,11Kemungkinan jinakKemungkinan ganas

Ukuran dalam waktu dua tahunUkuran tidak berubah, diameter 30 hari dan 3 cm

KalsifikasiSeperti kulit telur, tidak tegas, kasar, seperti popcorn, sentral, berlapis-lapisLesi eksentrik, tidak tegas

KonturBatas regulerIrreguler berupa radiating, lesi atau penebalan pada bronkus dan pembuluh darah, berlobul, peripheral milk glass opacity

Kavitas dengan dinding tebalDinding lebih tebal dari 5 mmDinding lebih tebal dari 15 mm

Reaksi pleuraTidak adaPenebalan, retraksi

BatasTegas Sulit diidentifikasi

Di bawah ini merupakan gambaran lesi jinak dengan kontur yang tegas dan halus yang berbeda dengan lesi ganas. Gambar 6. Kiri: fibroma pada lingual10, kanan: hamartoma dengan kalsifikasi popcorn11

Gambar 7. Kista ekinokokus11Di bawah ini merupakan gambaran tumor ganas paru yang dapat dibedakan dengan melihat gambaran kontur.

Gambar 8. Massa pada paru kanan atas11

Gambar 9. Karsinoma paru perifer pada paru kiri atas segmen posterior12

Gambar 10. KSS dengan kavitas pada lobus kanan atas13

Gambar 11. NSSC pada lobus bawah paru kiri dengan efusi pleura13Gambaran foto polos paru yang mungkin menunjukan keganasan paru adalah sebagai berikut: a. Golden S sign9Golden S sign merupakan gambaran dari tumor yang terletak pada hilus yang mengakibatkan atelektasis perifer (umumnya sumbatan berada di lobus kanan atas). Dengan adanya atelektasi maka secara normal lobus atas paru kanan akan kolaps dan diikuti dengan melipatnya fisura minor ke atas yang muncul dari hilus ke aspek lateral dada. Dengan adanya massa yang terletak di dekat hilus, lipatan tadi akan terlihat di dekat hilus mengelilingi massa sehingga membentuk S sebagai batas inferior dari paru yang kolaps.

Gambar 12. Golden S signb. Tumor Pancoast9Tumor Pancoast merupakan kanker pada lobus atas yang telah mengenai pleura dan struktur yang berdekatan seperti iga. Gambar di bawah ini menunjukan gambaran tumor pancoast pada bagian apeks paru kanan.

Gambar 13. Tumor Pancoast c. Stenosis bronkial12Karena sebagian besar karsinoma tumbuh secara intramural atau transmural maka sering menimbulkan stenosis bronkial. Pada stenosis, lumen bronkus tampak menyempit secara konsentris atau lumen tersumbat total. Setelah terjadi stenosis maka akan diikuti gambaran radiologi lain yaitu adanya atelektasis parsial atau komplet yang menghasilkan gambaran bercak opak ireguler atau homogen pada lobus atau segmental serta mengakibatkan paru menjadi mengecil dan mengubah posisi fisura interlobaris, mediastinum, diafragma, dan iga. Selain itu, stenosis juga dapat mengakibatkan hiperinflasi paru walaupun sangat jarang. Adanya obstruksi bronkial parsial mengakibatkan mekanisme katup yang mengakibatkan masuknya udara saat inspirasi namun terperangkap saat ekspirasi. Pada gambaran radiologi akan tampak adanya hiperlusen pada paru yang mengembang sehingga menggeser struktur lainnya. Gambaran lain pada obstruksi bronkial parsial berupa refleks oligemia yang mengakibatkan penurunan ventilasi walaupun terdapat peningkatan atau udara yang normal.

Gambar 14. Atelektasis dan bronkial stenosisd. Hilar tumor shadow12Banyak tumor paru yang tumbuh secara intrabronkial sehingga pada gambaran radiologi terdapat peningkatan opasitas pada regio hilus sebelum berkembang menjadi stenosis bronkial. Awalnya satu hilus berubah bentuk dan membesar, lalu tumor mengisi bagian bayangan hilus lateral dan akhirnya mengenai semua bagian hilus.

Gambar 15. Hilar tumor shadow

Gambar 16. Karsinoma bronkogenik sentrale. Nodul dan massa soliter9Gambaran lesi kanker paru dapat juga berupa nodul. Nodul adalah lesi berbentuk bulat dan opak yang berukuran kurang dari 3 cm. Jika lesi bulat opak berukuran lebih dari 3 cm, maka disebut massa.Tanda yang menunjukan kemungkinan keganasan adalah diameternya lebih dari 6 cm, batas tidak tegas, terdapat riglers notch sign berupa cekungan pada kontur, korona radiata sebagai akibat ekstensi tumor ke limfa, dan kavitas dengan dining tebal. Dalam menilai suatu nodul, hal pertama yang harus dilakukan yaitu menyingkirkan adanya bayangan puting dan kutil kulit di permukaan kulit. Bayangan puting hanya terdapat pada foto rontgen dada bagian depan, umumnya berada pada garis midklavikula, dan terproyeksi pada lapangan bawah paru. Kemudian, pastikan nodul benar-benar terdapat pada rongga dada dengan cara melihat foto dengan 2 proyeksi yang berbeda, misalnya PA dan lateral. Kedua, lihat karakteristik dari nodul. Jika bentuk nodul adalah bulat, berbatas tegas, homogen, konsentris (target), maka kemungkinan nodul bersifat jinak. Namun bila kalsifikasi terdapat pada bagian pinggir nodul dan ireguler, maka sugestif ke arah keganasan. Langkah ketiga yaitu melihat apakah nodul tersebut baru muncul atau sudah ada sebelumnya. Suatu nodul dicurigai jinak bila tidak ada pertumbuhan yang signifikan dalam 2 tahun. Stabilitas dalam 1 tahun tidak cukup karena tumor yang tumbuh lambat mungkin tidak berubah secara signifikann dalam 12 bulan. Evaluasi lebih jauh dapat menggunakan CT Scan. CT scan dapat melihat secara jelas suatu nodul sehingga CT Scan lebih sensitif daripada foto rontgen dada. Positron emission tomography (PET) scan dapat membantu melihat apakah nodul bersifat jinak atau ganas.13

Gambar 17. Kanker paru berupa nodul soliter11

Gambar 18. Ilustrasi nodul pada keganasan12

Sementara itu, penilaian massa adalah sebagai berikut:. Lihat tepi lesi, apakah lesi berduri, terlobulasi, atau ireguler. Bila ya, dicurigai suatu keganasan Lihat daerah yang terkalsifikasi. Kalsifikasi jarang terdapat pada keganasan, kecuali kalsifikasi pada tepi lesi. Lihat apakah terdapat air bronchogram. Jika ya, maka lesi lebih dicurigai konsolidasi Lihat apakah terdapat lesi koin lainnya. Bila ada, maka dicurigai massa ganas yang bermestastasis ke paru Lihat daerah distal dari lesi. Tumor dapat dapat menyebabkan kelainan pada daerah distal seperti infeksi yang menyebabkan konsolidasi Lihat daerah mediastinum dan tulang. Tumor yang dicurigai ganas akan menyebabkan limfadenopati mediastinal dan/atau metastasis ke tulang Lihat foto sebelumnya. Lesi cenderung tidak ganas bila tidak ada pertumbuhan massa yang berarti dalam 2 tahun.14f. Pneumonic form pada karsinoma12Gambaran yang terbentuk berupa konsolidasi homogen atau bercak dengan batas tidak tegas pada distribusi segmental atau non segmental. Terkadang dapat juga terlihat air alveologram dan air bronchogram. Konsolidasi seperti ini sering didiagnosis dengan pneumonia. Bentuk khusus dari pneumonic carcinoma adalah multicentric bronchioalveolar adenocarcinoma- pulmonary adenomatosis. Gambar 19. Kiri: ilustrasi pneumonic form12; Kanan: adenokarsinoma bronkoalveolar dengan gambaran pneumonic form11g. Karsinoma invasif12Tanda pada foto polos yang dapat menunjukan adanya karsinoma invasif adalah invasi pada iga dan vertebra yang mengakibatkan osteolisis dan fraktur patologis, paralisis diafragmatika yang disebabkan oleh infiltrasi pada saraf frenikus, striktur esofagus, dan efusi pleura.

Gambar 20. Destruksi paru pada iga ke 3-5h. Pembesaran nodus limfa mediastinum11Adanya pembesaran pada nodus limfa voluminous, paratrakeal, trakeobronkial, dan peribronkial mengakibatkan meluasnya bayangan mediastinum sehingga terlihat kontur polisiklik pada paru. Dibawah ini merupakan contoh gambaran adenokarsinoma pada lobus atas paru kanan yang disertai dengan pembesaran hilus pada paru kanan.

Gambar 21. Pembesaran hilus kanan11,12

2. CT scanCT scan adalah modalitas pencitraan yang paling penting untuk staging kanker paru. Pemeriksaan CT scan biasanya disertai kontras intravena agar tumor, adenopati, dan pembuluh darah paru apa terlihat jelas. Analisis CT scan harus mecakup lokasi dan ukuran tumor paru, keterlibatan dinding dada dan pleura, serta ada/tidaknya limfadenopati hilus atau mediastinum. Akurasi CT scan dalam menentukan keterlibatan dinding dada hanya sekitar 50%, namun invasi tersebut ditandai dengan penebalan pleura, sudut tumpul antara tumor dan pleura, atau peningkatan densitas lemak ekstrapleura. Peran dari staging kanker paru adalah untuk menentukan apakah tumor dapat direseksi atau tidak dan apakah reseksinya berupa lobektomi atau penumonektomi. Lobektomi tidak dapat dilakukan jika terdapat pertumbuhan transfisura, invasi pembuluh darah paru, invasi bronkus utama, dan adanya keterlibatan bronkus lobus atas dan bawah.15

Gambar 22. Kiri: potongan aksial tumor yang dekat dengan fisura. Kanan: potongan koronal menunjukkan tidak adanya pertumbuhan transfisura

Gambar 23. Potongan koronal dan sagital menunjukkan pertumbuhan transfisura.Lesi yang ditemukan pada CT scan sesuai dengan lesi pada foto polos, namun pada CT scan dapat dilihat dengan lebih jelas karakteristik temuan-temuan tersebut. Gambaran yang dapat ditemui antara lain:Nodul soliter12,13,15Nodul paru soliter dapat diidentifikasi lebih lanjut dengan CT scan berdasarkan ukuran, kalsifikasi, atenuasi, batas, morfologi, dan kecepatan pertumbuhan. UkuranLesi berukuran lebih besar dari 3 cm (massa) memiliki kecenderungan bersifat malignan. Pada satu penelitian, 80% massa soliter bersifat malignan, sementara hanya 20% nodul yang bersifat malignan. Penelitian lain menggunakan CT menunjukkan bahwa lebih dari 90% lesi berukuran lebih dari 3 cm bersifat malignan. Lesi berukuran berapapun yang terdeteksi pada pencitraan harus dianggap malignan sampai terbukti tidak. Namun, pemeriksaan skrining kanker paru menunjukkan hubungan antara diameter nodul dengan kemungkinan malignansi. Rekomendasi follow up pemeriksaan radiologi berdasarkan ukuran nodul yaitu sebagai berikut: Untuk nodul 4 mm, serial CT scan tidak perlu dilakukan jika pasien berisiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan ulang 12 bulan kemudian dan tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak berubah. Untuk nodul 4-6 mm, CT scan harus dilakukan 12 bulan kemudian jika pasien berisiko rendah, tidak perlu diulang lagi jika nodul tidak berubah. Pasien dengan risiko tinggi sebaiknya melakukan CT scan ulang 6-12 bulan kemudian, lalu 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah. Untuk nodul 6-8 mm, CT scan ulang dilakukan 6-12 bulan dan 18-24 bulan kemudian jika nodul tidak berubah pada pasien dengan risiko rendah. Pasien dengan risiko tinggi, CT scan dilakukan pada 3 bulan, 9-12 bulan, dan 24 bulan kemudian. Untuk nodul lebih besar dari 8 mm, CT scan pada 3, 9, dan 24 bulan pada pasien dengan risiko rendah maupun tinggi.Guideline ini tidak berlaku untuk pasien muda (kurang dari 35 tahun), pasien dengan keganasan ekstratorak, atau demam yang tidak dapat dijelaskan. KalsifikasiBeberapa pola kalsifikasi yang sugestif lesi jinak antara lain:

Gambar 24. Kiri: kalsifikasi difus (homogen), Kanan: kalsifikasi sentral

Gambar 25. Kiri: kalsifikasi konsentrik,Kanan: kalsifikasi popcornPola kalsifikasi lain selain yang disebutkan di atas tidak boleh dipikirkan lesi jinak terlebih dahulu. Sebagai contoh, kalsifikasi retikular, pungtata, amorfus, atau eksentrik terlihat pada hingga 6% nodul maligna. AtenuasiKoefisien atenuasi nodul paru adalah ukuran densitas elektron dibandingkan dengan atenuasi air, dinyatakan dengan Hounsfield unit (HU). Atenuasi lemak pada nodul sugestif untuk hamartoma. Atenuasi kalsium biasanya ditemukan pada nodul jinak, walaupun pada beberapa nodul maligna dapat ditemui kalsifikasi.Nodul yang tidak berkalsifikasi diklasifikasikan sebagai ground-glass, sebagian padat, atau padat. Karakteristik radiografik berhubungan dengan sistem kalsifikasi patologi Noguchi yaitu: lesi ground glass 20 HU.

Gambar 26. CT tanpa kontras (kiri) dan 30 detik setelah penyuntikan kontras (kanan). Terlihat enhancement yang merupakan tanda keganasan suatu lesi.

BatasBatas yang beraturan memiliki kecenderungan menunjukkan nodul maligna sebesar 20%. Kecenderungan malignansi meningkat hingga 60% dengan batas tidak beraturan, 90% dengan spikulasi, dan 95% dengan adanya korona radiata.

Gambar 27. Gambaran spikulae dan penebalan lokal pleura pada kanker paru PertumbuhanLesi maligna biasanya memiliki doubling time (waktu yang diperlukan oleh lesi untuk mencapai dua kali ukurannya). Antara 30 hingga 480 hari, sementara lesi jinak biasanya memiliki doubling time kurang dari 30 hari atau lebih dari 480 hari. Kanker paru yang memiliki pertumbuhan yang paling cepat yaitu small cell carcinoma memiliki rata-rata doubling time sekitar 30 hari. Adenokarsinoma memiliki rata-rata doubling time sekitar 180 hari, sementara karsinoma sel skuamosa memiliki rata-rata doubling time antar 90-140 hari. MorfologiBeberapa morfologi yang dapat ditemukan pada kanker paru antara lain: Pleural tag dapat ditemukan pada karsinoma letak perifer Lesi yang berhubungan dengan pembuluh darah dapat berupa massa metastatis, diagnosis banding sekuestrasi bronkopulmonal, malformasi arteri vena Nodul dengan kavitas dinding tebal, diagnosis banding antara lain abses, emfisema terinfeksi

Gambar 28. Karsinoma bronkial berkavitasi pada lobus atas paru kiri

Tumor sentral13Berbeda dengan nodul soliter, kanker paru sentral sering kali terlihat pada gambaran radiologi sebagai massa hilus atau kolaps dan konsolidasi paru dengan disertai hilangnya volume. Pada CT scan dapat terlihat air bronchogram. Untuk membedakan tumor sentral dari kolapsnya paru memang sulit, namun dapat dibantu dengan menggunakan kontras diikuti dengan CT scan pada level adanya abnormalitas. Pada kolaps/konsolidasi paru akan terlihat enhancement, sedangkan enhancement tumor akan minimal dan tertunda. Perbedaan yang paling signifikan terlihat pada 40 detik hingga menit pasca penyuntikan kontras.Membedakan tumor paru sentral dengan massa mediastinum juga sulit. Sebuah penelitian ditemukan bahwa untuk membedakan keduanya adalah dari mass-lung interface. Spikulasi marginal, nodularitas, atau iregularitas antara massa dan paru di sekitarnya hampir selalu mengindikasikan bahwa massa tersebut berasal dari paru. Batas yang jelas antara massa dan jaringan paru di sekitarnya biasanya menunjukkan massa mediastinum. Pengecualian ditemukan ada limpoma Hodgkin yang dapat juga melewati pleura, menginvasi paru dan menyebabkan massa berbatas ireguler sehingga menyerupai massa paru.Pembesaran hilus sering kali ditemukan pada pasien kanker paru. Pada sebuah penelitian didapatkan 38% pasien dengan kanker paru memiliki massa hilar atau perihilar. Pembesaran hilus disebabkan oleh adanya massa tumor di daerah hilus dan/atau pembesaran nodus limfe.

Gambar 29. Kiri: kolaps paru kiri dengan pergeseran mediastinum dan nodul zona kanan tengah. Kanan: adenokarsinoma dengan atenuasi perihilar yang rendah dan enhancement pada distal paru.

Staging Tumor berdasarkan gambaran CTStaging tumor paling baik menggunakan CT untuk menentukan ekstensi lokal dan melihat nodul satelit. Namun, terdapat beberapa kekurangan CT yaitu prediksi preoperatif dengan CT berbeda dengan staging operatif pada 45% kasus. Oleh karena itu, mungkin terjadi over- dan under-staging.Staging dengan CT menunjukkan hasil yang kurang memuaskan untuk deteksi keterlibatan nodus limfe hilus (N1) dan mediastinum (N2 dan N3) serta keterlibatan dinding dada (T3) atau invasi mediastinum (T4). Oleh karena itu, pada kasus pertumbuhan mediastinum, tumor pancoast, dan pertumbuhan vertebra MRI lebih unggung dibandingkan dengan CT. Peran PET dalam T-staging terbatas karena resolusinya kurang baik, namun PET sangat berguna untuk menentukan staging N dan M.16Gambaran staging tumor untuk kanker paru

Gambar 30. Tumor T1

Gambar 31. Tumor T2

Gambar 32. Tumor T3 dengan invasi dinding dada

Gambar 33. Tumor T4 dengan invasi mediastinum

Gambar 34. Tumor T4 yang menyebabkan penyempitan arteri pulmonalis kanan

Gambar 35. Tumor T4 dengan invasi atrium kiriGambaran Staging Nodus limfe (N) kanker paru

Gambar 36. N1, terdapat pembesaran KGB ipsilateral dengan lesi kanker

Gambar 37. Tumor pada lobus atas kanan dengan invasi ke mediastinum dengan pembesaran KGB di mediastinum

Gambar 38. Gambaran N3 karena pembesaran KGB mediastinum kontralateral lesi kanker.Untuk menentukan status metastasis, dilakukan pemeriksaan klinis dan radiologi seperti CT scan kepala, CT scan atau USG abdomen, dan pemindaian tulang.13 Beberapa tanda metastasis seperti nodul pleura, efusi pleura, dan efusi perikardium dapat terlihat dari CT scan.

D. Diagnosis Banding Gambaran Radiologis Kanker ParuParu merupakan daerah yang umum mengalami keganasan primer maupun metastasis. Oleh karena itu penting untuk mengidentifikasi apakah lesi yang terlihat pada foto rontgen dada adalah lesi yang ganas atau bukan. Lesi yang paling umum ditemukan yaitu nodul paru soliter.17Tabel 2. Diagnosis Banding Kanker Paru9Lesi Soliter

Nodul

1. Granuloma (terutama bila terkalsifikasi)15

Gambar 39. (a) Foto polos toraks menunjukkan nodul paru padat diameter 5 mm pada paru kanan tengah. (b) CT aksial setinggi jantung pada bone window menunjukkan nodul paru terkalsifikasi yang sesuai dengan granuloma terkalsifikasi

2. Bayangan putting susu15

Gambar 40. Gambaran opak ireguler pada lobus bawah paru kanan yang dicurigai bayangan puting (b) Foto ulang setelah diberikan marker puting yang terpisah dari bayangan putting. Lesi opak menghilang setelah pemberian antibiotik yang konsisten dengan pneumonia.

3. Malformasi arteri vena

Gambar 41. Malformasi arteri vena paru pada lobus bawah paru kiri

4. Massa jinak paru15

Gambar 42. (a) Foto polos toraks menunjukkan nodul berbatas tegas pada lobus bawah paru kiri. (b) Gambaran CT aksial setinggi jantung pada bone window menunjukkan nodul berbatas tegas dengan kalsifikasi sentral dan hipodensitas perifer yang konsisten dengan hamartoma paru.

5. Atelektasis bulat11

Gambar 43. Atelektasis bulat

6. Tumor mediastinum9Tumor mediastinum kadang memiliki gambaran yang mirip secara radiologi dengan tumor paru tapi dapat dibedakan dari beberapa hal. Pertama dari foto toraks yaitu pada tumor paru didapatkan batas yang kurang tegas sedangkan pada tumor mediastinum didapatkan batas yang tegas. Selain itu sudut antara massa dan bayangan mediastinum pada gambaran tumor paru biasanya lancip sedangkan pada gambaran tumor mediastinum cenderung tumpul. Dari CT Scan akan semakin jelas lokasinya dibandingkan dengan foto polos

Gambar 44. Foto Polos dada dan CT scan dada pada kasus timoma9

Massa

7. Pneumonia bulat

Gambar 45. Foto PA dan lateral massa bulat pada segmen superior lobus bawah paru kanan. Pasien dengan demam dan batuk. Massa beresolusi setelah pemberian antibiotik.

8. Abses paru9Abses paru terlihat sebagai sebuah lesi dengan ukuran beberapa sentimeter yang dapat terlihat solid atau memiliki bagian lusen, air fluid level serta dinding yang tebal. Kadang gambaran seperti ini juga terlihat pada tumor paru yang berbentuk kavitas seperti karsinoma sel skuamosa. Air fluid level juga bisa terlihat pada tumor ini, biasanya pada tumor yang juga terinfeksi.

Gambar 45. Gambaran bulat dengan dinding tebal pada foto toraks dan pada CT scan memperlihatkan seberapa dalam lokasi absesnya dan sebagai penuntun untuk mengambil sample laboratorium.

Lesi Multipel

9. Metastasis18Untuk metastasis tumor lain ke paru dapat melalui jalur hematogen atau limfogen. Secara radiologis ditemukan nodul dan massa bervariasi besarnya mulai dari 1 cm sampai 10 cm, biasanya ditemukan multipel dan tersebar. Dari radiologi tidak dapat dilakukan diagnosis pasti apakah itu metastasis, infeksi atau tumor primer. Gambaran CT-Scan sebagai berikut.

Gambar 47. Gambaran metastasis dari karsinoma ginjal

Kavitas

10. Emboli septik

Gambar 48. Kavitas berdinding tebal pada lingual dengan dinding menyangat, efusi pleura, dan atelektasis lobus bawah paru kiri karena emboli septik pada pengguna obat jarum suntik.

11. Tuberkulosis19Gambaran tuberkulosis sangat beragam. Tapi pada gambaran foto torak dan CT scan yang klasik didapatkan adanya lesi di apeks paru yang kadang memiliki kavitas atau dengan infiltrat dan fibrosis. Adanya gambaran kavitas pada kanker paru dapat menyerupai gambaran tuberkulosis.

Gambar 49. Gambaran tuberculosis pada CT scan menunjukkan kavitas

12. Infeksi jamur20Pada foto toraks akan terlihat infiltrat yang disebut patchy Infiltrate atau seperti nodul. Gambaran ini biasanya multipel dan tersebar merata. Sedangkan pada gambaran CT scan didapatkan adanya gambaran nodul yang dikelilingi oleh hallo yang disebut dengan gambaran hallo sign. Gambar 50. Infeksi fungi

BAB IIILUSTRASI KASUS

Seoranga wanita, usia 43 tahun dikirim ke departemen radiologi untuk dilakukan foto polos paru dan MSCT dengan diagnosis klinis small cell carcinoma dan kanker serviks. Gambaran radiologi yang didapatkan adalah sebagai berikut:Foto polos

Ekspertise:Radiografi thorax dalam proyeksi PA dan lateral.Perbandingan : radiografi toraks tanggal 17-03-2014Jantung tidak membesar, cardiothoracic ratio < 50%, posisi tampak bergeser ke kiri.Jantung mengisi < 1/3 ruang retrosternal Ruang retrokardial tidak menyempit.Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.Trakhea di garis tengah.Hilus kiri baik. Perpadatan dengan batas tidak tegas di parakardial kanan stqa.Multipel nodul di kedua lapangan paru dan retrokardial. Tampak penarikan fisura minor ke inferior.Hemidiafragma kanan letak tinggi.Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus baik.Tulang-tulang kesan masih baik.Kesimpulan:Dibandingkan dengan radiografi toraks tanggal 17-03-2014, saat ini :- Perpadatan dengan batas tidak tegas di parakardial kanan, DD/ atelektasis stqa.- Multipel nodul di kedua paru relatif stqa

Teknik: MSCT Scan thorax dengan kontras iopamidol 300 mgI/ml sebanyak 80 mL intravena. Dosis radiasi efektif 8 mSv.Perbandingan: CT-Scan thoraks tanggal 15/11/2013.Deskripsi:Struktur vaskular supra arkus aorta masih baik.Trakhea, bronkhus utama kanan-kiri terlihat baik.Tampak pembesaran kelenjar limfe di paratracheal, paraaortic, hilus kanan kiri dan subcarinal dengan diameter terbesar +/- 2,44 cm.Jantung tidak membesar, perikardium tidak menebal.Aorta, trunkus pulmonalis, trunkus brachiocephalica dan vena cava normal.Massa iso-hipodens dengan ukuran 6,3,32 x 5,76 x 4,7 cm (sebelumnya 4,8 x 3 x 5,5 cm ), batas relatif tegas, tepi ireguler, menyangat heterogen pasca pemberian kontras IV, pada segmen medial lobus medius paru kanan disertai dengan kolaps paru kanan yang menarik diafragma ke arah kranial.Multiple nodul saat ini sebagian berkavitas di seluruh segmen paru kiri ukuran relatif berkurang, nodul di paru kanan tidak dapat di identifikasi.Tampak effusi pleura masif di hemidiafragma kanan.Organ-organ abdomen atas yang tervisualisasi tidak memperlihatkan kelainan.Tulang-tulang kesan masih intak.

Kesimpulan:Dibandingkan CT-Scan thoraks tanggal 15/11/2013, saat ini :- Massa paru sentral di lobus medius paru kanan ukuran bertambah.- Efusi pleura masif kanan dengan atelektasis paru kanan.- Multipel nodul metastasis di paru kiri ukuran relatif berkuran dan sebagian berkavitas.

BAB IIIKESIMPULAN

Kanker paru merupakan salah satu keganasan yang paling sering terjadi dengan prognosis yang buruk. Prognosis pasien sesuai dengan stadiumnya, namun kanker ini sulit dideteksi secara dini karena biasanya asimptomatik pada stadium awal. Gejala yang muncul pada stadium lanjut antara lain batuk, sesak, hemoptisis, suara serak sampai gejala metastasis seperti nyeri kepala dan nyeri tulang. Modalitas radiologi yang dapat digunakan untuk diagnosis kanker paru meliputi foto polos toraks, CT scan, MRI, PET scan, dan radiologi nuklir. Foto polos toraks masih banyak digunakan untuk deteksi awal kanker paru karena banyak tersedia di berbagai pusat kesehatan namun relatif tidak sensitif. Modalitas baru yang sekarang lebih sering digunakan untuk diagnosis dan penentuan stadium kanker paru adalah CT scan. MRI juga memiliki peran dalam diagnosis dan penentuan stadium kanker paru, bersaing dengan CT scan. Namun CT scan lebih sering digunakan karena lebih banyak tersedia di berbagai tempat di bandingkan dengan MRI dan harganya lebih murah. Gambaran radiologis yang paling sering ditemui pada kanker paru adalah nodul soliter sehingga penting untuk mengetahui karakteristik nodul yang sugestif malignansi dan diagnosis bandingnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009. h. 1-101.2. Ryan S, Mcnicholas M, Eustace SJ. Anatomy for diagnostic imaging. Philadelphia: Saunders Elsevier;2004.p 107-21.3. Chen MY, Pope TL, Ott DJ. Basic radiology. E-book. New York: Mc Graw Hill; 2004. Chapter 4.4. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Neoplasm of the lung. In: Harrisons principle of internal medicine. 18th ed. USA: McGraw Hill; 2012.5. Amin Z. Kanker paru. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. . Sudoyo, Aru W, et al, editor. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing. 2009.6. Lung Cancer.org. Types and Staging of Lung Cancer. Diakses dari: http://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-types_and_staging pada tanggal 10 Mei 2014.7. Ratini M. Types of Lung Cancer. Diakses di http://www.webmd.com/lung-cancer/guide/lung-cancer-types pada tanggal 10 Mei 2014.8. American Joint Committee on Cancer. Lung cancer staging. 7th edition.9. Mettler FA. Essentials of radiology. 2nd ed e-book. Philadelphia: Elsevier; 2005. Chapter 3. 10. Sharma CP, Behera D, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Radiographic pattern in lung cancer. The Indian Journal of Chest Diasease & Aliied Science. 2002; 44; 25-30.11. Anonim. Diunduh dari www.chestradiology.net/tumors.cgi . Diakses pada 22 Mei 2014.12. Lange S. Radiology of chest disease. Newyork: George Thieme Verlag Stuttgart. 1990. p 122-40.13. Hollings N, Shaw P. Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J. 2002;19:722-42.14. Carrol JC, Delany BD. Coin Lesion in Carrol: Chest X-Ray Made Easy, 1st ed. London: Churcill Livingstone. 1998. P.50-115. Khan AN, Al-Jahdali HH, Irion KL, Arabi M, Koteyar SS. Solitary pulmonary nodule: A diagnostic algorithm in the light of current imaging technique. Avicenna J Med. 2011 Oct-Dec; 1(2): 3951.16. Zijlstra I, Delden Ov, Prokop CS, Smithuis. Lung Cancer new TNM. Department of Radiology of the Academical Medical Centre. Cited from: http://www.radiologyassistant.nl/en/p42459cff38f02/lung-cancer-new. Accessed: May 22nd, 2014.17. Donnely FE. Nodules and Masses in Donnely: The Medical Student's Guide to the Plain Chest Film. Atlanta: Charcedon Publishing. 2006. P.85-9618. Rab T. Penyakit Paru Neoplastik: Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM, 201019. Hercline T et al. Tuberculosis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/ 230802-workup pada tanggal 20/5/2014 pada tanggal 20/5/2014.20. Mandanas RA et al. Fungal Penumonia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/ article/300341-overview#aw2aab6c15 pada tanggal 20/5/2014.

34