Disturbi di Apprendimento e

Comportamento

nella

Neurofibromatosi tipo 1

Cinzia Galasso

Neuropsichiatria Infantile

Università Tor Vergata Roma

La Neurofibromatosi di tipo 1 determina significativi effetti cognitivi, sociali e psicologici

sugli individui affetti e sulle loro famiglie

[Benjamin et al, 1993]

6-7 anni in poi 12 anni in poi

Disturbi di apprendimento

Deficit Funzioni Esecutive

ADHDDisturbi del comportamento

Gli aspetti cognitivi sono stati maggiormente studiati rispetto a quelli psicologici:

• Aumentata incidenza di Disturbi dell’apprendimento nell’NF1 rispetto alla popolazione generale

(40-65% vs 3-10%)

• Deficit delle Funzioni Esecutive

(memoria, attenzione, abilità motorie fini, abilità visuo-spaziali)

Aumentata incidenza di ADHD (33-49% vs 3-9%)

Disturbi dell’Apprendimento nella NF1

� Disturbo di letto-scrittura (Dislessia-Disortografia)

� Discalculia

Disturbo misto dell’ apprendimento� Disturbo misto dell’ apprendimento

La predisposizione a sviluppare tali disturbi potrebbe essere direttamente correlata al deficit delle FUNZIONI ESECUTIVE,

che comporterebbe l’ acquisizione di sequenze logiche errate, responsabili degli errori di decodificazione

nei processi di apprendimento

FUNZIONI ESECUTIVE

Processi neurocognitivi che permettono di prendere decisioni e selezionare quali processi attivare

al fine di mettere in atto comportamenti coerenti diretti verso uno scopo specifico

Principali FUNZIONI ESECUTIVE:� Attenzione (selettiva, sostenuta,divisa)� Memoria (di lavoro, a breve e a lungo termine)� Pianificazione (problem solving)� Percezione visuo-spaziale� Fluenza Verbale� Controllo inibitorio (inibizione di stimoli interferenti)

� 6 o più sintomi di Inattenzione/ Iperattività-Impulsività

� Persistenza da almeno 6 mesi

ADHD

� Manifestazione dei sintomi in

almeno due contesti diversi

� Significativa compromissione del funzionamento sociale e scolastico

� Parziale esordio < 7 anni d’età

L’ADHD è un disturbo neurobiologico diagnosticabile che,

CompromissioneCompromissionefunzionalefunzionale

L’ADHD è un disturbo neurobiologico diagnosticabile che, se non viene correttamente trattato, può incidere

pesantemente su tutti gli aspetti della vita dei ba mbini e delle loro famiglie

Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmac ologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

Comportamento

antisociale

Allontanamento

dalla scuola

Abuso di

sostanze

Disturbo della

condotta

Disturbo oppositivo

Disturbi dell’umore

Bassa

autostima

Scarse

attitudini

sociali

Dist. di

Comportamento

distruttivo

Relazioni familiari

disturbate

ADHD

condotta

Demotivazione

Problemi di

apprendimento

Comportamenti provocatori

Dist. di

apprendimento

disturbate

ETA’

Orientamento visivoSpaziale

Giro del cingoloAttenzione esecutiva

Memoria

regolano l’attenzione e l’attività, inibiscono i p ensieri ed i comportamenti inappropriati, organizzano le azioni in modo da

raggiungere uno scopo Circuiti cerebrali

Funzioni visiveVerbale

Memoria di lavoro

Castellanos FX et al. Nature Neuroscience 2002; 3: 617-628Pliszka SR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr y 1996, 35 (3): 264-272

EZIOLOGIANeuropsicologia

� ADHD :alterazione del circuito fronto striato cerebellare

Sistema attentivo

posteriore

Sistema attentivo

anteriore

Lobo frontale

StriatumCerebellum

OrientamentoFunzioni

esecutive

Funzioni

esecutive

Corteccia parietale posteriore

Nucleo pulvinar del talamo

Corteccia prefrontale

La dopamina regola selettivamente l’ingresso al sistema attentivo anteriore tramite l’inibizione del recettore D1 dell’input che stimola l’NMDA

Sistema attentivo anteriore

Sistema attentivo posteriore Arousal

posterioredel talamo

Girodel cingolo anteriore

Collicolo superiore

La noradrenalina migliora il rapporto segnale-rumore delle cellule target inibendo la scarica basale dei neuroni

Area ventrale tegmentale Locus

coeruleus

Adattamento da Himelstein et al2001

Localizzazione degli UBO’s

CAUDATO(Controllo

impulsività)

CORTECCIA FRONTALE(Pianificazione , fluenza verbale e

percezione visuo-spaziale)

GIRO DEL CINGOLO(Controllo impulsività,

Memoria)

CORTECCIA PRE-FRONTALE(Controllo impulsività

Attenzione)

PUTAMEN(Attenzione Divisa,

controllo impulsivtà)

TALAMO(Percezione visuo-spaziale,Attenzione divisa, Memoria)

INFL

UEN

ZA D

ELL’

AMBI

ENTE

INFL

UEN

ZA D

ELL’

AMBI

ENTE

INFL

UEN

ZA D

ELL’

AMBI

ENTE

INFL

UEN

ZA D

ELL’

AMBI

ENTE

DISFUNZIONE AREE FRONTALI

DISFUNZIONE AREE

OCCIPITALI

UBO’s nel TALAMO UBO’s nel CERVELLETTO

NEU

RO

BIOLO

GIA

NEU

RO

BIOLO

GIA

NEU

RO

BIOLO

GIA

NEU

RO

BIOLO

GIA

CO

GN

ITIVOC

OG

NITIVO

CO

GN

ITIVOC

OG

NITIVO

DEFICIT nel DEFICIT nel DEFICIT nel DEFICIT nel LINGUAGGIOLINGUAGGIOLINGUAGGIOLINGUAGGIO

(PROCESSI FONOLOGICI)

DISORDINIDISORDINIDISORDINIDISORDINIdella della della della

COORDINAZIONECOORDINAZIONECOORDINAZIONECOORDINAZIONE

DEFICIT ATTENZIONE DEFICIT ATTENZIONE DEFICIT ATTENZIONE DEFICIT ATTENZIONE SOSTENUTA e FUNZIONI SOSTENUTA e FUNZIONI SOSTENUTA e FUNZIONI SOSTENUTA e FUNZIONI

ESECUTIVEESECUTIVEESECUTIVEESECUTIVE

INFL

UEN

ZA D

ELL’

AMBI

ENTE

INFL

UEN

ZA D

ELL’

AMBI

ENTE

INFL

UEN

ZA D

ELL’

AMBI

ENTE

INFL

UEN

ZA D

ELL’

AMBI

ENTE

CO

GN

ITIVOC

OG

NITIVO

CO

GN

ITIVOC

OG

NITIVO

CO

MPO

RTAM

ENTO

CO

MPO

RTAM

ENTO

CO

MPO

RTAM

ENTO

CO

MPO

RTAM

ENTO

DEFICIT VISUODEFICIT VISUODEFICIT VISUODEFICIT VISUO----SPAZIALESPAZIALESPAZIALESPAZIALEDEFICIT PERCETTIVO e VISUODEFICIT PERCETTIVO e VISUODEFICIT PERCETTIVO e VISUODEFICIT PERCETTIVO e VISUO----MOTORIOMOTORIOMOTORIOMOTORIO

DISTURBO della LETTURA

ADHD sottotipo INATTENTIVO

↓ FLUENZA di LETTURA

DISTURBO del CALCOLO

DEFICIT COMPRENSIONE

TESTO

DEFICIT PROCESSI LOGICO-

MATEMATICI

Disturbi dell’ Apprendimento ADHDI=40-65% pz NFI I=33-50% pz NFI

(3-10% popolazione generale) (3-9% popolazione generale)

DEFICITDELLE FUNZIONI ESECUTIVE

UBO’s (60-70 % pz NFI)

(3-10% popolazione generale) (3-9% popolazione generale)

DIFFICOLTÀ PSICOLOGICHE

Pochi studi hanno focalizzato l’attenzione sugli aspetti Pochi studi hanno focalizzato l’attenzione sugli aspetti Pochi studi hanno focalizzato l’attenzione sugli aspetti Pochi studi hanno focalizzato l’attenzione sugli aspetti psicologici dei pazienti affetti da NFIpsicologici dei pazienti affetti da NFIpsicologici dei pazienti affetti da NFIpsicologici dei pazienti affetti da NFI

Disturbi psichiatrici poco più frequenti tra i pz NFI Disturbi psichiatrici poco più frequenti tra i pz NFI Disturbi psichiatrici poco più frequenti tra i pz NFI Disturbi psichiatrici poco più frequenti tra i pz NFI adulti adulti adulti adulti (33%)(33%)(33%)(33%) rispetto alla popolazione generale (29%)rispetto alla popolazione generale (29%)rispetto alla popolazione generale (29%)rispetto alla popolazione generale (29%)

DISTURBO PSICHIATRICO

FREQUENZA nella NFI

FREQUENZA nella Popolazione

Generale

RIDUZIONE TONO UMORE

21% 3,3 %

DEPRESSIONE 7% 6,4 %

DISTURBI DI PERSONALITA’

3% 8 %

Nell’ adolescenza:Nell’ adolescenza:Nell’ adolescenza:Nell’ adolescenza:

• Problemi sociali: rapporti sociali scarsi, difficoltà di Problemi sociali: rapporti sociali scarsi, difficoltà di Problemi sociali: rapporti sociali scarsi, difficoltà di Problemi sociali: rapporti sociali scarsi, difficoltà di relazione con i pari [relazione con i pari [relazione con i pari [relazione con i pari [Diets et al, 1996; Barton & North, 2004Diets et al, 1996; Barton & North, 2004Diets et al, 1996; Barton & North, 2004Diets et al, 1996; Barton & North, 2004]]]]

• Ansia e depressioneAnsia e depressioneAnsia e depressioneAnsia e depressione• Ritiro socialeRitiro socialeRitiro socialeRitiro sociale• AggressivitàAggressivitàAggressivitàAggressività• AggressivitàAggressivitàAggressivitàAggressività• Disturbo ossessivoDisturbo ossessivoDisturbo ossessivoDisturbo ossessivo----compulsivocompulsivocompulsivocompulsivo• SomatizzazioneSomatizzazioneSomatizzazioneSomatizzazione

Maggior rischio di sviluppare ADHD (33%Maggior rischio di sviluppare ADHD (33%Maggior rischio di sviluppare ADHD (33%Maggior rischio di sviluppare ADHD (33%----50%) 50%) 50%) 50%) rispetto alla popolazione generale (3%rispetto alla popolazione generale (3%rispetto alla popolazione generale (3%rispetto alla popolazione generale (3%----9%) 9%) 9%) 9%)

[[[[Kayl et al, 2000]Kayl et al, 2000]Kayl et al, 2000]Kayl et al, 2000]

ADOLESCENTI E NFIADOLESCENTI E NFIADOLESCENTI E NFIADOLESCENTI E NFI

�Negli adolescenti affetti da NFI la severità della malattia è correlata ad una riduzione dell’autostima (Counterman1996).

�L’autostima è fortemente influenzata dall’approvazione genitoriale e dal rapporto con i coetanei (Harter 1999)

�I ragazzi con NFI spesso riferiscono di avere pochi amici, difficoltà di relazione con i pari e problemi sociali (Dilts et Al, 1996; Johnson et Al, 1999; Barton et Al, 2004)

VISIBILITA’VISIBILITA’VISIBILITA’VISIBILITA’---- ALTERAZIONE della QUALITA’ della vita ALTERAZIONE della QUALITA’ della vita ALTERAZIONE della QUALITA’ della vita ALTERAZIONE della QUALITA’ della vita (ostacolo al funzionamento sociale, affettivo e (ostacolo al funzionamento sociale, affettivo e (ostacolo al funzionamento sociale, affettivo e (ostacolo al funzionamento sociale, affettivo e

psicologico)psicologico)psicologico)psicologico)

fattori determinanti per lo sviluppo di fattori determinanti per lo sviluppo di fattori determinanti per lo sviluppo di fattori determinanti per lo sviluppo di DISTURBI PSICOPATOLOGICIDISTURBI PSICOPATOLOGICIDISTURBI PSICOPATOLOGICIDISTURBI PSICOPATOLOGICI

• Adulti con forme severe di malattia riportano Adulti con forme severe di malattia riportano Adulti con forme severe di malattia riportano Adulti con forme severe di malattia riportano frequentemente sintomi somatici isolamento, condotte frequentemente sintomi somatici isolamento, condotte frequentemente sintomi somatici isolamento, condotte frequentemente sintomi somatici isolamento, condotte

di evitamento, fino allo sviluppo di distimiadi evitamento, fino allo sviluppo di distimiadi evitamento, fino allo sviluppo di distimiadi evitamento, fino allo sviluppo di distimia

(Belzeaux & Lancon, 2006)

Problematiche psicologiche� ANSIA (da separazione e sociale)

� DISTURBI DELL’UMORE (riduzione del tono dell’ umore)

� COMPORTAMENTI PROBLEMATICI (Disattenzione, tendenza alla somatizzazione, problemi di esternalizzazione come aggressività e oppositività, problemi sociali)

� ADHD� ADHD

PROBLEMATICHE PSICOLOGICHE

CRONICITA’

INCERTA EVOLUZIONE

CLINICA

DEFICIT ATTENTIVI &

ADHD

DIFFICOLTA’ SCOLASTICHE

IMPATTO “COSMETICO”

� RMN encefalo con e senza m.d.c. (numero e localizzazione

I bambini con NFI in età scolare vengono sottoposti, I bambini con NFI in età scolare vengono sottoposti, I bambini con NFI in età scolare vengono sottoposti, I bambini con NFI in età scolare vengono sottoposti, oltre ai controlli clinici oltre ai controlli clinici oltre ai controlli clinici oltre ai controlli clinici previsti dalle linee guida, previsti dalle linee guida, previsti dalle linee guida, previsti dalle linee guida,

alle seguenti indagini:alle seguenti indagini:alle seguenti indagini:alle seguenti indagini:

LA NOSTRA ESPERIENZA CLINICA …

� RMN encefalo con e senza m.d.c. (numero e localizzazione degli UBO’s)

� Valutazione del Quoziente Intellettivo

� Valutazione delle Funzioni Esecutive

� Valutazione degli Apprendimenti scolastici

� Valutazione degli aspetti psicopatologici specifici

U.O.C . NPI del Università Tor Vergata

STUDIO CLINICO: DATI PRELIMINARI

19 pazienti NFI di età compresa tra 6 - 17anni(media 11,5 anni)

42%42%

58%8 maschi

11 femmine

La presenza di Ritardo Cognitivo è stato un criterio di esclusione dallo studio (2 pazienti)

VALUTAZIONE delle FUNZIONI ESECUTIVE

� Figura complessa di Rey (memoria a breve e a lungo termine)� Test di Corsi (memoria a breve termine)� Stroop Test (attenzione sostenuta)� Trail Making Test parte A (attenzione selettiva)� Trail Making Test parte A (attenzione selettiva)� Trail Making Test parte B (attenzione divisa)� Torre di Londra (pianificazione)� Test di Giudizio di Orientamento Linee di Benton (percezione

visuo-spaziale)� Test di Fluenza Verbale � Test di Fluenza Verbale per Categoria

FIGURA COMPLESSA DI REY: Memoria a breve e a lungo termine

STROOP TEST : Attenzione sostenuta

TORRE DI LONDRA: PianificazioneMemoria a breve e a lungo termine

TRAIL MAKING TEST Parte B: Attenzione divisa

TRAIL MAKING TEST Parte A: Attenzione selettiva

VALUTAZIONE DEGLI APPRENDIMENTI SCOLASTICI

� Test di comprensione del testo MT-Cornoldi

� Prova di lettura MT-Cornoldi� Prova di lettura MT-Cornoldi

� Prova 12 della batteria Sartori

� Prova AC-MT Cornoldi

VALUTAZIONE ASPETTI PSICOPATOLOGICITEST SOMMINISTRATI AL PAZIENTE:

� Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC): sintomatologia ansiosa

� Children Depression Inventory (CDI): disturbi dell’ umore

� Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): intervista diagnostica semi-strutturata per comportamenti problematici, sintomi d’ansia e rapporti sociali

TEST SOMMINISTRATI A ENTRAMBI I GENITORI:

� Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL )

� Child Behavior Checklist (CBCL): comportamenti problematici

� Conners’ Parent Rating Scale-Revised (CPRS-R): comportamenti problematici

TEST SOMMINISTRATI AGLI INSEGNANTI:

� Conners’ Theachers Rating Scale-Revised (CTRS-R): comportamenti problematici in ambito scolastico e difficoltà cognitive.

UBO’s e DEFICIT delle FUNZIONI ESECUTIVE nella NF1

16%

0%

0%

UBO’s -No defict FE (0%)

16%

84%

100%

0%

UBO’s +

Defict FE 100%

Localizzazione UBO’s e deficit delle Funzioni Esecutive

% PAZIENTI SEDE DEGLI UBO’S DEFICIT delle FE

43%Cervelletto

•Pianificazione• Working memory• Inibizione impulsi• Visuo-spaziale

•Attenzione divisa

55% Talamo

•Attenzione divisa• Memoria • Percezione visuo-spaziale• Controllo impulsività• Inibizione degli stimoli interferenti• Pianificazione• Deficit visuo-spaziali

100% Nuclei della base• Controllo impulsività• Memoria• Attenzione divisa

Percentuali dei deficit delle

Funzioni Esecutive

60%

80%

100%

Att

enzi

one

Pian

ifica

zione

Perc

ez.v

isuo-

spaz

MLT

e W

MCon

tr.Im

puls

ivit

à

0%

20%

40%

Indipendentemente dalla sede degli UBO’s i pazienti presentano deficit eterogenei delle Funzioni Esecutive

non si può effettuare una correlazione specifica tra sede degli UBO’s e deficit di specifiche Funzioni Esecutivedegli UBO’s e deficit di specifiche Funzioni Esecutive

La presenza degli UBO’s sembra comunque interferire a livello di circuiti neuronali complessi che provvedono alla connessione di varie aree cerebrali deputate allo svolgimento delle Funzioni Esecutive

Disturbi di Apprendimento9 pz/19: diagnosi di Disturbo dell’ apprendimento (47%)

6 pz/9: diagnosi di Disturbo misto dell’apprendimento (67%)3 pz/9: diagnosi di Disturbo di letto-scrittura (33%)

Nessun pz con Discalculia

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

ASPETTI PSICOPATOLOGICI

11 adolescenti

� Solo 1 ragazza non ha presentato tratti compatibili con uno stato psicopatologico

� Non vi è differenza di sesso in termini di predisposizione allo � Non vi è differenza di sesso in termini di predisposizione allo sviluppo di tratti psicopatologici specifici

� In 6 pazienti si è posta diagnosi di ADHD

� Tutti i pazienti hanno presentato un fenotipo psicologico vario, comprendente tratti psicopatologici diversi.

PROBLEMATICHE PSICOLOGICHE

40

50

60

70

80

90

0

10

20

30

40

AN

SIA

RID

UZ. TO

NO

UM

OR

E

CO

MP

.P

RO

BLE

MA

TICI

AD

HD

CONCLUSIONI

La diagnosi dei deficit delle FUNZIONI ESECUTIVE nella prima età scolare è fondamentale per individuare precocemente le difficoltà specifiche ed evitare il rischio di sviluppo di Disturbi dell’ Apprendimento

La cronicità della patologia, l’impatto estetico, l’incerta evoluzione clinica, unite ai deficit cognitivi e al rischio di sviluppo dell’ ADHD, costituiscono il substrato su cui potrebbero svilupparsi disturbi psicopatologici.

INDIVIDUARE SEGNI PRECOCI DI ALLARME

intraprendere percorsi riabilitativi specifici

fornire strategie mirate

per

il corretto sviluppo neurocomportamentale del bambino.