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Ciclo de la salud de la mujer, la embarazada, la infancia y adolescencia
Prof. Agdo. Dr. Claudio Sosa Clínica Ginecotocologica C
Facultad de Medicina Universidad de la Republica
Hemorragias Obstétricas 1era Mitad Emb.
▪ Aborto
▪ Enf. Trofoblastica
▪ Emb. Ectópico
2da. Mitad Emb. ▪ Placenta Previa
▪ DPPNI
▪ Rotura uterina
Puerperal
Crisis hipertensivas y convulsiones en el embarazo Sindrome
preeclampsia/eclampsia
HTA severa
Infecciones obstétricas graves Aborto séptico
Sepsis obstétrica
Shock séptico
Fuente: Informe de avance del PARMM y MBMG OPS/OMS 2014
Momento del embarazo Primera mitad
▪ Aborto ▪ Embarazo ectópico ▪ Enf. Trofoblástica
Segunda mitad ▪ Placenta previa ▪ DPPNI ▪ Rotura uterina
Puerperio Hemorragia postparto
Metrorragia Cervicorragia Vaginorragia
Gravídicas
Pu
erperales
Embarazo Ectópico
Enf. trofoblástica
Entidad aborto
Desgarros (trauma)
Atonía (tono)
Retención de placenta o restos (con o sin acretismo) (Tejidos)
Alteración de la craxis (trombina)
Paciente de 35 años, sin AP a destacar, AO 3 gestas y 3 partos, que presenta parto vaginal normal de 3500 gramos, sin episiotomía. A la hora paciente lucida, pálida, sudorosa, PA 85/50 pulso 110 c/min. Abdomen: útero a nivel de cicatriz umbilical, abundante genitorragia
Pedir ayuda (activar grupo de urgencia) Evalúe ABC y actúe
A: Vía aérea B: Respiración
▪ Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) ▪ O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min
C: Circulación ▪ Levante las piernas 15° (no tredenlemburg) ▪ Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) ▪ Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis
Perdida
de volumen
(%) y ml para una mujer entre 50-
70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
Presión
Arterial sistólica (mm/Hg)
Grado del choque
Trasfusión
10-15%
500-1000 mL Normal Normal 60-90 >90 Compensado
Usualmente no requerida
16-25%
1000-1500 mL
Normal y/o agitada
Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve Posible
26-35%
1500-2000 mL Agitada
Palidez, frialdad, más sudoración
101-120 70-79 Moderado Usualmente
requerida
>35%
>2000mL
Letárgica o inconciente
Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos
>120 <70 Severo Transfusión
Masiva probable
Adaptado de Clin Obstet Gynecol 2010, 53: 1, 196–208 / FLASOG
Reposición con sueros cristaloides (SSN 0,9%) 39° en bolos iniciales de 500 ml cada 30 minutos
Hasta PAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal
Evitar hipotermia Suero 39° / mantas precalentadas
Evaluar respuesta
Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta
Retorna a lo normal
Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); sensorio
comprometido; pulso radial débil; taquicardia
Permanecen anormales o no se consiguen metas en ningún
momento
10-25% ó 500-1500mL (choque compensado o leve)
Transfusión improbable
Sangre tipo compatible con pruebas cruzadas
(45-60 minutos)
26-40% ó 1500-2000 mL (choque
moderado)
>40% ó >2000mL (choque severo)
Probable
Paquete globular de emergencia: 2 UGRE
Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U
PLT, ABO compatibles
Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas cruzadas
(15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+
Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT O Rh
compatibles
FLASOG
Shock hemorrágico moderado
2 Unidades de glóbulos rojos de emergencia (GRE) compatibles sin pruebas cruzadas (0 Rh negativo o eventualmente Rh positivo
En casos coagulopatía (PTT > 1,5) plasma fresco congelado (relación 1:1,5)
Shock hemorrágico severo
Protocolo de transfusión masiva
6 Unidades de GRE compatibles sin pruebas cruzadas
6 Unidades de plasma fresco congelado
6 Unidades de plaquetas (o 1 de aféresis de plaquetas)
Evalué la etiología del sangrado puerperal
y actúe (4 T)
Tono uterino (atonía uterina o útero hipotónico)
Masaje uterino bimanual
Oxitocina 20 U en 500 ml SF en 4 horas (125 ml/hora)
Methergin 0,2 mg i/m
Misoprostol 800 mg iR/SL
Traumatismo (desgarros vulvovaginocervicales)
Sutura de desgarros vagino-cervicales (Vycril /catgut crómico)
Taponamiento vaginal con compresa
Tejidos (retención de placenta o restos)
Extracción manual de la placenta o los restos
Tratamiento de la atonía
Trombina
(alteración de la crasis)
Causa de la hemorragia Medidas terapéuticas
Aborto (incompleto) Evacuación uterina Manual o legrado aspirativo
Embarazo Ectópico Laparoscopía / Laparotomía Salpingectomía
Enfermedad trofoblástica Evacuación uterina Manual o legrado aspirativo
Causa de la hemorragia Presentación Medidas terapéuticas
Placenta previa Tono normal LFN Genitorragia importante
Si no se detiene genitorragia nacimiento por cesárea
Desprendimiento de placenta normoinserta
Hipertonía uterina, LF alterados, genitorragia escasa
Nacimiento a la brevedad (cesárea)
Rotura úterina Dolor intenso, escaso sangrado, habitualmente durante el trabajo de parto
Cesárea de emergencia
Eclampsia Crisis hipertensiva
PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 100 mmHg Sintomatología clínica
Cefaleas intensas / fosfenos / acufenos Epigastralgias irradiación a hipocondrio derecho Oliguria Edema agudo de pulmón
Paraclínica Elevación de enzimas hepaticas (TGO/TGP > 70 mg%) Plaquetopenia (< 100,000) Creatininemia mayor 1,2 mg%
Paciente de 19 años, sin AP a destacar, primigesta cursando embarazo de 36 semanas, que comienza con cefaleas en la tarde, es traída a puerta de emergencia y comienza con convulsiones tónico clónicas generalizadas con perdida de conocimiento. Al examen: PA 160/100, pulso 96 c/min. Altura uterina: 30 cm, feto único longitudinal, cefálica, tono normal, LFN. TV: Cuello CV borrado 3 cm de dilatación cefálica 1er plano, BAI.
Pedir ayuda (activar grupo de urgencia) Evitar traumatismos paciente Evalúe ABC y actúe
A: Vía aérea B: Respiración
▪ Con oximetría de pulso (%Sat.02>95) ▪ O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min
C: Circulación ▪ Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18) ▪ Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis
Sulfato de Magnesio Dosis carga:
▪ 4 gramos i/v (2 ampollas en 150 ml SF a para en 20 minutos) ▪ 4 gramos i/m (1 ampolla en cada nalga)2 ampollas en 150 ml
Dosis mantenimiento: ▪ 6 gramos i/v (6 ampollas en 500 ml SF a para en 6 horas)
Medición de la diuresis (mas de 30 ml/hora) Buscar elementos de toxicidad
Perdida de reflejo rotuliano/patelar, frecuencia respiratoria, somnolencia)
NO realizar diazepam ni difenilhidantoina de primera elección
De no contar con SO4Mg
Diazepam 10 a 20 mg i/v o i/rectal
Medicación antihipertensiva
Hasta lograr PAS 140-150 y PAD 90-100
▪ Labetalol 20mg/40mg/80mg cada 20 minuto hasta 330 mg acumulado
▪ Nifedipina 10 mg v/o cada 20 min por 3 dosis
Una vez estabilizada traslade a la paciente a un tercer nivel de atención
Evalúe la interrupción del embarazo
Embarazada o puérpera con signo de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemática (SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome)
Foco séptico identificado o cultivo positivo
Mas siguientes criterios (2 o más)
Temperatura > 38°C o <36°C Frec. Cardíaca > 90 c/min Frec. Respiratoria > 20 min o PaCO2 < 32 mmHg Leucocitos > 12,000 o < 4,000
Aborto Corioamnionitis Endometritis Mastitis Infección de episiorrafia
Disfunción de uno o mas órganos SNC (alteración de la conciencia) Renal (oliguria) Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria) Cardiovascular (taquicardia, hipotensión) Hepático (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia) Coagulopatía Acidosis metabólica
Marcadores de hipoperfusión Acido láctico > 4 mmol/L, déficit de base > -6
Sepsis severa Signos hipoperfusión e hipotensión (PAS < 90
mmHg) que no revierte con la administración de cristaloides (bolos de 500 ml cada 30 min)
Evalúe ABC y actúe A: Vía aérea
B: Respiración ▪ Con oximetría de pulso (%Sat.02>95)
▪ O administre oxigeno por cánula nasal 3l/min
C: Circulación ▪ Canalice 2 venas con catéter venoso (16 o 18)
▪ Sonda Foley 14 o 16 para medición diuresis
Iniciar infusión endovenosa SSN 0,9% bolos de 500 ml cada 30 min, para mantener PAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal
Continúe con 150-200 mL/h de acuerdo a respuesta clínica Protección gástrica (ranitidina 50 mg i/v c/12 horas) Paraclinica:
Hemograma / PCR / Hemocultivos / Cultivos locales según etiologia del probable foco, función hepaticas, función renal, gasometría y ácido lactico
ATB Ampicilina/sulbactam 3 g i/v y seguir según protocolo
Si hay shock séptico o severidad
Medidas de reanimación Derivación inmediata a cuidados intensivos Equipo multidisciplinario (evaluación del foco infeccioso)
Procidencia de cordón
Sospecha de hipoxia fetal