Los fundamentos de la relacin mdico-paciente*

Adolfo de Francisco Santaf de Bogot, Colombia

Honra al mdico, porque lo necesitars; pues el Altsimo es el que le ha hecho. Porque de Dios viene toda medicina y el mdico ser remunerado por el rey. Sea perfecta tu oblacin pero da lugar al mdico, y no te falte, pues tambin lo necesitars a l. Peca contra su hacedor, el que se hace fuerte frente al mdico.

ECLESISTICO 38: 1,2, 11, 12, 15.

EDUCACION Y PRACTICA DE LA MEDICINA

Relacin mdico-paciente es aquella que se establece entre dos seres humanos: el mdico que intentar ayudar al paciente en las vicisitudes de su enfermedad y el enfermo que entrega su humanidad al mdico para ser asistido. Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y es variable de acuerdo con los cambios mismos que ha experi-mentado a travs de los tiempos la convivencia entre los hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las llamadas "sociedades primitivas" hasta la mentalidad tc-nica que prevalece en los tiempos actuales.

El fundamento de la relacin mdico-paciente, al decir de Lain Entralgo, es la vinculacin que inicialmente se establece entre el mdico y enfermo por el hecho de haber-se encontrado como tales, entre s; vinculacin cuya ndole propia depende, ante todo, de los mviles que en el enfer-mo y en el mdico han determinado su mutuo encuentro. Como todo encuentro interhumano, el que rene al mdico y al enfermo se realiza y expresa de acuerdo con las moda-lidades cardinales de la actividad humana, una de las cua-les, la cognoscitiva, en el caso de la relacin mdica toma forma especfica como diagnstico, es decir, como mtodo para conocer lo que aqueja al enfermo. No se trata mera-mente de una relacin dual entre dos seres para obtener algo, como seran los beneficios de un negocio, sino de una relacin ms estrecha, interpersonal. El enfermo y el mdi-co se renen para el logro de algo que importa medularmente a la persona del paciente y que est inscrito en su propia naturaleza: la salud.

El diagnstico mdico lo seala Lain, no es nunca el conocimiento de un objeto pasivo por una mente activa y cognocente, sino el resultado de una conjuncin entre la mente activa del mdico y una realidad, la del enfermo, esencial e irrevocablemente dotada de iniciativa y libertad. El hombre como individuo viviente o como animal racional es constitutivamente un ente social y como tal se realiza en todas sus actividades. Quiere esto decir que el diagnstico del mdico no podr ser completo si no es social; en otros trminos si no se tiene en cuenta lo que en el condicio-

namiento y en la expresin de la enfermedad haya puesto la pertenencia del paciente a la concreta realidad en que existe.

Esta relacin interpersonal que conduce al conocer o diagnosticar la dolencia del enfermo, se ordena en seguida a la ejecucin de los actos propios del tratamiento que se inician desde el momento mismo en que se establece la relacin interpersonal. Ernest von Ley den sola decir a comienzos del siglo que el primer acto del tratamiento es el acto de dar la mano al enfermo, y como lo seala M. Balint, el mdico es el primero de los medicamentos que l prescri-be.

El tratamiento as iniciado no representa la simple ejecu-cin fiel por parte del paciente de las prescripciones terapu-ticas del mdico, sino que es una realidad, una empresa en la que el mdico y el paciente colaboran a travs de su relacin interpersonal. De all la importancia de la adecuada relacin mdica para el buen xito del tratamiento y la necesidad de tratar a los enfermos teniendo en cuenta todos los registros de su respectiva personalidad, desde el nivel intelectual hasta las peculiaridades de su vida afectiva.

El tratamiento mdico es en rigor, por su esencia misma, un acto social, sometido en los pueblos cultos a ordenamientos legales que los reglamentan y ejecutados dentro de los grupos sociales a que el enfermo pertenezca, familia, profesin y amigos. Ese carcter social viene de-terminado por la ordenacin de la sociedad en clases eco-nmico-polticas y por la inexorable pertenencia del pa-ciente a una de ellas. De all que la asistencia mdica haya sido diferente y variable, como se indicar ms adelante, en el seno de las sociedades del tipo de la ciudad griega o de los establecimientos medievales y que tuviera especiales caractersticas en la medicina privada de hace varias dca-

*Tmnado de la Revista Colombiana de Cardiologa, Volumen 6 No. 5 (Junio) de 1998, pgs. 263-273, con autorizacin del Editor. Dr. Adolfo de Francisco Zea: Ex presidente de la Asociacin Colombiana de Medicina Interna. Santaf de Bogot.

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das y en la socializada que se ha tornado inevitable en los tiempos presentes.

Por otra parte, la relacin mdico-paciente expresada en el conocimiento o diagnstico y en la razn operativa del tratamiento, se establece tambin en la esfera afectiva. El paciente pone afectivamente en su relacin con el mdico la expectante vivencia de su necesidad, a la vez que ste aporta su voluntad de ayuda tcnica, una cierta misericor-dia genricamente humana, la pasin que en l despierte la fascinante empresa de gobernar cientficamente la natura-leza y su indudable apetito, patente o secreto de lucro y de prestigio. Lain Entralgo se expresa as: "La peculiar afec-cin que enlaza al mdico y al enfermo, llammosla philia, "amistad" en los antiguos griegos o "transferencia" en los actuales psicoanalistas, es el resultado que en el alma de uno y otro determina esta dual y compleja serie de moti-vos". Y Duhamel indica que la relacin mdico-paciente es el encuentro de una conciencia, la del mdico, con una confianza, la del paciente.

En el plano de la tica, la relacin mdico-paciente, en lo que al paciente atae, viene ante todo configurada por el hecho de que el mdico no debe ser para el enfermo otra cosa que mdico. El mdico a la vez debe resolver inicial-mente, en el sentido de la ayuda, la tensin ambivalente que dos tendencias espontneas y antagonistas, una hacia la ayuda y otra hacia el abandono, suscitan siempre en el alma de quien contempla el espectculo de la enfermedad. Ser mdico implica hallarse habitual y profesionalmente dis-puesto a una resolucin favorable de la tensin ayuda-abandono. Por razn de su esencia, la relacin mdica es tica siempre y si se acepta que toda tica descansa sobre una visin religiosa del mundo, la relacin mdica se halla-r siempre ms o menos explcitamente arraigada en una determinada posicin del espritu frente al problema de la religin.

Si se quiere examinar la relacin mdico-paciente desde el punto de vista de la ciencia y la filosofa del siglo XX, es necesario precisar antes algunos elementos que nos ayuden a entender que se trata de una relacin que se establece entre dos globalidades, o para decirlo en los trminos filo-sficos de Merleau Ponty, entre dos corporeidades o totali-dades, la del mdico y la del paciente.

La filosofa desarrollada por Descartes en el siglo XVII era de carcter subjetivista e idealista. Se origin en la bien conocida dualidad platnica del alma y el cuerpo. La no-cin cartesiana central era la de la primaca de la concien-cia, expresada en su proposicin de que el espritu se conoce a s mismo ms inmediata y directamente de lo que puede conocer cualquier otra cosa; que conoce al "mundo exterior" slo a travs de lo que este mundo imprime en la mente a travs de las sensaciones y de la percepcin. De all que para Descartes toda filosofa debe comenzar por el espritu individual, lo que le permiti formular su primer argumento en tres palabras: "Pienso, luego soy", en las cuales se refleja con claridad el individualismo del Renaci-

miento. Para Descartes el Yo se coloca en el interior mismo de la percepcin, no analizando, por ejemplo, la visin, la audicin o el tacto como funciones de nuestro cuerpo, sino solamente como pensamiento de ver, de or y de tocar. Dividi as el universo en un proceso objetivo en el espacio y en el tiempo, y por otra parte el alma en la que se refleja aquel proceso; es decir, distingui la "res cogitans" de la "res extensa", divisin que hoy en da no es aceptada ni por la ciencia ni por la filosofa modernas.

La separacin tajante que estableca Descartes entre el espritu que piensa y por lo tanto es, y todo lo dems, incluso el cuerpo, lo condujo a razonar como gran matem-tico que era, que fuera de Dios y del alma, el universo entero con todos sus constituyentes inorgnicos, orgnicos y biolgicos, poda explicarse por leyes mecnicas y mate-mticas como lo haban insinuado Leonardo y Galileo, en los comienzos iniciales de la industrializacin de la Europa Occidental. Todo movimiento de todo animal y aun del cuerpo humano, como la circulacin de la sangre, es un movimiento mecnico y todo el universo y cada uno de los cuerpos son mquinas; pero fuera del mundo est Dios y dentro del cuerpo est el alma espiritual.

Con la expresin "Cogito, ergo sum" se inici la gran lucha de la epistemologa, que al decir de Will Durant, se transform en una guerra de trescientos aos que estimul primero y acab por devastar la filosofa moderna.

El Mecanicismo Cartesiano, en el campo de la medici-na, ha contribuido desde su formulacin hasta los tiempos actuales, a la fragmentacin del ser humano en partes simi-lares a las de las mquinas, que se deterioran y daan y pueden ser tratadas o eventualmente reemplazadas inde-pendientemente, con prescindencia absoluta de la Unidad Psicobiolgica del Ser Humano, tal como lo postulara Aristteles en otros trminos y como lo sealan algunos de los filsofos e historiadores de la ciencia de nuestros das.

El mecanicismo de Descartes se hizo notar de inmedia-to, en un momento de la historia en el que el hombre comenzaba a fabricar para su beneficio mquinas cada vez ms complejas. Julien Offray de la Mettrie, mdico del ejrcito francs que vivi en la primera mitad del siglo XVIII, perdi su cargo oficial al escribir un libro sobre "La Historia Natural del Alma" y se gan el destierro con una obra sobre "El Hombre Mquina". Sostena en forma algo osada para su tiempo y para cualquiera otra poca, que el mundo entero sin exceptuar al hombre, era una mquina. El alma, crea, es material tal como lo haba pensado Epicuro, y la materia est animada, pero sea lo que fuere, lo cierto es que actan una sobre otra y crecen y declinan de un modo que no ofrece dudas acerca de su semejanza esencial y su interdependencia. Sealaba que la inteligencia de los ani-males tena raz en el movimiento para buscar los alimentos y reproducirse, a diferencia de las plantas que no se despla-zaban. Y que la inteligencia aumentaba en el hombre, mucho ms mvil que los animales, porque en l las necesi-dades eran muy superiores a las de las plantas y animales.

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A. de Francisco

Textualmente afirmaba: "Pienso que de dos mdicos, el mejor y ms digno de confianza es el ms experto en la fsica o mecnica del cuerpo humano, y el que deja en paz el alma, con todas las perplejidades que este fantasma engendra en las necios y los ignorantes, no ocupndose ms que por la pura ciencia natural... "

Si se parte del postulado cartesiano anteriormente men-cionado, el hombre o el ser tendra que ser considerado como una subjetividad, que en la medida en que es espritu construye paulatinamente la representacin de las causas mismas que estn encargadas de actuar sobre l. En esa filosofa de la conciencia, esta perspectiva idealizante con-cede una primaca absoluta a la interioridad.

Por contraste, los filsofos de la naturaleza y la ciencia positiva que vino despus, situaron al hombre en una posi-cin diametralmente opuesta al considerarlo como "un pro-ducto de su medio", o como el resultado de las influencias fsicas y sociolgicas que lo determinan desde fuera (exte-rioridad) y lo llevan a ser simplemente una cosa entre las cosas. Tales tipos de consideraciones tenan que conducir a la imposibilidad de reconciliar el espritu y la naturaleza, convertidos as en dos sustancias incomunicables.

En la medida en que los cientficos comenzaron a ahon-dar en los detalles de los procesos naturales y lograron demostrar que muchos de ellos podan ser descritos mate-mticamente y por lo tanto explicados, la actitud del hom-bre frente a la naturaleza qued profundamente alterada. Se acept a la naturaleza como un concepto colectivo de todos los dominios de la experiencia que resultan asequibles al hombre con los medios de la tcnica y la ciencia natural, prescindiendo de si algunos de tales dominios formaban parte de la "naturaleza" que conocemos por la experiencia ordinaria. As surgi a la larga la imagen simplista que el materialismo del siglo XIX daba al universo: los tomos son la realidad que existe autnticamente en el universo; se mueven en el tiempo y en el espacio, y gracias a su posicin relativa y a sus movimientos generan la policroma fenomnica de nuestro mundo sensible.

La concepcin materialista del mundo se agriet en el siglo XX cuando el desarrollo de la electricidad postul que lo autnticamente existente no era la materia sino el campo de fuerzas, a pesar de lo cual los materialistas continuaron considerando a las partculas subatmicas que se iban descubriendo como la ltima realidad objetiva del universo. En la medida en que han continuado desarrolln-dose los hallazgos y las postulaciones de la ciencia, se han producido hondas alteraciones en los fundamentos de la fsica del tomo que a su vez modifican las concepciones filosficas sobre el Universo y sobre el Hombre.

La existencia de 92 tomos cualitativamente distintos que estableciera Mendelejev se consider insatisfactoria y se intuy la posibilidad de reducir aquellas 92 clases de tomos a tres partculas elementales, el protn, el neutrn y el electrn, que tendran las caractersticas de la estabili-dad. Luego se describieron mltiples partculas subatmicas

inestables que tomaron el nombre genrico de mesones, constituidos por idntica materia, y de los tres componen-tes bsicos se pas a uno solamente. Hoy en da se afirma que slo existe una nica materia, en estados estables como el protn, el neutrn y el electrn y en estados inestables como los mesones.

Werner Heisenberg se expresa as: "Se ha puesto de manifiesto que aquella expresada realidad objetiva de las partculas elementales constituye una simplificacin dema-siado tosca de los hechos efectivos y que debe ceder el paso a concepciones ms abstractas. Lo cierto es que cuando queremos formarnos una imagen del modo de ser de las partculas elementales, nos encontramos ante la imposibili-dad de hacer abstraccin de los procesos fsicos mediante los cuales ganamos acceso a la observacin de aquellas partculas... La cuestin de si las partculas existen "en s" en el espacio y en el tiempo, no puede ya plantearse en esa forma, puesto que en todo caso no podemos hablar ms de los procesos que tienen lugar cuando la interaccin entre las partculas y algn otro sistema fsico, por ejemplo los aparatos de medicin, revele el comportamiento de la part-cula. La nocin de la realidad objetiva de las partculas elementales se ha disuelto por consiguiente en forma muy significativa, y no en la niebla de alguna nocin nueva de la realidad, oscura o todava no bien comprendida, sino en la transparente claridad de una matemtica que describe, no el comportamiento de las partculas elementales, sino nuestro conocimiento de dicho comportamiento. El fsico entiende que su ciencia no es ms que un eslabn en la cadena sin fin de las contraposiciones del hombre y la naturaleza y que no le es lcito hablar sin ms de la naturaleza "en s". La ciencia natural presupone siempre al hombre, y no nos es permitido olvidar que, segn lo ha dicho Niels Bohr, nunca somos slo espectadores, sino siempre tambin actores en la comedia de la vida".

Uno de los filsofos del siglo XX que ms influencia ha tenido en el estudio de las relaciones entre la conciencia y la naturaleza, ha sido indudablemente el francs Maurice Merleau Ponty, fallecido hace apenas treinta aos. En sus libros "La Estructura del Pensamiento" y "La Fenomenologa de la Percepcin", seala la discordancia existente entre la visin que el hombre pueda tener en s mismo por reflexin o conciencia, y la que obtiene relacio-nando sus conductas con las condiciones exteriores de las que manifiestamente depende. La filosofa pontyana, traza-da con maestra en esas obras, intenta superar la discordan-cia que se observa entre el punto de vista reflexivo o perspectiva idealista y el punto de vista objetivo o perspec-tiva realista, y su problema crucial estriba en saber dnde termina lo percibido y dnde comienza lo pensado y cmo se da el trnsito de lo implcito a lo explcito.

El filsofo parte de la nocin de estructura del compor-tamiento, cuyo estudio, en los tres rdenes fundamentales del universo, el fsico, el vital y el humano, constituye el nico mtodo de abordar la realidad.

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En el orden fsico, el anlisis de los hechos nos obliga a reconocer la prioridad del todo como una unidad en que cabe distinguir pero no aislar las partes. En relacin al todo, las partes no gozan de individualidad; no poseen propieda-des o funciones constantes, no son externas entre s. Para Merleau Ponty, la forma y en particular los sistemas fsi-cos, se definen como procesos totales en los que las propie-dades no son la suma de las que poseeran las partes aisla-das, sino ms bien procesos totales que pueden ser indiscernibles el uno del otro, aun cuando sus partes com-paradas una a otra difieran en magnitud absoluta. La forma se nos presenta como un "individuo", una "unidad inte-rior", inscrita en un segmento de espacio y resistente a la de formacin de las influencias externas. La forma, para Merleau Ponty, no puede definirse en trminos de realidad, sino en trminos de conocimiento, es decir, como objeto de percepcin.

En el orden vital se establece adems un nexo indisociable entre la estructura y la significacin que la complementa. Seala que no podra comprenderse biolgicamente el or-ganismo reducindolo a un conjunto de partes iguales yux-tapuestas en el espacio, existente unas fuera de otras, como sumas de acciones fsicas y qumicas. Esta "coordinacin por el sentido", que descubre en el organismo una "unidad de significacin", se funda en la originalidad del propio comportamiento animal. Significacin, sentido y valor, no son nociones que se introducen arbitrariamente sino deter-minaciones intrnsecas del propio organismo. Toda accin o situacin particular, incluso en el caso del comportamien-to humano, participa en la estructura del comportamiento total.

El orden fsico, el orden vital y finalmente el orden psquico representan tres tipos de relaciones o estructuraciones y constituyen una jerarqua en donde la individualidad se realiza cada vez ms. Materia, vida y espritu no pueden definirse como tres rdenes de realidad sino como tres planos de significacin o tres formas de unidad.

En el orden humano, la conciencia no es aquella entidad cuya esencia consiste totalmente en conocer, sino primor-dialmente la conciencia de percepcin de experiencias vi-vidas. La percepcin resultar de una accin de las cosas de la naturaleza sobre el cuerpo y del cuerpo sobre el alma. Nuestra experiencia externa es la de una multiplicidad de conjuntos significativos para la conciencia que los conoce y aquello que llamamos naturaleza es ya conciencia de naturaleza, lo que llamamos vida es conciencia de vida y aquello que llamamos psiquismo es ya un objeto de la conciencia.

En la filosofa pontyana la conciencia no es la facultad separable del cuerpo en que se efecta. La subjetividad originaria es corporeidad y la conciencia se manifiesta corpreamente. Introduce el concepto de cuerpo propio como unidad indescomponible de espritu y materia. El acto ms instintivo no es nunca un acto maquinal sino un

acto impregnado de sentido, a la vez que el acto ms elevado del espritu es siempre tambin un acto corpreo. El yo, en estas postulaciones, no es la "res cogitans " de Descartes sino un yo operante, cuya unidad engloba todas las percepciones y todos los movimientos del cuerpo. Cuan-do estoy de pie y tengo la pipa en mi mano cerrada, la posicin de mi mano no est determinada por el ngulo que forma con mi antebrazo, mi antebrazo con el brazo, mi brazo con el tronco y mi tronco finalmente con el suelo. S dnde est mi pipa por un saber absoluto, y por ello s dnde est mi brazo y dnde est todo mi cuerpo.

La fenomenologa del cuerpo propio -yo soy mi cuerpo y por mi cuerpo estoy presente en el mundo y me inserto en l-, es fundamento de mi existencia y sentido de mi ser como ser-en-el -mundo. Yo soy mi cuerpo, es decir, subje-tividad encarnada, intrnseca e inmediatamente comprome-tida en el seno de una realidad. La existencia es por lo tanto experiencia perspectivista, no pura sucesin de imgenes o representaciones que la subjetividad contemplara ms o menos activamente sin estar implicada en ella. En cada momento de la vida, somos una cierta perspectiva, la carga-mos con nosotros y slo a partir de ella el resto comienza a presentrsenos.

Merleau Ponty designa como "esquema corporal" a la unidad corprea, es decir, a la posesin indivisa de todos los rganos. La dinmica de tal esquema revela la espacia-lidad del cuerpo propio y su capacidad para orientarse o situarse en el mundo; es la esencia concreta de la espaciali-dad objetiva. En la idea pontyana, "el cuerpo propio" est en el mundo como el corazn en el organismo: mantiene constantemente en vida el espectculo visible, lo anima y lo alimenta interiormente formando con l "un sistema".

Esta unidad corprea o esquema corporal del plano fsico, del vital y del psquico, constituye la totalidad cuya existencia es experiencia perspectiva. Cuando experimen-tamos un dolor fsico intenso, es la totalidad corprea la que se ve afectada, y lo propio ocurre cuando una dolencia afecta el ncleo de nuestro psiquismo. Es precisamente la integridad del esquema corporal concebida en los trminos antes descritos la que permite que un amputado perciba su miembro seccionado como si an fuera propio, y la que as mismo se afecta sensiblemente cuando se siente agobiada o amenazada por la destruccin parcial o total de la esfera biolgica o del psiquismo.

Nos quedaramos, sin embargo, cortos en el anlisis de los elementos fundamentales que configuron la relacin mdico-paciente, si no tomramos en consideracin los aspectos espirituales de los seres humanos, que trascienden y van ms all de los hechos que ocurren en la esfera de lo fsico-orgnico y de los que se presentan en el campo del psiquismo. Tales aspectos espirituales han sido sealados en sus estudios sobre la Persona Humana y el Anlisis Existencial , por Vctor Frankl, catedrt ico de neuropsiquiatra de la Universidad de Viena, muy reciente-mente fallecido.

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A. de Francisco

El distinguido psiquiatra austraco en su estudio titula-do "Diez Tesis sobre la Persona", parte del concepto de que la persona es un in-dividuum, es decir, algo que no admite particin y no se puede subdividir o escindir por-que es una unidad; incluso en estados patolgicos del tipo de la esquizofrenia no se llega realmente a la divisin de la persona y hoy en da ya no se habla ms de doble personalidad sino de conciencia alternante. Pero adems de ser un in-dividuum, la persona es tambin in-sumabile, a la cual nada se le puede agregar tampoco, porque no slo es una unidad sino una totalidad. A esto se aade que la persona como tal, no puede propagarse por s misma; slo el organismo se propaga a partir del organismo de los padres; la persona, la mente personal, la existencia espiri-tual, no puede ser propagada por el hombre. La persona es espiritual. Por su carcter, la persona espiritual se halla en contraposicin con el organismo psicofsico. Este, el or-ganismo, es la totalidad de los rganos, es decir, de los instrumentos. La funcin del organismo es instrumental y expresiva: la persona necesita de su organismo para ac-tuar y expresarse. Como instrumento que es en este senti-do, constituye un medio para un fin y como tal, tiene valor utilitario. El concepto opuesto al de valor utilitario, es el concepto de dignidad, pero la dignidad pertenece slo a la persona; le corresponde naturalmente con independencia de toda utilidad social o vital. Aquel que tiene conciencia de la dignidad de cada persona, siente tambin absoluto respeto por la persona humana, por el enfermo, por el incurable y por el insano irreversible. Quien ve solamente el organismo psicofsico y pierde de vista la persona que se halla detrs, es el mdico absolutamente tcnico, para quien el hombre enfermo es solamente el hombre mqui-na al que he hecho referencia anteriormente. Los aspectos espirituales de la persona humana, en el sentir de Frankl no son alcanzados por la fisiologa ni tampoco por la psicologa; estn ms all de estos dos campos de estudio del ser humano.

Por otra parte, la persona es existencial, con lo cual se quiere decir que no es fctica ni pertenece a la facticidad. El hombre, como persona, es un ser facultativo; l existe de acuerdo con su propia posibilidad por la cual o contra la cual puede decidirse. Ser hombre es, ante todo, ser profun-da y finalmente responsable. Con esto tambin se quiere decir que es mucho ms que meramente libre; en la respon-sabilidad se incluye el para qu de la libertad humana, aquello para lo que el hombre es libre, en favor de qu o contra qu se decide.

En la postulacin de Frankl la persona es yoica y el Yo no se puede derivar del ello como lo sugiriera Freud, pero admite aspectos inconscientes del yo y diferencia el incons-ciente instintivo, que tambin aceptan los psicoanalistas, del inconsciente espiritual. Al inconsciente espiritual, se-ala Frankl "le concierne la fe inconsciente, la religiosidad inconsciente como innata relacin inconsciente y a menudo reprimida, del hombre con la trascendencia".

La persona no es slo unidad y totalidad en s misma. En ella est presente la unidad fsico-psquico-espiritual, y la totalidad representada por la criatura "hombre". El hombre, entonces, representa un punto de interaccin, un cruce de tres niveles de existencia o de tres dimensiones, la fsica, la psquica y la espiritual, pues es unidad o totalidad; pero dentro de esta unidad o totalidad, lo espiritual del hombre se contrapone a lo fsico y lo psquico. Si se proyecta al hombre desde el mbito espiritual que le corresponde natu-ralmente, al plano de lo meramente psquico o fsico, se sacrifica no slo una dimensin, sino justamente la dimen-sin humana.

El aspecto espiritual del ser humano, que lo diferencia del animal es su capacidad de trascender y de enfrentarse consigo mismo. La persona no se comprende a s misma sino desde el punto de vista de la trascendencia; ms que eso, el hombre es hombre slo en la medida en que se comprende desde la trascendencia y tambin es slo perso-na en la medida en que la trascendencia lo hace persona. Ideas similares sobre la trascendencia y la conciencia autorreflexiva producida a travs de siglos de evolucin, han sido expresadas magistralmente por Teilhard de Chardin en su clebre libro "El Fenmeno Humano".

En forma anloga a Merleau Ponty, Frankl se refiere al sentido de la existencia o de la vida en trminos ms espirituales que los que se advierten en las postulaciones del filsofo francs. A la manera kantiana considera la fe del hombre en el sentido de su propia existencia como una de las patologas del espritu de la poca actual, y recuerda las palabras de Albert Einstein quien se expres as: "Quien siente su vida vaca de sentido, no solamente es desgracia-do sino que apenas es capaz de sobrevivir".

En la bsqueda del sentido de la vida, el hombre es guiado por su conciencia que podra definirse como la capacidad de percibir totalidades llenas de sentido en situa-ciones concretas de la vida. Refirindose al anlisis existencial que preconiza dice: "No podemos dar un senti-do a la vida de los dems; lo que podemos brindarles en su camino por la vida es ms bien y nicamente, el mostrarles el ejemplo de lo que somos, pues la respuesta al problema final de la vida humana no puede ser intelectual, sino slo existencial". Mltiples han sido las respuestas, optimistas unas, nihilistas otras, que intentan dar al interrogante del sentido de la vida las filosofas existencialistas del siglo XX desde Kirkegaard y Bergson hasta Heidegger y Sartre.

Deca al comienzo que la relacin mdico-paciente es tica siempre y que si toda tica descansa sobre la visin religiosa del mundo, la relacin mdico-paciente se encon-trara siempre arraigada en una determinada posicin del espritu frente a la religin. No quiero significar con esto la religin entendida como teologa sistemtica, ceremonias de culto y organizaciones eclesisticas, sino aquello que William James en su libro "Las Variedades de la Experien-cia Religiosa", llama el sentimiento religioso, es decir, la religin personal en la cual confluyen las disposiciones

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interiores del hombre mismo, su conciencia, sus mereci-mientos, su impotencia, su sensacin de ser incompleto, y cuyos actos morales son personales, no rituales; en la que se establece una relacin directa, de corazn a corazn, de alma a alma, entre el Hombre y su Hacedor La religin personal est relacionada con los sentimientos, actos y experiencias de los seres individuales en su intimidad, en tanto que se establecen y mantienen en relacin con aquello que consideran como divino. Y por divino se entiende aquella realidad primaria a la cual el individuo se siente impelido a responder con solemnidad y gravedad, no como sometido a un yugo que doblega sino como una sensacin de bienaventuranza que oscila entre la serenidad amable y el gozo espiritual infinito. El sentimiento religioso confiere al hombre una nueva visin de su vida que ninguna otra parte de nuestra naturaleza puede llenar con xito.

Todos los elementos que he mencionado desde el plano fsico, el biolgico y el psquico, hasta el espiritual y el sentimiento religioso, se encuentran indisolubles en el n-cleo de la Persona Humana, en tanto que es unidad y totalidad. Es la totalidad de la Persona Humana del mdico, la que debe actuar frente a la totalidad de la Persona Huma-na del paciente, en una relacin interpersonal, que no puede ser otra que nica.

La relacin mdicG-paciente as concebida, ha adopta-do modalidades diferentes en las distintas pocas histricas y segn las condiciones socio-econmicas y polticas del momento, en diferentes culturas y reas geogrficas. Pero, siempre, esa relacin es nica en su base fundamental del encuentro ocasional de dos Personas en funcin de lograr un objetivo: la salud del enfermo.

Las modalidades de la relacin mdico-paciente, ade-cuadas o inadecuadas, completas o incompletas, son dife-rentes si el tipo de relacin es meramente humanitaria y de misericordia, como en la medicina que se practicaba en los antiguos hospitales de caridad; o si se trata de una relacin fundamentalmente acadmica o universitaria, en que prime la necesidad de adquirir por parte del mdico el conoci-miento cientfico, apoyado muchas veces en excesos de tcnica. Es tambin diferente si la tecnologa del profesio-nal predomina sobre todos los dems aspectos de la rela-cin, y la modifica negativamente si transforma al paciente en un mero objeto de estudio y ensayo. Es tambin distinta cuando se intenta establecer la relacin sobre un trasfondo de sistemas contractuales, en los cuales la intervencin de un tercer elemento, el asegurador, modifica los trminos y las circunstancias de una buena relacin, lo que es cada vez ms evidente en los sistemas de medicina prepagada de la actualidad y en razn a las disposiciones legales que bajo el trmino de mala prctica, ponen en guardia al mdico en su ejercicio profesional.

El mundo occidental del que formamos parte es herede-ro cultural de sociedades ya desaparecidas que nos legaron concepciones filosficas y religiosas, disposiciones jurdi-cas, formas de arte y maneras de pensar, que decantadas a

travs de los tiempos, adicionadas por nuevas ideas que en bien o en mal sentido las han modificado, constituyen la estructura vital de nuestras sociedades actuales.

En el campo de la medicina y concretamente en la relacin mdico-paciente se revelan huellas de concepcio-nes y modos de actuar del pasado, que an en nuestro tiempo conservan una cierta vigencia. Ejemplo de esta afirmacin es la distincin que existi en la antigua Grecia entre los mdicos de esclavos y los mdicos de hombres libres, que en nuestros das se encuentra representada por la diferencia que se establece entre los mdicos de ricos y los mdicos de pobres, o entre mdicos de prctica privada y mdicos de diversas formos de seguridad social o medicina de prepago. Esta doble modalidad del ejercicio mdico era lgico que existiera en la sociedad esclavista griega, dadas las condiciones socio-econmicas y polticas de la poco, pero revela una falla en la relacin mdica con grupos inferiores en la escala social, como tambin se advierte en la modalidad de relacin mdica de la actualidad.

Platn, en el Banquete, uno de sus ms importantes dilogos, seal las diferencias entre "eros" o amor y "philia"' o amistad, sus analogas y sus relaciones, para concluir indicando que la meta de la amistad es la perfeccin de la naturaleza humana en las individuaciones de esa naturaleza que son los amigos, o los pacientes en el caso de nuestra profesin. En medicina, an utilizamos trminos que ex-presan esa "philia" del mdico por el paciente cuando hablamos de filantropa o amor al hombre y de filitecna o amor al arte, entendindose el arte de curar. Y "tekhne", vocablo de donde se deriva tcnica, se utiliza como un saber, conociendo qu se hace y por qu se hace o en sntesis, un saber hacer segn el "qu" y el "por qu".

Para los mdicos hipocrticos haba dos modos de en-fermar, cualitativamente distintos entre s: las enfermeda-des nacidas "por necesidad " de la naturaleza, que tienen carcter incurable o mortal y las enfermedades que apare-cen "por azar", que son susceptibles de ayuda tcnica. Las primeras, son desrdenes morbosos regidos por una miste-riosa e invencible necesidad de la naturaleza, frente a las cuales la tekhne del hombre slo puede manifestar su im-potencia; las segundas admiten la intervencin del mdico, uno de cuyos papeles fundamentales es establecer segn los signos pronsticos si el proceso morboso es obra de la necesidad o bien producto del azar. Si la enfermedad era un producto de la necesidad de la naturaleza, el mdico deba resignarse con honda veneracin religiosa a su impotencia teraputica y aceptar que su tcnica tiene sus lmites.

En el Corpus Hipocraticum se sealan las caractersticas del mdico para su buena relacin con el paciente. "El mdico, dice, vestir con decoro y limpieza y se perfumar discretamente porque todo eso complace a los enfermos; ser honesto y regular en su vida, grave y humanitario en su trato; sin llegar a ser jocoso y sin dejar de ser justo, evitar la excesiva austeridad... Entrado a la habitacin del enfer-mo, el mdico deber recordar la manera de sentarse, la

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continencia, el indumento, la gravedad, la brevedad en el decir, la inalterable sangre fra, la diligencia frente al pa-ciente, el cuidado, la respuesta a las objeciones" .

En la relacin con los enfermos, si stos eran esclavos, por lo comn no eran atendidos por mdicos sino por empricos cuya comunicacin verbal con el enfermo era mnima. Si se trataba de enfermos ricos y libres, el mdico hipocrtico tradicional ilustraba al enfermo mediante "be-llos discursos", mediante los cuales se persuada al enfer-mo de que el remedio que se le iba a administrar era el ms adecuado para l, individualizando el tratamiento de un modo ms perfecto que el meramente cuantitativo. Pero adems de ilustrar al paciente sobre la enfermedad y sus tratamientos y de persuadirlo para obtener su aceptacin de los mismos, algunos mdicos establecan una medicina pedaggica, cuya norma era seguir da a da el curso vital del posible enfermo a la manera como el pedagogo va siguiendo los pasos del nio que cuida. El empleo abusivo del mtodo pedaggico y por lo tanto la excesiva indivi-dualizacin somtica y biogrfica de los tratamientos era perjudicial y en opinin de Platn debera ser proscrito en toda polis que aspire a la perfeccin, lo cual le conduca a proponer para su ciudad perfecta un cuerpo mdico "que cuide de los ciudadanos de buena naturaleza anmica y corporal, pero que deje morir a aquellos cuya deficiencia radique en sus cuerpos, y condene a muerte a quienes tengan un alma naturalmente mala e incorregible".

En el alma del hombre, dice Lain Entralgo, existe un "instinto de auxilio", que en la tica mdica hipocrtica poda ser incrementado o debilitado por la educacin para que fuera humanamente eficaz. El rasgo ms central y meritorio de la tica hipocrtica consisti en aceptar, inter-pretar y potenciar tcnicamente ese instinto de auxilio al semejante enfermo.

Estoy de acuerdo con Lain Entralgo, cuando dice que a travs de tantos cambios, algo sin embargo perdura cons-tante de la medicina antigua: la actitud del mdico frente al enfermo, esquemticamente reducible a dos tipos, uno me-nos noble y otro ms noble. Los mdicos pertenecientes al primero, practican su tcnica movidos principalmente por un vehemente afn de prestigio y de lucro. Los mdicos integrantes del segundo, son por supuesto, tcnicos profe-sionales y hombres sensibles a la atraccin que sobre el alma humana ejercen el renombre y el dinero; pero el mvil que ltimamente los ha llevado a ser "tcnicos" de la medicina y a actuar como tales, es el doble amor a la naturaleza y al arte de curar.

Con el advenimiento del cristianismo, se afirm desde su origen mismo que el hombre, entre todas las criaturas del mundo, es la nica creada "a imagen y semejanza de Dios". Al aforismo aristotlico de "Ama a tu amigo como a ti mismo", el cristianismo contrapuso el "Ama a tu prjimo como a ti mismo", y prjimo o "prximo" puede y debe ser cualquier hombre, como lo seala la parbola del Buen Samaritano. Desde el punto de vista cristiano, la perfeccin

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de la naturaleza fsica no es condicin suficiente para la perfeccin de la persona; de manera tal que la bondad moral del hombre, en definitiva, la perfeccin de su perso-na, no puede ser mera consecuencia de la perfeccin de su naturaleza fsica.

La filantropa helenstica fue notablemente ampliada por el cristianismo. Para el cristianismo primitivo, la enfer-medad, adems de ser un desorden ms o menos duradero de la naturaleza del paciente, era un evento personal del hombre que la padece; y posee en su estructura una esencial dimensin religiosa y moral, tanto en orden a la condicin humana general, como respecto de la singularsima persona a la que afecta. Se consider que la enfermedad es causa de aficcin y que rectamente soportada es signo de distincin sobrenatural. Muchos de los pasajes evanglicos estable-cieron una relacin anloga entre "salud" y "salvacin" por un lado y entre "enfermedad" y "pecado" por el otro.

Desde el punto de vista social, el mdico cristiano en sus comienzos estableci la condicin igualitaria del tratamiento. La accin misericordiosa del mdico deba tener por trmi-no la persona del enfermo, una persona doliente, quien quiera que fuese; en consecuencia el tratamiento haba de ser practicado por igual independientemente de las condi-ciones sociales. A diferencia de los griegos, frente a los enfermos incurables o moribundos, el mdico cristiano y como l todos los miembros de su comunidad, se crean en el deber de prestar ayuda tcnica y caritativa a los pacientes en cuya dolencia ya nada era capaz de hacer el arte de curar. Se estableci la ayuda gratuita, slo por caridad al enfermo menesteroso, y se incorporaron prcticas religiosas en el cuidado de los enfermos, tales como la oracin, la uncin sacramental y en algunos casos el exorcismo.

En la temprana Edad Media, la Regla de San Benito estableca que la asistencia mdica deba ser prestada a los enfermos como si en verdad se prestase al mismo Cristo y a partir de esa poca la asistencia mdica fue pasando a sacerdotes tanto del clero secular como del regular. La amistad del mdico con su paciente recibi en ocasiones la impronta de la situacin feudal y la mentalidad ordlica de aquellas sociedades, como lo demuestra con brbara elo-cuencia la conducta de Austriquilda, la esposa del rey Gonthan, con sus mdicos Nicols y Donato. En el ao 580 cay enferma y sintindose prxima a morir, pidi a su marido que ordenase decapitar a los dos mdicos que la haban asistido, porque los remedios por ellos prescritos se haban mostrado ineficaces. El deseo de la moribunda fue fielmente cumplido, dice la crnica de Gregorio de Tours, con el fin de que la seora no entrase sola al reino de la muerte.

Siglos ms tarde, suspendida la vigencia social de la mentalidad ordlica, al condenarse oficialmente la ordala por el Concilio de Letrn en 12166, el pensamiento comn de los mdicos de la baja Edad Media, consider que la enfermedad era real, no ente de razn; que siendo real, en cuanto tal, no posea realidad sustantiva; que no siendo

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sustancia, era un accidente de la sustancia del individuo que la padeca. Se pens que la enfermedad como afeccin morbosa posea un sentido que pona a prueba la condicin moral del hombre: si la enfermedad generaba desespera-cin o ira, era ocasin de pecado, en tanto que era meritoria si se tomaba como un sufrimiento no merecido que cristianamente se acepta y se ofrece.

La medicina medieval tarda, en el trnsito de la asisten-cia mdica monstica a la accin de la prctica profesional de los laicos formados en Salerno y en las nacientes univer-sidades europeas, era todava una medicina promovida por la caridad que se expresaba en la "Amicitia Christiana" hacia la persona del enfermo y fue esencialmente igualitaria en los centros monsticos, aunque Armando de Villanova sealaba sin ambages dos modos de atender al enfermo: "la medicina para ricos" y la "medicina para pobres". La vin-culacin entre el mdico y el enfermo fue cristianamente entendida. Mdicos y enfermos encontraron que el funda-mento de su mutua relacin era la amistad mdica cristiana.

Luego vino el Renacimiento y el afn de conocimiento y de creacin de belleza, condujo al desarrollo del humanis-mo en todos los mbitos de la ciencia y el arte. En la Espaa de Carlos V la versatilidad de los mdicos era tal que a finales del siglo XVI, la cuarta parte de los 541 libros mdicos editados en el continente en el curso de 125 aos, tenan que ver con temas no totalmente relacionados con la medicina. Esta amplitud de la visin del mdico, necesaria-mente tena que reflejarse en su relacin con el paciente. Algunos ttulos de libros de esa poca, publicados en Sevi-lla, Toledo y otras ciudades espaolas, reflejan la mentali-dad de esa poca: "Crnica e Historia Universal General del Hombre", de Juan Snchez Valds de la Plata; "Exa-men de los Ingenios para las Ciencias" del doctor Huarte de San Juan; "La Conservacin de la Salud del Cuerpo y del Alma" de Blas Alvarez de Miramar; "Las Lgrimas de Anglica" de Luis Bartolom de Soto y los "Discursos del Amparo de los Legtimos Pobres" de Cristbal Prez de Herrera.

La Reforma de Martn Lutero gener en toda Europa, pero muy especialmente en Espaa, un movimiento contra-rio, la Contrarreforma, cuyas caractersticas de severidad se hicieron sentir en las regiones sometidas o lo autoridad de Felipe II. La vida cultural y cientfica de Espaa se transform cuando el monarco cerr virtualmente las puer-tas espaolas a toda influencia que pudiera generar la Re-forma en Espaa. Con la mira de defender la religin catlica, se impidi todo contacto con universidades ex-tranjeras, y bajo penas seversimas de confiscacin y des-tierro la juventud espaola que se formaba en Pars y Montpellier se vio forzada o regresar a la pennsula. Los mdicos de la poca de Felipe II, en consecuencia, carecie-ron de la amplitud humanstica de los que caracterizaron la poca de Carlos V; fueron ms cientficos si se quiere pero sometidos a la voluntad del todopoderoso monarca. Un ejemplo patente de la intervencin de la autoridad en la

relocin mdico-paciente se puede encontrar en las vicisi-tudes del tratamiento de la enfermedad del hijo de Felipe II, el tristemente clebre prncipe Carlos, inmortalizado siglos despus por Schiller en el teatro y por Giuseppe Verdi en la pera. Las multiples juntas mdicas que se realizaron para estudiar la enfermedad del prncipe y para determinar la conducta teraputica, fueron presididas por el monarca o, en su defecto, por el duque de Alba; la trepanacin del crneo del prncipe Carlos, fue dirigida por el mismo du-que, quien por fortuna para el prncipe, orden suspenderla en sus fases iniciales a sus mdicos, entre los cuales figura-ban don Bartolom Hidalgo de Agero, don Dionisio Daza Chacn y el inmortal Vesalio, que por esa poca era mdi-co de la corte espaola.

La medicina se va constituyendo en una actividad ms cientfica, en la medida en que la investigacin va descu-briendo y explicando los fenmenos fisiolgicos y fisiopatolgicos. El desarrollo de la ciencia entre el siglo XVII y el XIX es inmenso y el cambio de orientacin de la relacin mdico-paciente se va dirigiendo cada vez ms hacia una asistencia hospitalaria bien organizada en centros prestigiosos como la Salpetriere en Pars, el Guy 's Hospital en Londres y el Allgemeine Krankenhaus en Viena. Se va estableciendo la prctica del "mdico de cabecera", que ser sustituido en el siglo actual por el especialista, y se institucionaliza la medicina privada.

Para los historiadores contemporneos de la ciencia, como el profesor Bernard Cohen, de la Universidad de Harvard, las tres ms grandes revoluciones intelectuales de los ltimos cien aos estn relacionadas con los nombres de Karl Marx, Charles Darwin y Sigmund Freud. Indepen-dientemente que el psicoanlisis freudiano ortodoxo se considere o no como ciencia o se le relacione ms con una filosofa e inclusive con una religin, el hecho es que su impacto en el campo de la medicina ha sido enorme y que las concepciones psicolgicas despus de Freud han tenido vastas repercusiones en el diagnstico y el tratamiento de entidades patolgicas, y en el conocimiento mismo del hombre.

En el campo de la relacin mdico-paciente que hoy nos ocupa, el nexo que vincula entre s al terapeuta y al enfermo, la antigua philia se ha convertido en transferen-cia. En sus "Estudios sobre la Histeria", Freud describi esa particular relacin afectiva que en curso de la cura analtica suele establecerse entre el mdico y el paciente y la concibi como una transferencia a la vez necesaria y perturbadora. La transferencia presupone en el paciente honda confianza en el mdico y se la encuentra en toda actividad mdica que exija una colaboracin con el enfer-mo y tienda a una modificacin de su estado psquico. El manejo de la transferencia, que es condicin indispensable para la resolucin del problema psicolgico, es la pieza central del tratamiento psicoanaltico. La actitud del mdi-co en cuanto a saber escuchar e interpretar el material suministrado por el paciente, es la ayuda tcnica que se le

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presta al enfermo para la adecuada solucin de sus conflic-tos. Freud estableci inicialmente la regla de la "pasividad" del mdico, segn la cual ste debe conducirse como una pantalla neutra respecto a las expresiones y actitudes del paciente. Psicoterapeutas posteriores, incluso de corte ana-ltico, consideran, sin embargo, que para la adecuada y pronta solucin de los conflictos, se requiere de la interven-cin activa del mdico en la relacin analtica.

El fenmeno complementario de la transferencia es la contratransferencia, que implica la reviviscencia de situa-ciones transferenciales en el alma del terapeuta como con-secuencia de la cura analtica y la consecutiva proyeccin de las mismas sobre la persona del paciente. Spitz define la contratransferencia como una reaccin espontnea del analista a la personalidad del paciente. Este proceso se resuelve en formaciones inconscientes, que alcanzan ex-presin en la actitud del analista; actitud que a su vez produce modificaciones en la transferencia del paciente.

A la interpretacin clsica, ertica si se quiere, del psi-coanlisis ortodoxo freudiano, Adler y los adeptos a la "psicologa individual" piensan que el fenmeno de la transferencia debe ser interpretado desde el punto de vista del instinto del poder de Jung y se refiere al inconsciente colectivo en que se halla implantada el alma del enfermo.

No es habitual hablar de t ransferencia y contratransferencia en la relacin ordinaria mdico-pacien-te y se reservan los trminos solamente para las relaciones psicoanalticas. Sin embargo, es claro que fenmenos an-logos ocurren en la relacin mdico-paciente ordinaria y condicionan, como lo expres en un comienzo, la situacin de tensin ambivalente de las tendencias espontneas y antagnicas hacia la ayuda y el abandono, que se suscitan en el mdico que se enfrenta a la enfermedad. Ser mdico, dije antes, es hallarse habitual y profesionalmente dispues-to a una resolucin favorable de la tensin ayuda-abando-no.

En el curso de las ltimas dcadas se han venido pre-sentando cambios importantes en el ejercicio de la profe-sin mdica que influyen en la relacin mdico-paciente. El desarrollo impresionante de la tecnologa mdica y la ampliacin de todos los conocimientos, hace que el profe-sional de nuestra poca se vea precisado a solicitar la ayuda tcnica de sus colegas para el diagnstico y tratamiento de sus pacientes; esto es especialmente evidente y en ocasio-nes dramtico en el caso de pacientes graves o complicados que necesitan atencin especializada en las unidades de cuidado intensivo.

El costo de la asistencia mdica de ese tipo de enfer-mos es considerable y por fuera de los presupuestos de salud de una persona corriente. Esto ha conducido al desarrollo de sistemas de atencin mdica de modalida-des diferentes, generalmente agrupadas bajo el nombre de Sistemas de Medicina Prepagada. En ellas el paciente es ms consciente de su derecho a ser asistido y el mdico menos libre en el ejercicio de una medicina antiguamente

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llamada liberal. Estas nuevas situaciones se reflejan en la modalidad de la relacin mdico-paciente de los tiempos actuales, tal como otras diversas, en otros tiempos, se reflejaron en la relacin mdica al superarse la esclavitud, al minimizarse el sentido mgico de la medicina, al desa-rrollarse el mtodo experimental y la medicina cientfica, al establecerse la medicina privada y las modernas con-cepciones psicoanalticas y finalmente al implantarse la socializacin de la medicina.

Todas estas etapas tan distintas unas de otras, con moda-lidades diversas de relacin mdico-paciente, tienen, sin embargo, si se analizan en profundidad, un comn denomi-nador: el encuentro de una totalidad, la del mdico con otra totalidad, la del paciente, empeadas en lograr un objetivo comn, la salud del enfermo.

Pero es la totalidad del mdico en sus aspectos fsicos y biolgicos, psicolgicos y espirituales la que forma la base de una buena relacin con el enfermo, independientemente de las circunstancias coyunturales en que se desarrolle tal situacin en los tiempos actuales. Es el mdico conscinte de su misin profesional, plenamente identificado con la esencia de la medicina que practica, el que puede lograr el encuentro de su propia conciencia, con la confianza que le entrega su enfermo.

Para lograr que la relacin mdico-paciente se obtenga de la mejor manera posible, tanto mdicos como enfermos tienen deberes que cumplir: del lado del paciente, sus obli-gaciones para con el mdico se sintetizan en tres: lealtad en la informacin que le suministra sobre la enfermedad, con-fianza en la pericia mdica del profesional, y por ende, obediencia a sus prescripciones, y finalmente distancia, la afectuosa distancia, que evitar que la confianza y la amis-tad dejen de ser transferencia til y se truequen en transfe-rencia perniciosa.

Del lado del mdico, sus obligaciones para con el pa-ciente se sintetizan en el cumplimiento de la regla de oro del arte de curar cual es la bsqueda del bien del paciente. Para lograrlo no basta simplemente poseer la habilidad adecuada y unos conocimientos sobre el arte ampliados por desarrollos tcnicos suficientes. Es necesario para el mdi-co poner, en su noble empeo de curar o consolar, todas las fuerzas biolgicas, fsicas y espirituales que le permitan establecer diagnsticos acertados e implantar los tratamien-tos pertinentes; impregnarse y comprender con benevolen-cia, como si fueran propios, los sentimientos de aceptacin y de rechazo del paciente, captando y entendiendo serena-mente sus actitudes, sus angustias y sus depresiones. Esti-mar el grado de informacin que debe dar al enfermo sobre sus dolencias, valorando cuidadosamente la forma y la oportunidad de suministrarla. Entender cun importante es muchas veces el silencio, frente a la abundancia de pala-bras. Establecer la afectuosa distancia que l mismo pide al paciente, y estar en todo momento bien dispuesto a entregar al enfermo, con generosidad y altura, su amistad invariable y lo mejor de su saber profesional.

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