fundamentals of mechanical ventilation
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FUNDAMENTOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
RICARDO POVEDA JARAMILLOFELLOW ANESTESIA CARDIOVASCULAR
UNIVERSIDAD CES
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“Entonces el Señor Dios formó al hombre con polvo del suelo, e insufló en su nariz aliento de vida, y resultó el hombre un ser
viviente”.La Biblia, Génesis 2, 7
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Un poco de historia
Paracelsus(1493-1541)
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Vesalius (1514 -1564)
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Philip Drinker- Louis A. Shaw
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Pulmón de acero
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Presión positiva
Dr. Forrest Bird & Ray
Bennet
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1963: Engstrom -> Fundamentos de la
ventilación con presión positiva
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VOLVIENDO A LAS BASES…
Resistencia
• Resistencia eléctrica: oposición que presenta un material al ser atravesado por una corriente eléctrica
• Resistencia aerodinámica: fuerza que se opone al avance de un cuerpo a través del aire
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Compliancia
La compliancia es la propiedad que permite el alargamiento o distensión del pulmón determinando su cambio de volumen con la presión.
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Pr = V X R, PE = VT/CPT = V X R + VT/C
PT = PVENT + PMUS
PVENT + PMUS = V X R + VT/C
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VARIABLES FÍSICAS QUE INTERVIENEN EN EL CICLO VENTILATORIO
1. Variables de control2. Variables de fase3. Variables condicionales
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VARIABLES DE CONTROL
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La que el ventilador manipula para lograr la inspiración y que se mantiene constante a pesar de los cambios en la mecánica ventilatoria:
- Presión- Volumen
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Ventilación controlada por volumen
- Flujo y volumen son constantes
- Presion es variable
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La curva
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Presiones
1. Presión inspiratoria pico2. Presión meseta3. Presión media de la vía aérea4. Presión al final de espiración
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Formas de onda de flujo disponibles
1. Cuadrada2. Desacelerada
3.Acelerada4.Sinusoidal
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Ventajas de la ventilación controlada por volumen
• Facilidad de uso• Volumen corriente
determinado
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Desventajas de la ventilación controlada por volumen
• Presión variable• Flujo predeterminado: mayor
probabilidad de asincronia
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Presión controlada por presión
• Presión constante• Volumen y flujo
variables
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La curva
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Ventajas
1. Flujo desacelerado que varia con los requerimientos del
paciente2. Presión pico y alveolar
constantes3. Menor riesgo de barotrauma
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Variables de fase
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Ciclo ventilatorio
Consta de cuatro fases:
1. Cambio de espiración a inspiración (comienzo de la inspiración).
2. Inspiración.3. Cambio de inspiración a espiración (final
de la inspiración).4. Espiración.
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Una variable de fase es una señal física (presión, volumen, flujo o tiempo) que el ventilador mide y utiliza para iniciar alguna parte del ciclo ventilatorio. Son cuatro:- trigger, - límite, - ciclado, y - basal
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Trigger
Es el mecanismo que utiliza el ventilador para finalizar la
espiración y comenzar la fase inspiratoria
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Trigger por el ventilador
Tiempo
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Trigger por el paciente
• Por presión: 0,5-2 cms H₂O• Por flujo: 2-3 L/min
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Variable de limite
Valor máximo de presión, flujo o volumen que se alcanza y se
mantiene durante toda la inspiración
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Flujo
Tiempo inspiratorio de 1 segundo (0,8-1,2 s):
- Flujo pico o máximo: 60 l/min (40-80 l/min)
- En EPOC: 100 l/min
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Inanición de flujo
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Variable de ciclado
• Controlada por volumen: volumen• Controlada por presión: tiempo• Presión soporte: flujo
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Volumen corriente
• 4-10 ml/Kg• POP: 8-10 ml/kg• EPOC: 6-8 ml/kg• SDRA: 4-8 ml/kg
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Tiempo
1.Tiempo inspiratorio: 0,8-1,2 seg
2.Relación inspiración-espiración: 1:1,5- 1:2,2
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Variable basal
Presión = PEEP
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Por qué usar PEEP?
Aumenta capacidad residual funcional.
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Cuáles son los peros del PEEP?
• Disminuye retorno venoso• Aumenta retención de
líquidos
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Tipos de ventilación
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Sustitución de la ventilación
• Total: CMV• Parcial: SIMV, PSV, CPAP
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Ventilación controlada (CMV) o Asisto-Controlada (A/C)
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Parámetros programables
CMV controlada por volumen (VCV):
1. Volumen circulante, 2. Flujo inspiratorio, 3. Patrón de flujo, 4. Frecuencia
respiratoria y 5. Sensibilidad.
CMV controlada por presión (PCV):
1. Presión inspiratoria, 2. Tiempo inspiratorio, 3. Frecuencia
respiratoria y 4. Sensibilidad
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Ventilación mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV, SIMV-PSV)
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Presión soporte (PSV)
• Disparada por el paciente• Limitada por presión• Ciclada por flujo (5 L/min ó 25%
del flujo pico)
Frecuencia respiratoria, flujo y tiempo inspiratorio variables
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Parámetros programable
s
• Presión inspiratoria, • Umbral de
sensibilidad y • PEEP
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CPAP
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Parámetros programables
• Nivel de PEEP.• Umbral de sensibilidad,
preferiblemente por flujo continuo (aunque en realidad no hay asistencia inspiratoria, los ventiladores modernos aportan una pequeña presión de soporte _1-2 cm H2O_)
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Indicación de soporte ventilatorio
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Parámetros ventilatorios iniciales
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Espacio muerto
<50 ml
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Pausa inspiratoria
La mayor utilidad de la pausa inspiratoria es la obtención de la presión meseta, la cual refleja la presión pico alveolar y permite el cálculo de la distensibilidad estática.
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Hiperinsuflaciones periódicas o suspiros
Se suministra una o más respiraciones profundas, con un volumen 1,5 a 2 veces el volumen circulante prefijado y una periodicidad de tres o cuatro veces por hora.Sólo estarían justificados cuando se utilicen volúmenes bajos (VT < 7 ml/kg) y como parte de las técnicas de fisioterapia respiratoria.
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Monitorización
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Monitorización de la mecánica ventilatoria
En los pacientes ventilados mecánicamente, la valoración de la mecánica ventilatoria implica la determinación de los parámetros que definen la ecuación de movimiento:
Paw = (V × R) + (VT / C) + PEEP total
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Condiciones:
Para obtener información fiable acerca de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio, el paciente debe:1. Estar ventilado de forma pasiva (sedado o
relajado) 2. Recibir un patrón de flujo inspiratorio
constante (ventilación controlada por volumen)
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Trazado de presión-tiempo
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Prueba de distensibilidad pulmonar
Sustraer de la presión meseta el valor de PEEP total que midamos en el
ventilador tras la maniobra de oclusión (oclusión de la válvula espiratoria
durante un periodo de 0,5 a 2 segundos, antes del inicio de la
inspiración, sin PEEP externo)
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Distensibilidad
Cst = VT corregido (Pplat – PEEP)
** Valor normal 70 a 100 ml/cm H2O
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Trazado de flujo-tiempo
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Bucle de presión-volumen & Índice de estrés
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Resistencia
R = (PIP – Pplat) V
**Valor normal: 5 a 7 cm H2O/L/ segundo
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Monitorización de la actividad del centro respiratorio
Presión negativa obtenida en los primeros 100 ms (P0.1)
**Valor normal < 4-6 cm H2O
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“Alterius non sit qui suus esse potest” Paracelsus
Gracias