Gagal Ginjal Kronik

Gagal Ginjal KronikDefinisiKerusakan ginjal 3 bulan, berupa kelainan struktural/fungsional, dengan/tanpa penurunan GFR dengan manifestasi:Kelainan histopatologi ginjal.Pertanda kerusakan ginjal, meliputi kelainan komposisi darah atau urin, atau kelainan uji pencitraan ginjal.GFR < 60 ml/menit/1,73 m2 3 bulan dengan/tanpa kerusakan ginjal.KlasifikasiDasar derajat (stage) penyakitDasar diagnosis etiologiKlasifikasi Dasar Derajat PenyakitPenghitungan GFR menggunakan rumus Kockroft-Gault:

GFR (ml/menit/1,73 m2):(140 - umur) x berat badan72 x kreatinin plasma (mg/dl)Pada perempuan, dikali 0,85DerajatPenjelasanGFR (ml / menit / 1,73 m2)1Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau 902Kerusakan ginjal dengan GFR ringan60-893Kerusakan ginjal dengan GFR sedang30-594Kerusakan ginjal dengan GFR berat15-295Gagal ginjal< 15 atau dialisis

Klasifikasi Dasar Diagnosis EtiologiRIFLE Criteria

EpidemiologiDi negara berkembang, insidennya diperkirakan 40-60 kasus per juta penduduk per tahun.EtiologiGlomerulonefritis primer & sekunderISK (pielonefritis)Hipertensi esensialPenyakit ginjal herediterUropati obstruktifNefritis Interstisial

PatogenesisToksin Azotemia (Metabolit toksik)Adalah metabolit toksik yang berakumulasi (retensi) karena penurunan LFGUreaGuanidineKreatininPolipeptidaAsam uratAsam fenolikIntac Nephron HypothesisFaal seluruh ginjal, akan diambil oleh nefron yang masih intak (utuh) didalamnya ada peningkatan urea diuresis osmotik untuk mengeluarkan urea volume urin (kompensasi menjaga keseimbangan cairan tubuh)

Trade-off HypothesisBila nefron mengalami dekstrusi makin meningkat terjadi peningkatan konsentrasi hormon paratiroid untuk mempertahankan konsentrasi fosfor serumKelainan Metabolisme-Metabolisme Karbohidrat(Pseudo Diabetes Melitus)-Metabolisme Lemak(Hipertrigliserida)- Metabolisme Protein- Metabolisme Asam Urat(Hiperurisemia)-Metabolisme Elektrolit*Deplesi Natrium Salt wasting karena beban urea tinggi, faktor natriuresis/hormon & muntah- muntah*Deplesi AirNefron berkurang water overload*HiperkalemiaDisebabkan diuretik, asupan kalium, asidosis*HipokalemiaDisebabkan diet rendah kalium, diuretik*AsidosisGanggu ekskresi H+ asidosis metabolik sistemik*Osteodistrofi GinjalPelemahan tulang karna kurang bekerjanya ginjal, disebabkan gangguan absorpsi kalsium

Perjalanan KlinisGFR 40-75% penurunan cadangan faal ginjal masih belum ada keluhan.GFR 20-50% insufisiensi renal ada keluhan dengan retensi azotemia, tetapi masih bisa akitivitas normal.GFR 5-25% gagal ginjal keluhan dan kelainan lab semakin nyata.GFR < 5% sindrom azotemia uremia keluhan makin kompleks dan multi organ.Gambaran KlinisSesuai dengan penyakit yang mendasari.Sindrom uremia: lemah, letargi, anoreksia, mual-muntah, nokturia, volume overload, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.Gejala komplikasi.Gambaran KlinisGejala Subjektif (symptoms) Umum: Lemah & lelahSal. Cerna: Nafsu makan berkurang, mual & muntahNeuromuskuler: Tungkai lemah, parastesi, kram otot, konsentrasi turun, gelisahKelamin: Libido turun, oliguriaKardiovaskuler: Sesak napas, sembab, nyeri prekordial

Gejala Objektif (signs) -Umum: Tampak sakit, kurus-Kulit: Kering, hiperpigmentasi-Kepala: Sembab, anemia, retinopati-CVS: Hipertensi, kardiomegali, sembab-Neuromuskuler: Neuropati perifer3.Pemeriksaan Lab Rutin - BUN & kreatinin serum, LFG-Anemia normokrom normositer-Leukopenia-Trombopati/trombositopenia-Hiperurisemia-Hiperfosfatemia-Hipokalsemia-Proteinuria-Hematuria-Silinderuiria

AnemiaTable 9. Causes of Anemia in CKD Relative deficiency of erythropoietin Diminished red blood cell survivalBleeding diathesisIron deficiencyHyperparathyroidism/bone marrow fibrosis "Chronic inflammation"Folate or vitamin B12 deficiencyHemoglobinopathyComorbid conditions: hypo/hyperthyroidism, pregnancy, HIV-associated disease, autoimmune disease, immunosuppressive drugsDikutip dari Harrisons Internal Medicine 17thGambaran LaboratoriumSesuai dengan penyakit yang mendasarinya. fungsi ginjal: kadar ureum dan kreatinin serum, GFR.Kelainan biokimiawi darah: Hb, hiperurisemia, hiper/hipo-kalemia, hiponatremia, hiper/hipo-kloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.Kelainan urinalisis: proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria.Gambaran RadiologisFoto polos abdomen: batu radioopak.PIV jarang digunakan, karena kontras memiliki pengaruh toksik terhadap ginjal yang telah rusak.Pielografi antegrad atau retrograd.USG ginjal: ukuran ginjal mengecil, korteks menipis, hidronefrosis, batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.Pemindaian ginjal atau renografi.Biopsi dan HistopatologiUntuk mengetahui etiologi, menerapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi hasil terapi.KI: ukuran ginjal sudah mengecil (contracted kidney), ginjal polikistik, hipertensi tidak terkendali, infeksi perinefrik, gangguan pembekuan darah, gagal nafas, dan obesitas.PenatalaksanaanPerencanaan tatalaksana sesuai dengan derajatnya.Penatalaksanaan meliputi:Terapi penyakit dasar.Pencegahan dan terapi kondisi komorbid.Menghambat perburukan fungsi ginjal.Pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskular.Pencegahan dan terapi komplikasi.Terapi pengganti ginjal: dialisis atau transplantasi ginjal.DerajatGFR (ml / menit / 1,73 m2)Rencana Tatalaksana1 90Terapi penyakit dasar, pencegahan dan terapi kondisi komorbid, menghambat pemburukan fungsi ginjal, pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskular260-89Menghambat perburukan fungsi ginjal330-59Pencegahan dan terapi komplikasi415-29Persiapan terapi pengganti ginjal5< 15Terapi pengganti ginjal1. Terapi Penyakit DasarDilakukan sebelum terjadi penurunan GFR (belum ada perburukan fungsi ginjal).2. Pencegahan dan Terapi Kondisi KomorbidFaktor-faktor komorbid yang dapat memperburuk keadaan pasien:Gangguan keseimbangan cairanHipertensi tidak terkontrolInfeksi traktus urinariusObstruksi traktus urinariusObat-obatan nefrotoksikBahan radiokontrasPeningkatan aktivitas penyakit dasar3. Menghambat Perburukan Fungsi GinjalFaktor utama: hiperfiltrasi glomerulus.Cara:Pembatasan asupan proteinTerapi farmakologis3.a. Pembatasan Asupan ProteinMulai dilakukan pada LFG 60 ml/menit.Protein diberikan 0,6-0,8 gram/kgBB/hari, yang 0,35-0,5 gram di antaranya merupakan protein nilai biologi tinggi.Diet tinggi protein penimbunan susbtansi nitrogen dan ion anorganik lain uremia.Diet tinggi protein peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus peningkatan progresifitas perburukan fungsi ginjal.

3.b. Terapi FarmakologisDiberikan obat antihipertensi untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus.

4. Pencegahan dan Terapi Penyakit KardiovaskularPengendalian diabetesPengendalian hipertensiPengendalian dislipidemiaPengendalian anemiaPengendalian hiperfosfatemiaTerapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit.5. Pencegahan dan Terapi Komplikasi

6. Terapi Pengganti GinjalDilakukan pada GFR < 15 ml/menit.Dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis, atau transplantasi ginjal.Dialisis : Untuk mencegah gejala toksik azotemia & malnutrisi*Hemodialisis* CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialsis)Transplantasi Ginjal

Indikasi DialisisIndikasi Absolut :-Perikarditis-Ensefalopati-Bendungan paru-Hipertensi refrakter-Muntah persisten-BUN >120 mg% & kreatinin >10 mg%Indikasi Elektip :-LFG 5-8 ml/menit/1,73 m

Dialisis dilakukan 3-4 kali per minggu (12-15 jam) per minggu

Indikasi CAPDPasien anak-anak & orang tua (>65 tahun)Pasien dengan infark miokard / iskemik koronerCenderung mengalami perdarahan bila hemodialisisPasien dengan strokeDi daerah yang jauh dari pusat ginjal

CAPD adalah kateter peritoneal permanen yang bisa digunakan di rumah

PROGNOSIS PASIEN DIALISISUmur < 40 tahun masa hidupnya mencapai 20 tahun. Umur > 55 tahun banyak komplikasi kardiovaskulerEtiologi GGK yang semakin berat mempengaruhi timbulnya komplikasiHipertensi beratPenyakit sistem kardiovaskulerKepatuhanPertimbangan Transplantasi GinjalGinjal cangkok bisa mengambil seluruh (100%) faal ginjal, hemodialisis hanya 70-80%Kualitas hidup normal kembaliMasa hidup lebih lamaKomplikasi, biasanya berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakanBiaya lebih murahSumber donor ginjalCadaverBerlaku di seluruh negara kecuali di negara Islam seperti IndonesiaDonor HidupOrang tua & saudara kandung. Bukan keluarga tidak berlaku di semua negara