Situasi dan UsulanSistem Pencegahan dan

Penindakan Fraud di kesehatan: Siapa bertanggung-jawab apa.

Laksono Trisnantoro, Hanevi Jasri, PutiAulia Rahman

Pusat Kebijakan dan ManajemenKesehatan FK Universitas Gadjah Mada

Isi

1. Pengantar: Mengapa ada potensi fraud?

2. Kesempatan dan Potensi Fraud di Indonesia

3. Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud;

- Di Amerika Serikat

- Di Indonesia

4. Masa Depan Sistem Pencegahan dan Penindakanfraud kesehatan di Indonesia

2

1. Pengantar: Mengapa ada Potensi Fraud di Indonesia?

• Adanya perubahan sistempembiayaan di Indonesia, menjadi pembayaran olehjaminan.

• Adanya perubahan padamekanisme pembayaranbagi RS menjadi claim INA-CBG

• Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih

Dalam sistempembayaran yang menggunakanmekanisme klaim, selalu ada potensifraud.

3

Pembayaran

• Dari APBN atau APBD ke RS: Melalui subsidi gaji, investasi dansebagainya

• Dari Masyarakat ke RS: Melaluimekanisme Fee-for-Service

• Dari BPJS ke RS: Melalui Klaimberdasarkan DRG/INA-CBG

4

Hal yang tidakdiinginkan dalam

pembayaran• Dari APBN atau APBD ke RS:

Melalui subsidi gaji, investasi dansebagainya

• Dari Masyarakat ke RS: Melaluimekanisme Fee-for-Service

• Dari BPJS ke RS: Melalui Klaimberdasarkan DRG/INA-CBG

Korupsi, misal Mark-Up pembelian

Dokter/RS melakukan supplier induced demand

Fraud dalam sistemjaminan. Dapatdilakukan oleh RS sebagai Badan

5

Hubungan Pembayarandengan sumber dana

APBN

BPJS

Pajak

PendapatanNegara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

PelayananPrimer:

PelayananRujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerianlain

PBI

Pemda

Rp 18 T

Potensi Fraud

6

Hubungan Pembayarandengan sumber dana

APBN

BPJS

Pajak

PendapatanNegara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

PelayananPrimer:

PelayananRujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerianlain

PBI

Pemda

Rp 18 T

Peningkatan claim

7

2

Memahami PotensiFraud

8

Fraud

• Fraud atau kecurangan pelayanankesehatan merupakan bentuk kriminal“kerah putih” yang canggih dan berefekterhadap sistem pembayaran kesehatanpublik maupun swasta

• Fraud pelayanan kesehatan merupakansalahsatu faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biayapelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

9

Definisi Fraud

• Fraud adalah kesengajaan melakukan

kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan

mendapatkan sesuatu yang bernilai atas

kerugian orang lain

• Upaya penipuan untuk memperoleh

keuntungan pribadi.

• Definisi fraud bervariasi tergantung legal

jurisdiction setiap negara

(Black’s Law Dictionary)

10

Cara penagihan yang dapat disebut fraud (NHCAA 2012)

11

Fraud dalam Penagihan, terjadi di RS

Catatan:

Ada banyak fraud:

• Terjadi di RS

• Terjadi di Puskesmas

• Terjadi di Masyarakat

• Terjadi di pengelolaJaminan Kesehatan

Bagaimana Potensi Fraud di Indonesia?

• Apakah sudah ada buktibahwa fraud terjadi?

• Saat ini sedang adabeberapa penelitian

• Laporan-laporan di masa Jamkesmas sudahada

• Sebagian direksi danspesialis menyatakanada

• Sebagian masih menilaitidak ada

Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatantentang keadaan yang ada dan diinginkan:

• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifatbaik;

• Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak adapencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.

• Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, adatindakan dari penegak hukum, dan RS berusahamelakukan pencegahan internal.

15

Hasil diskusi mendalam di beberapa kesempatantentang keadaan yang ada dan diinginkan:

• Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan perilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifatbaik;

• Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak adapencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.

• Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja atau tidakfaham). Harapan: BPJS dan Kemenkes berusahamencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.

16

Kerugian yang terjadi akibatfraud di jaminan kesehatan:

• BPJS membayarkanclaim lebih besardari biaya yang seharusnya

• Merupakan tindakan yang dapatmenular

• Rumahsakit yang melakukan, tidak terdeteksi dan tidakditindak, akan menjadi contohbagi RS lain untuk melakukannya

• Tanpa pencegahan danpenindakan: Kerugian akanmembesar, dan terus membesar

17

Ada kemungkinan

• Pembiayaan yang tidakefisien dan meningkat tinggi

• Memperburuk ketimpanganantara propinsi baik sepertiJawa Tengah denganPropinsi-propinsi yang burukseperti NTT

• Berbahaya bagi Indonesia yang kekurangan danakesehatan

Januari Desember

Rp?

18

Memberikan tekanan padasumber-sumber dana BPJS

APBN

BPJS

Pajak

PendapatanNegara bukan Pajak

Non-PBI Mandiri

PelayananPrimer:

PelayananRujukan

Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll

Kemenkes

Dana dari Masyarakat langsung

Kementerianlain

PBI

Pemda

Rp 18 T

Claim yang tinggi

19

3

• Sistem Pencegahan danPenindakan Fraud

20

Pendekatananalisis sistem:

• Membandingkan antarasituasi di AmerikaSerikat dengan di Indonesia

• Menggunakan anggaranpemerintah

• Sama-samamenggunakan model DRG untuk membayarRS

• Akan dilihat sistemnya

Kerugian akibat Fraud

• Estimasi di AmerikaSerikat

between 5 and 10

percent of total health

care expenditures

22

Menjadi perhatian besarbangsa dan negara

Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi& Penindakan Fraud di Amerika Serikat

Gambaran Kegiatan FBI

1. Terrorism2. Counterintelligence3. Cyber Crime4. Public Corruption5. Civil Rights6. Organized Crime

7. White-Collar Crime

8. Violent and Major Theft

7. White-Collar Crime- Antitrust- Bankruptcy Fraud- Corporate Fraud- Financial Institution Fraud & Failures- Health Care Fraud- Insurance Fraud- Mass Marketing Fraud- Money Laundering- Mortgage Fraud- Piracy/Intellectual Property Theft- Securities and Commodities Fraud- More White-Collar Frauds

24

Bentuk penindakan fraud di sistempencegahan dan penindakan:

–Penindakan yang bersifatadministratif

–Penindakan yang menyangkutaspek perdata dan pidana

–Atau gabungan

Press-Release tanggal 26 Februari 2014

Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud

• Attorney General Eric Holder and HHS Secretary

Kathleen Sebelius today released the annual Health Care

Fraud and Abuse Control (HCFAC) Program report.

• The government’s health care fraud prevention and

enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3

billion in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up

from $4.2 billion in FY 2012

26

Press Release menunjukkan bahwasistem jaminan kesehatan di AS:

• Ada Pencegahan

dan

• Ada Penindakan

RS yang melanggar harus membayarkembali dan berurusan denganpenegak hukum

Penindakan berdasarkan banyak UU: • the False Claims Act (FCA), • the Anti-Kickback Statute, • the Physician Self-Referral Law

(Stark Law), • the Social Security Act, and • the U .S . Criminal Code (KUHP).serta didukung oleh• The Affordable Care Act yang

diinisiasi oleh Presiden Obama

27

Catatan dalam Kegiatan Pencegahantindakan yang buruk.

• Selalu ada komponen ancaman (deterring): dalam bentuk berbagai UU. Ada ancamanpidana dan ancaman administrasi/keuangan.

• Ada kegiatan mencegah (preventing),

• Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki(remedying) fraud

28

Bagaimana keadaan di Indonesia?

Estimasi kerugian akibat Fraud di

Indonesia• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T

• Dana Klaim RS: Sekitar 25 T

Potensi kerugian fraud dengan angka di

Amerika Serikat

Hitungan 5% = 1.25 T

Hitungan 10% = 2.5 T

30

Kegiatan yang dilakukan UGM dalam 2 tahun ini:

• Melakukan Studidengan pendekatanAnalisis Kesenjangan

• Membandingkandengan US

• Mengumpulkan fakta-fakta yang terjadi di Indonesia

• Keadaan yang diharapkan dinyatakandengan perbandinganke Amerika Serikat

• Analisis Gap

• Strategi ke depan

Fakta-fakta yang ada:

• Pengamatan • Sudah terjadi PotensiFraud

• Diskusi mendalamdengan 7 RS besar: adaberbagai hal yang di duga sudah ada.

Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7 RS

Upcoding Memasukkan klaim penagihan atas dasar

kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa

atau prosedur yang lebih kompleks atau

lebih banyak menggunakan sumber

dayanya, sehingga menghasilkan nilai

klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.

100%

Keystroke Mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode

diagnosa dan atau prosedur, yang dapat

mengakibatkan klaim lebih besar atau

lebih kecil

100%

Cancelled Services Penagihan terhadap obat, prosedur atau

layanan yang sebelumnya sudah

direncanakan namun kemudian

dibatalkan

86%

No Medical Value Penagihan untuk layanan yang tidak

meningkatkan derajat kesembuhan

pasien atau malah memperparah kondisi

pasien. Khususnya yang tidak disertai

bukti efikasi secara ilmiah.

86%

Standard of Care Penagihan layanan yang tidak sesuai

standar kualitas dan keselamatan pasien

yang berlaku

86%

Service Unbundling or

fragmentation

Menagihkan beberapa prosedur secara

terpisah yang seharusnya dapat

ditagihkan bersama dalam bentuk paket

pelayanan, untuk mendapatkan nilai

klaim lebih besar pada satu episode

perawatan pasien

71%

UnnecessaryTreatment

Penagihan atas pemeriksaan atau terapi

yang tidak terindikasi untuk pasien

71%

Phantom Billing Tagihan untuk layanan yang tidak

pernah diberikan

57%

Inflated Bills Menaikkan tagihan global untuk

prosedur dan perawatan yang digunakan

pasien khususnya untuk alat implant dan

obat-obatan

57%

Self Referral Penyedia layanan kesehatan yang

merujuk kepada dirinya sendiri atau

rekan kerjanya untuk memberikan

layanan, umumnya disertai insentif uang

atau komisi

57%

Type of Room Charge Menagihkan biaya perawatan untuk

ruangan yang kelas perawatanya lebih

tinggi daripada yang sebenarnya

digunakan pasien

57%

Repeat Billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk

prosedur, obat-obatan dan alkes yang

sama padahal hanya diberikan satu kali

43%

Time In OR Menagihkan prosedur menggunakan

waktu rata-rata maksimal operasi, bukan

durasi operasi yang sebenarnya.

Khususnya jika durasi operasi tersebut

lebih singkat daripada reratanya

43%

Cloning Menggunakan sistem rekam medis

elektronik dan membuat model

spesifikasi profil pasien yang terbentuk

secara otomatis dengan mengkopi profil

pasien lain dengan gejala serupa untuk

menampilkan kesan bahwa semua

pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

29%

Length of Stay Menagihkan biaya perawatan pada saat

pasien tidak berada di rumah sakit atau

menaikkan jumlah hari rawat untuk

meningkatkan nilai klaim

29%

• Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud

lain yang tidak ada dalam daftar NHCAA namun terjadi

di Indonesia:

– Waktu penggunaan ventilator

– Phantom visit

– Phantom procedure

• Lihat pada tabel berikut:

Tindakan Definisi Operasional Persentasi Potensi terjadi di 7

RS

Waktu Penggunaan

Ventilator

Menagihkan penggunakan ventilator

>96 jam, padahal waktu

penggunaannya lebih singkat.

14%

Phantom Visit Tagihan visit dokter yang tidak

diberikan

14%

Phantom Procedurs Tagihan pekerjaan dokter yang tidak

diberikan

14%

Bagaimana situasi pencegahan danpenindakan di Indonesia?

• Dibandingkan dengan di Amerika Serikat;

• Gap apa yang terjadi?

Pelaku dalam Sistem Pencegahan, Deteksi & Penindakan Fraud di Amerika Serikat sebagai pembanding

Apa yang ada dalam Sistem di Indonesia? Penanganan fraud masih belum jelas dan eksplisit di

Regulator dan BPJS

PelayananKesehatan.RS,pelayanan

primer,industrifarmasi

BPJS:UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/Dinas

KesehatanPropinsidanKabupaten

PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,

KPK

Masih ada kekurangan:

PelayananKesehatan.RS,pelayanan

primer,industrifarmasi

BPJS:UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/Dinas

KesehatanPropinsidanKabupaten

PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,

KPK

Belum adaperaturan yang jelas untuktindakan fraud:- Administratif- Keuangan

Peraturan yang ada: Langsung ke KUHP ( aturan untukpenipuan dan fraud secara umum)

PelayananKesehatan.RS,pelayanan

primer,industrifarmasi

BPJS:UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/Dinas

KesehatanPropinsidanKabupaten

PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,

KPK

Ada KUHP yang dipakaiuntuk Umum

Pasal 378 KUHP

“Barang siapa dengan maksud untukmenguntungkan diri sendiri atau orang lain denganmelawan hukum, dengan memakai nama palsu ataumartabat palsu, dengan tipu muslihat ataupundengan rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupunmenghapuskan piutang, diancam karena penipuandengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun" .

Barang siapa dengan jalan tipu muslihatmenyesatkan penanggung asuransi mengenaikeadaan-keadaan yang berhubungan denganpertanggungan sehingga disetujui perjanjian, halmana tentu tidak akan disetujuinya atau setidak-tidaknya tidak dengan syarat- syarat yang demikian, jika diketahuinya keadaan-keadaansebenarnya diancam dengan pidana penjarapaling lama satu tahun empat bulan.

Pasal 381 KUHP

45

Apakah dapat dijerat dengan UU Tipikor?

Catatan:

• Dana PBI berasal dari APBN.

• Cukup besar, dan dapat disalahgunakan.

4. Bagaimana ke depannya?

Diperlukan Sistem yang mempunyai pencegahan danpenindakan fraud di JaminanKesehatan Nasional

Diharapkan ada:Sistem Pencegahan dan Penindakan dengan

pembagian tugas yang jelas

PelayananKesehatan.RS,pelayanan

primer,industrifarmasi

BPJS:UnitPencegahan

Fraud

Regulator;Kemenkes/Dinas

KesehatanPropinsidanKabupaten

PenegakHukum.Kejaksaan,Polisi,

KPK

- Kementerian Kesehatan sebagai: Regulator. Kemenkes, DinasKesehatan Provinsi dan atauKabupaten sebagai lembagapenindakan Adminstratif

- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di Rumah Sakit dan Pelayanan Primer sebagai: Pencegahan dan DeteksiInternal

- Unit Pencegahan dan Anti Fraud di BPJS dan di Asuransi KesehatanSwasta sebagai: Pencegahan danDeteksi Eksternal

- KPK, Kejaksaan dan Bareskrimsebagai: Penegak Hukum(Penindakan Perdata dan Pidana)

Kegiatan Pencegahan perlu dalamkonteks adanya Penindakan

• Ada komponen ancaman (deterring): dalambentuk KUHPidana dan UU Tipikor. Mungkindiperlukan peraturan lain yang fokus pada fraud kesehatan.

• Ada kegiatan mencegah (preventing): Di RS, di BPJS, dan di Kementerian Kesehatan/DinasKesehatan . Deterence: administratif dankeuangan

• Ada kegiatan menemukan (detecting), melaporkan (reporting) dan memperbaiki(remedying) fraud di RS

49

Untuk BPJS:

• Diharapkan memperkuat Unit PencegahanFraud

• Melakukan berbagai kegiatan pencegahan dandeteksi

• Mengembangkan mekanisme penindakan(termasuk untuk BPJS sendiri) dalampembayaran klaim

Untuk RS/Pemberi Pelayanan Kesehatan

• Menetapkan Pengorganisasian“Unit Pencegahan dan DeteksiFraud” di Unit yang sudah adaatau membentuk yang baru.

RS dan Org Pelayanan Primer perlu membuatusaha pencegahan, deteksi dan penindakan

Melakukan Program Pencegahan• Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis-jenis tindakan

yang termasuk fraud dalam pelayaan kesehatan di rumah sakit• Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam pelayanan

kesehatan• Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s • Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan penindakan fraud • Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi para staf

RS• Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih

meningkatkan moral klinisi• Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan detailer

Pedoman pencegahan, deteksi dan penindakan

Program Deteksi Fraud• Pemetaan data (data mapping) dari data klaim BPJS. • Diskusi Kelompok Terarah (FGD) dengan para kelompok dokter

spesialis, perawat dan manajemen mengenai berbagai hal terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam era Jaminan Kesehatan Nasional.

• Audit Klinis secara periodik menggunakan sampel pasien rawat inap BPJS yang telah pulang.

• Menggali informasi sebanyak-banyaknya dari keluhan pasien atas layanan rumah sakit.

• Melakukan telaah lebih lanjut dari data yang sudah terkumpul.

Pedoman pencegahan, deteksi dan penindakan

Penindakan Fraud di RS secara internal

• Staf klinis oleh Ka SMF

• Manajer oleh direksi

• Direksi RS oleh DewanPengawas

Bentuk penindakan

• Sangsi Administrasi: Peringatantertulis sebanyak 3 kali, Pemanggilan, Skorsing selama 3 – 6 bulan, Pencabutan izin kerja

• Sangsi Finansial: Meminta staf yang melakukan fraud untukmengembalikan dana hasil tindakanfraud, Pemotongan insentif stafpelaku fraud sebesar dana hasiltindakan fraud yang diterima

• Rumahsakit mengembalikan dana keBPJS

Bentuk organisasi(beberapa alternatif)

Tim Pencegahan Fraud tidak bersifat Ad-Hoc, namuntetap. Selama ada mekanisme klaim harus ada Unit ini.• Alternatif 1a: Unit Pencegahan Deteksi dan

Pencegahan Fraud berdiri sendiri dan bekerja secaramandiri.

• Aternatif 1b: Unit Pencegahan Deteksi danPencegahan Fraud berdiri sendiri namun bekerjasama dengan Satuan Pengawas Intern (SPI) dan jugadengan Komite Medik serta Komite Keperawatan.

• Alternatif 2: Unit Pencegahan Deteksi danPencegahan Fraud teritegrasi kedalam SatuanPengawas Intern (SPI).

Kementerian Kesehatan sebagai:

Regulator.

• Kemenkes sebagai regulator menyusunberbagai Pedoman dan Peraturan untukpencegahan dan penindakan fraud

• Dinas Kesehatan Provinsi dan atau Kabupatensebagai lembaga penindakan Adminstratifdiberi wewenang dan kapasitas untukmelakukan tindakan

Penegak Hukum

(Penindakan Perdata dan Pidana)

• Mengembangkan pemahaman bersamamengenai fraud di sektor kesehatan;

• Memperkuat fungsi pencegahan di KPK

• Menyiapkan fungsi penindakan yang adil dantepat di– Kejaksaan

– Bareskrim (sebagai penyidik)

– Kementerian Kehakiman (untuk perkara-perkarayang akan masuk pengadilan)

Plus

• Kebijakan yang mendukung berkembangnyaunit-unit investigasi (yang independen) untukmembuktikan apakah memang terjadi fraud.

• DI Amerika Serikat, untuk kasus-kasus besarberada dalam wewenang FBI.

Penutup

1. Fraud dalam layanan kesehatan bukanmerupakan hal yang baru, namunIndonesia belum memiliki aturan yang komprehensif mengenai sistempencegahan dan penindakan fraud di rumah sakit.

2. Pedoman sedang disusun KementerianKesehatan untuk menyusun regulasi danmembangun sistem pencegahan danpenindakan fraud di rumah sakit.

3. Diharapkan ada kebijakan komprehensifuntuk pencegahan dan penindakan fraud di jaminan kesehatan

Terima kasih