fridman - los principios de bioetica en salud mental y psicoanalisis

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  • 7/25/2019 Fridman - Los Principios de Bioetica en Salud Mental y Psicoanalisis

    1/8

    JUAN C RLOS FANTIN

    P BLO

    FRIDMAN

    Comp.)

    Biotica,

    Salud

    Mental

    Psicoanlisis

  • 7/25/2019 Fridman - Los Principios de Bioetica en Salud Mental y Psicoanalisis

    2/8

    32 BIOfT CA, SALUD MENTAL Y PSICOANLISIS

    3) Badio u Alain (2000), tica

    y

    psiquiatra , en

    Reflexiones sobre nuestro

    tiempo) Buenos Aires,

    Del

    cifrado.

    4) Duque, Flix et al. (1988), Los confines

    de

    la Modernidad, Barcelona,

    Granca.

    5) Daz, Esther {2005), Posmodernidad, Buenos Aires, Biblos.

    6) Fantin,

    Juan

    Carlos,

    lln

    perspectiva histrico-epistemolgica del pro

    ble na

    ontolgico del positivismo, Revista

    Vertex,

    Vol. :XVI,

    N 64, Nov-

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    en

    la

    cultura ,

    en

    Obras

    Completas, 2003, Buenos Aires, Amorrortu.

    8}

    Hedegger,

    Martn

    (1967),

    Ser y

    Tiempo, Mxico,

    Fondo

    de

    Cultura

    Eco

    nmica.

    9) Heidegger,

    Martn,

    La

    pregunta por

    la

    tcnica , en

    Conferencias

    y

    ar

    tculos (2001), Barcelona, Espaa, Ediciones del Serbal.

    10)

    Kenny, Anthony

    (1972), Wittgenstein,

    Madrid,

    Alianza Universidad.

    11) Klimovsky, Gregario, Las Desventuras del Conocimiento Cientfico,

    2=

    Edicin, Ed. A-Z,

    Buenos Aires, 199 5.

    12) Lacan Jacques (1960), Es el psicoanlisi's constituy ente de

    una

    tica a la

    medida de nuestro tiempo?'',

    en

    Textos escogidos 1952

    -1958 ,

    Edicin

    1

    universitaria.

    13) Lac an, Jacques (1975),

    Funcin

    y

    campo

    de la

    palabra

    y

    del lenguae en

    psicoanlisis , en

    Escritos,

    Buenos Aires,

    Siglo

    veintiuno.

    14) Lan Entralgo, Pedro (1978), Historia

    de la

    medicina, Barcelona (Espa

    a), Masson.

    15)

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    Paolo 1973), Historia

    de la

    filosofa tomo 3),

    Buenos

    Aires,

    Ed. Hachette.

    16) Lipovetsky, Pilles (2004), Los tiempos hipermodemos, Barcelona, Ana

    grama.

    17) Lyotard,Jean-Frani;ois (1987), La condicin postmoderna, Buenos Aires,

    Rei.

    18) Macintyre, Alasdair (1970), Historia

    de la

    tica, Buenos Aires, Paids,

    cap. 18:

    La

    filosofa moral

    moderna .

    19) Regnasco, Maria (1989), Prlogo a La tecnociencia

    y

    nuestro tiempo,

    Buenos Aires, Biblos.

    20) Rovaletti,

    Mara

    Lucrecia (2007), Es posible

    pensar

    una psico-tica? ,

    en Vertex Revista Argentina

    de

    Psiquiatra, Vol. XVIll,

    N

    75, pgs. 370-

    375.

    21) S tagnaro JC. Bomedcina,o medicina antropolg ica. Vertex, Revista Ar

    gentina

    de

    Psiquiatra,

    2002;

    Vol. XIII,

    47:19-26

    22) Zizek, Slavoj (2005), La suspensin poltica de la tica, Buenos Aires,

    Fondo de cultura econmica.

    1

    2

    CAPITULO

    os principios

    de la

    iotica en

    Salud Mental y

    Psicoanlisis

    Pablo

    Fridman

    Resulta bastante inexploraclo l cruce discursivo entre Biotica y

    Salud Mental, quiz

    por

    la juventud de

    ambas

    disciplinas, o

    por

    las

    mltiple; derivaciones que surgen hacta el campo de la tica, la

    moral, o

    la

    deontologa. Tambin

    por

    lo infructfero que resulta de

    agotar esta compleja problemtica en normativa s morales (acuer

    dos o leyes}, consejos acerca de cmo vivir bien . Sabemos que,

    muchas veces, el

    peor

    autoritarismo

    es el

    de las

    buenas

    intencio

    nes .

    En

    principio,

    y

    como

    punto

    de partida,

    no

    queda claro por

    qu

    habra una moral

    especfica en el terr eno de la Salud Mental. Y

    si esto es materia de la Biotica, dado el campo que se le reconoce

    ligado a los dilemas clnicos que se presentan como obstculos in

    salvables

    para la prctica cientfica.

    Si

    bien los principios que se consideran clsicos de la Biotica

    (Autonoma, Beneficencia -

    No

    Maleficencia, Justicia, Calidad

    de

    Vida), son muchas veces criticados como una visn anglo-sajona

    excesivamente esquemtica, pueden servir

    aqu

    de

    punto

    de apoyo,

    para

    algunas reflexiones relativas a la Salud

    Mental

    y

    el

    Psicoanli

    sis. Sin lugar a dudas , los problema s ticos de la clnica

    y

    la investi

    gacin exceden, con mucho, estos puntos de partida,

    y

    requieren

    tambin, de parmetros pormenorizados y exhaustivos, acordes a

    la

    importante

    complejidad que se encuentra en juego.

    La Biotica es el campo (una

    de

    las aplicaciones de la tica teri

    ca), que se crea respecto de lo dilemtico de wia decisin o conclu

    sin

    en determinada situacin clnica, o del catnpo de la investiga-

  • 7/25/2019 Fridman - Los Principios de Bioetica en Salud Mental y Psicoanalisis

    3/8

    34 810fT CA, SALUD MENTAL Y PSICOANUS S

    cin

    en salud.

    Cuando

    lo dilemtico se presenta, se presentan varias

    respuestas posibles,

    y ninguna adquiere

    una

    determinada

    prioridad

    sobre las otras.

    El

    dilema es

    una proposicin

    disyuntiva

    en

    la

    que

    se afirman

    igualmente sus

    dos m i e m b r o s ( l ) ~ cuando hay

    tres posi-

    bilidades se hable de trilema,

    en

    cuatro c u a t r i l e ~ a etc.

    El

    principio

    es el mismo:

    no

    hay

    una

    sntesis.

    El

    dilema es un

    problema,

    donde

    cualquier

    solucin posible

    constituye un nuevo

    problerna.

    La medicalizacin de la vida olvida que la vida

    que

    importa es

    la

    que

    merece ser

    vivida'',

    y

    esto

    no

    se limita a la n1era subsistencia

    de

    los

    rganos

    somticos. La

    Medicina transforma

    la

    condicin

    ca-

    rente,

    no firme

    infir1nitas)

    de

    1a

    existencia hun1ana, en

    enfermedad.

    Como

    lo dice

    Giovanni

    Berlinguer (2),

    cada

    vez

    ms

    se

    obser

    va,

    a nivel epidemiolgico, un

    desplazamiento

    de las

    enfermedades

    que se producen por

    contacto

    con la

    naturaleza,

    a las

    enfermeda

    des que

    se

    producen

    por el

    contacto

    entre

    los

    propios

    seres

    huma

    nos:

    Las enfer1nedades que

    derivan

    del

    malestar

    que ocasiona la re-

    lacin con

    el

    otro

    y

    con

    el

    Otro), que

    no es

    lo supuestamente

    conocido del s mismo. La globalizacin del mun do es un efecto de-

    rivado de

    la

    expansin de la tcnica (aplicada a

    la

    expansin de los

    mercados). Crea la ilusin de una mayor proximidad entre los se-

    res humanos, una mayor porosidad entre las fronteras, la intrusin

    en

    el otro,

    muchas

    veces la

    imposicin

    de

    culturas, vivimos ms

    cerca que nunca el uno del

    otro

    (3). Los equvocos de la palabra

    son

    los gestores del malentendido universal, y esta cercana genera

    nuevos

    problen1as.

    La concepcin del cuerpo como una mquina

    que

    se

    descompo

    ne termina revelndose como una falsedad.

    Es el

    intento de produ-

    cir una determinacin artificial

    y forzada,

    para obtener un resulta-

    do

    mensurable. Por supuesto

    el

    resultado suele no ser

    el

    esperado, y

    la

    creencia

    en

    la

    mquina

    revela

    su

    inconsistencia. La

    multideter

    minacin biolgica, social, familiar, religiosa, filosfica, etc., del

    cuerpo no admite sntesis alguna. La medicalizacin de la vida hace

    de

    la

    cura

    del

    cuerpo una

    obligacin,

    y transforma

    a los

    q u ~

    se

    ocu

    pan de atender la salud en aliviadores del dolor fsico; descono-

    ciendo la enorme complejidad de la existencia humana. Se omite

    que la dimensin del dolor sin duda, mucho ms amplia que la

    manifestacin neurolgica del dao del cuerpo (sin desconocer las

    consecuencias,

    que

    pueden

    ser

    masivas,

    de dicho dolor

    fsico).

    El

    cuerpo aparentemente

    sano (o lo que se reconoce como

    sano)

    es

    mudo, no produce

    molestias, no

    provoca sntomas, crea

    una

    , _ ~

    Las

    ;;nnciplos

    de la

    Biotka en

    Salud Mental

    y

    Psicoanlisis 35

    cierra ilusin de inmortalidad.

    Es

    lo

    que

    Hans Gadamer ha llama-

    do el estado oculto de la salud (4); un estado opuesto al cuerpo

    declarado

    como

    enferrno,

    que

    genera malestar, incomodidad, rup

    tura de la sensacin ilusoria de libertad y de posibilidad. La

    de-

    manda explcita que se

    le

    efecta

    al mdico, como

    concepcin

    cul-

    tural imperante,

    es la

    de

    restablecer

    un orden natural

    sano )

    desconociendo

    de ese rr1odo

    que

    la

    intervencin mdica

    es

    siempre

    forzosamente

    artificial. El dolor del cuerpo es un

    signo inexacto

    del

    malestar

    deJ cuerpo)

    y

    siempre

    est atravesado

    por

    la

    dimen

    sin inalienable de la valoracin de lo propio. No se puede pedir

    objetividad all.

    El

    valor positivo de la enfermedad

    es

    lo que, even

    tualmente,

    el.la puede ensearle

    al

    sujeto

    de s misn10.

    Lo que caracteriza a lo humano como tal es

    lo

    irrepetible de

    cada uno,

    lo

    nico de la

    forma

    de

    vida

    propia, creencias, modos de

    soportar

    y sostener la existencia. Es a

    esto

    a lo

    que

    se refiere Em-

    manuel Levinas cuando seala la humanida d misma (5) de lo hu-

    mano.

    Es la

    condicin-misma

    de

    lo irrepetible,

    la condicin propia

    de la subjetividad, y es desde esta diferencia absoluta en que se es-

    tablece el

    modo

    de lazo discursivo

    con

    los otros. Cabe agregar que

    eso irrepetib le , ocurre ms all de

    la

    voluntad de las personas, y

    tiene que ver

    con

    lo irrepetible del encadenamiento de ideas que

    se

    p r o d u ~ e

    en

    la asociacin libre, y del

    modo

    de goce de cada quien.

    Lo irrepenole e cada sujeto es un resultado

    a

    producirse , no es

    natural, no es obvio,

    requiere

    un

    esfuerzo

    de produccin, un

    dispo

    sitivo,

    y

    condiciones que

    lo permitan. Por

    ejemplo: frente a una

    amenaza inminente los

    mrgenes

    de eleccin son escasos, general-

    mente

    se trata de

    evitar un dao

    inevitable; las

    opciones

    aparecen

    cuando

    los

    mrgenes y

    las

    consecuencias no

    son

    tan

    claras.

    tica es eleccin

    Si nos atenemos

    al

    rasgo singular de cada

    ser

    humano como

    tal, considerando que ello

    se

    produce en determinadas condicio-

    nes, que no

    se trata

    de una determinacin natural, o

    cultural;

    en-

    tonces

    no

    puede haber

    tica

    general, sino

    solamente

    una

    tica de

    verdades singulares,

    luego entonces, una tica

    relativa

    a una

    situa

    cin. (6) La

    tica

    definida as es la tica de la coyunmra del dilema

    tico, que contempla a cada

    situacin

    en su irrepetibilidad, que por

    lo

    tamo, no

    puede proferir normas morales

    para

    todos

    por

    igual,

  • 7/25/2019 Fridman - Los Principios de Bioetica en Salud Mental y Psicoanalisis

    4/8

    36

    8JOTJCA, SAtUD

    MENTAL

    Y PSJCOANLIS S

    que siempre en algn momento (por ms buenas intenciones que se

    detenten), terminan siendo autoritarias.

    En esta dimensin de la tica como acto nico se puede

    captar

    mejor la famosa frase de John Keats: La belleza es verdad; la ver

    dad, belleza. Esto

    es

    todo lo que sabes sobre la tierra, todo lo que

    necesitas saber."(7).En la verdad, en la belleza, en

    el

    acto tico, se

    trata de lo singular, de lo irrepetible. De lo que tiene valor en un

    momento,

    en

    una

    situacin)

    y

    solo

    para

    esa situacin.

    Por estas razones, puede afirmarse

    que hay

    tica

    donde

    hay

    eleccin"(8), la eleccin siempre reconoce un marco, un lmite de

    posibilidades, pero en ese

    marco

    (por mas amplio o limitado que

    sea), es obligad o ocupar una poscn, definir un lugar, del que

    se

    es

    responsable. Tambin se debe destacar que dicha eleccin,

    para

    ser

    autntica, no debe ser completamente

    determinada

    por ningn cre

    do religioso, o dogma ideolgico establecido, la eleccin particular

    puede tener sus referencias,

    pero

    se ubica siempre 1ns all de las

    convicciones compartidas. Cmo podra, entonces, considerarse

    la eleccin de perder la vida por no amputar

    una

    pierna gangrena

    da por la diabetes, cuando las consecuencias de dicha amputacin

    significan la prd ida del inters de seguir viviendo?

    Confundir la Biotica

    con

    la tica en general, o

    con

    la moral

    profesional,

    es

    diluir la riqueza y la complejidad de los problemas

    que se presentan en este terreno, que derivan directamente del ejer

    cicio de la prctica clnica en el amplio campo de la salud, y de las

    consecuencias no deseables de la investigacin cientfica.

    Como

    lo dice Jacques Alain Miller, se trata de

    demostrar

    que

    no hay clnica psicoanaltica sin tica"(9), y tambin puede decirse

    que

    toda

    prctica clnica (se puede incluir

    aqu

    la clnica mdica,

    psicolgica, psicopedaggica, etc.), en tanto la clnica supone un

    lazo subjetivo, explcito o no, supone una tica. La demostracin no

    es especulativa, no nicamente terica: es en acto, un acto propio e

    irrepetible.

    Se trata

    de hacerse cargo del acto, y de sus consecuen

    cias. Dichas consecuencias no estn predeterminadas, derivan del

    acto que las produjo, pero no pueden conocerse en su totalidad, ni

    siquiera anticiparse. El acto supone hacerse cargo de la incertidum

    bre de las consecuencia,

    soportar

    lo impredecible. Esto no implica

    que, a posteriori, no se deba intervenir sobre estas consecuencias

    (de todas m aneras eso es, sn dudas, un

    modo

    de hacerse cargo).

    Y

    se

    debe explicitar aqu que se trata en verdad de un doble jui

    cio tico: un primer juicio que se produce sobre una accin determi-

    2. Los principios de a B)otica en SaluC

    .\4ef:::;,;

    . f ?si;:;:;;;;r.;Hsis 37

    nada,

    y un segundo juicio, ineludible, sobre l posicin de quin la

    ha perpetrado. "La tica consiste esencialn1ente ( ..

    )en

    un juicio so

    bre nuestra accin, haci endo la salvedad de que slo ti.ene alcance en

    la medida en que la accin implicada en ella tambin entrae o su

    puestamente entrae un juicio, ncluso nplcito. La presencia del

    juicio de los dos lados es esencial a la estructu ra." ( 10) La accin ms

    evidente, incluso 1necnica o aparen tement e simple, supone una po

    sicin del que la ha ejecutado. No se puede escapar a ste doble jui

    cio: sobre la accin)

    y

    tambin sobre

    el

    que la ha producido,

    por

    lo

    que puede decirse aqu que no hay acciones obvias, u objetivas.

    Hay que establecer

    aqu

    una diferencia sustanci al entre el clni

    co propiamente dicho: aquel que compromete en su acto una escu

    cha y una

    decisin, de la que

    se

    hace responsable luego; del tcnico

    burcrata que se basa en tildar tems

    para administrar una

    tcnica,

    tcnica de la que

    es

    mero ejecutor, y de la que por lo tanto, no se

    hace responsable.

    La prctica clnica de la salud se presenta sie1npre en algn m o

    rnento inconsistente,

    y

    no necesariamente por faltas en el saber.

    Esto se debe a que es

    una

    praxis en la que enconrramos inevitable

    mente situaciones que rondan

    el

    terreno del equvoco, de la para-

    doja de las buenas intenciones, de las ambigedades relativas a

    querer el bi en" ... donde las frn1ulas y recetas fracasan, o

    se

    muestran

    ineficaces de dar cuenta de la

    totalidad k

    las variables.

    El origen de los Comits de Biotica se produce a partir de un

    punto

    de detencin (de impasse del discurso mdico-cientfico.

    Discurso que,

    hasta

    ese momento, era suficiente para responder, o

    no responder, a los problemas que derivan de su prctica. Las res

    puestas que se sostenan desde esta posicin a los dilemas bioticos

    eran de tono paternalista . Por algn sortilegio acadmico, el

    agente de salud estaba ms capacitado para resolver la vida del pa

    ciente

    que

    el paciente misn10 Esta funcin ha remitido histrica

    mente a

    una

    derivacin de la responsabilidad subjetiva

    que

    le con

    cierne a

    cada

    uno, a

    una

    figura de autoridad, que por fuerza deba

    ser infalible, en cuyas manos se deposita el destino propio, y la re

    lacin con la enfermedad y la muerte.

    El establecimiento de un dispositivo interdisciplinario, plura

    lista, multidiscursivo, ha querido someter a debate aquellos impas

    ses de

    la

    clnica, la do cencia y la investigacin_

    Se

    trata, indudable

    mente, de un dispositivo original, creativo, que pone en suspenso

    los saberes de

    cada

    uno, con los

    que cada quin

    se inviste social-

  • 7/25/2019 Fridman - Los Principios de Bioetica en Salud Mental y Psicoanalisis

    5/8

    8 B OTICA, SALUD MENTAL Y PSICOANUSIS

    n1ente, de los cuales se obtiene habitualmente un

    cierto

    prestigio,

    para establecer un debate que ocurre en

    un

    mismo

    plano

    horizon-

    tal, que posibilita un cierto dilogo entre discursos. Es desde alfr

    que

    se

    puede

    n c o ~ t r r en

    un

    Co1nit

    de

    Biotica

    a

    religiosos, cien

    tficos, filsofos, psicoanalistas y

    tambin

    vecinos de las Institucio

    nes Asistenciales, pacientes

    o

    no.

    E J

    espritu de un

    debate

    diverso

    h e t ~ r o g n e o de donde pueden

    extraerse

    soluciones

    siempre

    p r o v i ~

    sonas,

    de donde pueden formalizarse cuestiones

    y

    conclusiones

    que

    escapan

    a las

    normativas establecidas. Estas

    decisiones {no

    obligatorias) pueden contemplar la dimensin subjetiva en juego,

    es lo

    que

    per1nite a los Comits de Biotica que puedan evitar ''res-

    taurar el

    sentido moral del

    Otro

    (11

    .

    O sea

    emparchar

    los atolla

    deros de

    la

    moral en

    crisis.

    Los Comits de Biptica, y la Biotica en general, no tienen

    por

    objetivo

    construir normas

    morales,

    ni

    procedimientos estndares

    en

    inateria de moral, sino ampliar las posibilidades en casos particu-

    lares, que presentan cruces discursivos conflictivos. Los Comits de

    Biotica no son Tribunales de tica. En la Biotica

    no

    hay objetivi

    dad, lo que

    no

    significa arbitrariedad del pensamiento.

    El

    Comit de

    Biotica no es

    el

    lugar de la asociacin libre, es

    el

    lugar del fundamen

    to

    de lo q ue se sostiene como posicin tica del evento dilemtico.

    El empuje a lo jurdico

    Como

    efecto de la proliferacin de los juicios de

    mala

    praxis,

    que se

    constituyen

    en

    parte como respuesta

    a la omnipotencia de la

    medicina tradicional, y en parte a una industria del juicio , que

    vislumbra la posibilidad de

    un

    mercado del juicio profesional (don

    de

    no se

    calculan las

    consecuencias que

    dicha prctica

    podra tener

    en el ejercicio profesional mismo), surge como efecto una descon

    fianza

    mutua

    que genera

    la

    susceptibilidad de

    encontrar en

    el

    otro

    de la dada profesional-paciente, un enemigo potencial.

    En algunos casos, se desva, en la implementacin de Comits

    de Biotica

    legalistas, una

    tendencia

    no confesa hacia

    comits

    ju

    rdicos larvados, o a veces semi-explcitos, que cierran el debate

    biotico

    por

    una salida acorde a

    lo

    legal", a la

    norma

    establecida.

    O sea, se clausura

    la

    posibilidad de

    un

    debate fecundo en casos con

    troversia les por una solucin jurdica, que no necesariamente

    plantea el inters subjetivo que ha

    generado

    la

    situacin

    dilem-

    1

    l

    1

    l

    2 Los

    principios de a Biotica en

    Salud

    Men-:21 _ P s k . , ~ n ~ 1 s - : s

    39

    tica.

    Por

    qu

    los jueces

    seran portadores de un saber

    para resol

    ver casos, cuyo conflicto se centra en la

    irrupcin

    de la condicin

    subjetiva del paciente, o el profesional?

    Si bien este es un riesgo extendjdo, no por ello debe pasar desaper

    cibido en el funcionamiento de los Comits de Biotica, donde mu

    chas veces el recurso a la forma obtura la posibilidad de

    un

    verdadero

    debate, o sea una discusin que

    no

    desmienta la transferencia que se

    instala inevita ble1nente en la relacin entre el que busca un alivio a su

    malestar,

    y

    aquel que

    propone

    un

    tratamiento para

    ese malestar.

    Cuando en la prctica del Derecho se dice dar a cada uno lo

    suyo , qun decide

    esto

    en los

    conflictos

    que implican la

    posicin

    subjetiva de

    cada

    uno? Quin

    puede leer

    las transferencias cruza-

    das que ocurren

    habitualmente en la clnica?

    La responsabilidad

    Cuando nos referimos a la responsabilidad, debemos discernir

    con precisin si se trata de la

    responsabilidad Jurdica,

    Social, o

    Subjetiva.

    En

    los tres casos se

    trata

    de dar respuestas, la

    palabra

    responsabilidad remite a esto:

    dar

    respuesta.

    Se

    reconoce

    como

    res

    ponsable a aquel que puede

    dar una

    respuesta_

    En el campo

    jurdi

    co

    la respuesta es obligatoria,

    nadie puede

    aducir desconocer la ley

    que

    rige

    para

    todos, justamente

    por

    eso

    son

    mucha s veces difciles

    de detectar los lmites y los alcances de

    la

    ley, concluyente

    en

    tanto

    predicacin

    general, en ocasiones

    equvoca

    en su aplicacin, razn

    por la cual la ley debe ser

    interpretada

    por aquellos que la aplican.

    En

    el

    caso de la responsabilidad social, la obligacin compulsi

    va

    se diluye, y

    compete

    aqu a la interpretacin de cada uno,

    que

    se

    rige

    por

    los valores y condiciones de

    cada

    quin. Valores que nece

    sitan inscripcin y

    reconocimiento

    social,

    pero

    que tambin recon-

    fortan

    ntimamente

    al

    ser realizados.

    La responsabilidad subjetiva, en cambio,

    esta

    sostenida por el

    sentimiento inconsciente de culpa (12), y es lo que permite que la

    responsabilidad jurdica y la responsabilidad social

    tengan

    efica

    cia. El

    sentimiento

    inconsciente de culpa es lo que permite

    que

    el

    castigo tenga alguna

    razn

    de ser. Sabemos que

    inoperante

    es cual

    quier

    forma

    de castigo (penal, religioso, moral, etc.,)

    cuando

    el

    sentimiento de culpa

    no

    participa de

    la

    dimensin punitiva. Pero

    resulta paradjico que la satisfaccin pulsional

    suponga

    una

    insa-

  • 7/25/2019 Fridman - Los Principios de Bioetica en Salud Mental y Psicoanalisis

    6/8

    40 B I O ~ T I C A SALUD MENTAL Y f>S COANUS S

    tisfaccin simultnea:

    el

    concepto de goce,

    como

    superposicin del

    placer l displacer, resulta indispensable para considerar desde

    una

    perspectiva

    no normatizante

    los dilemas bioticos.

    Segn Sigmund Freud, los sentimientos son concientes, excepto

    l

    sentimiento inconsciente de culpa, alrededor del cual

    se

    organiza

    toda su segunda teora en psicoanlisis. A

    partir

    de 1923 (El Yo y el

    Ello (13)), los conceptos de Supery, masoquismo ergeno, resisten

    cia teraputica negativa, malestar

    en

    la

    cultura ..

    giran alrededor

    del sentimiento inconsciente

    de culpa

    la

    necesidad

    de castigo.

    La

    paradoja es

    que el sentimiento de culpa

    es

    lo que

    produce

    tambin

    su

    propio

    padecimiento, desde la Neurosis hasta la

    M_e-

    lancola. Es el responsable de la patologa de la responsabilidad ti

    ca (14).

    El

    sentimiento inconsciente de culpa es el fundamento mis

    mo del lazo social. De ah que el sujeto

    es

    siempre responsable. El

    sujeto es en s mismo

    una

    respuesta al vaco de

    la

    culpa; es

    una

    res

    puesta en tanto est atravesado

    por el

    lmite de su posibilidad, que

    en definitiva es el lmite de su existencia.

    El

    concepto psicoanaltico de inconsciente plantea una

    situa

    cin paradjica respecto de la responsabilidad: quin es responsa

    ble de la asociacin libre? La respuesta de esa responsabilidad es

    el

    deseo que

    l

    sujeto despeja en su anlisis, y de qu modo dicho de

    seo se

    entrama

    con

    los

    otros. No hay deseo en soledad, y

    no hay

    deseo sin consecuencias para los otros. La responsabilidad subjeti

    va es

    soportar

    las consecuencias que devenen de

    la

    propia posicin

    deseante,

    soportar

    los efectos del deseo. No se

    trata, por

    cierto, que

    exista una habilitacin para hacer cualquier

    cosa

    (al modo de una

    lbertad ingenua), sino de las consecuencias

    que

    implica

    la

    relacin

    deseante con los otros. El sujeto, a travs de un psicoanlisis, se

    har

    responsable de su goce, implicado en

    su

    posicin de deseo. Y

    se trata,

    tambin, de desplegar un deseo sin el lastre de la culpa.

    De ah lo que seala Lacan: "De nuestra posicin de sujetos, so

    mos siempre responsables . Entonces,

    como

    lo dice Eric Laurent:

    Al

    psicoanalista no le preocupa

    el

    'justo medio' como.ideal (15),

    no

    se

    ubica a la justa distancia de los excesos,

    la

    solucin por

    el

    de

    seo no tiende a una

    armona

    del Todo.

    Las soluciones de la Biotica son soluciones parciales, coyuntu

    rales, que

    apuntan

    a

    tomar

    en cuenta la singularidad del deseo de

    un sujeto, que eventualmente atraviesa su posicin de paciente de un

    compromiso

    en su salud. Todo su recorrido en

    tanto

    paciente est

    atravesado por

    su

    posicin subjetiva.

    ::i Los principios de a Blotica en

    Salud

    Menta

    y

    Pslcoanllsis

    41

    Autonoma versus beneficencia

    Uno de los puntos controversiales en

    nuestro

    can1po

    es

    la ten

    sin

    que

    se genera entre Autonon1a

    y

    Beneficencia. Cn10 com

    patibilizar, si esto es posible, la decisin de los pacientes con la

    in

    tencin de "hacer el bien del Equipo de Salud?

    El concepto

    de

    Autonoma

    es extrado de la tica anglo-sajona,

    donde e

    criterio prevalente

    es

    el de la independencia de cada uno,

    la justeza de respetar esta sitt1acin. Desde el psicoanlisis inspi

    rado

    en Jacques Lacan,

    se cuestiona

    la

    "autonoina

    del

    yo", como

    lo plantea la llamada Psicologa del yo . Desde

    una

    lectura freu

    diana, la constitucin del yo se establece a

    partir

    de una compleja

    red de intervenciones familiares, culturales, sociales .. Resulta dif

    cil diferenciar que es

    propio del

    yo, que se deriva de

    una trama

    mltiple de identificaciones, alienaciones al discurso del Otro en

    todas sus formas, evidentes o

    no.

    La idea de

    Autonoma

    en la prctica mdica

    ha permitido una

    restriccin del npaternalismo benefactor, pero agrega otras difi

    cultades: las que derivan de urilizar la

    Autonoma como

    excusa

    para evitar la responsabilidad profesional inherente a la accin

    te

    raputica.

    En

    este sentido la Autonoma,

    cuando

    se

    la

    plantea

    como

    un

    absoluto

    en

    la

    decisin de los pacientes,

    puede

    ser funcional al

    ideal cnico que caracteriza nuestra poca: "Que cada uno se las

    arregle

    como pueda".

    Este

    ideal es

    funcional a

    tomar

    el cuerpo

    como

    objeto

    del mercado,

    es decir

    como mercanca. El

    cuerpo

    deja

    de ser

    un lugar

    de lo

    sagrado

    (como lo

    queran

    las religiones), y

    pasa a ser parte de la privatizacin total de

    la salud,

    de la venta le

    gal o ilegal de rganos, de la distincin fctica de una salud para ri

    cos y

    otra para

    pobres .. , etc

    ..

    La relacin entre los principios de

    Autonoma

    y Ben eficencia se

    complca

    an

    ms,

    cuando el

    paciente

    no

    quiere curarse. Parece

    obvio,

    p ~ r o

    no lo

    es

    tanto, que o s obligatorio curarse pese a los

    mandatos sociales, culturales, religiosos... La cura, o

    el

    alivio, es

    una decisin que

    emana

    de la posicin subjetiva de

    cada

    uno,

    debe estar al abrigo de los ideales culturales, de presiones de

    toda

    ndole, incluso en la supuesta

    "irresponsabilidad"

    de la psicosis.

    En efecto, el sujeto psictico posee sus modos de expresin respec

    to de su necesidad de tratamiento, estono tiene nada que ver con

    lo que se

    pueda

    observar en

    el plano

    de los fenmenos. Existe una

    clnica sutil, minuciosa, que puede despejar, con la prudencia del

    I

    1

    .

  • 7/25/2019 Fridman - Los Principios de Bioetica en Salud Mental y Psicoanalisis

    7/8

    42

    8 0ETICA, SAlUD MENTAL Y PSICOANLISIS

    caso, la verdadera posicin del

    sujeto

    psictico respecto de sus tra

    tamientos, y su

    actitud deseante

    hacia la vida.

    Atender

    a la posi

    cin del psictico desde una escucha sostenida y atenta, permite

    ubicar niveles de responsabilidad,

    que

    no son los de la

    atribucin

    jurdica, y que son pertinentes a la clnica en transferencia. Es un

    deber tico de la clnica

    en

    e n e r a l ~

    y

    de la psicosis

    en

    particular, des

    tacar la responsabilidad que se extrae de la experiencia del trata

    miento, por sobre la determinacin legal.

    En la experiencia cHnica, la verdadera Autonoma no es some

    terse ciegamente a lo

    que

    el

    paciente

    exige,

    sino

    respetar,

    en

    la

    me

    dida de lo posible, el goce de cada uno. No hay Una forma de en

    fermar, ni ta1npoco

    Una

    forma de

    tratamiento

    de la enfermedad, .en

    la medida que eso conmueve los mrgenes de la posibilidad.

    Calidad de vida?

    El concepto de calidad de vida conlleva una serie de controver

    sias. En principio, lo que se trata de rescatar es

    que

    no se trata de

    conservar la

    vida de cualquier modo.

    La sobrevida

    no

    s siempre

    si

    nnimo de bienestar, ni de satisfaccin.

    Si

    bien parece ser obvio que

    1a posicin dominante

    en

    terreno de la

    salud

    es

    preservar

    la vida, no

    es

    tan obvio en qu

    condiciones se establece

    dicha

    preservacin.

    El derecho a una' "segunda opinin'i debe ser preservado por

    los profesionales y por los pacientes. Es un modo de impedir (en al

    guna medida), el cierre de la dimensin subjetiva

    por

    el recurso a la

    autoridad.

    Los

    ideales del que interviene

    en

    la salud

    no

    deberan ser

    los

    que determinen qu modo_ de vida es conveniente; No es tan senci

    lla la respuesta cuando colisionan

    las

    decisiones de los pacientes,

    y los que los rodean. La calidad de vida de unos

    se

    ve afectada por

    las decisiones de otros, en una trama donde no puede haber neutra

    lidad.

    Otra

    vez aqu no

    se trata

    del ideal de la "justa medida", ni

    del "justo equilibrio": lo que est en juego es la preservacin de la

    condicin subjetiva de cada uno, de lo irrepetible que hace a la con

    dicin

    humana como

    tal.

    Estos son

    los elementos a

    evaluar

    al evi

    tar culpabilizar a las familias de los pacientes, y al

    tomar

    decisiones

    relativas

    a

    externaciones, internaciones,

    decisiones que

    siempre

    implican cambios relevantes en la vida de las personas. El Ideal te

    raputico

    puede

    adoptar muchas veces posiciones moralizantes y

    43

    2

    . Los principios de la Biotica en SaltJ,d

    Mental

    y Pslcoanlis s

    arbitrarias)

    por la va de la p i e d a d ~ o la l ~ s t n a . Ningn paciente

    necesita de

    la

    conmiseracin de un se1ne1antei que

    en e.se

    acto. se

    ubica en un lugar de superioridad. Con cierta f r e c u e ~ c i a ~ la v1da

    enfrenta situaciones lmites, en las

    que

    se

    c r ~ z a n

    los ideales de la

    moral,

    con

    lo precario

    de

    la

    existencia. Conviene

    no

    ponderar de-

    masiado

    las

    morales

    prodigiosas.

    .

    Sabetnos, tambin,

    el efecto

    d e v a s t a d ~ r exter:runa?or, qt.1e

    tenido (en el rgimen nazi, y en otros .. ) la 1deologta de 1mpedff la

    d

    d.

    na de ser vivida"(16) cuando

    es

    aplicada al otro. Los ar-.

    Vl

    a

    l l

    1g '

    l

    gumentos de

    conmiseracin,

    de

    producir

    un.

    :hvro

    de s u ~ u ~ s t o

    malestar del prjimo, de una aparente conn:ioc1on .por el sufr1m1en-

    to del otro, no disimulan el odio por la diferencia, en su

    aspecto

    ms radical. .

    A

    l d

    de

    "cura" como restablecimiento

    del

    organismo

    nte a

    ea

    . , .

    d

    "cura,,

    "sano'' es

    importante

    recuperar

    la

    acepc1on a n t g ~ a e

    como

    s ~ r g e (ocupacin,

    preocupacin), que

    en ale.man ? r ~ d u c e la

    palabra besorge

    (prestar

    atencin, ocuparse con d e t e r : . 1 m 1 ~ n t o en

    determinada

    cosa). Se trata

    de

    curar en tanto

    acompanar, 1 n c l u s ~

    cuando

    no

    hay un tratamiento que revierta el proceso morboso (que

    devastadora es la frase: No hay nada que hacer , que suele ecirse

    cuando

    los recursos teraputicos se

    han agotado).

    Acampan.ar sig

    nifica tambin incluir

    la

    muerte como un acontecimiento (17) de la

    vida. y

    que cada

    uno pueda acceder

    a su

    propia

    muer:e, la que es

    un reflejo una resonancia, de aquello

    que

    hubo en su vida.

    El fcil

    y

    adecuado acceso a los tratami:ntos p ~ r a preservar la

    salud no es una

    obligacin, ni tampoco un

    1mperat1vo

    c u l ~ : r ~ a l En

    todo

    caso es

    un derecho

    que no puede desconocer la cond1c1on hu-

    mana donde se establece.

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    1

  • 7/25/2019 Fridman - Los Principios de Bioetica en Salud Mental y Psicoanalisis

    8/8

    ~ I C A .5AWD MENTAL Y PSICOANLISIS

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    Ed. Amorrortu,

    1979.

    13) Freud S.: El Yo y

    l

    Ello ,

    Obras Completas Tomo

    XIX, Buenos Aires:

    Ed. Amorrortu, 1979.

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    Patologa

    de la

    tica ,

    en

    el libro Lgicas de la

    vida

    amorosa pg. 72, Buenos Aires: Ed. Manantiali 1992.

    15) Laurent E.: Los

    objetos de la

    pasin pg. 102, Buenos Aires, Ed. Tres

    Haches,

    2004.

    16) Platen-HalJermund A.: Extermi nio de enfermos 1nentales en la Ale1nana

    nazi pg. 21, Buenos Aires: Ed. Nueva Visin, 2007_

    17) Acontecimiento como lo formaliza Alain Badiou, en El Ser y el Aconteci-

    miento E.el .Manantial); es decir como hecho relevante que produce un

    corte en el

    Otro, pero

    que se genera en el

    Otro.