gagal ginjal kronik

Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN KLINIS CKD STAGE V,

CHF NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA MIKROSITIK

HIPOKROMIK, HIPERURICEMIA, HIPERKALEMIA, DAN

HIPOKALSEMIA

Pembimbing :

. Tri Yuli Pramana, S

Disusun Oleh :

Fendy Suyanto (G0006081)

Pembimbing :

dr. Wildan Dr. dr. Sugiarto, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Masalah Inaktif Tanggal Keterangan

1. Klinis CKD stage V 14 Desember 2011

2. CHF NYHA IV 14 Desember 2011

3. Hipertensi stage II 14 Desember 2011

4. Anemia mikrostik hipokromik 15 Desember 2011

5. Hiperuricemia 15 Desember 2011

6. Hiperkalemia 15 Desember 2011

7. Hipokalsemia 15 Desember 2011

2

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. H

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jatikurung 2/8 Kd Jeruk Mojogedang Kra

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : kawin

Pekerjaan : buruh pabrik

Tanggal masuk : 14 Desember 2011

Tanggal pemeriksaan : 17 Desember 2011

No. CM : 01101670

B. Keluhan Utama

Sesak napas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas.

Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat.

Pasien mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak

napas bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien

sering terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak

berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak

didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal.

Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada kedua

kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya pada

saat sore hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien bangun

di pagi hari. Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan terus-

menerus disertai leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan

nggliyer. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning

3

kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil ± 1-2 kali

sehari, tiap buang air kecil ± 1/4 gelas belimbing, warna kuning jernih,

tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir,

tidak ada batu.

Sejak ± 2 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluh lemas. Lemas

dirasakan terus-menerus. Lemas terutama dirasakan bila berubah posisi

dari duduk ke berdiri. Lemas tidak berkurang dengan minuman manis.

Lemas disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, nyeri kepala yang terus-

menerus, dan leher terasa kenceng. Sesak napas juga dirasakan pasien.

Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul jika pasien

terlalu banyak beraktivitas, dan membaik dengan beristirahat. Sesak tidak


didapatkan. Bengkak pada kedua kaki mulai dikeluhkan pasien. Pasien

memeriksakan diri ke puskesmas setempat dan diberi tahu oleh dokter,

pasien memiliki sakit darah tinggi (tensi pada saat itu 190/100 mmHg).

Oleh dokter, pasien diberi 4 macam obat, tapi pasien tidak tahu namanya,

dan diminum 3 x/hari, namun keluhan dirasa tidak membaik. Buang air

besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak

disertai darah dan lendir. Buang air kecil ± 1-2 kali sehari, tiap buang air

kecil ± ¼ gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat

kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.

Sejak ± 6 bulan sebelum masuk RS pasien mulai muncul keluhan

sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul

biasanya jika pasien terlalu lelah beraktivitas berat, dan membaik dengan

beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi

maupun batuk tidak didapatkan. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Nyeri

kepala timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala timbul

dan bertambah berat saat pasien kelelahan dan berkurang dengan istirahat.

Karena nyeri kepala ini pasien menjadi sulit untuk tidur. Pasien sudah

mencoba membeli obat “Bodrex” di warung, namun nyeri kepala hanya

berkurang sedikit. Keluhan nyeri kepala disertai leher terasa kenceng.

4

Lemas, nggliyer, dan sesak napas tidak didapatkan. Buang air besar 1 kali

sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah

dan lendir. Buang air kecil ± 2-3 kali sehari, tiap buang air kecil ± ½ gelas

belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak

anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi :

Pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi sejak ± 10 tahun yang

lalu pada saat pasien memeriksakan tensinya di Puskesmas setempat (±

150/80), sudah diberi 2 macam obat (pasien tidak tahu nama obatnya),

diminum 3 x sehari, tapi setelah obat habis, pasien kemudian tidak kontrol

lagi.

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit jantung : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum obat-obatan bebas : (+) obat pegel linu “Rheumacyl”

1 hari 1 tablet selama ± 1 tahun

karena dirasa menyegarkan badan

Riwayat minum suplemen : disangkal

Riwayat minum jamu : disangkal

Riwayat minum minuman keras : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

5

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pria bekerja sebagai buruh pabrik, tinggal bersama istri dan

dua orang anak.

H. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan 3 kali sehari porsi sedang dengan lauk tempe, tahu,

sayur, jarang makan buah, minum sehari 3-4 kali lebih kurang 1 gelas

belimbing.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : sesak napas

Kepala : sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (+)

Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),

mata kuning (-), berkunang-kunang (+)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut

kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi

goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-),

papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-), gatal tenggorokan (-)

Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (-), batuk darah (-),

dahak (-), mengi (-)

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (+), sesak

nafas saat istirahat (+)

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (-), mual (-), muntah (-),

kembung (-), muntah darah (-), nyeri ulu

hati (-), perut sebah (-), BAB sulit (-), BAB

warna hitam (-), BAB darah lendir (-)

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi

(-), bengkak sendi (-), badan lemas (+),

kejang (-)

6

Sistem Genitourinaria : BAK warna seperti teh (-), BAK warna

merah (-), nyeri ketika buang air kecil (-),

panas saat BAK (-), BAK ± 1-2 kali

sehari, tiap BAK ± 1/4 gelas belimbing

Ekstremitas:

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-),

bengkak (-/-), lemah (-/-)

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-),

bengkak (+/+), lemah (-/-)

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan

(-), gelisah (-), mengigau (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Desember 2011:

A. Keadaan umum: sakit berat, compos mentis, status gizi kesan cukup

B. Tanda vital: Tensi : 180/100 mmHg

Respirasi : 30 x/menit

Nadi : 102 x/menit

Suhu : 36,7°C (axiller)

Status gizi: Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 21,48 kg/m2

Kesan : normoweight

C. Kulit : keriput (-), warna sawo matang, ikterik (-), turgor baik,

hiperpigmentasi (-)

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah

rontok (-), mudah dicabut (-), bengkak pada wajah (+)

E. Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor

7

dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (+/+)

F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-)

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik

H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah

tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada

sudut bibir (-)

I. Leher : JVP R+4 cm, trachea di tengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan torachoabdominal, sela iga melebar (-),

muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),

pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial,

epigastrium, dan parasternal tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2

cm lateral LMCS

Perkusi : batas jantung kiri atas: SIC II, linea parasternalis

sinistra

batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea

medioclavicularis sinistra

batas jantung kanan atas: SIC II, linea parasternalis

dextra

batas jantung kanan bawah: SIC V, linea

parasternalis dextra

Kesan: batas jantung kesan melebar

caudolateral

8

Auskultasi : Heart Rate 102 x/menit, reguler, bunyi jantung I-

II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop (+)

Pulmo:

Depan

Inspeksi : statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar

dinamis: pengembangan dada simetris kanan =

kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi : statis: simetris

dinamis: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri

Perkusi : kanan: sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV

linea medioclavicularis dextra, batas absolut paru-

hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra

kiri: sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI

linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi : kanan: suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah

halus (-) di daerah basal, wheezing (-)

kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di

daerah basal, wheezing (-)

Belakang

Inspeksi : statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar

dinamis: pengembangan dada simetris kanan =

kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi : statis: simetris

dinamis: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri

Perkusi : kanan: sonor

kiri: sonor

9

Auskultasi : kanan: suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah

halus (-) di daerah basal, wheezing (-)

kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di

daerah basal, wheezing (-)

L. Abdomen:

Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended

(-), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, nyeri ketok

costovertebral (-)

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

tidak teraba

M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

N. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Bengkak - - + +

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral

dingin- - - -

Luka - - _ _

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Flat nail - - - -

Spoon nail - - - -

10

Clubing

finger- - - -

Kaku - - - -

Fungsi

motorik5 5 5 5

Fungsi

sensorikNormal Normal Normal Normal

Reflek

fisiologis+2 +2 +2 +2

Reflek

patologis- - - -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

14/12/11 15/12/11 16/12/11 17/12/11 SatuanNilai

Rujukan

HEMATOLOGI

Rutin

Hb 5,9 5,8 6,6 g/dl 13,5-17,5

Hct 17 18 18 % 33-45

AL 6,9 7,1 6,8 103/ul 4,5-11,0

AT 220 241 247 103/ul 150-450

AE 2,10 2,14 2,12 106/ul 4,50-5,90

Indeks Eritrosit

MCV 82,4 /µm 80,0-96,0

MCH 27,2 pg 28,0-33,0

MCHC 33,0 g/dl 33,0-36,0

RDW 15,4 % 11,6-14,6

HDW 3,3 g/dl 2,2-3,2

MPV 6,2 fl 7,2-11,1

PDW 49 % 25-65

Hitung Jenis

Eosinofil 4,10 % 0,00-4,00

Basofil 0,40 % 0,00-2,00

11

Neutrofil 85,80 % 55,00-80,00

Limfosit 7,30 % 22,00-44,00

Monosit 2,30 % 0,00-7,00

LUC 0,80 % -

Retikulosit 1,78 % 0,50-1,50

Kimia Klinik

GDS 104 mg/dl 60-140

GDP 69 mg/dl 70-110

GD2PP 83 mg/dl 80-140

SGOT 25 u/l 0-35

SGPT 29 u/l 0-45

Protein Total 6,7 g/dl 6,4-8,3

Albumin 3,0 g/dl 3,5-5,2

Globulin 3,7 g/dl -

Kreatinin 20,4 20,1 19,6 mg/dl 0,9-1,3

Ureum 368 370 366 mg/dl <50

Asam urat 9,5 mg/dl 2,4-6,1

Kolesterol Total 131 mg/dl 50-200

LDL Kolesterol 83 mg/dl 88-203

HDL Kolesterol 30 mg/dl 28-71

Trigliserida 82 mg/dl <150

Besi (SI) 138 ug/dl 27-138

TIBC 156 ug/dl 228-428

Saturasi

transferin88 % 15-45

Elektrolit

Na 137 137 136 136 mmol/L 136-145

K 6,6 7,2 6,0 7,1 mmol/L 3,3-5,1

Cl 103 mmol/L 98-106

Ca 0,95 0,89 0,95 mmol/L 1,17-1,29

SEROLOGI

HbsAg - -

LAIN-LAIN

Ferritin 387,0 ng/ml20,00-

200,00

SEKRESI

Makroskopis

Warna Yellow

Kejernihan sl. Clody

12

Kimia Urin

Berat Jenis 1,010 1,015-1,025

pH 7,0 4,5-8,0

Leukosit Negatif /ul negatif

Nitrit Negatif negatif

Protein 500 mg/dl negatif

Glukosa Normal mg/dl normal

Keton Negatif mg/dl negatif

Urobilinogen Normal mg/dl normal

Bilirubin Negatif mg/dl negatif

Eritrosit 50 /ul negatif

Mikroskopis

Eritrosit 26,1 /ul 0-6,4

Eritrosit 5 /LPB 0-5

Leukosit 6,8 /uL 0-5,8

Leukosit 1 /LPB 0-12

Epitel

Epitel Squamous 2-4 /LPB negatif

Epitel

Transisional- /LPB negatif

Epitel Bulat 6-8 /LPB negatif

Silinder

Hyaline 6 /LPK 0-3

Granulated 0-1 /LPK negatif

Lekosit - /LPK negatif

Bakteri 6,2 /uL 0,0-2150,0

Yeast Like Cell 0,0 /uL 0,0-0,0

Small Rond Cell 4,3 /uL 0,0-0,0

Mukus 0,00 /uL 0,00-0,00

Sperma 0,0 /uL 0,0-0,0

Konduktivitas 10,2 mS/cm 3,0-32,0

Lain-lainBakteri

(+)

CCT : ((140 - umur) x BB) : (72 x Kreatinin plasma) ml/menit/1,73 m2

: ((140 – 59) x 55) : (72 x 19,6) ml/menit/1,73 m2

: 3,16 mL/mnt/1,73 m2

B. Gambaran Darah Tepi (15 Desember 2011)

13

Eritrosit : hipokrom, mikrosit, anisositosis, normosit, sel eritroblast

(-)

Lekosit : jumlah dalam batas normal, netrofilia, sel blast (-)

Trombosit : jumlah dalam batas normal, penyebaran merata

Kesimpulan : anemia hipokromik mikrositik suspek e/c proses

kronik DD def besi

C. EKG (14 Desember 2011)

Irama sinus rhytm HR 102 x/menit

D. Foto Thorax PA (14 Desember 2011)

Kesan: cardiomegali dengan konfigurasi HHD

IV. RESUME

Datang seorang laki-laki usia 59 tahun dengan keluhan utama sesak

napas. Sejak ± 2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas. Sesak

napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat. Pasien

mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak napas

bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering

terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak


didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal. Selain

keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada kedua kaki.

Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya pada saat sore

hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien bangun di pagi hari.

Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan terus-menerus disertai

leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan nggliyer. Buang air besar

1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah

dan lendir. Buang air kecil ± 1-2 kali sehari, tiap buang air kecil ± 1/4 gelas

belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak

anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.

Sejak ± 2 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluh lemas. Lemas

dirasakan terus-menerus. Lemas terutama dirasakan bila berubah posisi dari

14

duduk ke berdiri. Lemas tidak berkurang dengan minuman manis. Lemas

disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, nyeri kepala yang terus-menerus,

dan leher terasa kenceng. Sesak napas juga dirasakan pasien. Sesak napas

dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul jika pasien terlalu banyak

beraktivitas, dan membaik dengan beristirahat. Sesak tidak berhubungan

dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak didapatkan.

Bengkak pada kedua kaki mulai dikeluhkan pasien. Pasien memeriksakan diri

ke puskesmas setempat dan diberi tahu oleh dokter, pasien memiliki sakit

darah tinggi (tensi pada saat itu 190/100 mmHg). Oleh dokter, pasien diberi 4

macam obat, tapi pasien tidak tahu namanya, dan diminum 3 x/hari, namun

keluhan dirasa tidak membaik. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi

lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air

kecil ± 1-2 kali sehari, tiap buang air kecil ± ¼ gelas belimbing, warna kuning

jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada

pasir, tidak ada batu.

Sejak ± 6 bulan sebelum masuk RS pasien mulai muncul keluhan

sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul

biasanya jika pasien terlalu lelah beraktivitas berat, dan membaik dengan

beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi

maupun batuk tidak didapatkan. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Nyeri

kepala timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala timbul

dan bertambah berat saat pasien kelelahan dan berkurang dengan istirahat.

Karena nyeri kepala ini pasien menjadi sulit untuk tidur. Pasien sudah

mencoba membeli obat “Bodrex” di warung, namun nyeri kepala hanya

berkurang sedikit. Keluhan nyeri kepala disertai leher terasa kenceng. Lemas,

nggliyer, dan sesak napas tidak didapatkan. Buang air besar 1 kali sehari,

konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir.

Buang air kecil ± 2-3 kali sehari, tiap buang air kecil ± ½ gelas belimbing,

warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-

anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.

15

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak ± 10 tahun yang lalu

namun tidak rutin kontrol. Pasien memilki kebiasaan minum obat pegel linu

“Rheumacyl” 1 hari 1 tablet selama ± 1 tahun.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg,

respirasi 30 x/menit, nadi 102 x/menit, bengkak pada wajah, edema palbebra,

konjungtiva palbebra pucat, JVP R+4 cm, ictus cordis teraba di SIC V 2 cm

lateral LMCS, batas jantung kesan melebar caudolateral, gallop, bengkak di

ekstremitas inferior.

Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan Hb 6,6

g/dl; Hct 18 %; AE 2,12 x 106/ul; MCH 27,2 pg; RDW 15,4 %; HDW 3,3

g/dl; MPV 6,2 fl; albumin 3,0 g/dl; kreatinin 19,6 mg/dl; ureum 366 mg/dl;

asam urat 9,5 mg/dl; TIBC 156 ug/dl; saturasi transferin 88 %; K 7,1

mmol/L; Ca 0,95 mmol/L; ferritin 387,0 ng/ml. Dari pemeriksaan kimia urine

didapatkan protein 500 mg/dl; eritrosit 50 mg/dl. Gambaran darah tepi

didapatkan anemia hipokromik mikrositik suspek e/c proses kronik DD def

besi. Dari foto thorax PA didapatkan cardiomegali dengan konfigurasi HHD.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak napas

2. Terbangun malam karena sesak

3. Bengkak kedua kaki

4. Lemas

5. Nggliyer

6. Mata berkunang-kunang

7. Nyeri kepala

8. Leher kenceng

9. Dada berdebar-debar

10. BAK ± 1-2 kali sehari, tiap BAK ± 1/4 gelas belimbing

11. Riwayat hipertensi ± 10 tahun yang lalu

12. Tekanan darah 180/100 mmHg

13. Respirasi 30 x/menit

16

14. Nadi 102 x/menit

15. Bengkak pada wajah

16. Edema palbebra

17. Konjungtiva palbebra pucat

18. JVP R+4 cm

19. Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS

20. Batas jantung kesan melebar caudolateral

21. Gallop

22. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan

a. Hb 6,6 g/dl; Hct 18 %; AE 2,12 x 106/ul; MCH 27,2 pg; RDW 15,4 %;

HDW 3,3 g/dl; MPV 6,2 fl; TIBC 156 ug/dl; saturasi transferin 88 %;

ferritin 387,0 ng/ml

b. kreatinin 19,6 mg/dl; ureum 366 mg/dl

c. asam urat 9,5 mg/dl

d. K 7,1 mmol/L

e. Ca 0,95 mmol/L

23. Dari pemeriksaan kimia urine didapatkan protein 500 mg/dl; eritrosit 50

mg/dl

24. Gambaran darah tepi didapatkan anemia hipokromik mikrositik suspek e/c

proses kronik DD def besi

25. Foto thorax PA didapatkan cardiomegali dengan konfigurasi HHD

VI. ANALISA DAN SINTESA

1. 10,15,16,22b,23 Klinis CKD stage V

2. 1,2,3,7,9,13,14,18,19,20,21,25 CHF NYHA IV

3. 7,8,11,12 hipertensi stage II

4. 4,5,6,17,22a,24 anemia mikrositik hipokromik

5. 22c hiperuricemia

6. 22d hiperkalemia

7. 22e hipokalsemia

17

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem 1. Klinis CKD stage V

Ass : komplikasi: hipertensi

anemia

asidosis metabolik

hiperkalemia

Ip Dx : analisa gas darah

Ip Tx : bed rest tidak total ½ duduk

diet ginjal 1700 kkal, protein 44 g /hari, rendah garam < 5 g/ hari

infus D5% 20 tpm mikro

vit. B komplex 3x1

asam folat 3x1

CaCO3 3x1

HD + transfusi PRC 2 kolf on HD

Ip Mx : Ur, Cr, elektrolit, balance cairan negatif, produksi urine, BGA

Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Ip Px : ad vitam : dubia ad malam

ad sanam : malam

ad fungsionam : dubia ad malam

2. Problem 2. CHF NYHA IV

Ass : etiologi DD overhidrasi

HHD

Ip Dx : echocardiografi

Ip Tx : O2 2 L/menit

inj. furosemid 4 amp/6 jam

Ip Mx : KU/VS, balance cairan negatif, produksi urine


Ip Px : ad vitam : dubia ad malam

ad sanam : malam

ad fungsionam : dubia ad malam

3. Problem 3. Hipertensi stage II

18

Ass : komplikasi: HHD

Retinopati hipertensi

Nefropati hipertensi

Ip Dx : foto thorax PA, funduskopi, profil lipid

Ip Tx : diet rendah garam < 5 g/hari

clonidin 2x0,15 mg

Ip Mx : KU/VS


Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam

ad sanam : dubia ad malam

ad fungsionam : dubia ad bonam

4. Problem 4. Anemia mikrositik hipokromik

Ass : etiologi DD defisiensi eritropoitin

penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik

hematuria

defisiensi Fe

Ip Dx : SI, TIBC, ferritin, DR2, GDT

Ip Tx : transfusi PRC 1 kolf premedikasi lasix 1 amp

Ip Mx : DR3 post transfusi



ad sanam : dubia ad malam


5. Problem 5. Hiperuricemia

Ass : komplikasi: gout artritis

batu saluran kemih

Ip Dx : aspirasi cairan sendi, foto polos abdomen, USG abdomen

Ip Tx : diet rendah purin

allopurinol 100 mg 0-0-1

Ip Mx : asam urat darah


19


ad sanam : dubia ad bonam


6. Problem 6. Hiperkalemia

Ass : komplikasi: ventrikel fibrilasi

ventrikel takikardi

Ip Dx : EKG

Ip Tx : inf. D5% + 12,5 unit insulin 16 tpm mikro

inf. D40% + 10 unit insulin bolus pelan

Ip Mx : elektrolit post koreksi, EKG

IpEx : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya




7. Problem 7. Hipokalsemia

Ass : etiologi DD hiperfosfatemia

peningkatan ekskresi kalsium

IpDx : elektrolit

IpTx : CaCO3 3x1

Ip Mx : elektrolit

IpEx : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya




20

gagal ginjal kronik

Documents