“Prevenzione dello Stroke nella donna”

nuovo algoritmo clinico-eziopatogenetico

Fumo e Ipertensione Arteriosa

Roberto Giovannetti

Ambulatorio Ipertensione Arteriosa

U.O.Medicina Interna, Ospedale di Pescia, (PT)

Pistoia 12 Giugno 2014

STROKE 2014,45: 1-45

Definizione e classificazione in base Definizione e classificazione in base ai valori pressori (mmHg)ai valori pressori (mmHg)

SistolicaSistolica DiastolicaDiastolicaClasseClasse

OttimaleOttimale < 120< 120 < 80< 80

NormaleNormale 120120--129129 8080--8484

Normale altaNormale alta 130130--139139 8585--8989

ee

e/oe/o

e/oe/o

Linee Guida ESH/ESCLinee Guida ESH/ESC

Ipertensione di grado 1 (lieve)Ipertensione di grado 1 (lieve) 140140--159159 9090--9999

Ipertensione di grado 2 (moderata)Ipertensione di grado 2 (moderata) 160160--179179 100100--109109

Ipertensione di grado 3 (grave)Ipertensione di grado 3 (grave) ≥≥≥≥≥≥≥≥180180 ≥≥≥≥≥≥≥≥ 110110

Ipertensione sistolica isolataIpertensione sistolica isolata ≥≥≥≥≥≥≥≥140140 <90<90

e/oe/o

e/oe/o

e/oe/o

ee

Prevalenza Ipertensione Arteriosa

• < 45 aa > uomini

• > 55 aa > donne

• 75% nelle donne > 60 aa

• 78% nelle donne > 75 aa vs 64% uomini > 75 aa• 78% nelle donne > 75 aa vs 64% uomini > 75 aa

Questo aumento di incidenza nell’età menopausale sug gerisce un ruolo

importante degli ormoni sessuali nel controllo dell a pressione arteriosa

STROKE 2014,45: 1-45

Etiopatogenesi

Nell’età menopausale si assiste

all’aumento

del grasso addominaledel grasso addominale

US Departement of Healt Human Service, Marzo 6,2013

ORGANO ADIPOSO

TGF-b

PAI-I

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

TNF-a

IL-6

LEPTINA

ADIPONECTINA

IL-6

ANGIOTENSINA

PAI-I

Ormoni Steroidei

Adipsina/ASP

Ormoni Steroidei

Resistina

AZIONE

ENDOCRINA

AZIONE

AUTOCRINA

AZIONE

PARACRINA

ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA

AZIONE ENDOCRINA

Rilascio nel circolo ematico di :

LEPTINA

ADIPONECTINAADIPONECTINA

ANGIOTENSINA

ORMONI STEROIDEI

ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA

AZIONE ENDOCRINA

LEPTINA : determina un’ iperattività del sistema s impatico

agendo direttamente sul sistema nervoso centrale

• Ritenzione renale di acqua e sale• Aumento della frequenza cardiaca• Aumento del volume minuto

IPERTENSIONE ARTERIOSA

ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA

AZIONE ENDOCRINA

ADIPONECTINA: svolge una funzione protettiva, la sua produzione è

inversamente correlata con la massa grassa

IPERTENSIONE ARTERIOSA

ossidazione degli acidi grassimetabolismo glucidico

effetto insulino-sensibilizzante su epatocitainibizione del processo infiammatorio .

ANGIOTENSINA IANGIOTENSINA I

CERVELLOCERVELLOAttivazione simpaticaAttivazione simpatica

�� Aumento frequenza cardiacaAumento frequenza cardiaca

GHIANDOLASURRENALESintesi e secrezione

dell’aldosterone

ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA

AZIONE ENDOCRINA

ANGIOTENSINA

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II�� Aumento frequenza cardiacaAumento frequenza cardiaca

�� Aumento della secrezione diAumento della secrezione dialdosteronealdosterone e catecolamine e catecolamine

surrenalisurrenali

�� Aumento della Aumento della pressione pressione arteriosaarteriosa

�� Ipertrofia e Ipertrofia e fibrosi cardiacafibrosi cardiaca

�� Ritenzione di Ritenzione di Na+ e acqua nel Na+ e acqua nel renerene

�� IpertensioneIpertensione

�� EdemaEdema

dell’aldosterone

Accumulo di matrice

extracellulare

�� GlomerulosclerGlomerulosclerosi e fibrosi osi e fibrosi interstizialeinterstiziale

�� Danno renaleDanno renale

Vasocostrizione dell’arteriolaafferente ed

efferente

�� Aumento della Aumento della pressione idrostatica pressione idrostatica capillare glomerularecapillare glomerulare

�� Aumento di VFGAumento di VFG�� AlbuminuriaAlbuminuria�� Danno renaleDanno renale

VasocostrizioVasocostrizionene

�� AumentoAumentodelladellapressione pressione arteriosaarteriosa

Proliferazione cellulare, produzione Proliferazione cellulare, produzione di superossido, inibizione di di superossido, inibizione di

plasminogeno e altre funzioniplasminogeno e altre funzioni

�� Ipertrofia e Ipertrofia e rimodellamentorimodellamento�� Danno arteriosoDanno arterioso�� AterosclerosiAterosclerosi

CUORECUOREFibrosi e proliferazione della Fibrosi e proliferazione della cellula muscolare cardiacacellula muscolare cardiaca

�� Ipertrofia cardiacaIpertrofia cardiaca

�� IVSIVS

�� Danno d’organoDanno d’organo

RENERENEVASO VASO

SANGUIGNOSANGUIGNO

ORGANO ADIPOSO e IPERTENSIONE ARTERIOSA

AZIONE AUTOCRINA

Il tessuto adiposo produce tutti i componenti del S RA-A che agiscono sul tessuto adiposo stesso determinando

Inibizione della differenziazione dei preadipociti in adipociti

Ang I Ang IIEccesso di lipidi

Grossi adipociti

Insulino resistentiDifferenziazione dei

preadipocitipreadipociti

Depositi lipidici muscolo, fegato,

Sensibilità insulinica

.. . ... .

INSULINO RESISTENZAIPERTENSIONE

Rapporti fra Insulino-Resistenza e Fattori di Risch io Cardiovascolare

Fumo

Il fumo rappresenta il principale fattore di rischio

CVD aterosclerotiche

La sospensione del fumo è probabilmente la La sospensione del fumo è probabilmente la

singola,ma più efficace modifica nello stile di vita ,

per la prevenzione di CVD fra cui ictus,infarto,

arteriopatia obliterante periferica

Linee guida ESH/ESC 2013

Fumo : effetti cardiovascolari I

• Il fumo induce un aumento acuto della BP ( 8-

10 mmHg ) e della frequenza cardiaca che

perdura per più di 15 minuti dopo aver

fumato una sigaretta…fumato una sigaretta…( J Hypertens suppl 1990;8:535-40 )

• ….Come conseguenza della stimolazione del

SNS a livello centrale e periferico

( Circulation 1994;90:248-253)

Fumo : effetti cardiovascolari II

• Induzione di uno stato di ipercoagulabilità( aumento fattore VIII, trombossano A2, fibrinogeno, D -dimero, attivatore tissutale plasminogeno, ematocrito )

• Vasocostrizione coronarica ( aumento tono alfa-adrenergico)

• Ridotta liberazione di ossigeno ( alti livelli di carbossiemoglobina)

Fumo : effetti cardiovascolari III

La disfunzione endoteliale gioca un ruolo chiave negli eventi

cardiovascolari che si verificano nei fumatori.

Il fumo di sigaretta contiene elevate quantità di radicali liberi

( anioni superossidi e radicali idrossilici) che riducono la ( anioni superossidi e radicali idrossilici) che riducono la

liberazione di monossido d’azoto (NO) da parte dell’endotelio e

favoriscono la produzione di intermedi altamente reattivi

responsabili del danno endoteliale

( Circulation 2001; 104:365-372)

Fumo e Donna

ma il fumo è donna ?ma il fumo è donna ?

Donna :

Fumo e Ipertensione

ugualeuguale

Danno

Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia I

• Le donne assumono trattamento antiipertensivo

in una percentuale maggiore che negli uomini

( 62% vs 57%)( 62% vs 57%)

• ….ma richiedono meno farmaci rispetto agli

uomini per raggiungere il goal terapeutico

STROKE 2014,45: 1-45

Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia II

• Diversi regimi terapeutici basati su ACE-I, Sartani

Ca Antagonisti , B-Blocccanti , Diuretici risultano

egualmente efficaci nei due sessi

• Evitare nelle donne in età fertile ACE-I o Sartani o

Inibitori Renina

Linee Guida ESH/ESC 2013

Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia III

• Effetti collaterali sono più frequenti nella donna

rispetto all’uomo ( tosse da ACE-I e edemi da Ca-

Antagonisti ) (Arch Int Med 1996;156:377-385)

• I farmaci più prescritti nelle donne sono diuretici

tiazidici (Framingham Heart Study ,NHANES )

Ipertensione arteriosa nella donna: Terapia IV

• Controllo della PA da parte della terapia

44.8% nelle donne vs 51 % degli uomini

• Compliance alla terapia è più bassa nelle donne

Uso

deg

li an

tiper

tens

ivi

dopo

il p

rimo

anno

(%

)

Studio di coorte retrospettivo sulle prescrizioni (N=2,325)

80

100

La compliance e la persistenza in terapia

antipertensiva sono subottimali

Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:2101–7Copyright © 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Anni dopo la prima prescrizione

Uso

deg

li an

tiper

tens

ivi

dopo

il p

rimo

anno

(%

)

UominiDonne

0

20

40

60

Benefici della riduzione della pressione arteriosa

nelle donne

• Riduzione del 41% rischio di evento cerebrovascolare

fatale o non fatale

• Riduzione del 27% rischio di evento cardiovascolare

fatale o non fatale

STROKE 2014,45: 1-45

INSULINOINSULINO--RESISTENZARESISTENZA

Si definisce come unasituazione in cui l’ormonesituazione in cui l’ormonepossiede un effetto biologicoinferiore al previsto . E’accompagnata daIperinsulinemia