Fundación pro Unidad de Cuidado Paliativo Hospital Nacional de Niños

Por este medio autorizo a la Universidad de Costa Rica donde laboro para que sea deducido de mi salario la suma que se encuentra aquí estipulada MENSUALMENTE por deducción de planilla y de esta manera formar parte de REDES DE AMOR .Con mi aporte hare la diferencia en la calidad de vida de los niños en fase terminal .

Monto mensual______________ Tiempo a donar___________________

Nombre________________________________________________________

Firma _____________________________ Fecha_______________________

TEL 22239615 –FAX 22569404www.cuidadopaliativo.org