Fästingburna infektioner - Borrelia & TBE-en sommarångest för envar

Södra nätverket

2014 04 23 Per Hedman

B R man född 1940 :

Väsentligen frisk förut. Debut bukvärk 7/8.

10/8 insatt aciklovir pga misstanke om bältros.

13 08 13 : Till SöSAkuten Kirurgen gående med buksmärtor.

Buksmärtor tilltagit.

AT gott. Temp 36,7 CRP <1

Ömmar i epigastriet men även ner i vänster och höger fossa.

Inlägges som bukOBS. CTbuk / BÖS och UL/ Gallvägar är u.a.

Utskrives från avd 67 den 17/8 som Buksmärta UNS

13 08 17: Åter samma dag SöSAkuten gående med tilltagande bukvärk.

Afebril. CRP 12. VAS 10 ! vid bukpalpation.

Gastrokonsult gör akut gastroskopi som är u.a.

Konsulten undrar om neuroborrelios!

LP visar 140 vita celler med 137 monocytära. Alb 447 och laktat 3,7

Doxyferm insättes.

Buksmärtor (morfinkrävande) viker sakta. Utskrives 13 08 24

Likvor: Borrelia IgGAk csv 11,38

Borrelia IgMAk csv 21,36

Serum: Borrelia IgGAk och IgMAk negativ (!)

Borreliafall Infektionsenheten SöS 2009 – augusti 2013 :

17 fall med säker diagnos (födda 1927 – 1990) :

15 neuro Borrelios : - ALLA med något fokalt neurologiskt symptom

- radikulit

- 6 med facialispares

- 4 med buksmärtor (KirAkuten) !

- diagnosen satt augusti – oktober i 13 fall

(1 fall i januari )

1 fall med akrodermatit (diagnos i februari !)

1 fall med erythema migrans (augusti)

Sverige: 69 fall/ 100 000 inv

USA:

14 fall/ 100 000 inv

Slovenien: 315 fall/ 100 000 inv

20 species av Borrelia i världen :

Borrelia

Spiroket

Ett flertal species – i Sverige :

Borrelia afzelii (1909) B.garinii

hudmanifestationer neuroborrelios

Samband mellan spiroket och sjukdom först år 1981!

Ixodes ricinus

En ”hårdhudad” fästing

Vektor för : Borrelia, TBE,

Ehrlichios(Anaplasma),

Babesia….

Mest aktiv vår och sensommar/ höst ”när temperatur ej är för hög”

Hona lägger 2000-

-3000 ägg på

marken

Smågnagarna bär på borrelia

(och TBE)

Tar ett blodmål per år

Fästingen Ixodes ricinus funnits 100 – 200 (?) miljoner år:

-del i ekologiskt system?

-lever 3 – 6 år (övervintrar efter ett blodmål)

-saknar ögon – reagerar på rörelse, dofter (CO2)….

-är aktiv vid temperatur > +5 C (- +30 C) = mars – november

-vid bettet injiceras smärtstillande och antikoagulerande ämne

(3% /Jämtland - 23%/ Södermanland infekterade fästingar)

-1/150 bett kan överföra borrelia – överförs sakta -

= det lönar sig att ta bort fästingar som suttit < 36 timmar

-fatta nära “huvud” vid hud och dra rakt ut

-(200 mg doxycyklin engångsdos skyddar 87%

mot Erythema migrans)

Klimatförändringen !!!

- Fästingar ökar och breder ut sig geografiskt

TBE ökning i Sverige 1960 - 1990

Lindgren&Gustafson

The Lancet 2001;358:16-18

100 000 –tals svenskar blir fästingbitna årligen och 10 000-tals

infesteras med Borrelia* - de flesta självläker

Man kan dock serokonvertera och antikroppar kan kvarvara flera år

(15% - 20% av friska blodgivare är seropositiva)

C:a 5 000 svenskar årligen har symptom och diagnostiseras :

(lokal infektion) (hematogen spridning)

72% Erythema migrans 16% neuroborrelios

3% lymfocytom 6% borreliaartrit

3% akrodermatit *(Jmf TBE ≈ 150 fall/ år i Sverige)

Hudreaktion efter fästingbett är vanligt –

- kommer omedelbart, med rodnad < 3 cm

-försvinner inom en vecka

-30% av bitna norerar ej bettet

Enbart fästingbett skall i sig ej utredas med serologi

och antibiotikabehandlas

Erythema migrans (EM) : (72% av klinisk Borrelia)

-Bara 50 % av patienter minns fästingbett.

Klinisk diagnos !

- utslaget utvecklas inom 1 – 4 veckor efter bett

- rött – rödblått exanthem > 3 cm

- sitter ofta i ansiktet hos barn.

- serologi är inte indicerat.

Behandling: PcV 1gx3 x 10 dagar eller Doxyferm 100mg 1x2 x 10 dagar

Övriga Borrelia hud-manifestationer :

Lymfocytom (3% av klinisk Borrelia)

- kommer någon vecka efter EM i nära hudområde

- blåröd 1-5 cm tumor på örsnibb,

bröstvårta , scrotum…Behandling: PcV 1gx3 x 14 dagar eller doxycyklin 100mgx2 x 14 dagar

Akrodermatit (3% av klinisk Borrelia)

- blåröd missfärgning i hud distalt

på extremitet

- kan bli atrofisk förändring

- obehandlad kan hudförändring kvarstå

månader-år

Behandling: PcV 2gx3 x 21 dagar eller Doxycyklin 100mg 1x2 x 21dagar

Dessa hudmanifestationer har som regel positiv serologi i blod.

Vid diagnostisk osäkerhet - gärna remiss till hudklinik för bla Px/PAD.

Borrelia-artrit: (6% av klinisk Borrelia) :

- kommer månader (medel 6 månader) efter fästingbettet

- återkommande inflammationsbesvär i enstaka stora leder – oftast knäled…

- positiv blodserologi

Behandling: doxycyklin 100 mg 1x2 x 14 dagar

eller ceftriaxon (Rocephalin®) 2gx1 i.v. x 14 dagar

“kortison ges vid långvariga symptom”

Neuroborrelios : (16% av klinisk Borrelia)

- c:a 50 % av patienterna minns föregående erythem

- inkubationstid är vanligen 2 – 8 veckor

(“förekommer ej januari – april !”)

- meningitsymptom som serös meningit men

lindrigare och mer långvarigt - över veckor

- trötthet, huvudvärk, illamående....

Vuxna :

- radikulitsymptom med

smärta, parestesier, domningar, hyperestesier…

Barn :

-facialispares – god prognos

Lp : (remiss infektionsklinik)

- vita celler 5 – 400/ mm3 med monocytär dominans

- likvorantikroppar (IgM) mot Borrelia att jämföra med serumantikroppar

(påvisas 2 – 8 veckor efter symptomdebut)

Behandling : doxycyklin 100 mg 2x1 x 14 dagar (bäst utprövat!)

eller ceftriaxon (Rocephalin®) 2gx1 x 14 dagar (till barn < 7 år)

Borrelia serologi :

Blodprov ELISA/ capture teknik med flagellantigen.

Borrelia serologi är ofta ospecifik :

- många som bor i fästingområden är sero-positiva (IgG) utan anamnes på

Borrelia symptom (subklinisk infektion).

-oavsett symptom tar det 3 – 8 veckor innan man blir sero-positiv.

-(icke-fungerande antikroppar – man kan fä infektion igen)

- vissa akuta Borrelia infektioner blir ej IgM-positiva då de haft infektionen förut

(= IgG titrar).

- framförallt IgM korsreagerar med andra infektionstillstånd

- serologivärden varierar mellan olika metoder/ laboratorier

- antikroppar kan kvarstå åratals efter utläkt infektion i serum och i likvor

(men då finns inga celler i likvor)

Borrelia serologi :

All borrelia-serologi skall relateras till kliniken !

Borreliaserologi skall inte tas vid:

- Erythema migrans infektion

-Vid demens utredning utan anamnes på borrelia symptom

Borrelia serologi som kan vara stöd för diagnosen vid:

-Misstanke om lymfocytom eller akrodermatit

-Neuroborrelios då parat med likvorantikropps undersökning

-Långvariga “meningit symptom”....(?)

Helst skall serumprov tas vid två tillfällen med en månads intervall

Ange alltid symptom och datum på remissen så att laboratoriet

kan ge vägledning i diagnostiken

”Kronisk borrelia” :

Vid obehandlad borrelia som ej spontanläkt:

- lindrig kronisk meningit, akrodermatit eller artrit kan vara i månader

vid diagnos med serologi ges t.ex. Doxyferm 100 mg 2x1 i 14 dagar

Efter behandlad borrelia:

- oftast god utläkning av akuta symptom

- ibland kvarvarande ospecifika symptom som huvudvärk, yrsel,

trötthet, muskel- och ledvärk.. (”hos 5 – 15% av behandlade”)

Detta brukar klinga av inom någon månad !

Finns kvarvarande symptom efter 2-3 månader/ neuroborrelios?:

(”Chronic Lyme Disease”)

- bör förutsättningslöst utredas

Problem med - kvarvarande ospecifik (?) serologi

- psykogent adderande effekt

- Borrelia : ”en metafor för att må dåligt”

- återinsatt borrelia behandling med lång tids behandling har ej effekt !

- kräver god läkare – patient relation

Det ”lönar sig ej” att behandla kroniska Borrelia besvär :

1. M.Klempner et al, N Engl J Med 2001;345:85-92 :

78 IgG positiva + 51 IgG negativa patienter som behandlat neuroborrelios

men med kvarsymptom som muskel-skelett smärta, kognitiva besvär,

dysesthesi, trötthet..

Fick 30 dagar 2g ceftriaxon 2g + 60 dagar 200 mg doxycyklin

(eller placebo)

Ingen symptom förbättring vid behandling !

2. R.Kaplan et al, Neurology 2003;60:1916-1922 :

129 patienter med ”Post-treatment Chronic Lyme Disease” :

Fick samma som ovan – utan behandlingseffekt !

U.Ljostad&Å.Mygland ”Remaining complaints 1 year after treatment

of acute Lyme neuroborreliosis;frequency, pattern and risk factors”

Eur J Neurol 2010;17:118-123

85 patienter följda 1 år efter behandlad neuroborrelios :

- 41 (48%) hade kvarvarande symptom – 14 ”objektiva”/ 27 ”subjektiva”

associerat med:

- insatt behandling > 6 veckor efter symptomdebut

- mer lymfocytos i likvor vid insjuknandet

- kvinna

TBE - Tick-Borne-Encephalitis

J H man född 1979

Tidigare frisk. Grävmaskinist. Under sommaren arbetat på Tyresölandet.

Ej märkt fästingbett. Ej TBE vaccinerad.

2013 09 07 söker akut SöS med 3 dygn ”feberkänsla”, huvudvärk, illamående

med kräkning.

”Trött” men i övrigt opåverkad. 37,7 i temp. Status u.a. CRP 55. LPK 22,5.

PBD: Gastro-enterit. Hem med Primperan.

9/ 9 Åter Akuten SöS fortsatt illamående – kan ej behålla mat. Mer ”trött och

groggy – orkar knappt sätta sig upp”. Känner obehag i huden vid beröring.

Mor, som är med tycker att han är ”frånvarande”.

At sänkt. 38,5 i temp. Ej nackstyv. Ingen fokal neurologi. CRP 16. LPK 12,6.

Lp : 52 vita/ 44 monocytära.

PBD: virus meningit/ encephalit. Likvorprov för virus och serumprov TBE tages.

Inlägges.

10/9 på avdelning – ”förvirrad” . Insättes på i.v. aciklovir.

J H man född 1979 forts

10/9 e.m. sjunkande medvetande – GCS 11 (ögonöppning på samtal +

+ osammanhängande tal) – överföres för OBS på MIVA.

11/9 telefonsvar från viruslab att IgM TBE är positivt. Aciklovir avslutas.

På MIVA blir vid bättre mentalt tillstånd. Klagar över bukvärk, gasavgång

och tenesmer. Subferil.

13/9 till vårdavdelning. Mobiliseras. ”Seg i huvudet”. Minnessvag.

17/9 MoCA test 16 poäng/ 30 (<26 är kognitiv påverkan)

Remiss till Neurorehab Stora Sköndal.

Skrivs ut 23/9.

(På Stora Sköndal tom 11/10)

21/10 återbesök på mottagningen. Allmänt förbättrad. ”Lite sämre närminne.”

TBE vårdade patienter på avd 66 SöS 2013 :

12 st : 24 år – 69 år 6 kvinnor och 6 män

(3 i Juli, 3 i Augusti, 4 i September och 2 i Oktober)

5 fall krävde intensivvård varav 2 respiratorvårdades !

Ett fall av kvarvarande trötthet och kognitiv störning efter

mer än 6 månader.

TBE virus :

- Enkelsträngat RNA-virus – ”själ” hölje av värdcellen

- Tillhör gruppen flavi-virus

(med Dengue, Gula Febern, West Nile, Japansk B encephalit…

- falsk serologisk reaktion om man är vaccinerad

( = Ange på remissen om patienten är vaccinerad mot Gula Febern

eller Japansk B encephalit !)

xxxxx

TBE fall

per 100 000:

Lettland: 21st

Estland: 18,7st

Litauen: 17st

Tyskland: 4,4 st

Sverige:

Södermanland:20 st

Uppland:12 st

”>5/100 000 =

= gräns för att

överväga

massvaccination”

≈ 10 % mjölksmitta

i Centraleuropa

Kan orsaka epidemier !

TBE smittvägar :

Efter 8 dagar

Stiger sakta

max 4:e veckan

”ofta mag-tarm besvär”

och tremor

Efter genomliden TBE-

-immun resten av livet!

Neurologi i andra fasen:

-Ataxi 26%

-Medvetandepåverkan 20%

-Kognitiv påverkan 19%

-Tremor 9%

-Syn-hörsel påverkan 2%

-Mortalitet 0,5%

Postencephalitiskt syndrom - 40% : ”mest restsymptom av alla CNSvirus”

T.ex. (varierande grad och tid) : Lång sjukskrivning

-Huvudvärk 45% Kurator, neurorehab

-Minnesbesvär 20%

-Kännslolabil 20%

-Koncentrationsbesvär 15% Ev. remiss till

-Spinal pares 5% CNSinfektion Mottagningen KS Solna

TBE sjukdom - ju äldre man är – desto sjukare :

TBE diagnos:

Anamnes - klinik, exponering, vaccinationsstatus….

Likvor

Serologi captureELISA

Prover ”körs” måndag-lördag ”under säsong”

Kan utsvaras inom 2 dygn

Efter TBE-vaccin fås endast låga IgM-värden

Vi kan ej värdera antikroppstiter som ”skydd mot TBE”

≈ 100 monocytära lpk

(virus isoleras ej – immunologisk reaktion ?)

TBE-vaccin

-Ingen skillnad i effekt/ biverkningar mellan de 2 som finns

(”Varje år blir det leveransproblem!”)

-Effektivt avseende antikroppssvar > 95%

-Lägre antikroppssvar hos personer > 50 år

-Ovanligt med allvarlig händelse i samband med vaccination : 1,7/ 100 000

-I Österrike var TBE incidens 5,7/ 100 000 1972 – 1982

Beslut om subventionering av vaccin och allmän skolvaccination

med efterhand vaccinationstäckning 85%

2002-2012 minskar TBE incidensen 0,9/ 100 000

Identifierade vaccinationsgenombrott 2000 – 2013 57 st

Vaccingenombrott 2013: 8 fall (7 män, 59-83 år) :

Antal givna doser

-3 doser:3

-4 doser:3

-6 doser:1

-7 doser:1

Kan ges från ett års ålder