GESTIONE DEL RISCHIO

in ANESTESIA e

RIANIMAZIONE:

sei anni di esperienza e

prospettive future

E. RIGHINI

Criticità emerse:1.Inadeguatezza assistenziale da omessa applicazione di procedure esistenti;

2.Gestione T.C. in emergenza;

3.Riduzione nel tempo delle segnalazioni

Azioni intraprese:- revisione periodica documentale;- audit;-semplificazione della scheda di incident e refreshement formativo;

Blocco Operatorio Ospedale del Delta

Blocco Operatorio Ospedale Argenta

AZIONI di MIGLIORAMENTO

PROBLEM SOLVING

34

45

indicatori di processo e di esito

+ + 32%32%

2004 2009

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LA FMEA PERCORSO DI LAVORO

IN RIANIMAZIONE

LA FMEA PERCORSO DI LAVORO

IN RIANIMAZIONE

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•La Failure Mode and Effects Analysis è una tecnica specialistica per la valutazione preventiva dei rischi di prodotto o di processo• Permette l’analisi qualitativa e quantitativa dei rischi potenziali (i failure mode) per l’individuazione delle priorità di intervento

SELEZIONE DI UN PROCESSO CRITICO

INDIVIDUAZIONE DEIPOSSIBILI GUASTI/ERRORI

ASSEGNAZIONE DELCOEFFICIENTE DI RISCHIO

ANALISI DELLE CAUSE

ATTIVITA’ PER LA RIDUZIONEDEI RISCHI PRIORITARI

MANTENIMENTO

RIVALUTAZIONE

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2) ACCETTAZIONE IN URGENZA DA U.O.(BONIFICA DEL PAZ)

4) PRESA IN CARICO in ICU da ACCETTAZIONE

5) STABILIZZAZIONE in fase acuta

1) ACCETTAZIONE IN URGENZA DA PS(BONIFICA del PAZ)

•RICOVERO DA PS •RICOVERO DA UUOO

•RICOVERO DA PS •RICOVERO DA UUOO

3)PRESA IN CARICO in ICU da S.O.

RICOVERO DA S.O.

RICOVERO DA S.O.

6) TRATTAMENTO in fase acuta

8) STABILIZZAZIONE in fase POST ACUZIE

7) VALUTAZIONE CONTINUA in fase acuta

9) VALUTAZIONE CONTINUA in fase POST ACUZIE

10) VALUTAZIONE STABILITA’ ai fini della dimissibilità

PAZIENTE ACUTO

ESITO DELL’INTERPRETAZIONE (matrice):

I criteri di riferimento

2

1

3

4

2 3 4

Quasi

inci

denti

ALTA

BASSA

Incidenti

BASSA ALTA1

Quasi incidente

quasi incidenti intesa come

“l’accadimento di una attività che

poteva generare un danno, anche

lieve, per il paziente”

Incidente

Frequenza dei casi di incidenti

intesi come “l’accadimento di una

attività che ha generato un danno,

anche lieve, per il paziente”

Media - Valore medio delle valutazioni delle frequenze dei quasi incidentiMedia - Valore medio delle valutazioni delle frequenze degli incidenti

Area di priorità 1

Area di priorità 2

Area di priorità 3

Area di priorità 4

Elenco dei processi

2

1

3

4

2 3 4

Quasi

inci

denti

ALTA

BASSA

Incidenti

BASSA ALTA

PROCESSI PRIORITARI:

1° : Processo

2°: Processo

1

A

B

C

D

E

F

G

H

I

L

M

N

ACCETTAZIONE in URG. Da PS

ACCETTAZIONE in URG. Da PSACCETTAZIONE in URG. da U.O.

ACCETTAZIONE in URG. da U.O.

PRESA IN NCARICO da S.O.PRESA IN NCARICO da S.O.

PRESA in CARICO da ACCETTAZIONEPRESA in CARICO da ACCETTAZIONE

STABILIZZAZIONE in FASE ACUTA

STABILIZZAZIONE in FASE ACUTA

TRATTAMENTO in FASE ACUTA

TRATTAMENTO in FASE ACUTA

VALUTAZ. CONTINUA POST ACUZIE

VALUTAZ. CONTINUA POST ACUZIE

VALUTAZ. CONTINUA in fase acuta

VALUTAZ. CONTINUA in fase acuta

VALUTAZIONE DIMISSIBILITA’

VALUTAZIONE DIMISSIBILITA’

STABILIZZAZ. in fase POST ACUZIE

STABILIZZAZ. in fase POST ACUZIE

A

B C

H

D

F

G

E

L

I

6 FASICIRCA 80 ATTIVITÀ

116 POSSIBILI ACCADIMENTI/ERRORI

PROCESSO IN ESAME:

VALUTAZIONE CONTINUA POST ACUZIE

VALUTAZIONE INDICE IPR

La GRAVITA’La PROBABILITA’La

RILEVABILITA’

Probabilità di accadimento

Gra

vit

à d

el danno

BASSO ALTO

ALTO

BASSO

3

2

1

4

5

5 10 15 20 25

Area ad alto rischio

Area a rischio medioArea a basso rischio

Elenco Rischi prioritari

MATRICE DEI RISCHI E COLLOCAZIONE DEI RISCHI PRIORITARI

R RRischio ex-ante Rischio ex-post

5.03 Errata indicazione volte/die

5.01 Errata prescrizione farmaco

5.02 Errata prescrizione dosaggio farmaco

5.18 Errata somm.ne terapia

6.01 Mancata effettuazione esame obiettivo neurologico

5.10 Errato allestimento carrello terapia

4.12Mancata rilevazione pressione cuffia protesi ventilatoria

4.09 Mancata sostituzione presidi respiratori

2.01 Mancata controllo impostazione allarmi monitor

2.04 Mancata impostazione allarmi monitor

5.08 Errata crocettatura orari di somm.ne terapia

5.09 Mancata crocettatura orari di somm.ne

PIANO DI CONTENIMENTO 1

AZIONI PROPOSTE N. 1 RISULTATO RAGGIUNTO

•Attivare una modalità di verifica di allarmi attivi ad inizio turno (arteria/saturazione/frequenza/pressione incruenta)

•Definizione di un documento con valori range fisiologici standardizzati ; modalità di attivazione del medico (variabilità dei range)

•Doppio Controllo Medico e Infermieristico : range impostati allarmi durante la visita della mattina con documentazione in cartella degli stessi

PROSSIMI PASSIIl microgruppo presenta al team completo il lavoro

svolto e le azioni correttive proposte.Si consolida e si discutono le possibili azioni

correttive.Ad Ottobre 2011 rivalutazione da parte del

microgruppo dei risultati e riattivazione FMEA su altro processo critico.