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Fármacos que afectan la homeostasia mineral
ósea.
Farmacología Básica El calcio y el fosfato son
los principales constituyentes minerales del hueso y también forman parte importante en la función celular general.
Cerca del 98% del calcio y 85% del fosfato se encuentran en el hueso.
El calcio y fosfato son absorbidos en el intestino, siendo el fosfato el que posee una mayor absorción (70 a 90 %)
Hay un alto filtrado renal, pero presenta una alta reabsorción. Por lo tanto excretan pequeñas cantidades por el riñón (100 mg/día).
Principales reguladores hormonales de la homeostasia mineral osea
Son 3 las hormonas principales encargadas de la regulacion de calcio y fosfato:A) Hormona paratiroidea (PTH)B ) Factor de crecimiento de fibroblastosC) Vitamina D
Hormona Paratiroidea
Se produce en la glándula paratiroides. Es un péptido de 84 aminoácidos y su
actividad biológica reside en su extremo amino terminal.
Se elimina en hígado y riñón. En el hueso estimula la resorción ósea por
aumento de actividad y numero de osteoclastos. Actua sobre los osteoblastos que inducen la proteína de ligando RANK.
En el riñón estimula la producción del metabolito activo de la vitamina D.
Vitamina D Es un secosteroide, que posee importancia en la
absorción de calcio en el tubo digestivo así como en el deposito y resorción del hueso.
Sirve como precursor de varios metabolito con actividad biológica, siendo el mas importante el 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol)
Es regulada de diversas formas. La PTH estimula la producción de su metabolito activo mientras la FGF23 la inhibe.
Circulan unidos fuertemente a una globulina α (proteína transportadora de vitamina D)
El calcitriol induce la síntesis de proteínas en el intestino, que aumentaran la absorción de calcio. Actúa sobre los ligando RANK, al igual que la PTH, regulando la mineralización ósea.
Factor 23 de crecimiento de Fibroblastos
Proteína de 251 aminoácidos unicatenaria. Se produce principalmente en el hueso a
parir de los osteoblastos y osteocitos. Y es estimulada por el calcitriol.
Se inhibe por la proteína de la matriz de dentina (DMP1), que se encuentra en los osteocitos.
Algunas de sus funciones son:- Inhibe la producción de 1,25(OH)2 D3. y la
resorción de fosfato en el riñón.
Interaccion hormonal
Reguladores Hormonales secundarios de la
homeostasia mineral ósea
Funciones del calcio Formación del hueso
Ca10(PO4)6(OH)2 Coagulación sanguínea (cofactor) Contracción muscular Activación e inhibición de enzimas Liberación de hormonas y Neurotransmisores Función nerviosa (diferencia de potencial y despolarización) División y proliferación celular
Calcitonina
Secretada por las células para foliculares de la tiroides Hormona peptídica de una sola cadena con 32
aminoácidos y peso molecular de 3, 600. Vida media de casi 10 min, con una taza de eliminación de
8 a 9 ml/kg/min Principales efectos: disminuir el calcio y fosfato sérico por
sus acciones sobre hueso y riñón Inhibe la resorción ósea por los osteoclastos Pentagastrina – estimulante potente de la secreción de
calcitonina Útil para tratamiento de la enfermedad de paget,
hipercalcemia y la osteoporosis
Glucocorticoides
Son hormonas que alteran la homeostasia mineral ósea Antagonista del transporte de calcio intestinal activado por
la vitamina D Estimula la excreción renal de calcio Bloquea la formación de hueso Útiles para revertir la hipercalcemia vinculada con los
linfomas y enfermedades granulomatosas como la sarcodosis
La administración prolongada es causa frecuente de osteoporosis en adultos y de interrupción del desarrollo esquelético en niños.
Estrógenos
En las mujeres es secretada por los ovarios En el hombre es formada por la conversión de
testosterona a estrógeno por medio de la enzima aromatasa en un proceso llamado aromatización
Pueden prevenir la perdida ósea acelerada durante el periodo posmenopáusico inmediato.
Hipótesis prevaleciente: disminuye la acción de resorción ósea de PTH
La administración de estrógenos lleva un aumento de la concentración de 1,25(OH)2D
Fármacos no hormonales que afectan la homeostasia
mineral
Bifosfonatos
Son análogos del pirofosfato donde un enlace P-O-P ha sido sustituido por un enlace P-C-P no hidrolizable
Elidronato , Pamidronato y Aledronato por su uso clínico se agregan risedronato, tiludronato y zoledronato
Se acumula en el hueso, se excreta sin cambios en la orina
Es útil en el tratamiento de la hipercalcemia vinculada con el cáncer, enfermedad de paget y osteoporosis
Contraindicaciones: disminución de la función renal, trastornos de la motilidad esofágica y la enfermedad ulcero péptica.
Calcimiméticos
Cinacalcet primer represéntate de una nueva clase de fármacos
Activan al receptor de percepción de calcio (CaR)
Por su mecanismo bloquea la secreción de PTH
Se utiliza en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario con nefropatía crónica y para el carcinoma de paratiroides.
Plicamicina (mitramicina)
Antibiotico citotoxico Su propiedad citotoxica parecen
involucrar su unión a DNA Su utilidad es para el tratamiento de
efermedad de Paget e hipercalcemia Las dosis requeridas para tratar la
enfermedades son de casi el 10% de las cantidades requeridas para causar efectos toxicos
Tiazidas
La principal aplicación es en el tratamiento de trastornos minerales óseos ocurre en la disminución de la excreción renal de calcio
Aumenta la eficacia de PTH al estimular la resorción de calcio por los túbulos renales
Actúan secundariamente sobre la resorción de calcio por aumento de la resorción de sodio en el túbulo proximal
Se utilizan para disminuir la hipercalciuria y incidencia de la formación de cálculos en sujetos con hipercalciuria idiopática
Flúor
Se acumula en los dientes y en los huesos , donde puede estabilizar el cristal de hidroxiapatita
El flúor en el agua de beber parece el mas eficaz para prevenir las caries dentales si se consume antes de la erupción de los dientes permanentes
La concentración optima en agua es de 0.5 a 1 ppm
Flúor sin complemento adecuado de calcio causa osteomalacia
Efectos adversos: nausea, vomito, hemorragia intestinal, artralgias y artitis
Ramelato de estroncio
Formado por un ion inorgánico, el acido ramelico, unido a dos átomos de estroncio
Útil para el tratamiento de osteoporosis Bloquea la diferenciación de los
osteoclastos mientas promueve su apoptosis Aumenta los marcadores de formación de
hueso, en tanto inhibe los de resorción ósea
Concentraciones anormales de calcio y fosfato sérico
HIPERCALCEMIA. Concentración de calcio superior a lo normal en la sangreSUS PRINCIPALES CAUSAS:-Hiperparatiroidismo(resorción óseas excesiva) y-Cáncer(con o sin metástasis ósea)CAUSA MENOS FRECUENTE:-Hipervitaminosis D-Sarcoidosis (enfermedad autoinmune)-Tirotoxicosis-Sindrome de leche y alcalinos-Insuficiencia suprarrenal
Métodos para tratar la crisis de hipercalciemia
DIURESIS SALINA-El paciente normalmente se presenta con azoenia terminal por deshidratacion-Requiere rehidratación con solución salina 500 a 1000 ml/h(algunos pacientes mejoran solo con esto)-Requiere de un diurético por ejemplo la flurosamida, para mejorar el perfil de calcio sérico-Si no mejora con este método el paciente puede someterse a un tratamiento extenso con algunos de los siguientes fármacos:
BIFOSFONATOS: -Pamidronato a una dosis de 60-90 mg
inyectados durante 2 a 4 h -Zaledronato, 4 mg en solución durante 15 min - Dosis repetidas: deterioro renal y
osteonecrosis mandibular
CALCITONINA: - Rara vez lleva el Ca sérico a lo normal - Se observa su efecto en 4 a 6 horas - No tóxico - Resistencia al tratamiento
NITRATO DE GALIO: -Uso clinico: hipercalcemia del cáncer -Muesra superioridad que la calcitonina - Inhibe la resorcin ósea - Dosis: 200 mg/m2 vía intravenosaPLICANICINA -Dosis: 25-50 ug/kg -Disminuye el Ca sérico en 24 a 48 hr -Toxicidad: trombocitopenia y hemorragia -Hipocalcemia, nausea y vómitoFOSFATO -Se utilizan ante el fracaso de bifosfanatos, calcitonina y diuresis salina -Riesgos via intravenosa: hipocalcemia súbita, calcificacion ectopica, insuficiencia renal aguda e hipotensión
GLUCORTICOIDES: No tienen tratamiento inmediato de hipercalcemia En general se usa la prednisona a una dosis de 30-60mg diariosUso clínico: sarcoidosis, intoxicación por vitamina D y ciertos cánceresEl hiperparatiroidismo primario no responde a este tratamiento
HipocalcemiaSus principales manifestaciones:Tetania, parestesias, laringoespasmo, calambres musculares y convulsiones
Causas principales:Hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, nefropatia ´crónica y absorcion deficienteEl calcio y la vitamina D constituyen el principal recurso terapeutico
El tratamiento de la hipocalcemia sintomática grave puede lograrse con una administración lenta en solución de 5 ml a 20 ml de gluconato de calcio al 10%
El tratamiento de la hipocalcemia menos grave se trata mejor con formas orales suficientes para proveer casi 400 a 1200 mg de calcio elemental
Se utiliza el calcitriol a 0.25 -1 ug/dia, es eficaz porque aumenta el calcio sérico en 24 horas
HIPERFOSFATEMIACon frecuencia: insuficiencia renal y diversos tipos de hipoparatiroidismoRara vez requiere tratamiento de urgenciaSe puede usar sevelamer
HIPOFOSFATEMIACon frecuencia: hiperparatiroidismo primario, deficiencia de vitamina D, hipercalciuria idiopatica, etcEfectos: disminución de ATP, disminución de la oxigenación tisular, osteomalacia y debilidad muscularRara vez ocurren efectos clinicos importantes
Trastornos específicos que involucran a las hormonas
reguladoras del mineral óseoHIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:Se relaciona con frecuencia sintomas de hipercalcemia significativa y se trata con medios quirurgicos.HIPOPARATIROIDISMO:PTH ↓A, Fosfato ↑, 1,25(OH)2 ↓, recambio ↓Esqueleto normal DEFICIENCIA DE VITAMINA DSe necesita 10ng/ml(raquitismo y osteomalacia)Deben consumirse de 800 a 1200 unidades de vitamina D
NEFROPATIA CRÓNICA: Los principales problemas son:
perdida de producción de calcitriol, retencion de fosfato, hiperparatiroidismo secundario, los huesos muestran osteomalacia/osteitis fibrosa
La hipocalciemia favorece al hiperparatiroidismo
OSTEODISTROSFIA INTESTINAL: Enfermedades gastrointestinales y
hepáticas afectan a la homeostasis Absorcion deficiente de calcio y vit D Hepatopatia: disminuye el 25-
hidroxivitamina D
ORTODISTROFIA INTESTINAL: Enfermedades GI y hepáticas
causan trastornos de la homeostasia del calcio
Osteoporosis con osteomalacia Característica común importante:
absorción deficiente de calcio y vitamina D
OSTEOPOROSIS Perdida anormal de hueso que
predispone a las fracturas Riesgo: mujeres posmenopausicas
y hombres de edad avanzada
CONTINUACION DE OSTEOPOROSIS Causas: glucocorticoides, idiopática,
endocrina(ej. tirotoxicosis), abuso de alcohol y tabaquismo
Fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis:
Raloxifeno; protege las fractura de vertebras pero no de cadera
Teriparatida y bifosfonatos; protegen contra ambos
Calcitonina; se usa en la posmenopausia, no parece ser tan eficaz como el anterior.
Bifosfonatos; potentes inhibidores de la resorción ósea , disminuye el riesgo de fracturas en cadera, vertebras y otras.
Alendronato, zaledronato, risedronato e ibandronato
HIPOFOSFATEMIA AUTOSÓMICA DOMINANTELIGADA AL
CROMOSOMA X
RAQUITISMO DEPENDIENTE DE LA VITAMINA D .
TIPO I Y II
SINDROME NEFRÓTICO
HIPERCALCIURIA
IDIOPÁTICA
Enfermedad Ósea de Paget.
Resorción ósea incontrolada por los osteoclastos.
Tratamiento Etidronato
Alendronato
Risedronato
Tiludronato Sódicos.
Tratamiento no debe rebasar los
6 meses.
Oxaluria Intestinal
Síndrome de intestino corto Concentraciones de calcio urinario
normales. Y alto Contenido de oxalato en orina.
Tratamiento 1 a 2 grs de carbonato de calcio al dia.
TRATAMIENTO
1 A 2 grs. De Carbonato de Calcio al dia.
