Fstula perianal

Gerardo Rodrguez Len

Facultativo especialista - Unidad de Coloproctologa

24/2/2016

Sesin de residentes

Contenido

Definicin

Etiologa y patogenia

Diagnstico

Tratamiento

Complicaciones

Definicin

Fstula: comunicacin anormal entre dos superficies epiteliales

Orificio interno: mucosa rectal a nivel o por encima de la lnea

dentada

Orificio externo: piel

Trayecto primario, trayectos secundarios, cavidades

intermedias

Importancia del problema

Benigna, que no banal

Diagnsticos asociados

Consecuencias de manejo inadecuado Persistencia / recidiva

Lesin del esfnter anal

Probablemente hay ms reputaciones daadas por el

tratamiento sin xito de las fstulas que por la extirpacin

del recto John Percy LockhartMummery, 1929

Etiologa y patogenia

Origen criptoglandular

Enfermedades especficas del recto

Criptogentica

Relacin varn:mujer 2:1

Tabla 1. Causas especficas de fstula perianal

Enfermedad inflamatoria intestinal

Tumores (carcinoma, linfoma, leucemia)

Infecciones

Tuberculosis

Actinomicosis

Linfogranuloma venero

Enfermedad plvica inflamatoria

Traumatismos

Empalamiento

Enema

Ciruga plvica

Iatrogenia

Episiotoma

Cuerpos extraos

Irradiacin

Fisura anal

Anatoma del canal anal

LNEA PECTNEA

ESFNTER

INTERNO

ESFNTER

EXTERNO

ELEVADOR

DEL ANO

SUPRAELEVADOR

INTERESFINTERIANO

ISQUIOANAL

SUBMUCOSO

ESPACIOS

Espacio post anal

Clasificacin

Los sistemas de clasificacin deben tener en cuenta

la relacin del trayecto con el aparato esfinteriano

Parks

TRAYECTO

SUBMUCOSO INTERESFINTERIANO

35-70%

TRANSESFINTERIANO

20-48%

SUPRAESFINTERIANO

3-15%

EXTRAESFINTERIANO

2-6%

Regla de Goodsall

Givel et al. Anorectal and

Colorectal Diseases. Springer,

2010.

Presentacin clnica

Sntoma principal: supuracin anal

Antecedentes de absceso

Otros sntomas

Diagnsticos diferenciales:

Hidrosadenitis

Sinus pilonidal

Fstulas uretrocutaneas

Bartolinitis

Exploracin fsica

Observar orificio externo

Palpar trayecto fistuloso,

subcutneo y en canal anal

Orificio interno

Valorar el tono esfinteriano

Descartar otras alteraciones

asociadas

Pruebas complementarias

Qu aportan? Anatoma de la fstula

Sospecha de alteracin del aparato esfinteriano Probablemente NO tengan utilidad en fstulas radiales y bajas

Imagen: Ecografa endoanal

Resonancia magntica

Especficas

MEJOR MTODO DIAGNSTICO:

Prueba de imagen + EBA

Tratamiento quirrgico

Por etapas segn la complejidad

Objetivos del primer tratamiento

Identificar tipo

Descartar otros procesos

Tratar la sepsis

Tratar la fstula propiamente dicha

OBJETIVO Intentar curar la fstula con el menor dao posible al esfnter

El tratamiento es sencillo, hay que ponerla a plano Parks

Posicin del paciente

J COLOPROCTOL. 2013; 33(3)

:167173

Instrumental y material quirrgico

Primum non nocere

Exploracin en quirfano

Fistulotoma, puesta a plano, lay open

Marsupializacin

COLOCACIN DE

SETON

Fistulectoma, core out

TCNICAS DE SEGUNDA LNEA

Acceso al espacio postanal

Hanley P H. ( Surg Clin NA 1978 )

COLGAJO DE AVANCE

LIFT Ligation of Intersphincteric

Fistula Tract

https://youtu.be/LzmOziaS_28

https://youtu.be/LzmOziaS_28

Eleccin de la tcnica quirrgica

Fistulotoma: fstula posterior, trayecto radial, interesfinteriana, transesfinteriana baja

Colocacin de seton +/- fistulectoma parcial/fistulotoma: fstula anterior, trayecto radial, transesfinteriana media/alta

Tcnicas de segunda lnea: fstulas complejas

Tratamiento de las fstulas complejas

Objetivos: convertirla a un trayecto nico, cerca del ano y reducir al mnimo la cantidad de esfinter a seccionar

Si seton previo con buena evolucin: puesta a plano

Relleno del trayecto con material biolgico/absorbible

Otras tcnicas: Colgajo de avance

LIFT

Fstulas rectovaginales

Hoja quirrgica

Sistemtica

Descriptiva:

Tipo de fstula

Tcnica quirrgica realizada

Envo de material a cultivo,

biopsia

Coherencia

Manejo postoperatorio

Variable segn el tipo de tcnica

Cuidado con los colgajos de avance

Recomendaciones particulares en colocacin de plug o cola

biolgica

Complicaciones

Sangrado

Infeccin/absceso

Lesin esfinteriana

Take-home messages

Benigna, no banal

Ser sistemtico

No cambiar supuracin por incontinencia

Pensar en diagnsticos diferenciales

En la mayora de los casos: puesta a plano o seton

En cualquier caso: no hacer dao

Tcnicas de segunda lnea: proctologa

Para continuar leyendo

Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2011; 54: 14651474 . https://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_perianal.pdf

De Groof et al. Systematic review of evidence and consensus on perianal fistula; An analysis of national and international guidelines. Colorectal Dis. 2016 Feb 5. doi: 10.1111/codi.13286. [Epub ahead of print]

https://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_perianal.pdfhttps://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_perianal.pdfhttps://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_perianal.pdf

Lale y, si le pareciere de

entretenimiento, gurdele; y si sucio,

lmpiese con l y bseme.

De mi celda, a tres del mes de 1623