fundamentos de antisepcion, limpieza, desinfeccion y esterilizacion
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EnfermInfecc Microbiol Clin. 2014;32(10) :681–688
w w w. e l s e v i e r . e s / e i m c
Formación médica continuada: Infección nosocomial. Fundamentos y actuación clínica
Fundamentos de antisepsia, desinfección y esterilización♦María-Jesús Hernández-Navarrete ∗, José-Miguel Celorrio-Pascual, Carlos Lapresta Moros yVictor-Manuel Solano BernadServicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa˜ na
i n fo rmac ión
de l
a r t í cu lo
Historia del artículo:Recibido el 2 de abril de 2014Aceptado el 28 de abril de 2014
On-line el9 dejuliode 2014
Palabras clave:AntisepsiaDesinfecciónEsterilizaciónAntisépticoDesinfectante
r
e
s
u
m
e
n
Este artículo
pretende
realizar
una
breve
revisión
de
los principales
conceptos
en
los que
se
basan
las
medidas de prevención y control de la infección. La antisepsia comprende el conjunto de técnicas destina-das
alaeliminación
total(esterilización)
o mayoritaria
(desinfección)
de
losgérmenes
que
contaminan
un
medio. Ambos procedimientos deben ir precedidos de una limpieza del medio donde se vayan a aplicar.La desinfección se lleva acabo por medio de biocidas o germicidas, sustancias químicas antimicrobianas
cuyos mecanismos de acción y resistencia son muy similares a los de los antibióticos. Esta similitud estágenerando inquietud por la posibilidad de cruce de información genética que agrave el problema de lasresistencias
bacterianas.
La
mayoría
de
los biocidas
pueden
actuar
como
antisépticos,
aplicados
sobre
piel y tejidos, o desinfectantes, sobre materiales inanimados. El espectro de acción de los germicidasdepende
de
las
características
propias
del producto
y de
factores
externos
controlables:
temperatura,
concentración, tiempo de exposición, etc.Las
técnicas
de esterilización
son
fundamentalmente
de
carácter
físico,
a través
de
autoclaves
que
exponen el material a vapor o gas esterilizante. Los mayores avances están en las exposiciones a bajastemperaturas
con
tiempos
más
cortos
de
exposición,
en
paralelo
con
los
avances
tecnológicos
de
instru-
mentación con materiales que no soportan temperaturas elevadas y con rotaciones de uso altas, por lapresión asistencial.
© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaClínica. Todos
los
derechos
reservados.
Principles of antisepsis, disinfection and sterilization
Keywords:AntisepsisDisinfectionSterilizationAntisepticDisinfectant
a
b
s
t
r
a
c
t
This article
aims
to
provide
a brief
review
of
the
main
concepts
on
which
the
prevention
and
control
of
infection are based. Antisepsis comprises a set of techniques aimed at the total sterilization, or at most,disinfection,
removing
germs
that
contaminate
an
environment.
Both
procedures
must
be
preceded
by
an environmental cleanup in the location in which they intend to be applied.The disinfection is carried out using biocides or germicides. Antimicrobial chemicals, that have mecha-
nisms of action and resistances very similar to antibiotics, are generating concern due to the possibility of crossing genetic information that aggravates the problem of bacterial resistance. Most biocides can act asantiseptics,
and
applied
to
skin
tissue,
or
disinfectants
on inanimate
materials.
The
spectrum
of
action
of
germicides depends on the product itself and external controllable factors: temperature, concentration,
exposure time, etc.Sterilization techniques are primarily physical, by exposing the material to steam, or sterilizing gas,using
autoclaves.
Major
advances
are
the
use
of
low
temperatures
with
shorter
exposure
times,
in
para-
llel with technological advances in instrumentation in order to avoid high temperatures and high userotations
due
to
workload.
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España,
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and
Sociedad
Española
de
Enfermedades
Infecciosas
y Microbiología
Clínica. All rights reserved.
♦ Sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: http://www.eslevier.es/eimc/formacion∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected](M.-J. Hernández-Navarrete).
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.04.0030213-005X/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Todos los derechos reservados.
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Conceptos generales
Históricamente la prevención y el control de las enfermeda-des transmisibles estaban íntimamente unidos a procedimientoscomo el salazón, el ahumado, la ebullición, etc., incluso sin com-prender losmecanismosporlos cualesestasactividadesevitabanlatransmisión de infecciones. Conel descubrimientode losmicrobiosse comprendieron la causa de las enfermedades infecciosas y susmecanismos de transmisión, y de forma paulatinafueronsurgiendonuevosmétodosparaimpedirdichatransferencia.Elcirujanoinglés Joseph Lister fue el primero en percatarse de la importancia de laasepsia en el ámbito quirúrgico, y desarrolló por primera vez laidea de prevenir las infecciones de herida quirúrgica con el uso demétodos antisépticos 1.
El concepto de asepsia hace referencia a la utilización de proce-dimientos que impidan el acceso de microorganismos patógenos aun medio libre de ellos, por ejemplo mediante el lavado de manos,la instauración de técnicas de barrera o la limpieza habitual. Anti-sepsia es el conjunto de procedimientos o actividades destinados ainhibir o destruir los microorganismos potencialmente patógenos.Para la implementación de la antisepsia se usan los biocidas, tantoenpiely tejido humanos (antisépticos)como en objetos, supercieso ambiente (desinfectantes). La revolución terapéutica que supusoel descubrimiento de los antibióticos hizo que los biocidas pasarana un segundo plano. La emergencia del grave problema de la mul-tirresistencia bacteriana, que nos sitúa en una «era preantibiótica»,hizo que volvieran a adquirir importancia.
Laesterilización,otrapiedraangulardelaantisepsia,tienecomoobjetivo la eliminación de cualquier microorganismo, nocivo o no.
Biocidas
Biocidassonaquellassustanciasquepor mediosbienquímicosobienbiológicos pueden destruir,contrarrestar,neutralizar, impedirla acción o ejercer un efecto de control sobre cualquier organismonocivo2.Recientemente se ha propuestouna deniciónmás simpley clara según la cual un biocida es una molécula química activa enun producto para inhibir o destruir bacterias. La actividad antimi-crobianaes elefectoletal o inhibitorio,tantodeunproductobiocidacomo de un antibiótico3.
La evaluación de la actividad antimicrobiana ofrece dicul-tad por el amplio número de ensayos disponibles para evaluarla ecacia de los biocidas y por la ausencia de consenso para laestandarización de métodos para algunas fases de los estudios. EnEuropa, el European Committee for Standardization (CEN) creó elcomité técnico 216 (TC216) para la estandarización de las pruebasde evaluación de ecacia de los antisépticos y desinfectantes4. Lospaísesmiembrosdeben adaptar susestándares nacionales, lasnor-mas UNE-ENenelcasodeEspãna,alasnormaseuropeas.Apesardelos intentos de armonización, existen lagunas; porejemplo, actual-
mente no hay normas europeas para el ensayo de desinfectantescontra biolms para aplicaciones de cuidado de la salud3.Los biocidas de uso sanitario deben atenerse a la legislación
aplicable en cada país. En Espãna los desinfectantes que se uti-lizan especícamente con los dispositivos médicos se consideranproductos sanitarios clase IIA y deben llevar el marcado CE5,precisando la intervención de un organismo noticado que ins-peccione y verique la calidad del producto antes de otorgarlela marca CE. Los desinfectantes de ambientes y supercies, asícomo los antisépticos para piel sana o intacta utilizados en losámbitos clínicos o quirúrgicos, no se consideran producto sani-tario, pero requieren autorización sanitaria como desinfectantesotorgada por la Agencia Espãnola de Medicamentos y ProductosSanitarios(AEMPS)ydeberánexhibirensuetiquetadoelnúmerode
autorización«n.
◦
-DES»
que corresponda a dicha autorización. Los
Tabla 1Factores que inuyen en las interacciones entre biocida y germen
Factores que determinan la efectividad de un biocida
Dependientes delbiocida
Dependientes de laexposición
Dependientes delgermen
• Composiciónquímica• Concentración• Modo de acción
• Tiempo• Temperatura• pH• Sustanciasinterferentes
• Concentración de losmicroorganismos en lamezcla de reacción• Gradode agregación• Tamaño del germen• Anidad porlípidos
desinfectantes destinados a aplicarse sobre heridas, mucosas o pieldañada son considerados especialidades farmacéuticas y debenposeer la correspondiente autorización de comercialización comomedicamento otorgada por la AEMPS.
Espectro y mecanismo de acción
Los mecanismos de acción de los biocidas se centran en alterarla estructura del microorganismo, bien sea impidiendo la entraday salida de elementos vitales para el microorganismo o alterandoestructuras.Lasdianasse sitúanen laparedcelular,en lamembranacitoplasmática o en el citoplasma6.
Para la selección de un biocida hay que tener en consideracióndiversos factores del biocida, del germen y de la exposición, ya quede ellos dependerá su efectividad (tabla 1). La concentración delbiocida y el tiempo de contacto son cruciales, y su efecto com-binado se determina con el parámetro CT (contact time) , que seexpresa como mg·min/l y determina cómo afecta un desinfectantea un tipo de microorganismo y bajo unas condiciones especícas.El CT se utiliza para comparar la efectividad de diferentes biocidas.Otros factores importantes son la estabilidad de los compuestosactivos de los biocidas en el medio ambiente, la temperatura delmedio ambiente (a temperaturas bajas la efectividad es menor) ola presencia de sustancias interferentes, como proteínas o materia
orgánica, así como la presencia de biolms3,7.En la tabla 2 se muestran las características más destacablesde los biocidas más frecuentemente usados como antisépticos y/odesinfectantes.
Resistencias
El interés por las resistencias bacterianas a los biocidas esproporcional al incremento de uso de estos productos ante laemergencia de las resistencias bacterianas a antimicrobianos. Losprimeros estudios quehicieron referencia a esta problemáticades-cribían situaciones de emergencia de resistencias bacterianas a losbiocidas como resultado de un mal uso o defectuoso almacena-miento (yposteriorcontaminación)de losmismos 8,9.Estudios más
recienteshandescrito la falta de efectividad de losbiocidas utiliza-dos en hospitales sobre aquellos microorganismos que crecen y semultiplican en losbiolms de supercies y dispositivosmédicos, loque conlleva un fracaso en el control de estos reservorios para laprevención de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria(IRAS)10,11.Decualquierforma, lamayorparte de laevidenciasobreresistencia a los biocidas proviene de los ensayos de laboratorio.
La concentración de los biocidas es considerado el factor másrelevante para la denición de resistencia bacteriana a los mis-mos. Muchos de los estudios sobre resistencia a biocidas basansus hallazgos en la concentración mínima inhibitoria (CMI). El usode este parámetro para dicho objetivo es discutible, ya que enla práctica se utilizan concentraciones mucho más elevadas y esimprobable que no se logre una reducción del número de bacte-
rias como resultado de una elevada CMI. Por ello actualmente se
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T a
b l a 2
C a r a c t e r í s t i c a s d e l o s b i o c i d a s m
á s f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d o s
A l c o h o l
C l o r h e x i d i n a
C o m p u e s t o s
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P e r ó x i d o d e
h i d r ó g e n o
C o m p u e s t o s
c l o r a d o s
F e n o l e s
C A C
Á c i d o p e r a c é t i c o
G l u t a r a l
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C o m p u e s t o s
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c l o r h e x i d i n a
P o v i d o n a
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H i p o c l o r i t o s ó d i c o
O r t o f e n i l f e n o l
O r t o - b e n c i l -
p a r a c l o r o f e n o l
C l o r u r o d e
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Á c i d o p e r a c é t i c o
Á c i d o p e r o x i a c é t i c o
G l u t a r a l d e h
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f e n o l a t o
C o n c e n t r a c i ó n
6 0 - 9
5 %
S o l u c i ó n a c u o s a
0 , 5 - 0 , 7
5 % .
S o l u c i ó n a l c o h ó l i c a
0 , 5 - 4
%
7 , 5 - 1 0 %
0 , 5 - 2 9 %
5 0 0 - 5 . 0 0 0 p p m
0 , 0 0 8 - 0 , 2 3 %
2 - 7 %
E s p e c t r o d e a c c i ó n
B a c t e r i a s
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H o n g o s
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E s p o r a s
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O b s e r v a c i o n e s
S e i n a c t i v a f r e n t e a
m a t e r i a o r g á n i c a .
E s c a s a a c c i
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S e i n a c t i v a f r e n t e a
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a t e r i a o r g á n i c a ,
a g u a s d u r a s ,
j a b o n e s , c
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E x c e l e n t e a c c i
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M í n i m a a c c i
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M a y o r a c t i v i d a d e n
p H < 7 y a l t a
t e m p e r a t u r a . S
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m a t e r i a o r g á n i c a ,
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8 d í a s
s e g ú n u s o
C A C : C o m p u e s t o s d e a m o n i o s c u a t e r n a r i o s .
Priones (ECJ)
Coccidios ( Cryptosporidium )
Esporas bacterianas ( Bacillus spp., Clostridium spp .)
Micobacterias ( Mycobacterium tuberculosis )
Quistes ( giardia )
Virus pequeños no envueltos (Poliovirus)
Trofozoitos (Acanthamoeba)
Bacterias gramnegativas ( Pseudomonas spp)
Hongos ( Aspergillus spp., Candida spp )
Virus medianos no envueltos (Adenovirus)
Bacterias grampositivas ( Staphylococcus spp .)
Virus con envuelta lipidica (VIH, VHB)
Entre paréntesis figuran algunos ejemplos característicos.ECJ: Enfermedad de creutzfeld-Jakob. VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.VHB: virus de la hepatitis B
Figura 1. Principalesagentescausales deenfermedades infecciosas enorden decre-ciente de resistenciaa los desinfectantes.Entre paréntesisguran algunos ejemploscaracterísticos.ECJ: enfermedad de Creutzfeld-Jakob. VHB: virus de la hepatitis B. VIH: virus de lainmunodeciencia humana.
considera la concentración bactericida mínima (CBM) como elmejorparámetrode resultadode ecacia deun biocida,yaqueper-mite comparar la letalidad entre una cepa estándar y la estudiada.Por otra parte, la determinación de la letalidad de un biocida con laconcentración deusoindicarási la cepa bacteriana eso nosuscepti-ble (resistencia intrínseca o natural) o resistente al compararla conel estándar3.
El tándem resistencias bacterianas y biocidas tiene 2 vertientesdenidas; por una parte, la resistencia bacteriana a las sustanciasquímicas biocidas, y por otra, el papel del biocida en la inducciónde resistencia bacteriana a antibióticos.
La resistencia de un microorganismo a un determinado biocidapuede ser una propiedad natural (intrínseca o innata), y enton-ces se habla de no susceptibilidad, o una resistencia adquirida.En términos globales, el mecanismo de resistencia innata más fre-cuentemente descrito reside en las características de la membranacelular; la naturaleza y la composición de la misma dependen deltipodeorganismoypuedeactuarcomounabarreraenlaquepuedehaber unaabsorción reducida.Esta circunstancia puede tener rele-vancia práctica en esporas bacterianas, en concreto de algunasespecies como el Clostridium difcile 3,6,12,13. Enlagura 1 se mues-tran diferentes microorganismos ordenados en función de su nivel
de resistencia natural a los desinfectantes.Comoenlosantibióticos,laresistenciatambiénpuedeseradqui-rida, y los mecanismos en ambos casos son muy semejantes. Puedesurgir por mutación o por la adquisición de material genético enformadeplásmidosotransposones.Aunquelaadquisicióndegenesde resistencia ha sido documentada, la información disponiblesobreelefectode losbiocidas enlatransferenciade losdeterminan-tes genéticos es escasa y a veces con resultados opuestos según elbiocida estudiado. Porejemplo, al estudiar el efecto deluso de bio-cidas a concentraciones subinhibitorias el resultado en unos casospuede ser inhibitorio y en otros potenciador sobre la transferen-ciade resistencia3,14. L a tabla3 resumelos principales mecanismosbacterianos de resistencia a los biocidas.
Otro punto de interés es la resistencia cruzada entre bioci-
das y antibióticos. El proyecto«Confronting the clinical relevance of
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Tabla 3Mecanismos bacterianos de resistencia a los biocidas
Mecanismo Naturaleza Susceptibilidad a otros biocidasa Resistencia cruzada
Permeabilidad Intrínseca (adquirida) No SíBomba expulsión (Efux) Intrínseca/adquirida Reducida SíDegradación Adquirida/intrínseca Reducida NoMutación (lugar diana) Adquirida Reducida NobCambio fenotípico Tras exposición Reducida SíInducción (respuesta de estrés) Tras exposición Variable Sí
Fuente: SCENIHR Assessmentof theAntibiotic Resistance Effects of Biocides 2009.a Nivel de susceptibilidad denido de acuerdo conla concentración de los biocidasb No con otros biocidas pero sí con antibióticos especícos.
biocideinducedantibioticresistance » (BIOHYPO),nanciadoconfon-dos europeos, investigó la asociación entre el uso extendido debiocidas y la resistencia a antibióticosen patógenos humanos. Paraello, se analizaron 4 biocidas sobre patógenos humanos: clorurode benzalconio, clorhexidina, triclosán e hipoclorito sódico. Estaspruebas handeterminado lospuntosde corte ecológico (ECOFF) deCMI y CBM de los biocidas14-16 . En líneas generales, y excepto encasos muy puntuales, no se ha observado una relación signica-tiva entre la baja sensibilidad de los patógenos a los biocidas y laresistencia a antibióticos. No obstante, los investigadores prevéncambios en un futuroy será imprescindible estar alertaal progresode la evidencia disponible15,16.
Desde un punto de vista práctico, aunque la resistencia bacte-riana se ha descritoen casi todos losbiocidas, la repercusión clínicase considera irrelevante, apoyados en el hecho de que las concen-tracionesusadas en laprácticasonsustancialmente superiores a lasCMI de las cepas con susceptibilidad reducida3,16–18.
Antisepsia sobre piel, mucosas y tejidos
Los antisépticos son una de las armas más poderosas en el con-trol de la infección. La disponibilidad de los mismos está limitadapor la toxicidad de algunos o por la fácil contaminación de otros.Los antisépticos más frecuentes en cuidados sanitarios son la clor-hexidina,elalcoholylapovidonaiodada.Laseleccióndeunouotro,así como la concentración y solución, dependerán del objetivo deaplicación.
Piel intacta
Lapovidona iodadacomotal carece de actividad hasta que se valiberando el iodo, verdadero agente de la actividad antiséptica. Seutiliza a concentraciones del 1, 7,5 y 10%, puede causar hipersen-sibilidad en algunas personas con alergia al iodo y no debe usarseen embarazadas, neonatos o personas con bocio. La clorhexidinaactúa rápidamente y posee gran actividad bactericida. Se aplica auna concentración de 0,5%. El alcohol al 70% es un bactericida deacción rápida, llegando a eliminar el 90% de las bacterias de la piel
en2min si se permite secar al aire; el frotado conalgodón destruyeun máximo del 75%19.En los últimos años ha surgido una amplia producción cientí-
ca, en general con resultados favorables a la clorhexidina, aunquemuchos de ellos esconden una sobrevaloración del alcohol incor-porado a la solución20,21. En general, cuando se requiere un efectoprolongado se preere la clorhexidina, y cuando se busca unefecto inmediato, mejor povidona iodada22. El paquete de medi-das (bundle) descrito por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) para la prevención de las infecciones relacionadas con caté-ter establece la recomendación de antisepsia del sitio de insercióncon clorhexidina al 2% en solución alcohólica. Otras guías sonmenos restrictivas en la recomendación, considerandoque cuandoel catéter es venoso periférico puede usarse con la misma ecacia
cualquiera de los3 antisépticos, y en loscatéteres venosos centrales
o arteriales periféricoshayque usar clorhexidinaalcohólicaen con-centración superior al 0,5%23,24. De los estudios sobre preparaciónde piel para la incisión quirúrgica no parece desprenderse nin-gún resultado concluyente sobre la superioridad de un antisépticosobreotro, aunquesí pareceapreciarseunaventajaen lautilizaciónde antisépticos en solución alcohólica, incluso a concentracioneselevadas21,25,26.Elusode estas soluciones debe recibir unacorrectaaplicación, ya que son inamables y pueden dar lugar a eventosadversos con dispositivos eléctricos. Respecto a la ducha o bãnoprevio a la intervención, como prevención de infecciones del sitioquirúrgico, los resultados no encuentran diferencias entreantisép-ticos, e incluso entre estos y el empleo de agua y jabón neutro 27.Entre las medidas para el control de epidemias por Staphylococcusaureus resistente a meticilina (SARM) y deEnterococcus sp. resis-tente a vancomicina (ERV) en instituciones sanitarias, se describiólautilidaddelusodedescolonizaciónconhigienecorporalconsolu-ción jabonosa de clorhexidina al 2%28, y la recomendación se haextendido a otros gérmenes multirresistentes (GMR)29.
Piel no intacta
Engeneral,sobrelasheridasnoseaconsejaelusodeantisépticospor ser citotóxicos, retrasar la curación y ser más perjudiciales quebeneciosos cuandono se usan en las concentraciones apropiadas.Sin embargo, el uso de antisépticos a concentraciones adecuadases efectivo y bien tolerado, recomendando su cese de uso cuandolos primeros signos clínicos de mejoría comienzan a detectarse.Como recomendación general, las soluciones empleadas son lasacuosas. La povidona iodada es a concentraciones del 2,5%, o del10%si es en apósitos impregnados. En la clorhexidinapara descon-taminación, la concentración es del 0,5%. En un reciente estudiosobre úlceras venosas crónicas la única evidencia disponible pro-pone el uso de cadexómero yodado al 0,9%, que es un productoconsistente en la unión de un dextranómero, agente potencia-dor del desbridamiento químico, e iodo30. Algunos gérmenes queactualmente invaden nuestras instituciones, como Pseudomonassp., con perles de resistencia cada vez más amplios y que porotra parte son causa frecuente de colonización e infección de heri-das, puedenverse beneciados de alternativasantisépticasno muycomunes, como el ácido acético en concentraciones iguales o supe-riores al 0,5% en solución salina para irrigación o sobre compresaempapada31.
Mucosas
Sobre mucosas, 2 indicaciones básicas. La higiene oral con clor-hexidina al 0,12% o al 0,2% disminuye la incidencia de neumoníaasociadaa ventilador32, por loque haentrado a formarparte básicade los bundles de prevención con diana en este tipo de infección.Otra aplicación es la preparación vaginal antes de una cesárea consolucionesdepovidonaiodadaquereduceelriesgodeendometritisposterior33.
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Desinfección sobre instrumental, supercies y ambiente
La limpieza, como paso previo cronológicamente a la desinfec-ción, constituye un factor de importancia prioritaria. Una limpiezaincorrecta o defectuosa repercutirá de forma negativa en las suce-sivasetapas delproceso de antisepsia/desinfección o esterilización.El proceso de desinfección, a diferencia de la esterilización, solo escapaz de eliminar la mayor parte de los gérmenes patógenos (perono todos). Además, por las características del procedimiento, elmaterialdesinfectado pierde rápidamente estapropiedadpor care-cer del factor de empaquetado que lo proteja de contaminaciones.El espectro de gérmenes sobre los que es efectivo un desinfectantevaría de uno a otro, o en un mismo desinfectante en dependenciadesusconcentracionesy su tiempode exposición.Segúnel niveldecoberturaalcanzadopor un desinfectante, se puede clasicarcomode nivel alto cuando incluye esporas bacterianas,de nivel interme-dio cuando incluye micobacterias pero no esporas, o de nivel bajocuando no incluye ni micobacterias ni esporas7.
Loscriterios deeleccióndeprocesadodelmaterialdeuso sanita-riocon desinfección, en sus diferentes niveles, o con esterilización,lo esquematizó Spaulding en 1968, y permanece en vigor la clasi-cación que realizó de dispositivos, según el nivel de riesgo quedichos materiales tuviesen de desarrollar infección7,34. Las 3 cate-gorías que describió son:
• Crítico: todo material contaminado por cualquier germen quetenga un alto riesgo de desarrollar infección. Incluye todo mate-rial que entra en contacto con cavidades estériles o sistemavascular.
• Semicrítico: material que entra en contacto con mucosas o pielno intacta. Estos dispositivos deberían estar libres de microor-ganismos, aunque pueden estar permitido un peque ño númerode esporas bacterianas, ya que las membranas mucosas (pulmo-nar, gastrointestinal, etc.) tienen generalmente resistencia a lainfección por esporas bacterianas comunes.
• No crítico: material que se utiliza sobre piel intacta.
El materialcrítico debe ser sometido a esterilización antes de suuso.
El material semicrítico debe ser sometido a desinfección de altonivel antes de su uso. Es en la práctica el de mayor riesgo, yaque con ellos se han detectado más infecciones asociadas a cui-dados sanitarios que con los críticos o no críticos. Los primerosporque se les somete a esterilización, y los segundos por su escasoriesgo intrínseco. El glutaraldehído, el peróxido de hidrógeno, elortofenilaldehído (OPA), el ácido peracético, el peróxido de hidró-geno y el cloro son considerados desinfectantes de alto nivel. Elreprocesado de material sanitario semicrítico para su desinfeccióntiene lugar a través de contacto con líquido desinfectante y puedeser manual o automático. El tiempo de contacto oscila entre 8 y45min a temperaturas entre 20 y 25 ◦ C. El reprocesado automático
mediante máquinas desinfectadoras minimiza los errores huma-nos, evita contacto de los profesionales con sustancias tóxicas y norequiere de sistemas de ventilación especiales 35,36.
Dentro de la categoría de material semicrítico, mención espe-cialmerece el procesadodel materialendoscópico.Losendoscopiosexibles, por el tipo de cavidad en la que penetran, adquieren altacarga microbiana, y aunque se han publicado numerosas guías yrecomendaciones para el reprocesado de endoscopios, la adheren-ciaa lasmismastieneimportantesáreasde mejora.Enestecontextohaadquiridomucharelevancialaintroduccióndenuevatecnología,tantoen losdesinfectantescomoen lasmejorasde losprocesadoresautomáticos. Sobre estos últimos, todos los modelos tienen ciclosde desinfección y aclarado, y algunos también limpieza con deter-gente,vaporizacióndealcohol y/ociclos desecadoforzadoconaire;
no obstante,no todos soncompatibles con todos losdesinfectantes
de alto nivel o con todos los fabricantes de endoscopios del mer-cado, por lo que en la selección habrá que tenerlo en cuenta. Porla repercusión que los procedimientos con este tipo de materialendoscópico tienen en la seguridad del paciente, está muy deba-tida actualmente la necesidad de controles microbiológicos en lamonitorización de este material.Un métodode control nuevo es elbasado en la bioluminiscencia de adenosín-trifosfato (ATP) para lamonitorización de la limpieza, principal causa de fallo del procesoefectivo de desinfección36–38 .
El material no crítico , a diferencia del material crítico y semi-crítico, requiere desinfección de nivel medio o bajo. Aunque en símismonosuponeunriesgo,puedenactuarcomofómiteenlatrans-misión, por contaminación a través de manos o piel colonizada.Los productos más frecuentemente usados como desinfectantesde nivel medio son los fenoles y los compuestos de cloro con untiempo de contacto de al menos un minuto. Entre los de nivel bajo,encontramos a ñadidos a los anteriores los compuestos de amoniocuaternarios, con el mismo tiempo de contacto recomendado 35,36.
Supercies
El papel de las supercies contaminadas está teniendo un
creciente protagonismo con la emergencia de los GMR. La persis-tencia de estos organismos en objetos y materiales del entorno delpaciente ha conllevado el rescate de la limpieza y desinfección delas mismas como uno de los mecanismos de control y prevenciónbásicos en la transmisión de infecciones porGMR. En la mayoría delos casos el biocida más ecaz es el hipoclorito sódico a concentra-ciones de 1.000ppm39,40.
Ambiente
Al igual que en las supercies, la emergencia de GMR y sudemostrada persistencia en el medio ambiente han supuesto unaactualizacióndemétodosdesechadoshace tiempo,comoporejem-plo la fumigación de habitaciones. La tecnología ha modernizado la
vaporización ambiental de un desinfectante, en este caso el peró-xido de hidrógeno, más inocuo que los usados tiempo atrás. Se hademostrado efectivo para Staphylococcus aureus resistente a meti-cilina,Clostridium difcile , Serratia sp., Acinetobacter sp. y otros34,41.
Esterilización
La esterilización se dene como el proceso mediante el cualse destruyen todos los microorganismos viables presentes en unobjeto o supercie,incluidaslas esporasbacterianas.El conceptodeesterilidadexpresa unacondiciónabsoluta:un determinado objetoo supercie está estéril o no está estéril. Puesto que la esterilidadno puede demostrarsede maneraabsolutasincausar ladestruccióncompletade todas lasunidadesesterilizadas,se denela esterilidad
en términos probabilísticas y se considera que un producto críticoesestérilcuandolaprobabilidaddequeunaunidadestérilcontengaalgún microorganismo en forma activa o latente es igual o menorde 1 entre un millón (SAL [sterility assurance level] o coeciente deseguridad de esterilidad de 10 − 6)42.
El paso previo e imprescindible para una correcta esteriliza-ción es la limpieza exhaustiva del material a esterilizar. A travésde un proceso mecánico se elimina, por arrastre, la suciedad visi-ble y la materia orgánica de una supercie u objeto, reduciendo elnúmero de microorganismos y protegiendo los instrumentos con-tra la corrosión y el desgaste.
El empaquetado tiene como objetivo mantener el instrumentalaislado de toda fuente de contaminación, conservando la esterili-dad conseguida en el proceso de esterilización. El embalaje debe
ser adecuado para permitir la penetración del agente esterilizante
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Tabla 4Ventajas e inconvenientes de los diferentes métodos de esterilización
Método esterilización Ventajas Inconvenientes
Vapor No tóxico para paciente, personal o medio ambienteCiclo fácilmentemonitorizableRápido efecto microbiocidaSistema menos afectado porlos restos orgánicos o inorgánicosRapidez del cicloMuy
buena penetración en empaquetados médicos y en
dispositivos con lúmenes
No apto para material termosensiblePor la exposición repetida puede da ñar el material (p.ej.,algúninstrumentos de microcirugía)Puede dejar instrumental húmedo, conel riesgo de oxidación delmismoPosibilidad de quemaduras
Peróxido de hidrógenogas plasma
Seguropara el medio ambiente, no deja residuos tóxicos y noprecisa aireaciónPermite esterilizar material sensible a temperatura (
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Tabla 5Controles de calidad del proceso de esterilización
Físicos Químicos Biológicos
Esterilización por vapor TiempoTemperaturaPresión
Test de Bowie-Dick: penetración del vaporControl externo paquete/bolsaIndicador químico interno
Un control biológico semanal (la norma europea no menciona periodicidad)Tras la reparación de cualquierequipo, en caso de averíaCuando en la carga se incorporealgún paquete, bolsa o contenedor conmaterial de prótesis o material para su implante
Esterilización por óxido de etileno
Físicos Químicos BiológicosTiempoPresiónTemperaturaHumedad
Control externo paqueteIndicador químico interno
Un control biológico en cada ciclo o programaTras la reparación de cualquierequipo, en caso de avería
Esterilización por peróxido hidrógeno (gas-plasma/vaporizado)Físicos Químicos BiológicosTiempoPresión
Control externo paqueteIndicador químico interno
Un control biológico en cada ciclo o programaTras la reparación de cualquierequipo, en caso de avería
de material, de si el material está envuelto o no y del tipo deesterilizador. Con objeto de minimizar la duración de los ciclos ypoder utilizar el material en el menor tiempoposible, se denieronlos ciclos «Flash». Este tipo de esterilización es una modicaciónde la esterilización a vapor convencional en el que el material a
esterilizar se coloca sin envolver en una bandeja abierta o en unrecipiente o envoltura especialmente dise ñados para permitir unarápida penetración del vapor de agua 7.
Para reprocesar material crítico sensible al calor o a la humedaddeben usarse métodos de esterilización a baja temperatura. Estosmétodos provocan la muerte de los microorganismos por la acciónde agentes químicos, bien por oxidación química (mecanismo uti-lizado por los peróxidos, el ácido peracético o el gas plasma deperóxido de hidrógeno), bienporalquilación (mecanismoutilizadopor el óxido de etileno o el formaldehído).
El óxido de etileno se utiliza desde los años cincuenta comoagente esterilizante a baja temperatura. Tiene una excelente acti-vidad microbiocida, gran poder de difusión y penetrabilidad, y esrelativamente económico. Los rangos operativos son concentra-cióndegas(450-1.200mg/l),temperaturaentre37-63 ◦ C,humedadrelativa 40-80% y tiempo de exposición de 1-6 h. Dentro de ciertaslimitaciones, el aumento de la temperatura y de la concentracióndelgas puede reducir el tiempo deexposición necesariopara lograrla esterilización7.
El peróxido hidrógeno gas plasma es una tecnología que seempezó a comercializar en 1993. Su mecanismo de acción sebasa en una primera fase de difusión de gas de peróxido dehidrógeno y la posterior generación en una cámara de vacío,mediante radiofrecuencia o energía de microondas, de radicaleslibres que son capaces de interactuar con los componentes esen-ciales de las células (enzimas, ácidos nucleicos) inactivando losmicroorganismos7,44,45.
El mecanismo de acción del peróxido hidrógeno vaporizado sebasa en la difusión del peróxido de hidrógeno en fase vapor seco.No precisa necesariamente de cámara de vacío44,45.
Control del proceso de esterilizaciónPara garantizar el proceso de esterilización es necesario com-
probar los parámetros físicos del ciclo (controles físicos), vericarlos parámetros críticos en el interior de los envases (controlesquímicos) y certicar la capacidad letal del ciclo de esterilización(controlesbiológicos).En latabla5 se especicanlos controlesindi-cados para cada tipo de esterilización46.
Esterilización de material contaminado por prionesLa enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad
neurodegenerativa que se puede propagar a través de los ins-
trumentos contaminados utilizados previamente en un paciente
infectado. Solo se han registrado 4 casos en todo el mundo queimplican instrumentos neuroquirúrgicos, pero la detección de pro-teína priónica anormal en otros tejidos orgánicos ha extendidoel riesgo de contaminación a una amplia variedad de proce-dimientos médicos y quirúrgicos. Los métodos convencionales
de esterilización y desinfección son insucientes en la reduc-ción de la infectividad de priones, y las recomendaciones dela Organización Mundial de la Salud son a menudo poco prác-ticas. A través de modelos matemáticos se ha establecido quedespués de 6 ciclos de limpieza y desinfección convencional latransmisión es improbable. Las estrategias de prevención bási-cas incluyen la utilización de instrumentos desechables cuandosea posible y poner en cuarentena a los instrumentos no dese-chables hasta que se compruebe el diagnóstico, y el uso demétodos especiales para reprocesar instrumentos ante sospechade ECJ47,48.
Laelección deun procesadode materialpor desinfeccióno este-rilización dependeráde 3 factores: riesgodel pacientedepadecer laenfermedad (pacientes con diagnóstico conrmado o de sospechaelevada), la infectividad del tejido implicado en la instrumenta-ción (cerebro, médula espinal, ojo y pituitaria) y el usoprevisto delmaterial.
Tabla 6Desinfectantes y esterilizantes ecaces sobre priones
Desinfectantes Esterilizantes
Ecaz (reducción > 3 log10 en 1 h a20-55 ◦ C)
Ecaz (reducción> 3 log10 de18 mina3h)
Formulación especíca de detergentealcalino
Autoclave 121C-132◦ C 1 h(autoclaves de desplazamiento degravedad)
Formulación especíca de detergenteenzimático
Autoclave 121◦ C 30min (autoclavesde vacío previo)
Clorina > 1.000 ppm Autoclave 134◦ C 18min (autoclavesde vacío previo)
Cobre 0,5mmol/l y H2O2 100mmol/l Autoclave134◦ C 18min sumergidoen agua
Tiocionato de guanidina > 3 M Gas plasma H2O2 Sterrad® NXH2O2 59% Gas plasma radiofrecuenciaÁcido peracético 0,2% Sulfato de sodio 2% +ácido acético
1%+ autoclave 121◦ C 15-30minFormulación especíca desinfectante
fenólico > 0,9%NaOH0,09N o 0,9N 2h +autoclavea121 ◦ C 1h (autoclaves dedesplazamiento de gravedad)
Formulación especíca CAC H2O2 vaporizado 1,5-2mg/lSulfato de sodio 2%+ ácido acético 1%NaOH≥ 1 NMetaperiodato sódico0,01M
CAC:compuestos de amonio cuaternario;H2O2: peróxido de hidrógeno; M: molar;N:
normal; NaOH: hidróxido de sódio.
Adaptado de Rutala y Weber49.
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