LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL

I. Konsep Dasar Medis1. DefenisiGagal ginjal adalah akibat gagalnya ginjal membuang metabolic yang terkumpul dari darah (Jan Tamboyang, 2000).

2. Etiologia. Gagal ginjal akutTiga kategori utama kondisi penyebab gagal ginjal akut adalah :1) Kondisi Pre Renal (hipoperfusi ginjal)Kondisi pra renal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glumerulus. Kondisi klinis yang umum yang menyebabkan terjadinya hipoperfusi renal adalah : Penipisan volume Hemoragi Kehilangan cairan melalui ginjal (diuretik, osmotik) Kehilangan cairan melalui saluran GI (muntah, diare, selang nasogastrik) Gangguan efisiensi jantung Infark miokard Gagal jantung kongestif Disritmia Syok kardiogenik Vasodilatasi Sepsis Anafilaksis Medikasi antihipertensif atau medikasi lain yang menyebabkan vasodilatasi2) Kondisi Intra Renal (kerusakan aktual jaringan ginjal)Penyebab intra renal gagal ginjal akut adalah kerusakan glumerulus atau tubulus ginjal yang dapat disebabkan oleh hal-hal berikut ini : Cedera akibat terbakar dan benturan Reaksi transfusi yang parah Agen nefrotoksik Antibiotik aminoglikosida Agen kontras radiopaque Logam berat (timah, merkuri) Obat NSAID Bahan kimia dan pelarut (arsenik, etilen glikol, karbon tetraklorida) Pielonefritis akut glumerulonefritis3) Kondisi Post Renal (obstruksi aliran urin)Kondisi pasca renal yang menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dari obstruksi di bagian distal ginjal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi sebagai berikut : Batu traktus urinarius Tumor BPH Striktur Bekuan darahb. Gagal ginjal kronik1) Diabetus mellitus2) Glumerulonefritis kronis3) Pielonefritis4) Hipertensi tak terkontrol5) Obstruksi saluran kemih6) Penyakit ginjal polikistik7) Gangguan vaskuler8) Lesi herediter9) Agen toksik (timah, kadmium, dan merkuri) ( Taqiyyah Bararah, 2013 hal. 232)

3. Patofisiologia. Gagal ginjal akutTerdapat empat tahapan klinik dari gagal ginjal akut sebagai berikut :1) Periode AwalMerupakan awal kejadian penyakit dan diakhiri dengan terjadinya oliguria.2) Periode OliguriPada periode ini volume urin kurang dari 400 ml/24 jam, disertai dengan peningkatan konsentrasi serum dari substansi yang biasanya diekskresikan oleh ginjal (urea, kreatinin, asam urat, kalium dan magnesium). Pada tahap ini untuk pertama kalinya gejala uremik muncul, dan kondisi yang mengancam jiwa seperti hiperkalemia terjadi.3) Periode DiuresisPasien menunjukkan peningkatan jumlah urin secara bertahap, disertai tanda perbaikan glumerulus. Nilai laboratorium berhenti meningkat dan akhirnya menurun. Tanda uremik mungkin masih ada, sehingga penatalaksanaan medis dan keperawatan masih diperlukan. Pasien harus dipantau ketat akan adanya dehidrasi selama tahap ini. Jika terjadi dehidrasi, tanda uremik biasanya meningkat.4) Periode PenyembuhanMerupakan tanda perbaikan fungsi ginjal dan berlangsung selama 3 - 12 bulan. Nilai laboratorium akan kembali normal. Namun terjadi penurunan GFR permanen 1% - 3%. ( Taqiyyah Bararah, 2013 hal. 230)b. Gagal ginjal kronik1) Penurunan GFRPenurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Akibat dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah (BUN) juga akan meningkat.2) Gangguan klirens renalBanyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glumeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens (substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal)3) Retensi cairan dan natriumGinjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal. Terjadi penahanan cairan dan natrium; meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi.4) AnemiaAnemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adequate, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk terjadi perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran GI.5) Ketidakseimbangan kalsium dan fosfatKadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, yang lain akan turun. Dengan menurunnya GFR, maka terjadi peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu sekresi paratormon, namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap peningkatan sekresi parathormon, akibatnya kalsium di tulang menurun menyebabkab perubahan pada tulang dan penyakit tulang.6) Penyakit tulang uremik(osteodistrofi)Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon. ( Taqiyyah Bararah, 2013 hal. 233)4. Manifestasi Klinisa. Gagal ginjal akut1. Perubahan haluaran urine (haluaran urin sedikit, mengandung darah dan gravitasinya rendah (1,010) sedangkan nilai normalnya adalah 1,015-1,025)1. Peningkatan BUN, creatinin1. Kelebihan volume cairan1. Hiperkalemia1. Serum calsium menurun, phospat meningkat1. Asidosis metabolic1. Anemia1. Letargi1. Mual persisten, muntah dan diare1. Nafas berbau urin1. Manifestasi sistem syaraf pusat mencakup rasa lemah, sakit kepala, kedutan otot dan kejang0. Gagal ginjal kronik1) Kardiovaskuler1. Hipertensi2. Pitting edema3. Edema periorbital4. Pembesaran vena leher5. Friction rub pericardial2) Pulmoner1. Krekel2. Nafas dangkal3. Kusmaul4. Sputum kental 3) Gastrointestinal1. Anoreksia, mual dan muntah2. Perdarahan saluran GI3. Ulserasi dan perdarahan pada mulut4. Konstipasi / diare5. Nafas berbau ammonia4) Muskuloskeletal1. Kram otot2. Kehilangan kekuatan otot3. Fraktur tulang 4. Foot drop5) Integumen1. Warna kulit abu-abu mengkilat2. Kulit kering, bersisik3. Pruritus4. Ekimosis5. Kuku tipis dan rapuh6. Rambut tipis dan kasar6) Reproduksi1. Amenore2. Atrofi testis ( SmeltzerC, Suzanne, 2002 hal 1450)5. Jenis-Jenisa. Gagal ginjal akut (GGA)Gagal ginjal akut adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glomerular filtration rate (GFR) dan perubahan kemampuan fungsional ginjal untuk mempertahankan eksresi air yang cukup untuk keseimbangan dalam tubuh.b. Gagal ginjal kronis (GGK)Gagal ginjal kronik adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut , serta bersifat persisten dan irreversible.

6. Komplikasia. Infeksib. asidosis metabolicc. hiperkalemiad. uremiae. hipertensif. payah jantungg. kejang uremikh. perdarahan

7. Prognosisa. Gagal ginjal akutPrognosis dari GGA tergantung dari beberapa factor . Penyakit dasar. Pada umumnyahospital acquired acute renal failure(ARF) mempunyai prognosis lebih buruk daripadacommunity acquired ARF. Komplikasi, terutama perdarahan saluran cerna dan penyakit kardiovaskuler, infeksi sekunder disertai sindrom sepsis. Prognosis GGA buruk, jika Infeksi sekunder disertai sepsis, GGA disertai gagal multi organ, usia >50tahun terutama disertai penyakit kardiovaskuler, program dialysis profilak terlambatb. Gagal ginjal kronisPrognosis pasien dengan penyakit ginjal kronis dijaga sebagaiData epidemiologitelah menunjukkan bahwa menyebabkan semuakematian. (Tingkat kematian secara keseluruhan) meningkat sebagai penurunan fungsi ginjal. Penyebab utama kematian pada pasien dengan penyakit ginjal kronis adalah penyakit jantung, terlepas dari apakah ada perkembangan ke tahap 5. Sementaraterapi pengganti ginjaldapat mempertahankan pasien tanpa batas waktu dan memperpanjang kehidupan,kualitas hidupadalah sangat terpengaruhginjal transplantasimeningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan stadium 5 CKD signifikan bila dibandingkan denganterapipilihan.Namun, hal ini terkait dengan mortalitas jangka pendek meningkat (akibat komplikasi dari operasi). Transplantasi samping, intensitas tinggirumah hemodialisismuncul terkait dengan kelangsungan hidup baik dan [kualitas [hidup]] yang lebih besar, jika dibandingkan dengan tiga kali seminggu konvensionalhemodialisisdandialisis peritoneal.

8. Penatalaksanaan medik dan perawatan secara palliativea. Penatalaksanaan medik1) Gagal ginjal akut 1. DialisisDialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia ; menyebabkan caiarn, protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas ; menghilangkan kecendurungan perdarahan ; dan membantu penyembuhan luka.2. Penanganan hiperkalemiaKeseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema.

3. Mempertahankan keseimbangan cairanPenatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan.2) Gagal ginjal kronik1. Konservatif (Pengaturan diet, cairan dan garam, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, mengendalikan hipertensi, penanggulangan asidosis, pengobatan neuropati, deteksi dan mengatasi komplikasi)2. Dialysis (hemodialisis, peritoneal dialysis)3. Transplantasi ginjal.b. Perawatan paliatifPerawatan paliatif untuk mencegah, memperbaiki, mengurangi gejala-gejala suatu penyakit, namun bukan berupaya penyembuhan.Suatu pendekatan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarganya dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa.perawatanpaliatifterkaitdenganseluruhbidangperawatanmulaidarimedis,perawatan,psikologis,sosial,budaya,danspiritual,sehinggasecarapraktis,prinsipdasarperawatanpaliatifdapatdipersamakandenganprinsippadapraktekmedisyangbaik. Prinsipdasarperawatanpaliatif:(Rasjidi,2010)1) SikappeduliterhadappasienTermasuksensitivitasdanempati.Perludipertimbangkan segalaaspekdaripenderitaanpasien,bukanhanyamasalahkesehatan. Pendekatanyangdilakukantidakbolehbersifatmenghakimi. Faktorkarakteristik,kepandaian,suku,agama,ataufaktorindividuallainnyatidakbolehmempengaruhiperawatan.

2) MenganggappasiensebagaiseorangindividuSetiappasienadalahunik.Meskipunmemilikipenyakit ataupungejalayangsama,namuntidakadasatupasienpunyangsamapersisdenganpasienlainnya.Keunikaninilahyangharusdipertimbangkandalammerencanakanperawatanpaliatifuntukindividu.3) PertimbangankebudayaanFaktoretnis,ras,agama,danfaktorbudayalainnyabisajadimempengaruhipenderitaanpasien.Perbedaan-perbedaaniniharusdiperhatikandalamperencanaanperawatan.4) PersetujuanPersetujuandaripasienadalahmutlakdiperlukansebelum perawatandimulaiataudiakhiri.Mayoritaspasieningindilibatkandalampengambilankeputusan,namun pemberi pelayanan kesehatancenderunguntukmeremehkanhalini.Pasienyangtelahdiberiinformasimemadaidansetujudenganperawatanyangakandiberikanakanlebihpatuhmengikutisegalausahaperawatan.5) KomunikasiKomunikasiyangbaikantarapemberi pelayanan kesehatandanpasienmaupundengankeluargaadalahhalyangsangatpentingdanmendasardalampelaksanaanperawatanpaliatif.6) Aspekklinis:perawatanyangsesuaiTindakan hemodialisis termasuk salah satu dalam perawatan paliatif pada penyakit GGK yang hanya bertujuan untuk mencegah kematian tetapi tidak dapat menyembuhkan atau memulihkan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolic atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan dampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien.

7) Perawatankomprehensifdanterkoordinasidariberbagaibidang profesi.Perawatanpaliatifmemberikanperawatanyangbersifat holistikdanintegratif,sehinggadibutuhkansebuahtimyangmencakupkeseluruhanaspekhiduppasiensertakoordinasiyangbaikdarimasing-masinganggotatimtersebutuntukmemberikanhasilyangmaksimalkepadapasiendankeluarga.8) KualitasperawatanyangsebaikmungkinPerawatanmedissecarakonsisten,terkoordinasi,danberkelanjutan.Perawatanmedisyangkonsistenakanmengurangikemungkinanterjadinyaperubahankondisiyangtidakterduga,dimanahaliniakansangatmengganggubaikpasienmaupunkeluarga.9) PerawatanyangberkelanjutanPemberianperawatansimtomatisdansuportifdariawal hinggaakhirmerupakandasartujuandariperawatanpaliatif.Masalahyangseringterjadiadalahpasiendipindahkandarisatutempat ketempatlainsehinggasulituntukmempertahankankontinuitasperawatan.10) MencegahterjadinyakegawatanPerawatanpaliatifyangbaikmencakupperencanaanteliti untukmencegahterjadinyakegawatanfisikdanemosionalyang mungkinterjadidalamperjalananpenyakit.Pasiendankeluarga harusdiberitahukansebelumnyamengenaimasalah-masalahyangseringterjadi,danmembentukrencanauntukmeminimalisasistresfisikdanemosional.11) BantuankepadasangperawatKeluargapasiendenganpenyakitlanjutseringkalirentanterhadapstresfisikdanemosional,terutamaapabilapasiendirawatdirumah,sehinggaperludiberikanperhatiankhususkepadamerekamengingatkeberhasilandariperawatanpaliatifjugatergantungdarisangpemberiperawatanitusendiri.12) PemeriksaanulangPerluterusdilakukanpemeriksaanmengenaikondisipasien,mengingatpasiendenganpenyakitlanjutkondisinyaakancender-ungmenurundariwaktukewaktu.

II. Konsep Dasar keperawatanA. Pengkajian1. Aktivitas/Istirahat Gejala: Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise. Gangguan tidur (insomnia/ gelisah atau somnolen). Tanda:Kelemahan otot, kehilangan tonus.Penurunan rentang gerak.2. Sirkulasi Gejala:Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi; nyeri dada (angina). Tanda:Hipertensi; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak, tangan.Distritmia jantung.Nadi lemah halus.Hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir, friction rub perikardial (respons terhadap akumulasi sisa), pucat; kulit coklat kehijauan, kuning, kecenderungan perdarahan.

3. Integritas ego Gejala:Faktor stress, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya. Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Tanda:Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang,perubahan kepribadian.4. Eliminasi Gejala:Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut). Abdomen kembung, diare, atau konstipasi. Tanda:Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat, berawan.5. Makanan/ cairan Gejala:Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernapasan amonia). Penggunaan diuretik. Tanda:Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir).Perubahan turgor kulit/ kelembaban.Edema (umum, tergantung).Ulserasi gusi, perdarahan gusi/ lidah.Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.6. Neurosensori Gejala:Sakit kepala, penglihatan kabur.Kram otot/ kejang; sindrom kaki gelisah kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki.Kebas/ kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer). Tanda:Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan Berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma.Penurunan DTR.Tanda Chvostek dan Trousseau positif.Kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang.Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.7. Nyeri/ kenyamanan Gejala:Nyeri panggul, sakit kapala; kram otot/ nyeri kaki (memburuk saat malam hari). Tanda:Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.8. Pernapasan Gejala:Napas pendek; dispnea noktural paroksimal; batuk dengan/ tanpa sputum kental dan banyak. Tanda:Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/ kedalaman (pernapasan Kussmaul).Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru).9. Keamanan Gejala:Kulit gatal.Ada / berulangnya infeksi. Tanda:PruritusDemam (sepsis, dehidrasi); normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebihrendah dari normal (efek GGK/ depresi respons imun).Petekie, area ekimosis pada kulit.Fraktur tulang; deposit fosfat kalsium (klasifikasi metastik) pada kulit, jaringan lunak, sendi; keterbatasan gerak sendi.10. Seksualitas Gejala: Penurunan libido; amenorea; infertilitas.11. Interaksi sosial Gejala:Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan Fungsi peran biasanya dalam keluarga.12. Penyuluhan/ pembelajaran Gejala:Riwayat DM keluarga (risiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, Nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignansi.Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan.Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/ berulang.Pertimbangan Rencana Pemulangan: Memerlukan bantuan dalam obat, pengobatan, Suplai, transportasi, pemeliharaan rumah.B. Diagnosa Keperawatan1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium.2. Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat, anoreksia3. Kelelahan berhubungan dengan penurunan pembentukan energi4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhungan dengan imunitas menurun5. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif6. Perubahan Proses Pikir berhungan dengan penurunan kesadaran, intoksikasi saraf pusat7. Resiko tinggi kerusakan Integritas kulit berhungan dengan pruritis.

C. Intervensi/ ImplementasiDiagnose 1 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, retensi cairan dan natrium.Kriteria hasil : Menunjukkan pemasukan dan pengeluaran mendekati seimbang Turgor kulit bagus Membran mukosa lembab Nadi perifer terabaIntervensi mandiri : 1. Awasi denyut jantung, TD dan CVP.Rasional : pengawasan invasif diperlukan untuk mengkaji volume intravascular, khususnya pada pasien dengan fungsi jantung buruk.2. Auskultasi paru dan bunyi jantung.Rasional: kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan GJK dibuktikan oleh terjadinya bunyi nafas tambahan. Intervensi kolaborasi :1. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh : BUN, Kreatinin.Rasional : mengkaji berlanjutnya dan penanganan disfungsi / gagal ginjal.2. Batasi cairan sesuai indikasi Rasinal : manajemen cairan di ukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah perkiraan kehilangan yang tak tampak.3. Berikan obat sesuai indikasi, contoh : klonidinRasional: mungkin diberikan untuk mengatasi hipertensi.

Diagnosa 2: Resiko tinggi terhadap nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat, anoreksia

Kriteria Hasil : Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh situasi individu, bebas edemaIntervensi mandiri :1. Kaji pemasukan diet.Rasional: membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan diet.2. Berikan makan sedikit dan sering.Rasional: meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik / menurunnya peristaltik.Intervensi kolaborasi :1. Berikan kalori tinggi, diet rendah atau protein sedang.(hindari sumber gula pekat).Rasiional : jumlah protein eksogen yang dibutuhkan kurang dari normal kecuali pada pasien dialysis.2. Berikan obat sesuai indikasi, contoh : vitamin DRasional : perlu untuk mudahkan absorpsi kalsium dari traktur GI.

Diagnosa 3: Kelelahan berhubungan dengan penurunan pembentukan energiKriteria Hasil: Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkanIntervensi mandiri :1. Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan menyelesaikan tugas.Rasional : menentukan derajat ( berlanjutnya / perbaikan ) dari efek ketidak mampuan.2. Rencanakan periode istrahat adekuat.Rasional : mencegah kelelahan berlebihan dan penyimpan energi untuk penembuhan.3. Tingkatkan tingkat partisispasi sesuai toleransi pasien.Rasional : meningkatkan rasa membaik atau meningkatkan kesehatan dan membatasi frustasi.Intervensi kolaborasi :1. Awasi kadar elektrolit termasuk kalsium, magnesium dan kalium.Rasional: ketidak seimbangan dapat menggaggu fungsi neuromuskular yang memerlukan peningkatan energy untuk menyelesaikan tugas dan potensial perasaan lelah.

Diagnosa 4 : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan imunitas menurunKriteria Hasil: Tak mengalami tanda/ gejala infeksi Imunitas kembali stabilIntervensi mandiri :1. Tinggkatkan cuci tangan yang baik pada pasien dan stafRasional: menurunkan resiko kontaminasi silang. 2. Hindari prosedur invasif, instrument dan manipulasi kateter tak menetap.Rasional: membatasi introduksi bakteri keladam tubuh.1. Berikan perawatan kateter rutin dan tingkatan perawatan perianal. Pertahanan sistem drainase urine tertutup dan lepaskan kateter tak menetap sesegera mungkinRasional: Menurunkan kolonisasi bakteri dan risiko ISK asenden.2. Dorong napas dalam, batuk dan pengubahan posisi sering.Rasional: Mencegah atelektasis dan memobilisasi sekret untuk menurunkan risiko infeksi paru.3. Kaji integritas kulit (Rujuk ke DK: Gagal Ginjal : Kronis, DK: Integritas Kulit, Kerusakan, Risiko Tinggi terhadap, hal.633).Rasional: Ekskoriasi akibat gesekan dapat menjadi infeksi sekunder.4. Awasi tanda vitalRasional: Demam dengan peningkatan nadi dan pernapasan adalah tanda peningkatan laju metabolik dari proses inflamasi, meskipun sepsis dapat terjadi tanpa respons demam.5. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh SDP dengan diferensial.Rasional: Meskipun peningkatan SDP dapat mengindikasikan infeksi umum, leukositosis umum terlihat pada GGA dan dapat menunjukkan inflamamsi/cidera pada ginjal, perpindahan diferensial ke kiri menunjukkan infeksi.6. Ambil spesimen untuk kultur dan sensitivitas dan berikan antibiotik tepat sesuai indikasi.Rasional: Memastikan infeksi dan identifikasi organisme khusus, membantu pemilihan pengobatan infeksi paling efektif.

Diagnosa 5: Kurang Pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitifKriteria Hasil: Menyatakan pemahaman kondisi/ proses penyakit, prognosis dan pengobatan Melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi pada program pengobatanIntervensi Mandiri1. Kaji ulang proses penyakit, prognosis, dan faktor pencetus bila diketahui.Rasional: Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi.2. Jelaskan tingkat fungsi ginjal setelah episode akut berlalu.Rasional: Pasien dapat mengalami defek sisa pada fungsi ginjal yang mungkin sementara.3. Diskusikan dialisis ginjal atau transplantasi bila ini merupakan bagian ini yang mungkin akan dilakukan dimasa mendatang.Rasional: Meskipun bagian ini akan diberikan sebelumnya oleh dokter pasien boleh mengetahui dimana keputusan harus dibuat dan mungkin memerlukan masukan tambahan.4. Kaji ulang rencana diet/pembatasan. Termasuk lembar daftar makanan yang dibatasi.Rasional: Nutrisi adekuat perlu untuk meningkatkan penyembuhan/ regenerasi jaringan dan kepatuhan pada pembatasan dapat mencegah komplikasi.5. Dorong pasien untuk mengobservasi karakteristik urine dan jumlah/ frekuensi pengeluaran.Rasional: Perubahan dapat menunjukkan gangguan fungsi ginjal/ kebutuhan dialisis.6. Buat jadwal teratur untuk penimbangan.Rasional: Alat yang berguna untuk pengawasan status cairan dan kebutuhan diet.7. Kaji ulang pemasukan/pembatasan. Ingatkan pasien untuk membagi cairan selama sehari dan termasuk semua cairan (contoh es) pada jumlah cairan sehari.Rasional: Tergantung pada penyebab GGA, pasien dapat memerlukan pembatasan atau peningkatan pemasukan cairan.8. Diskusikan pembatasan aktivitas dan memulai aktivitas yang diinginkan secara bertahap. Dorong menggunakan teknik penghematan energi, relaksasi, dan aktivitas terapeutik.Rasional: Pasien dengan GGA berat dapat memerlukan pembatasan aktivitas dan/atau merasa lemah untuk periode panjang sellama fase penyembuhan, memerlukan tindakan penghematan energi dan menurunkan kebosanan/depresi.9. Diskusikan/ kajinulang penggunaan obat. Dorong pasien untuk mendiskusikan semua obat (termasuk obat dijual bebas) dengan dokter.Rasional: Obat yang terkonsentrasi/ dikeluarkan oleh ginjal dapat menyebabkan reaksi toksik komulatif dan/atau kerusakan permanen pada ginjal.10. Tekanan perlunya perawatan evaluasi, pemeriksaan laboratorium.Rasional: Fungsi ginjal dapat lambat sampai gagal akut (sampai 12 bulan) dan defisit dapat menetap, memerlukan perubahan dalam terapi untuk menghindari kekambuhan/komplikasi.11. Identifikasi gejala yang memerlukan intervensi medik, contoh, penurunan pengeluaran urine, peningkatan berat badan tiba-tiba, adanya edema, letargi, perdarahan, tanda infeksi, gangguan mental.Rasional: Upaya evaluasi dan intervensi dapat mencegah komplikasi/ berlanjutnya GGA serius.

Diagnosa 6: Perubahan Proses Pikir berhubungan dengan penurunan kesadaran, intoksikasi saraf pusatKriteria Hasil: Meningkatkan tingkat mental biasanya Perubahan perilaku kearah yang lebih baikIntervensi Mandiri1. Kaji luasnya gangguan kemampuan berfikir, memori, dan orientasi.Rasional: Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan/pekaminor dan berkembang ke perubahan kepribadian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. Kewaspadaan terhadap perubahan memberikan kesempatan untuk evaluasi dan intervensi.2. Pastikan dari orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya.Rasional:Memberikan perbandingan untuk mengevaluasi perkembangan/perbaikan gangguan3. Berikan orang terdekat informasi tentang status pasienRasional: Beberapa perbaikan dan mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN, elektrolit, dan pH serum yang lebih normal.4. Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televisi, radio dan kunjunganRasional: Meminimalkan rangsanagan lingkungan untuk menurunkan kelebihan sensori/peningkatan kekacauan saat mencegah deprivasi sensori.5. Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dsb. Berikan kalender, jam, jendela ke luar.Rasional: Memberikan petunjuk untuk membantu dalam pengenalan kenyataan.6. Hadirkan kenyataan secara singkat, ringkas, dan jangan menantang dengan pemikiran yang tak logis.Rasional: Konfrontasi potensial membuat reaksi perlawanan dan dapat menimbulkan ketidakpercayaan pasien dan meningkatkan penolakan terhadap kenyataan.7. Komunikasikan informasi/instruksi dalam kalimat pendek dan sederhhana. Tanyakan pertanyaan ya/tidak. Ulangi penjelasan sesuai keperluanRasional: Dapat membantu menurunkan kekacauan dan meningkatkan bahwa komunikasi akan dipahami/diingat.8. Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidurRasional: Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif lebih lanjut.Intervensi Kolaborasi1. Awasi pemeriksaan laboratorium. Contoh: BUN/kreatinin, elektrolit serum, kadar glukosa, dan GDA (PO2, pH).Rasional: Perbaikan peningkatan/ketidakseimbangan dapat mempengaruhi kognitif/mental.2. Berikan tambahan O2 sesuai indikasiRasional: Perhatikan hipoksia saja dapat memperbaiki kognitif 3. Hindari penggunaan barbiturat dan opiateRasional: Obat-obatan secara normal didetoksifikasikan dalam ginjal akan mengalami waktu paruh/efek akumulasi, memperburuk kekacauan4. Siapkan untuk dialysisRasional: Penyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan memburuknya azotemia dan kondisi umum, memerlukan intervensi cepat untuk meningkatkan homeostasis

Diagnosa 7: Resiko tinggi kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan pruritisKriteri hasil: Mempertahankan kulit tubuh Menunjukkan perilaku/tekhnik untuk mencegah kerusakan/cedera kulit.Intervensi Mandiri1. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular.Perhatikan kemerahan, ekskoriasi. Observasi terhadap ekimosis, purpura.Rasional: Menandakan area sirkulasi buruk/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/infeksi.2. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.Rasional: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat seluler.3. Inspeksi area tergantung terhadap edemaRasional: Jaringan edema lebih cenderung rusak/ robek4. Ubah posisi dengan sering; gerkan pasien dengan perlahan; beri bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung siku/tumit.Rasional: Menurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia. Peninggian meningkatkan aliran balik statisvena terbatas/pembentuan edema.5. Berikan perawatan kulit. Batasi pengguanaan sabun. Berikan salep atau krim ( mis: lalonin,Aquaphor).Rasional: Soda kue, mandi dengan tepung menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan daripada sabun. Losion dan salep mungkin diinginkan untuk menghilangkan kering, robekan kulit.6. Pertahankan linen kering, bebas keriput. Rasional: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit7. Selidiki keluhan gatalRasional: Meskipun dialisis mengalami masalah kulit yang berkenaan dengan uremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi untuk produk sisa. Mis: kristal fosfat (berkenaan dengan hiperparatiroidisme pada penyakit tahap akhir).8. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan (daripada garukan) pada area pruritus. Pertahankan kuku pendek. Berikan sarung tangan selama tidur bila diperlukan.Rasional: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera dermal9. Anjurkan menggunakan pakaian katun longgarRasional: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit.Intervensi Kolaborasi1. Berikan matras busa/flotasiRasional: Menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang dapat membatasi perfusi selular yang menyebabkan iskemia/nekrosis.

D. Evaluasi1. Volume cairan kembali seimbang.2. Tidak terjadi penurunan curah jantung3. Masukan nutrisi adekuat4. Dapat berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan5. Sudah tidak terjadi infeksi6. Sudah dapat mengetahui penyakit yang dialami.7. Tak mengalami tanda/gejala perdarahan 8. Meningkatkan tingkat mental biasanya9. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit