- Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Rio Preto da U.S.P.

Wellington Marques do Carmo -Estagiário do Grupo de Quadril do Serviço de Cirurgia e

Reabilitação Ortopédico-Traumatológica de Batatais-SP-

Luiz Sérgio Marcelino Gomes

- Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da U.S.P.

- Chefe do Serviço de Cirurgia e Reabilitação Ortopédico-Traumatológica de Batatais (SECROT-SP)

- Chefe do Grupo de Quadril do Hospital e Maternidade Celso Pierro – PUC-Campinas (SP)

- INTRODUÇÃO. Dentre todas as fraturas osteoporó-ticas, aquelas que acometem o fêmur proximal apresentam maior severidade e grande impacto como causa direta ou agravo à morbi-mortalidade, restrição funcional e dependência social do paciente idoso

1,2. A mortalidade pode acometer 4-7%

dos pacientes durante a internação hospitalar, 6-10% ao final do primeiro mês, 13-17% aos 3 meses, 18-26% durante o primeiro ano, e cerca de 36% ao final do segundo ano subseqüente ao episódio da fratura

3-5. A expectativa de vida pode ser

reduzida em até 25%6, e a necessidade de

assistência adicional para atividades de vida diária se faz presente em 50% dos pacientes vitimados por este tipo de fratura, resultando assim em grande prejuízo para a qualidade de vida

7.

Os custos do tratamento das fraturas do fêmur proximal superam o de todas as fraturas osteoporóticas somadas

8 e figuram,

dentre os grupos de patologias ortopédico-traumatológicas em todo o mundo, que mais se utilizam dos recursos financeiros destinados a Saúde

9,10. No Brasil, estas

fraturas pertencem ao elenco das nove patologias do aparelho locomotor que consomem cerca de 90% dos recursos destinados a área de ortopedia, segundo levantamento do Ministério da Saúde

11.

Sua ocorrência está ligada à maior fragilidade óssea resultante da diminuição de densidade mineral, à anisotropia e à desorganização da microarquitetura da estrutura trabecular

12 associadas à

osteoporose pós-menopáusica na mulher e ao processo senil nos homens. Por estes motivos são denominadas fraturas osteopo-róticas, por insuficiência ou fragilidade e assim ocasionadas por traumatismos de baixa energia (mais frequentemente por queda da própria altura). As fraturas trocan-

téricas antes dos 50 anos de idade são pouco frequentes (menos de 3% do total de fraturas do fêmur proximal)

9 e decorrentes

de trauma de alta energia, como em acidentes com veículos motorizados ou queda de grandes alturas (Fig.1).

Fig.1- A e B: Fratura trocantérica do fêmur esquerdo ocasionada por trauma de alta energia em uma paciente de 29 anos, vítima de acidente automobilístico.

A baixa resistência mecânica do osso também está associada à ocorrência de complicações como a falha da osteos-síntese e, portanto à re-operações, que por sua vez podem implicar em risco adicional para a morbi-mortalidade e deficiências funcionais. Desta forma, embora o risco de morte em relação à população de mesma faixa etária seja maior durante o primeiro ano após a fratura, as taxas de mortalidade podem estar ainda elevadas durante os 6-9 anos subseqüentes

13. Esta condição pode

ser ainda agravada pela ocorrência, em 5-11% dos pacientes, de uma segunda fratura, contralateral, das quais 70% acon-tecem durante os primeiros 5 anos após a fratura inicial

14.

Em relação às demais fraturas do fêmur proximal (colo e cabeça), as fraturas trocantéricas são extra-articulares o que lhes confere características próprias como a

FRATURAS TROCANTÉRICAS

consolidação mais previsível e incidência muito rara de necrose avascular (0.3 a 1.16%)

15. Ocorrem ainda em faixa etária

mais tardia e, portanto estão associadas à maior redução da densidade mineral óssea (DMO) e maior número de doenças coexistentes. - EPIDEMIOLOGIA. Em função das várias características comuns às fraturas trocantéricas (extra-capsulares) e às fraturas do colo femoral (intracapsulares), são frequentes os relatos epidemiológicos que as agrupam sob a denominação genérica de fraturas do quadril ou fraturas do fêmur proximal. A baixa freqüência relativa das fraturas subtro-cantéricas as confere um menor peso estatístico nas avaliações epidemiológicas. A proporção de ocorrência entre as fraturas intra e extracapsulares é variável nas diferentes partes do mundo, com predileção para as fraturas intracapsulares na América do Norte e Europa (54%, 38% e 8%)

9,

respectivamente para fraturas do colo femoral, trocantéricas e subtrocantéricas. Contudo, em um Hospital terciário do sudeste brasileiro a avaliação de 1.054 fraturas do fêmur proximal evidenciou a proporção, para os mesmos grupos de fratura, de 36%, 59% e 5%, com nítido predomínio das fraturas trocantéricas

16.

A incidência das fraturas do quadril, mesmo ajustada para sexo e idade, apresenta diferenças geográficas,raciais e sazonais

17, sendo mais freqüentes no sexo

feminino (entre 400 a 700/100.000 pessoas-ano) que no sexo masculino (entre 248 a 270/100.000 pessoas-ano), com uma razão entre gêneros que varia de 2-8:1

18,19. Desta

forma espera-se que a mulher enfrente um risco de 40% de ser acometida por fratura do quadril, enquanto no homem este risco é de aproximadamente 13 por cento. Ainda que as mulheres sejam mais freqüente-mente acometidas e a faixa etária quando da ocorrência da fratura seja maior que a dos homens, a mortalidade no sexo feminino é significativamente menor (Fig.2). O aumento da mortalidade é, em grande parte, atribuído à presença de comorbidades, uma vez que o paciente acometido por fraturas trocantéricas apresenta maior número de doenças coexistentes quando comparado à população geral de mesmo sexo e idade. Morbidades clínicas são detectadas em até 90% dos pacientes com fratura do quadril.

Fig. 2- Sobrevida por gênero após a admissão hospitalar por fratura de quadril. Probabilidade de sobrevida cumulativa e esperada por gênero após a admissão hospitalar por fratura de quadril no período de 1987 a 1996. Pacientes acima de 50 anos e população de comparação por idade, sexo e ano de morte. Fonte: Giversen IM. Time trends of mortality after first hip fractures. Osteoporos Int 2007; 18:721–732

3

Assim, Kanis et al20

estimam que uma fração de aproximadamente 25% das mortes sejam relacionadas diretamente às fraturas. Da mesma forma Khan et al

21

observaram que as readmissões hospitalares após o tratamento operatório das fraturas do quadril se devem mais frequentemente à complicações clínicas e não cirúrgicas e estão associadas à elevada morbidade e mortalidade. Vários relatos se utilizam de preditores de mortalidade como a escala da Associação Americana de Anestesiologia (ASA)

22, originalmente

desenvolvida para classificar o paciente de acordo com o risco pré-operatório. Sakaki et al

23 em uma revisão de literatura que incluiu

24.062 pacientes acima de 60 anos, vitimas de fratura do fêmur proximal, encontraram uma taxa média de mortalidade de 5.5% durante a internação hospitalar e identificaram como fatores intimamente relacionados com a maior chance de morte: a idade avançada, o número de doenças coexistentes, o sexo masculino e a presença de deficiências cognitivas. Os autores mostraram ainda uma fraca correlação com a mortalidade para: a capacidade deambulatória prévia, a escala ASA, anemia, hipoalbuminemia, linfopenia e acidente vascular cerebral prévio. Entre nós, Souza et al

24 em um estudo sobre a

aplicação de medidas de ajuste de risco para a mortalidade em fraturas proximais do fêmur, encontraram que para a mortalidade aos 90 dias, a escala ASA não foi um bom preditor dos óbitos, constatados em 7.4% dos pacientes. Segundo esta pesquisa, o número de comorbidades é um preditor

mais adequado de mortalidade, com 44% de aumento da chance de morrer para cada patologia adicional. Um estudo em que as causas de morte durante a internação hospitalar foram avaliadas por necropsia, revelou a freqüên-cia percentual de broncopneumonia em 35.1%, Insuficiência cardíaca congestiva em 16.2%, Insuficiência ventricular esquerda em 10.8%, Tromboembolismo pulmonar em 8.1%, Carcinomatose em 8.1% e o Acidente vascular cerebral em 2.7 por cento.

25

Vários relatos, nesta última década, têm apontado para a queda da incidência das fraturas do quadril em pacientes acima de 50 anos de idade, sobretudo para o sexo feminino, na Europa e Estados Unidos, muito provavelmente em função da aplica-ção de medidas preventivas ao processo de osteoporose e de quedas no paciente idoso 17,18

. Contudo, o número absoluto de pacie-ntes acometidos se eleva progressivamente devido ao aumento crescente da população idosa e pelo fato de que a ocorrência destas fraturas tem relação exponencial com a idade, na faixa etária acima de 50 anos

26-28.

Gullberg et al.29

estimaram que o envelhecimento populacional será respon-sável pelo aumento percentual do número de fraturas do quadril nos homens (310%) e mulheres (240%) no ano de 2025. Ainda que a epidemiologia e freqüência apresen-tem diferenças geográficas significativas, estimou-se que cerca de metade das 1,66 milhões de fraturas do quadril diagnos-ticadas em 1990 em todo o mundo, ocorreram na Europa e Estados Unidos. Contudo, projeta-se que esta proporção caia para cerca de ¼ das 6,26 milhões de fraturas esperadas mundialmente em 2050, em virtude do grande aumento do número de casos a ser observado principalmente na Ásia e America Latina.

30 De fato, o

crescimento populacional e a expectativa média de vida no Brasil projetam uma contribuição populacional na faixa etária acima de 60 anos de 13,67% em 2020, e cerca de 30% em 2050, que quando comparadas com os dias atuais (9.49% em 2008) representam um aumento de 44% e 214% respectivamente (Fig.3), e portanto bem acima do percentual da população acima de 60 anos observado, por exemplo, em Genebra nos dias atuais (19%)

26.

- ETIOPATOGENIA E MECANISMO DO TRAUMA. A fratura trocantérica localiza-se na região do trocanter maior e menor do fêmur,

Fig.3- Participação relativa da população dos grandes grupos de idade na população total - Brasil - 1980/2050. Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de População e Indicadores Sociais. Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade para o Período 1980-2050 - Revisão 2008. *Milhões de habitantes ; **Números redondos em anos, ***Percentual da População.

local este dotado de inserções musculares extensas e caracterizado pela presença de osso trabecular denso, adequado à transmissão de esforços mecânicos. A ocorrência da fratura trocantérica no idoso está associada ao estado de fragilidade óssea conseqüente ao processo metabólico de osteoporose, circunstância em que a densidade mineral óssea (DMO) encontra-se diminuída em relação à mesma faixa etária e sexo. Contudo, a resistência mecânica do osso é dependente não só de seu conteúdo mineral (inorgânico), que tem característica frágil porém resiste às tensões de compressão, como também de seu componente orgânico representado princi-palmente pelo colágeno, que acrescenta elasticidade e assim resistência mecânica a outros tipos de tensões como a tração e o cisalhamento. Portanto igualmente influi na resistência mecânica do osso, o processo de remodelação e a velocidade de minera-lização, que podem determinar sua habilidade em reparar, espontaneamente, as micro-fraturas por fadiga, as quais são responsáveis pela diminuição adicional da resistência óssea aos esforços. Neste sentido também tem um papel importante a micro-arquitetura da estrutura trabecular assim como a qualidade do colágeno

12.

Estes fatores podem dar subsídios aos recentes relatos de que a DMO tem valor preditivo para fraturas futuras em menos de 50% dos casos

19.

Ainda que a alteração da resistência mecânica do tecido ósseo seja o fator de grande relevância na ocorrência das fraturas trocantéricas no idoso, é necessária a atuação de um fator externo de sobrecarga, mesmo que de baixa energia, para que a fratura ocorra, ou seja, ainda que osteopo-

rótico o osso não se quebra sem trauma externo. A queda da própria altura é o fator determinante da fratura do quadril em 92% dos pacientes idosos com fragilidade óssea. Em nosso meio, Perracini e Ramos

31, em

um estudo envolvendo uma coorte de 1.667 pacientes com idade acima de 65 anos, reportaram a freqüência de quedas anuais de 31% entre os sujeitos da pesquisa, em que 11% afirmaram ter sofrido dois ou mais episódios. Inúmeras condições patológicas ou ambientais estão relacionadas ao aumento do número de quedas em idosos, como distúrbios neuro-musculares, altera-ções cognitivas, doenças cardio-vasculares, diminuição da acuidade visual, falta de atividade física, entre outros. Uma vez que grande percentual das quedas ocorre no próprio domicílio do paciente, fatores rela-cionados ao ambiente doméstico devem ser cuidadosamente avaliados. - MECÂNICA DA FRATURA. O ambiente mecânico a que está sujeito o fêmur proximal durante as ativi-dades de vida diária decorre das tensões estáticas e cíclicas, oriundas do carrega-mento produzido pela contração muscular e suporte de carga, cuja magnitude pode variar entre 4 a 8 vezes o peso corporal. A resultante originada no quadril, inclinada em 159º em relação ao eixo vertical, é a tra-dução dos esforços axiais, flexurais (momento) ou rotacionais (torque) que são dependentes não só da intensidade da força, como também da geometria e da posição espacial do fêmur proximal em relação às estruturas ósseas, musculares e ligamentares adjacentes. Tridimensionalmente podemos reco-nhecer (Fig.4): - as tensões axiais longitudinais que promovem, no plano frontal, a compressão entre dois pontos da estrutura óssea neste eixo, graças ao efeito tirante dinâmico desempenhado pela banda iliotibial e musculatura lateral da coxa e quadril; - o momento flexural que tende a produzir, no plano frontal, a deformação em varo do fêmur proximal, resistida pela integridade da cortical lateral do fêmur proximal e pelo batente póstero-medial. No plano sagital a tendência ao antecurvato da região proximal relaciona-se com a ocorrência de tensões trativas (tensões de tração) anteriormente, e compressivas posteriormente; - as forças torcionais que geram um torque posterior, manifesto pela tendência à retroversão da região proximal do fêmur,

que é resistida pela integridade do batente póstero-medial (ou calcar).

Fig.4. As trabéculas ósseas (ao fundo) alinham-se em relação às tensões principais, originadas pelos esforços representados em cada eixo, que geram: o Momento fletor (Mf), o Momento torcional (Mt) e as Tensões longitudinais (Ta). Saliente-se que, em cada ponto de cada eixo, os esforços principais representam a resultante das tensões de tração, compressão e

cisalhamento. R= Força resultante inclinada em 159º.

O osso íntegro resiste a estas solicitações mecânicas através de deforma-ções compressivas, trativas e de cisalha-mento, de diferentes intensidades, em dife-rentes regiões dependendo da direção, magnitude e velocidade do carregamento imposto. Com a ocorrência da fratura na região trocantérica, as forças deformantes passam a atuar através de um braço de momento bem maior e assim, diante da tração muscular independente em seus fragmentos, o fêmur proximal tende a se encurtar, varizar, transladar lateralmente, rodar posteriormente e produzir uma angulação anterior dos fragmentos ósseos. A morfologia da fratura per se, assim como a participação de grupos musculares como elementos deformantes podem determinar locais de contato e atrito ósseo que resistem, promovem ou acen-tuam o desvio dos fragmentos: 1. A parede lateral (região do córtex lateral situada logo abaixo da inserção do músculo vasto lateral) quando íntegra, resiste às forças de translação que tendem a lateralizar o fragmento proximal (Fig.5A). Na ocorrência de sua ruptura, além da translação lateral, o fragmento proximal fica sujeito ao momento fletor varizante de alta magnitude (rotação medial no eixo a-p) ocasionado pela perda do efeito tirante exercido por esta região do córtex lateral. A mecânica da produção do desvio em

varo, neste caso, é dependente em parte das tensões longitudinais, porém principalmente pela ação dinâmica da musculatura abdutora, que mesmo na ausência de cominuição medial, utiliza este ponto de contato como fulcro para a ação do momento fletor (Fig.5B). A estabilidade da reconstrução da fratura, neste caso, requer a restauração do mecanismo tirante, que é realizado pela parede lateral do fêmur quando da ação da musculatura abdutora, seja dinamicamente através da associação de um tirante de tração (TT) à síntese convencional com sistemas de parafuso/placa extra-medulares deslizantes (PPED), ou por dispositivos de suporte e sustentação, como os sistemas de parafusos deslizantes/hastes intramedula-res bloqueadas (PHIB).

Fig.5- Ver texto para descrição detalhada. (C): * calcar femoral

2. O batente póstero-medial, ou calcar corresponde ao local de ossificação da apófise do trocanter menor, e determina a formação de uma barra de tecido ósseo denso que se estende da região póstero-medial da diáfise até a região posterior do colo femoral (Fig 5C), e é responsável pela transmissão de cargas e resistência da região trocantérica e medial do colo femoral. Esta verdadeira viga óssea resiste, a partir de seu componente medial, à varização do fêmur e através de seu componente posterior resiste à retroversão e à angulação anterior dos fragmentos (Fig.5D). Quando do comprometimento do batente póstero-medial, na presença de uma parede lateral íntegra, a varização do fragmento proximal se faz pelas tensões longitu-dinais estáticas e dinâmicas, que não são resistidas, uma vez que não há suporte ósseo estrutural medialmente.

Nesta circunstância o efeito tirante lateral está mantido e, portanto a estabilidade da reconstrução requer primariamente a restauração do batente póstero-medial. Quando este batente não está cominuído, a redução adequada dos fragmentos e a fixação convencional com implantes tipo PPED são suficientes para a estabilidade mecânica, enquanto que na presença de cominuição (Fig. 5E,F),implantes de fixação com função de sustentação (PHIB) são necessários. 3. A migração longitudinal é resistida pelo contato entre os fragmentos ósseos e, portanto dependem não só do envolvimento dos batentes póstero-medial e lateral, como também da inclinação do traço de fratura no plano frontal e sagital, que pode permitir o cisalhamento entre os fragmentos. Desta forma, a instabilidade longitudinal é uma conseqüência inevitável da solução de continuidade estrutural do fêmur proximal e assim está presente em maior ou menor intensidade em todas as fraturas trocantéricas. Instabilidades longitudinais importantes podem ser causadas por: a. Ausência de contato entre os fragmentos principais (fratura em 4 partes, fraturas com grande cominuição póstero-medial, Fig. 5E-F, ou na aposição em baioneta entre os fragmentos, Fig. 1B) , ou b. Ainda que na existência de contato ósseo, pode ocorrer por cisalhamento dos fragmentos decorrente de um traço de fratura mais vertical, no plano frontal e sagital, mesmo na ausência de instabilidade lateral e póstero-medial (Fig.5G). Na circunstância de instabilidade longitudinal com apenas 2 fragmentos, o desvio em varo do fragmento proximal, quando da presença de parede lateral íntegra e batente póstero-medial estru-turalmente preservado, pode ocorrer em associação com a perda funcional do suporte ósseo medial como o observado na condição em que a extremidade distal e medial do fragmento proximal se intromete na cavidade medular do fragmento distal (Fig.5H). Na ocorrência de instabilidade longitudinal sem tendência à varização do fragmento proximal, a estabilização pode ser feita através de redução adequada da fratura e utilização de implantes tipo PPED associados a elementos adicionais de compressão entre os fragmentos. Assim o conhecido parafuso ―anti-rotatório‖, é na ver-

dade utilizado nesta situação como elemento de sustentação, aumentando a resistência aos esforços longitudinais de cisalhamento. Adicionalmente resiste ao momento fletor pelo seu efeito tirante no plano frontal, e ao torque rotacional posterior. Por estes motivos preferimos denominá-lo parafuso trocantérico de sustentação (PTS), uma vez que recebe grande parte do carregamento aplicado, e assim contribui com o parafuso deslizante, para a estabilidade da reconstrução. Também placas que apresentem dois parafusos deslizantes como a PCP (Percutaneous compression plate, Fig.14F) podem resistir com maior efetividade aos esforços longitudinais, flexurais e rotacionais. Nestas circunstâncias a rigidez dos implantes aos esforços longitudinais é aumentada significativamente. A estabili-dade longitudinal pode ser resgatada ainda, por dispositivos que se utilizam do mecanismo de sustentação como nos implantes PHIB.

32

Nos casos em que a tendência a varização se associa à condição de elevados esforços de cisalhamento, além da redução adequada dos fragmentos, esta tendência ao desvio em varo pode ser neutralizada por implantes tipo PPED com um componente adicional de suporte que impeça a medialização do fragmento distal (placa modular de suporte trocantérico- PMST), ou ainda através de implantes PHIB, pois apresentam uma função intrínseca de suporte, além da função de sustentação através dos parafusos de bloqueio. Estes conhecimentos são funda-mentais para o entendimento do comporta-mento mecânico da fratura trocantérica e suas implicações para a restauração da estabilidade, seja pelo restabelecimento do suporte ósseo ou pela substituição temporária de todo o suporte através de implantes de fixação (suporte e/ou sustentação). Nas circunstâncias em que a estabilidade pode ser obtida através do contato ósseo estável entre os fragmentos, os implantes deslizantes terão menor participação no carregamento e atuarão mais especificamente na função de orientar a impacção natural entre estes fragmentos (tutor), e assim compartilham do suporte de carga com o osso (Implantes de compar-tilhamento, estabilização ou Load Sharing). Por outro lado na impossibilidade da restauração dos batentes ósseos o que implica em instabilidade inerente à fratura, os implantes deverão ser rígidos o

suficiente para receber grande parte do carregamento, poupando o ambiente da fratura de forças que tenham intensidade deformante (implantes de suporte e de sustentação ou Load Sparing). Entre estes extremos podemos ter situações de graus diferentes de instabilidade dependendo dos elementos de suporte acometidos pela fratura. - DIAGNÓSTICO. O paciente com fratura trocantérica desviada se apresenta com aumento de volume na região da coxa e o membro inferior afetado encurtado e em rotação externa, cuja intensidade é maior que nas fraturas intracapsulares. A deambulação, e até mesmo a posição ortostática não são possíveis. O mecanismo de trauma deve ser inquirido e, nestes casos, não se justificam manobras mais vigorosas para avaliação da movimentação do quadril com objetivo simplesmente diagnóstico. A dor à compressão suave e simultânea de ambos trocanteres é característica. O estado circulatório dos membros inferiores deve ser avaliado pela palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior na busca por patologias circulatórias concomitantes. A dorsiflexão e a flexão plantar ativa e passiva do pé devem ser solicitadas e avaliadas pelo médico, assim como o teste de sensibilidade tátil na região plantar, como screening grosseiro e provisório para distúrbios neurológicos associados. Em pacientes muito debilitados ou já acamados previamente ao episódio da fratura, evidências de maus tratos devem ser pesquisadas. Pacientes portadores de fraturas sem desvio podem se apresentar em estado ambulatório com ou sem suporte, ou ainda em cadeira de rodas, com queixa de dor de intensidade variável na virilha, após episódio de queda. Nesta circunstância, caso um antecedente de trauma não fique bem caracterizado, as possibilidades de fratura patológica ou ainda a fratura por fadiga em pacientes mais jovens devem ser consideradas. De qualquer forma, toda a circunstância de dor na virilha deve ser investigada adequada-mente. O diagnóstico radiográfico deve ser feito pela avaliação de imagens em projeção ântero-posterior da pelve e no plano sagital do fêmur afetado, mediante a aplicação de discreta tração e rotação interna do membro inferior. Aconselhamos

o perfil verdadeiro para que o paciente não seja mobilizado em demasia o que pode provocar dor. A radiografia no plano frontal evidencia a obliqüidade do traço de fratura, as regiões envolvidas, assim como o estado do batente medial. Contudo, a radiografia efetuada somente no plano frontal é na maioria das vezes insuficiente para uma classificação adequada da fra-tura, principalmente no que diz respeito à avaliação do batente póstero-medial, que é fundamental para a determinação da esta-bilidade dos fragmentos ósseos (Fig. 6).

Fig.6- Radiografia em projeção A-P do quadril direito mostrando fratura trocantérica com pequeno desvio (A). Observe a radiografia do fêmur proximal em projeção no plano sagital onde se nota um grande fragmento póstero-medial e angulação anterior dos fragmentos (B).

Desaconselhamos ainda a projeção radiográfica no plano frontal somente do quadril afetado, uma vez que a observação do quadril contralateral pode nos fornecer informações importantes para comparação em caso de traços de fratura de difícil visualização, assim como para a avaliação da altura do centro de rotação (CR) da cabeça femoral que é um parâmetro importante de redução intraoperatória. Com esta informação, evitamos utilizar a referên-cia genérica de que o CR da cabeça femoral deva estar alinhado com uma reta que passa pela extremidade do grande trocanter, uma vez que este parâmetro depende fundamentalmente do ângulo cérvico-diafisário (Fig.7). Atenção deve ser dada também para a possível extensão, sem desvio significativo, do traço de fratura para a região subtrocantérica, o que pode modificar o planejamento cirúrgico.

Fig.7. Observe a relação da linha trocantérica (tracejada) com o ângulo cérvico-diafisário (C-D). (A): Para ângulos menores (varos) a linha trocantérica projeta-se bem acima do centro de rotação (CR) da cabeça femoral e, por convenção, tem um valor negativo. (B): o inverso se dá com ângulos maiores (valgos), com a projeção da linha trocantérica bem abaixo do CR da cabeça femoral, que conven-cionalmente tem valores positivos.

- CLASSIFICAÇÃO. As fraturas trocantéricas se referem às fraturas extracapsulares do fêmur proximal, que se localizam na região ocupada pelo trocanter maior e menor. Na situação em que o traço oblíquo da fratura é sediado ao longo da linha trocantérica ou logo distal a ela, ou seja, através dos 2 trocanteres, ela é denominada fratura pertrocantérica. O termo fratura inter-trocantérica é reservado à situação em que o traço, frequentemente transverso ou obliquo curto, descreve um trajeto entre os dois trocanteres e não através deles. Esta descrição morfológica é a base para a classificação alfa-numérica proposta pelo Grupo AO e a Orthopaedic Trauma Association

33, atualizada em 2007 por

Marsh et al34

. De acordo com esta metodologia todas as fraturas trocantéricas são classificadas como 31-A (fêmur [3], proximal [1] e região trocantérica [A]). As fraturas pertrocantéricas são divididas em um grupo, no qual existem apenas 2 fragmentos e o pequeno trocanter está íntegro (31-A1), e outro multifragmentar em que um dos fragmentos é póstero-medial e envolve o trocanter menor e o córtex medial adjacente (31-A2). Nas fraturas intertrocantéricas (31-A3) existe o envol-vimento do córtex lateral na região abaixo da inserção do músculo vasto-lateral, chamada por alguns autores de parede lateral. Cada um destes grupos pode ainda ser dividido em subgrupos, de acordo com o plano especifico e extensão do traço de fratura, ou com o número de fragmentos intermediários (Figura 8).

Fig.8. Classificação AO/OTA. Ver texto para descrição detalhada. Adaptado de Marsh JL, Slongo TF, Agel JN et al. Fracture and Dislocation Classification Compendium 2007: Orthopaedic Trauma Association

Classification Database and Outcomes Committee. J Orthop Trauma 2007; 21 (suppl 10):S1-S6 34.

Evidentemente que toda clas-sificação objetiva graduar a severidade da lesão, antever as possíveis complicações e orientar para o tratamento mais adequado. Desta forma, quanto mais se conhece sobre o comportamento de uma fratura, mais podemos aperfeiçoar o método de classificação. Em relação às fraturas trocantéricas, como em muitas outras, vários autores já chamavam atenção para a importância do desvio e da estabilidade presumida, e assim de acordo com estes critérios foram propostas inúmeras classifi-cações, das quais destacamos a de Boyd-Griffin (1949), Evans (1949) e sua modi-ficação por Jensen e Michaelsen (1975), Tronzo (1975) e Kyle e Gustilo (1979). A maioria destes autores ressalta a

importância do batente póstero-medial para a estabilidade da fratura. Temos usado rotineiramente a classificação AO/OTA (1996), muito embo-ra alguns autores relatem sua dificuldade prática em função do grande número de possibilidades e em relação a sua repro-dutibilidade.

35 Esta classificação pode

prever a incorporação de variantes e outros tipos pouco comuns de fraturas, como constatado em sua recente atualização (2007)

34. Porém quando da utilização da

classificação morfológica é preciso uma minuciosa avaliação do ambiente mecâ-nico resultante, e suas conseqüências para a estabilidade da fratura, processo este que culmina com a determinação dos implantes mais adequados à estabilização dos fragmentos.

- TRATAMENTO. Os objetivos do tratamento do idoso, vítima de fratura trocantérica, devem ser voltados para a reabilitação precoce, no sentido de se evitar as complicações do acamamento prolongado, que incluem: maior mortalidade, maior morbidade pela ocorrência de pneumonia, doença trombo-embólica, úlceras de decúbito, e grande compromisso da qualidade de vida e do conforto do paciente. A grande incidência de consolidação viciosa, contraturas articu-lares e eventualmente distúrbios da conso-lidação, são complicações adicionais. Por estes motivos, o procedimento padrão pressupõe o tratamento cirúrgico com fixação interna da fratura. Muito embora a fixação externa possa ser indicada para pacientes com risco cirúrgico mais elevado em relação ao habitual para esta condição

36, como os pacientes ASA

IV, sua utilização não nos parece adequada dados os excelentes resultados obtidos com os procedimentos minimamente invasivos

37. Por outro lado, o fixador

externo executado mediante anestesia local pode ser considerado uma alternativa para estes pacientes

38. Mais raramente

ainda, o tratamento conservador com mobilização precoce, pode ser considerado, uma vez que esta última forma de tratamento está associada à elevada mortalidade. Devemos, portanto durante o processo decisório sobre a forma mais adequada de tratamento, considerar que no procedimento conservador, mesmo em pacientes de alto risco e comorbidades significativas, o risco de morte é mais elevado (49.4%), quando comparado à mortalidade de 21.6% reportada durante o primeiro ano em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico

39.

A. Cuidados Peri-operatórios: - Recomendamos a utilização de um supor-te para o membro inferior afetado,com o objetivo de promover maior conforto ao paciente, evitando assim o uso de tração seja ela cutânea ou esquelética (Fig.9); - O intervalo entre a internação e o ato cirúrgico deve ser fruto de um perfeito equi- líbrio entre as condições clínicas do paciente e a necessidade de estabilização cirúrgica da fratura. Pacientes mais jovens, estáveis e sem comorbidades podem ser operados em períodos até inferior a 24 horas, enquanto que pacientes com várias doenças coexistentes e/ou patologias

descompensadas devem aguardar a estabilização da sua condição clínica. Caso o ato cirúrgico seja postergado além de 48 horas, medidas preventivas para úlceras de decúbito e infecções do trato respiratório devem ser adotadas.

Fig.9: Suporte desenvolvido em nosso serviço para a estabilização do membro inferior em pacientes portadores de fratura do quadril; (A e B) revestido com espuma e dotado de um recesso (setas) para evitar o contato direto do calcanhar com o aparelho. (C): a extensão do suporte dá apoio também à coxa e joelho, e resistência através de paredes laterais de aglomerado, o que confere grande conforto, sem os inconvenientes da tração cutânea do membro.

- A anestesia geral ou espinal pode ser utilizada, sem diferença significativa entre elas na taxa de mortalidade pós-operatória. Alguns cirurgiões,assim como nós, dão preferência à anestesia espinal em função da menor incidência de tromboembolismo venoso e menor tendência reportada para a ocorrência de infarto do miocárdio, delírios e hipóxia pós-operatória. - Antibióticos profiláticos intravenosos, reduzem significativamente a incidência de infecções da ferida cirúrgica, do trato urinário e respiratório. Existe ainda a discussão sobre a eficácia da dose única intravenosa durante a indução anestésica ou a utilização de doses adicionais, durante as primeiras 24 horas pós-operatórias. Utilizamos de rotina a cefazolina na dose de 1-2 g (dependendo do peso corporal do paciente) durante a indução. Três doses adicionais são aplicadas durante as primeiras 24 horas pós-operatórias. - A prevenção do tromboembolismo venoso (TEV), embora controversa, é preconizada pelo Colégio Americano de Cirurgiões Torácicos

40. Vários relatos têm

ressaltado a relação do TEV com a morbi-

mortalidade de pacientes com fratura do quadril, enfatizando a natureza assinto-mática desta afecção. Em um recente estudo que avaliou por necropsia as causas de morte em pacientes com fratura do quadril, observou-se que o trombo-embolismo pulmonar foi responsável por 8.1% das mortes e em nenhuma delas foi levantada a suspeita clinica prévia pelo médico assistente

25. Em nosso serviço

utilizamos de rotina a prevenção estendida com enoxaparina 40mg-sbc/dia, que se inicia na internação e se continua por 35 dias pós-operatórios. B. Tratamento Cirúrgico: Conceitos Gerais e Opções de Implantes. B1. Conceitos Gerais. A estabilização operatória das fraturas trocantéricas se constitui um desafio técnico para o cirurgião, em virtude do ambiente mecânico gerado por estas fraturas, que promovem um grande braço de momento para as forças deformantes a serem neutralizadas pelo implante. Adicionalmente, a qualidade da fixação está comprometida pela baixa DMO do osso trabecular nos pacientes idosos. Antes de analisarmos as caracte-rísticas biomecânicas específicas para cada tipo de implante utilizado na fixação das fraturas trocantéricas, devemos considerar os conceitos e técnicas gerais que podem ser aplicados aos diferentes processos de estabilização, entre eles: - Qualidade da Redução: A estabilidade da fratura trocan-térica deve ser obtida primeiramente pela aposição óssea que, independentemente do tipo de implante utilizado, tem um grande papel na rigidez da fixação, reduzindo assim as chances de falha da osteossíntese. Nenhum implante corrige os inconvenientes decorrentes de uma redução inadequada da fratura. Para as fraturas estáveis, em geral a redução em mesa de tração é um procedimento simples, realizado pela tração (restauração do comprimento), discreta abdução (correção do desvio em varo) e rotação interna discreta do membro fraturado (10-15º, de modo que o centro da patela se dirija superiormente) para o alinhamento rotacional e a estabilização da redução. Porém nas fraturas instáveis sem cominuição póstero-medial (em 3 partes), a redução também pode ser obtida por

métodos incruentos, de modo a se obter um contato ósseo adequado entre os fragmentos. A qualidade da redução deve ser observada intra-operatoriamente em relação ao plano frontal (ângulo cervico-diafisário), sagital (angulação entre os fragmentos deve ser corrigida adequadamente) e rotacional, uma vez que em algumas circunstâncias o fragmento proximal pode permanecer em rotação externa. As fraturas com grande instabilidade, quando sujeitas aos esforços decorrentes do posicionamento do paciente na mesa de fratura, apresentam uma tendência à angulação posterior (posterior sag). Enquanto o fragmento distal se dirige proximalmente e em rotação externa, o fragmento proximal sofre varização, retroversão e se translada posteriormente. Nesta circunstância a preponderância da ação dos potentes músculos adutores sobre o fragmento distal, induz à superposição e impacção do fragmento proximal na região cominuída da diáfise femoral, manifesta na radiografia em perfil por um degrau na região anterior do fêmur proximal (Fig 10A).

Fig.10: Radiografia do fêmur, no plano sagital, em pacientes com fratura trocantérica. (A): angulação posterior na mesa de tração, onde se observa um nítido degrau anterior entre os fragmentos (seta) (B): Perda de contato total entre os fragmentos proximal (anterior) e distal (posterior). O não reconhecimento da sobre-posição entre os dois fragmentos nos planos frontal e sagital, que pode coexistir com um alinhamento adequado do ângulo cervico-diafisário, perpetua o desvio, man-tendo assim a instabilidade e tensões ele-vadas nos implantes a serem introduzidos. Outra situação de difícil redução é a resul-tante da perda de contato total entre os fragmentos como a observada na Fig.10B.

Em qualquer destas duas situações o objetivo é apor a cortical anterior e medial dos fragmentos proximal e distal e assim obter um contato ósseo adequado nestas regiões

41. Para isto, após a abordagem da

fratura, o fragmento distal deve ser tracionado lateralmente com um gancho inserido na região do trocanter menor para que assim se proceda à desimpacção entre os fragmentos. A seguir uma força dirigida no sentido posterior para anterior deverá ser efetuada na região do fragmento distal com o gancho ainda em posição. A superfície anterior do fêmur deve ser palpada para verificação da correção adequada, não correção ou hipercorreção. Quando a correção adequada é obtida, a tração e rotação interna são efetuadas para se alinhar a fratura em relação ao plano frontal e ao eixo longitudinal. Uma vez alinhada, a fixação provisória com 1-2 fios de Kirschner de 3.2mm de diâmetro deve ser feita, à distância da área pretendida para a introdução do fio-guia. Um suporte na região posterior deve ser mantido até o final da introdução dos implantes. Caso a opção seja feita por um implante intramedular, uma pequena incisão lateral é feita na altura do local pretendido para a inserção do parafuso, por onde se introduz o gancho de fratura, e a mesma manobra descrita acima deve ser efetuada. As osteotomias para a estabilização de fraturas instáveis, como as descritas por Sarmiento e por Dimon Hughston, não se justificam nos dias atuais em que sistemas de deslizamento podem tolerar a impacção gradual dos fragmentos e os sistemas intramedulares podem prover estabilização de suporte e sustentação de fraturas com instabilidade acentuada. A melhor maneira de se obter a estabilização inicial da fratura é através do contato ósseo, realizado através de uma redução adequada dos fragmentos. Alguns autores preconizam a redu-ção em valgo, como alternativa à redução anatômica, nas fraturas instáveis, associada à utilização de dispositivos deslizantes com ângulo maior (freqüente-mente de 140 ou 150º), com o objetivo de aumentar as forças que provocam o deslizamento do prego e, simultaneamente, diminuir o momento fletor sobre o implante

42,43. Argumentam ainda que o

posicionamento em valgo além de compensar o encurtamento em fraturas instáveis, também promove a reorientação do plano de fratura e assim favorece a

compressão interfragmentária, diminuindo assim as tensões de cisalhamento. Contudo, os benefícios esperados com a redução em valgo não se mostraram consistentes e reprodutíveis, quer em estudos clínicos como experimentais

44,45 .

- Local de fixação e Posiciona- mento do implante: A fixação dos implantes a um osso de resistência mecânica diminuída pela baixa DMO pode ser comprometida caso alguns cuidados não sejam observados. O melhor ponto de ancoragem de implantes é feito em regiões de maior densidade mineral óssea, que na cabeça femoral se situam no centro de rotação (preferen-cialmente), e em uma restrita região logo inferior a ele (eventualmente, Fig.11A).

Fig.11. A: Desenho esquemático de corte transversal ao nível do colo femoral, mostrando as regiões de maior DMO (a,c,e). Adaptado de Bonnaire F, Zenker H Lill C et al.Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients. Osteoporos Int .2005; 16: S93–S102

46. B: Desenho esquemático

mostrando a associação da posição do parafuso deslizante na cabeça femoral e o percentual de falhas observadas. Adaptado de Kyle RF. Fractures of the Hip. In: Fractures and Dislocations. Ramon B Gustilo, Richard F Kyle,David Templeman Ed. Mosby 1993 pp 835

47.

Os implantes devem se apresentar estáveis, sobretudo à rotação, no interior do fragmento proximal de modo a aumentar a sua capacidade de suporte de carga. São bastante conhecidos os relatos que associam a ocorrência de falha do implante à sua posição nos fragmentos ósseos (Fig.11B), observações estas que são válidas para os implantes extra ou intra-medulares.

A distância entre a porção de suporte de carga do implante no colo femoral e a superfície articular é inversamente proporcional à resistência da reconstrução, como inúmeros estudos têm demonstrado. Parece haver um limite para o sucesso da osteossintese, mais previsível quando a DMO se encontra acima de 250 mg/cm3

46

. Contudo a técnica cirúrgica precisa, que implica em redução adequada da fratura, e o posicionamento adequado do implante são requisitos essenciais para o sucesso da fixação. A relação entre o posicionamento do implante e a incidência de falhas na fixação foi constatada pelos estudos de Baumgaertner et al

48, que descreveram a

distância ponta-ápice (DPA) como importante fator preditivo para a ocorrência de perda da fixação das fraturas do fêmur proximal. Segundo estes autores a DPA somada, nos planos frontal e sagital, depois de corrigida para a magnificação, e medida em milímetros, não deve ser superior a 25 (Fig.12). Mais recentemente se demonstrou que este conceito igualmen-te se aplica aos parafusos associados aos implantes intramedulares

49 .

Fig.12: Desenho esquemático mostrando o cálculo da distância ponta-ápice como sendo a soma das distâncias no plano frontal (A) e sagital (B) depois de corrigida a magnificação. Este valor não deve ser superior a 25 milímetros. Adaptado de Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM et al. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg.1995;77A:1058-1064

48.

Em suma, os implantes devem ter rigidez suficiente para suportar o ambiente mecânico em situações de instabilidade. O atrito e, portanto o contato entre os fragmentos reduz de maneira significativa as tensões sobre o implante. Particularmente as fraturas trocantéricas estão sujeitas a grandes tensões de

cisalhamento e instabilidade axial, o que as confere um ambiente mecânico inadequado aos implantes

32. A estabilidade inter-

fragmentária é função do tipo de fratura, porém particularmente da orientação do traço de fratura em relação ao vetor das forças deformantes. Por estes motivos, adotamos a sistemática de indicar os implantes com fundamento não só na morfologia (classificação AO/OTA) como também em nossos conceitos sobre o ambiente mecânico e a estabilidade da fratura, já descritos. Tão importante quanto conhecer a personalidade da fratura, é conhecer as vantagens e limitações dos implantes, assim como a importância de uma técnica cirúrgica adequada. Falhas de implantes na vigência de reduções inadequadas e/ou posicionamentos imperfeitos, ocorrem independente da natureza do sistema de fixação intra ou extramedular. B2. Implantes Extramedulares Deslizantes (Parafuso/Placa, Deslizante- PPED). Em contraposição aos sistemas rígidos usados no passado, os sistemas extramedulares deslizantes foram introduzidos por poderem suportar maior carregamento à falência. Muito embora vários designs diferentes estejam disponí-veis comercialmente, estes sistemas têm uma estrutura comum representada por um parafuso que se fixa à cabeça femoral e que pode deslizar dentro de um tubo que se prolonga por uma placa lateral em uma angulação variável, mais comumente de 135º (Fig.13A). Sua ação mecânica está em acordo com o principio do tirante de tração em que o parafuso fica submetido às tensões trativas e o tecido ósseo no foco de fratura se sujeita aos esforços compressivos. Seu design permite que haja a acomodação por migração do componente proximal em conjunto com o parafuso, para uma posição de maior estabilidade pela impacção progressiva entre os fragmentos. Quando sujeito ao carregamento no plano frontal, a resultante que atua no centro de rotação da cabeça femoral, com inclinação aproximada de 159º, impõe não só o deslizamento do parafuso como também um momento fletor que, além de restringir a migração do parafuso, concentra tensões na região lateral da placa, que assim pode falir por fadiga caso os esforços ao implante não sejam compartilhados com o osso.

Fig.13. A: A resultante agindo sobre o implante PPED impõe uma componente vertical (Ff) que tende a fletir o parafuso e outra componente paralela (Fa) que promove o seu deslizamento no interior do tubo. M: Momento fletor. B: Relação exponencial entre ângulo parafuso/placa e taxa de deslizamento. Adaptado de Kyle RF. Fractures of the Hip. In: Fractures and Dislocations. Ramon B Gustilo,Richard F Kyle,David Templeman Ed. Mosby 1993 pp 835

47.

Assim, a força resultante pode ser decomposta em uma componente vertical que tende a fletir o implante, e outra na direção do parafuso que tende a promover seu deslizamento. A relação entre estas duas componentes é fortemente influenciada pelo ângulo do implante. Implantes de maior ângulo (140 ou 150º) tendem a deslizar mais e sofrer menor momento fletor. O inverso é observado nas placas de menor ângulo (Fig.13B). Devemos ter em mente que o deslizamento se acompanha de translação no eixo horizontal (offset) e no eixo vertical (comprimento do membro). Assim para cada milímetro de migração do prego, se associa 0.6 mm de diminuição do offset e 0.6 mm de encurtamento do membro, para implantes de 135º. Embora possa não ser significativa em relação ao beneficio da estabilidade promovido por estes implan-tes, devemos analisar que migrações ex-cessivas do parafuso se acompanham de translação igualmente significativa vertical e horizontal e assim podem ocasionar a falência do sistema de fixação. O exemplo mais característico do parafuso/placa deslizante (PPED) é o Dynamic Hip Screw (DHS) que por isto é frequentemente usado como sinônimo para este grupo de implantes (Fig. 14 A,B). Inúmeras modificações foram desenvolvidas subsequentemente, com vistas a permitir: angulação variável entre a placa e o tubo (Fig. 14C); dispositivos de fixação adicional do parafuso ao osso

trabecular adjacente (Fig.14D); desliza-mento não só entre o fragmento proximal e distal, mas também entre eles e a diáfise (Fig.14E). De particular interesse é o sistema desenvolvido por Gotfried

50,

denominado percutaneous compression plate (PCCP ou PCP), que incorpora os conceitos de dois parafusos de menor diâmetro que o parafuso único do PPED (DHS), com objetivo de aumentar a resistência rotacional e evitar a fratura iatrogênica da parede lateral (Fig.14F). Em nossa avaliação acreditamos que, além da estabilidade rotacional, a presença de 2 parafusos aumenta significativamente a resistência do implante em relação a instabilidade longitudinal, como já observado experimentalmente, e também maior resistência ao momento fletor, que tende a varizar o fragmento proximal, e ao momento torcional, que tende a rodar o fragmento proximal posteriormente. Adicionalmente os locais de inserção dos parafusos permitem que a placa tenha uma extensão na região proximal aos orifícios e assim provê um batente mecânico (suporte) contra a translação lateral do fragmento proximal em caso de violação da parede lateral.

Fig.14 (A-F): Diferentes modelos de parafusos/placa, deslizantes (PPED). Descrição detalhada no texto. B3. Implantes Extramedulares Rígidos (Placas Anguladas) Neste grupo incluem-se, atual-mente, as placas anguladas de 95º (seja

com lâmina ou parafuso condíleo- DCS). Sua utilização é fundamentada, por alguns autores, no fato de algumas fraturas apre-sentarem traço paralelo ao parafuso do sistema deslizante extramedular (DHS), o que compromete assim a estabilidade da fratura em relação aos esforços de cisalha-mento, como ocorre na fratura com obliqui-dade reversa, por exemplo. Mecanicamen-te este sistema deve ser rígido promovendo a compressão entre os fragmentos através dos parafusos implantados pelos orifícios da placa. Pela sua direção horizontal não apresenta deslizamento do parafuso, e o momento fletor é de elevada magnitude, não só pela sua direção perpendicular aos esforços fletores, como também pelo gran-de braço de momento resultante da sua situação lateral em relação ao centro de rotação. Este ambiente pode causar a fadi-ga do material, principalmente na junção entre o parafuso (ou lâmina) e a placa, local onde ocorre a falência do implante. Estes implantes ainda são considerados como alternativa para o tratamento das fraturas de obliqüidade reversa

51.

B4. Implantes Intramedulares (Parafusos/Haste Intramedular Bloqueada, PHIB) Os sistemas intramedulares (PHIB) foram desenvolvidos com o objetivo de promover maior estabilidade da fratura em situações de grande instabilidade, em que os sistemas extramedulares (PPED) são sobrecarregados e encontram-se em des-vantagem em relação ao ambiente mecâni-co gerado. As principais vantagens do sistema intramedular, quando comparado ao extramedular são: - Menor braço de momento das forças deformantes, pela sua posição intramedular; - Redução do momento fletor; - Maior resistência ao varismo do fragmento proximal; - Manutenção do deslizamento entre os fragmentos, porém limitando sua magnitude em função do efeito de suporte obtido pela sua intromissão no foco de fratura; - Efeito de sustentação, dado pelo (s) parafuso (s) de bloqueio distal, que aumenta sua eficiência na correção e sua manutenção em caso de desvios longi-tudinais (maior estabilidade longitudinal).

Outras vantagens como facilidade técnica, tempo cirúrgico e menor agressi-vidade do ato operatório são discutíveis. Os primeiros sistemas intrame-dulares apresentavam complicações, como a fratura da região proximal do fêmur pela rigidez do parafuso deslizante (diâmetro 12 mm), fratura do trocanter maior pela inclinação em cerca de 10º em valgo da região proximal da haste, fratura na região distal do travamento dado pelo parafuso de bloqueio (parafusos de diâmetro maior que 6 mm). Fogagnolo, Kfuri e Paccola

52

relataram complicações técnicas ou mecâ-nicas em 23.4% dos pacientes submetidos à implantação de um modelo de haste in-tramedular curta, em uma série de pacien-tes em que 74.5% apresentaram fraturas instáveis. Segundo os autores as principais causas de falha foram os problemas com o bloqueio do parafuso distal e fratura da parede lateral do trocanter maior. A evolução dos designs introduziu novos sistemas com 2 parafusos cefálicos, de menor diâmetro, diminuindo assim a rigidez de cada parafuso individualmente, e aumentando a rigidez do sistema como um todo, além de permitir menor diâmetro proximal da haste. Outras modificações incluíram a redução da inclinação em valgo da haste para cerca de 4º e diminuição do diâmetro do parafuso de bloqueio para cerca de 5mm, possibilidade de inserção dos parafusos deslizantes em diferentes ângulos (120º a 130-140º), e opção para hastes longas dotadas de curvatura sagital (Fig.15 A-E).

Fig.15 (A-E). Diferentes modelos de Hastes Intramedulares (PHIB). Descrição detalhada no texto.

Estas modificações resultaram em diminui-ção da incidência de complicações, o que por sua vez provocou uma tendência à maior utilização destes implantes, dadas suas vantagens mecânicas. A opção por hastes mais longas permite, em caso de fragilidade maior que o habitual para estas condições de fratura, a blindagem de uma

extensa área do fêmur acometido. Embora de freqüência reduzida, a penetração medi-al do parafuso para o interior da articulação ainda é relatada. O ambiente mecânico diferencial a que estão sujeitos os 2 para-fusos deslizantes pode ocasionar a migração medial de um e a extrusão do outro. Esta complicação, denominada efeito em Z, foi descrita inicialmente para a ocor-rência do deslizamento do parafuso mais distal, na circunstância de instabilidade póstero-medial, enquanto que o parafuso proximal migra para o interior da cabeça femoral. O fenômeno oposto, de desliza-mento do parafuso proximal e protrusão medial do parafuso distal foi denominado efeito em Z reverso. A instabilidade do fragmento proximal pode levar também a extrusão dos dois parafusos (Fig.16A-C).

Fig.16. Paciente do sexo feminino com 85 anos de idade apresentando fratura trocantérica instável (A). A instabilidade do fragmento proximal culminou com a extrusão dos parafusos e colapso em varo (B e C). A migração medial ocorre também em caso de parafuso único, e é mais freqüen-temente observada quando há envolvi-mento do trocanter maior e do batente póstero-medial, o que permite conjecturar que a falta de suporte na porção proximal da haste pode permitir seu balanço. Uma vez que este movimento pode ser restrito pelo fragmento proximal, durante o car-regamento, o parafuso pode ser projetado para o interior da articulação

53.

Esta mecânica justifica a ocorrência da penetração do parafuso ainda que na

ausência de instabilidade rotacional e cola- pso em varo do fragmento proximal

54.

Biomecanicamente, a interação entre os dois parafusos parece ser determinante na gênese destas complicações, uma vez que com a remoção do parafuso superior, o PFN se comporta de maneira semelhante aos outros modelos de hastes intramedu-lares bloqueadas. Mais recentemente no-vos modelos foram introduzidos, funda-mentados no conceito de parafusos cefálicos convergentes

55, que objetivam

promover maior rigidez e assim prevenir o colapso excessivo dos fragmentos em fra-turas instáveis, nas quais se espera maior deslizamento dos implantes (Fig.17.A e B). Outro sistema preconiza o uso de para-fusos integrados que possibilitam a com-pressão linear intraoperatória e maior esta-bilidade rotacional

56. Embora os resultados

preliminares sejam promissores, ainda que para fraturas instáveis, maior número de casos deve ser avaliado.

Fig.17. Novos designs de haste medular bloqueada incorporam ao conceito de pregos cefálicos desli-zantes (A), a montagem convergente que objetiva maior rigidez do sistema de fixação (B)

55 ou ainda

preconizam os parafusos integrados de compressão linear (C e D)

56

B5. Implantes Artroplásticos Os autores são partícipes do conceito de que a fixação interna é o procedimento de eleição para quase a totalidade das fraturas trocantéricas. Nos raros casos em que a fratura acomete pacientes portadores de doença articular degenerativa sintomáti-ca, a artroplastia total deve ser indicada. Observe-se que na substituição protética em fraturas do fêmur proximal, a incidência de luxação pode atingir 18%, e o procedi-mento cirúrgico é mais extenso, com dificuldades técnicas adicionais como a estabilização do trocanter maior, caso em

que as placas trocantéricas devem ser as-sociadas. As fraturas patológicas devem ter manejo oncológico adequado, mais freqüentemente com ressecção ampla, e substituição por endopróteses cimentadas. Mais polêmica é a indicação da artro-plastia em pacientes com fraturas instáveis, não patológicas e não associadas com doença articular degenerativa, porém em situações nas quais se prevê a dificuldade de redução e estabilização dos fragmentos. Embora fundamentada no preceito de su-porte de carga imediato e recuperação fun-cional precoce, é preciso considerar a ex-tensão do procedimento e as complica-ções associadas, como a maior duração e sangramento do procedimento cirúrgico, a elevada taxa de luxação, assim como as complicações inerentes à artroplastia. Fre-quentemente implantes não convencionais são necessários. A artroplastia bipolar, a despeito da redução da incidência de luxação, tem sua utilização associada à penetração acetabular do implante. O seguimento de apenas 1 ano deste proce-dimento, como observado rotineiramente na literatura de fraturas trocantéricas, é insuficiente para detectar a real freqüência desta complicação.

C. Indicação dos Implantes

Os implantes utilizados para a fixação das fraturas trocantéricas devem ter rigidez suficiente para suportar o ambiente mecânico ocasionado pelas forças deformantes em situações de instabilidade.

O atrito e, portanto o contato entre os fragmentos reduzem de maneira signifi-cativa as tensões sobre o implante

32.

A estabilidade interfragmentária é função da localização e orientação do traço de fratura em relação ao vetor das forças deformantes, assim como da intensidade do acometimento das estruturas de suporte do fêmur proximal, que podem gerar diferentes graus de instabilidade em relação aos eixos longitudinal, ântero-posterior e médio-lateral. Uma vez que os implantes tam-bém apresentam características mecâni-cas distintas, e resistência diferencial em relação ao carregamento nos vários eixos, sua utilização deverá ser norteada pelo ambiente mecânico provocado pela fratura. Desta forma a avaliação, o enten-dimento dos requisitos de estabilidade e as características do implante devem ser analisados em conjunto, no sentido de promover a estabilidade da fratura. Por estes motivos, em nosso serviço, adotamos a sistemática de agregar os grupos e subgrupos da classificação morfológica AO/OTA, utilizando como critério os conceitos sobre o ambiente mecânico e a estabilidade da fratura, para que só assim possamos indicar o implante que atenda aos requisitos de uma estabilidade adequada da reconstrução. Estas informações encontram-se resumi-das na Figura 18.

Fig.18. Principais grupos e subgrupos da classificação AO/OTA, agregados de acordo com o ambiente mecânico resultante. Ver texto para descrição detalhada. PPED= Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada, PTS: Parafuso Trocantérico de Sustentação, PCP= Placa de compressão

percutânea, PMST: Placa Modular de Suporte Trocantérico, TT=Tirante de Tração, PA= Placa Angulada. P-M=

Póstero-Medial.

Deste método resultaram cinco diferentes grupos de fraturas com caracte-rísticas mecânicas diferentes (Grupo I fratu-ras sem desvio, Grupo II com instabilidade longitudinal, Grupo III fraturas com insta-bilidade póstero-medial, Grupo IV fraturas com instabilidade lateral e Grupo V, fraturas com instabilidade combinada). Evidentemente, como já discutido na mecânica das fraturas, estes grupos referem-se à instabilidade predominante, uma vez que em maior ou menor grau todos os eixos estão envolvidos no carregamento estático ou cíclico, e assim podem contribuir para o desvio dos fragmentos. Características particulares de cada grupo, oriundas do envolvimento de estruturas adicionais de suporte que possam dar personalidade própria ao ambiente mecânico da fratura, são consideradas como subgrupos (2 sub-grupos para cada grupo), que descrevemos a seguir. Saliente-se o fato de que o objetivo desta abordagem está longe de ser a proposição de uma nova classificação, mas tão somente o de analisar os tipos morfológicos da classificação AO/OTA, à luz do ambiente mecânico resultante, em seus diferentes grupos e subgrupos e, desta forma propor o método de fixação mais adequado com os implantes disponíveis. Nesta abordagem os eixos de instabilidade são considerados em relação à topografia da fratura, ao envolvimento dos batentes ósseos e ao desvio primário dos fragmentos principais. Assim, de acordo com um levantamento retrospectivo de 331 radiografias de pacientes acometidos por fraturas trocantéricas e tratados inicialmente em nosso serviço, ou encaminhados para tratamento após a perda da fixação primária, as ocorrências mais encontradiças foram:

I- Fraturas Sem Desvio (6.3%) :

Referem-se somente às fraturas sem desvio significativo dos 2 únicos fragmentos presentes (proximal e distal) e, portanto com estabilidade nos três eixos (estabilidade tri-axial). Nestes casos o ambiente mecânico pressupõe que as forças deformantes não foram capazes de superar a estabilidade intrínseca da fratura. A morfologia radiográfica do fêmur proximal só é perturbada pela presença do traço de fratura que se localiza ao nível ou logo

abaixo da linha trocantérica. Embora todas estas fraturas tenham estabilidade intrín-seca e tratamento semelhante, procuramos diferenciar os casos em que o trocanter menor é envolvido pelo traço de fratura. Esta diferenciação tem somente o objetivo de alertar o cirurgião para os casos de fratura sem desvio, em que extensões muito discretas e de difícil visualização, frequentemente espirais curtas, somente são observadas intraoperatoriamente. Eventualmente existe a possibilidade dos fragmentos se desviarem no ato cirúrgico durante a fresagem, ou durante a intro-dução do parafuso (sobretudo no quadril esquerdo em que a fresagem tende a provocar a rotação externa e assim desviar o fragmento proximal). Desta forma consideramos as seguintes situações: A. Fraturas Estáveis (4.8%): Fraturas com 2 fragmentos ao longo da linha trocan-térica, sem desvio, em que a única perturbação da anatomia radiográfica do fêmur proximal é o traço de fratura. A fixação de eleição é feita por implantes ex-tramedulares deslizantes. O contato entre os fragmentos provê uma estabilidade tri-axial e assim pouco deslizamento do parafuso é observado (Fig.19 A-E).

Fig.19 (A-E): Fratura sem desvio, estável. O contato e a estabilidade entre os fragmentos promove pouco deslizamento do parafuso. PPED= Parafuso/Placa extramedular, de deslizamento.

B. Fraturas com Instabilidade Potencial (1.5%): Inclui as fraturas também com 2 fragmentos e sem desvio, em que o traço de fratura envolve o trocanter menor. Em 2 pacientes deste subgrupo observamos fratura trocantérica com extensão distal do traço de fratura, não reconhecido préopera-toriamente, que se desviou durante o período pós-operatório. Portanto uma vez

identificada esta situação preoperato-riamente, placas mais longas com 3 parafusos abaixo da extremidade distal da fratura devem ser utilizadas para evitar a perda da fixação durante a evolução pós-operatória. (Fig.20A-F).

Fig 20. Fratura sem desvio com instabilidade potencial (A), não observada na radiografia pré-operatória(B) ou pós-operatória imediata (setas, C e D). E: fratura no local da extensão distal do traço trocantérico, que foi resolvida pela utilização de uma placa mais longa (Seta, F). PPED= Parafuso/Placa extramedular, de deslizamento, PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada.

II- Instabilidade Longitudinal (24.0%): A instabilidade longitudinal é uma conseqüência inevitável da solução de continuidade estrutural do fêmur proximal e assim está presente em maior ou menor intensidade em todas as fraturas trocantéricas. Desta forma restringimos o termo instabilidade longitudinal à condição de um ambiente mecânico dominado por tensões axiais e, portanto quando ocorre como forma predominante de instabilidade nas fraturas com traço simples em duas partes, ainda que na existência de contato ósseo entre os fragmentos. Nestas circunstâncias, as elevadas tensões de cisalhamento na superfície fraturária, decorrente de um traço de fratura mais vertical nos planos frontal e sagital, ocasionam a instabilidade longitudinal ainda que na ausência de outras ins-tabilidades resultantes do comprometi-mento do batente lateral e póstero-medial. Desta forma o fragmento distal desliza proximalmente pelo plano da fratura, em virtude das elevadas tensões de cisalhamento, manifestando-se assim por encurtamento do osso. Na predominância da instabilidade longitudinal devemos reconhecer duas situações distintas:

A. Ausência de instabilidade póstero-medial funcional (10.7%): Nesta circunstância, o deslizamen-to entre os fragmentos pelo plano de fratura promove o encurtamento, porém o contato entre os dois córtices mediais (do fragmento proximal e distal) é mantido e assim pouca tendência ao varismo do fragmento proximal é observada. Nestas fraturas de elevado cisalhamento longitu-dinal entre os fragmentos, enquadram-se os tipos morfológicos descritos como 31-A1.3 e suas variantes (1) ou (2) da classificação AO/OTA, assim como outros casos onde a situação de um traço de fratura bem verticalizado domina o ambiente mecânico da fratura, como pode ocorrer no tipo 31-A1.1. (Fig.21).

Fig.21. Fratura com instabilidade longitudinal (A,B,C), tratada com PPED associado a PTS. PPED= Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PTS: Parafuso Trocantérico de Sustentação, PCP= Placa de compressão percutânea , PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada

A estabilização destas fraturas requer a neutralização dos elevados esfor-ços de cisalhamento inter-fragmentário nos planos, frontal e sagital. Isto pode ser feito através de implantes tipo PPED (DHS), que atualmente é o padrão ouro para o tratamento destas fraturas quando se considera também a relação custo/ benefício. Neste caso aconselhamos a implantação de um parafuso adicional ―anti-rotatório‖, na verdade aqui com função de aumentar a rigidez da fixação aos esforços longitudinais. Adicionalmente estes parafu-sos funcionam como tirante de tração em relação ao momento flexural frontal e também conferem maior resistência aos esforços torcionais (Parafuso Trocantérico de Sustentação- PTS). Excelentes resultados têm sido recentemente relatados com o uso de parafusos anti-rotatórios, ou de sustenta-ção

57,58.

O sistema de placa de compressão percutânea (PCP) é particularmente eficaz na rigidez contra as tensões longitudinais de cisalhamento, em virtude de apresentar 2 parafusos cefálicos de menor diâmetro ao invés de 1 parafuso único como no DHS, porém é de difícil acesso comercial e de maior custo. Os sistemas intramedulares (PHIB) podem estabilizar o ambiente mecâ-nico de cisalhamento, quer pelo uso de 2 parafusos cefálicos como pelo mecanismo de sustentação, porém a relação custo/ benefício deve ser considerada. Devemos observar, contudo as dificuldades técnicas quando da perda de contato total entre os fragmentos ao nível do foco de fratura (Fig.1). Nesta condição a redução frequentemente é difícil, muitas vezes requerendo redução aberta direta e, portanto, dificulta procedimentos mínima-mente invasivos. Após a redução, a utilização de um suporte posterior na região do fragmento distal e a fixação provisória da fratura, facilita a osteossintese em posição adequada. B. Com instabilidade póstero-medial funcional (13.3%): Neste caso embora exista o supor-te medial representado pelos córtices mediais dos dois fragmentos, a incompe-tência funcional deste batente decorre do defeito na cortical póstero-medial do frag-mento distal. Por este defeito se intromete a região medial e distal do fragmento proxi-mal, que assim irá se alojar no interior da cavidade medular, e produzir uma deformi-dade em varo do fragmento proximal. Desta forma, ainda que funcionalmente, teremos uma incompetência do batente póstero-medial, manifesta pelo varismo do fragmento proximal (Fig.22). Este ambiente mecânico ocorre principalmente nos casos descritos como 31-A1.2, nos quais a ten-dência à varização do fragmento proximal pode existir mesmo após a redução da fratura, em virtude da rotação e cisalha-mento entre os fragmentos. Por este fato, além da redução adequada dos fragmen-tos, esta tendência ao desvio rotacional e em varo, pode ser neutralizada por implantes extramedulares (PPED) com um parafuso adicional, aqui sim com função anti-rotatória, além da função tirante de tração em relação ao momento flexural, no plano frontal, que tende a varizar o fragmento proximal. Alternativamente, a adição de um suporte lateral impede a translação entre os fragmentos, necessária também à varização e assim as placas

modulares de suporte trocantérico (PMST), por onde se introduz um PTS podem ser uma opção adequada. Os implantes tipo PCP, simultaneamente, fornecem maior estabilidade rotacional, axial e suporte

Fig.22.Fratura 31-A1.2 (A,B e C) tratada somente com

PPED, sem o parafuso trocantérico de sustentação

(D). Observe o grande cisalhamento 3 semanas após

a osteossintese (E). PPED= Parafuso/Placa

extramedular de deslizamento, PTS: Parafuso

Trocantérico de Sustentação, PCP= Placa de

compressão percutânea , PHIB= Parafuso/Haste

intramedular bloqueada

translacional, sendo, por isto, também considerados como indicação de eleição para este tipo de fratura. Os implantes medulares, com as mesmas ressalvas de custo/benefício, podem ser utilizados, uma vez que apresentam uma função intrínseca de suporte, além da função de sustentação através dos parafusos de bloqueio. III- Instabilidade póstero-medial (59.7%): Ocorre em caso de comprome-timento do batente póstero-medial, respon-sável pela estabilidade em relação ao momento fletor no plano frontal e sagital, e em relação aos esforços torcionais. Sempre associada à instabilidade longitudinal, o ambiente mecânico destas fraturas é manifesto pelo encurtamento, varização, angulação anterior e rotação posterior do fragmento proximal, uma vez que estas tensões não são resistidas em função da falta de suporte ósseo póstero-medial. Tendo em vista que a parede lateral está preservada neste tipo de instabilidade, o mecanismo de tirante de tração frontal não está acometido e assim a restauração de um ambiente mecânico adequado, requer primariamente a reconstrução do batente póstero-medial e

secundariamente da estabilidade longitu-dinal e rotacional. Assim, duas circuns-tâncias distintas podem ser observadas em relação ao ambiente mecânico: A. Instabilidade Póstero-medial Estrutural Potencial (54%): Esta fratura em três partes apre-senta um fragmento póstero-medial único e, portanto sem cominuição (Fig.23).

Fig.23. Fratura com instabilidade póstero-medial potencial (A, B e C), em que a redução adequada é de grande importância para a estabilização. Cuidado adicional com a parede lateral deve ser observado. Atente para a inadequação da redução e fixação não complementada para restaurar a estabilidade mecânica longitudinal e póstero-medial. PPED= Parafuso/Placa extramedular de deslizamento, PMST: Placa Modular de Suporte Trocantérico, TT=Tirante de Tração, PCP= Placa de compressão percutânea , PHIB= Parafuso/Haste intramedular bloqueada

Nesta condição, mais do que o tipo de implante, tem grande relevância a redução e fixação adequadas que podem restaurar o suporte ósseo e assim promover um ambiente mecânico propício à consolidação dos fragmentos em boa posição anatômica. Inclui-se neste grupo as fraturas 31-A2.1 e algumas variantes onde exista fratura ou cominuição de pequeno fragmento da extremidade do trocanter maior, que não irá interferir na estabilidade dos fragmentos principais da fratura. Mecanicamente, neste caso, a estabilidade pode ser obtida com a redução acurada e a fixação com implantes convencionais PPED associados à um parafuso superior de sustentação (PTS) com a função de aumentar a resistência aos esforços longitudinais, são usualmente suficientes. Contudo a possibilidade de violação da parede lateral, que impõe assim um ambiente mecânico de instabilidade combinada a este tipo de fratura, nos leva a aconselhar a utilização da placa modular de suporte trocantérico, que pode ser igualmente substituída pelo

tirante de tração (TT) que, simultanea-mente, provê suporte lateral e maior resistência dinâmica ao desvio em varo do fragmento proximal. B. Instabilidade Póstero-medial Estrutural Patente (5.7%): Nesta circunstância, a cominuição do batente póstero-medial difi-culta a restauração do suporte ósseo. A instabilidade longitudinal promove encurtamento importante, e a instabilidade póstero-medial origina ins-tabilidade rotacional e flexural. Incluem-se neste grupo, as fraturas de classificação morfológica 31-A2.2 e 31-A2.3, com suas variantes, além dos casos com a cominuição de pequeno fragmento da extremidade do grande trocanter, que não irá interferir na estabilidade da fratura (Fig.24).

Fig.24. A-C: Fratura com instabilidade póstero-medial estrutural patente que inclui os tipos morfológicos AO/OTA 31-A2.2 e 31-A2.3. A opção por implantes PPED deve considerar que o tirante de tração tem a função de sustentação e assim receberá grande parte do carregamento. D: Observe que o fio de aço utilizado (de diâmetro insuficiente para resistir ao carregamento), E: se rompeu precocemente e assim, mesmo com redução adequada da fratura houve o colapso em varo e arrancamento da placa devido a falta de suporte medial.

Este ambiente mecânico requer assim, a estabilização mediante o suporte e a sustentação, feitas preferencialmente por implantes PHIB. Como segunda opção, pode-se justificar a utilização de implantes extramedulares somente quando asso-ciados à diminuição das tensões rotacio-nais, flexurais e longitudinais, feita pelos implantes PCP. Os dispositivos tipo PPED, além de estarem associados à migração excessiva, comprometendo a estabilidade em outros planos, sua implantação pode provocar a ruptura da parede lateral transformando o ambiente mecânico em

uma instabilidade combinada. Desta forma só se pode considerar sua utilização se associado à fixação tipo tirante de tração (TT) do grande trocanter IV. Instabilidade Lateral (1.5%): A integridade da parede lateral resiste à translação lateral do fragmento proximal e, através do mecanismo tirante de tração, aos momentos fletores no plano frontal que tendem a varizar o fragmento proximal. A mecânica da produção do desvio em varo, neste caso, é dependente em parte das tensões axiais, mas principalmente pela ação dinâmica da musculatura abdutora, que mesmo na presença de suporte ósseo medial adequado, utiliza este ponto de contato como fulcro (pivô) para a ação do momento fletor. Inclui-se neste grupo as fraturas de morfologia 31-A3.1 e 31-A3.2. O ambiente mecânico, contudo, difere de acordo com o tipo de descrição morfológica citada: A. Instabilidade Lateral + Flexural (0.6%): Nas fraturas 31-A3.2, os sistemas extramedulares não dão estabilidade ao sistema caso a força deformante do glúteo médio não seja neutralizada através do tirante de tração. Desta forma o tipo de síntese deve observar esta condição. A estabilidade da reconstrução da fratura, neste caso, requer a restauração do mecanismo tirante, que é realizado pela parede lateral do fêmur quando da ação da musculatura abdutora, seja estaticamente através de dispositivos de suporte e sustentação (PHIB) ou dinamicamente através da associação de um tirante de tração (TT) à síntese convencional com implantes PPED (Fig. 25).

Fig.25. A: Fratura com instabilidade lateral e instabilidade flexural acentuada.B: Observe a inadequação da síntese que além de não restaurar a estabilidade lateral, teve o parafuso implantado em posição imprópria. C: O resultado esperado nesta circunstância, só pode ser a instabilidade flexural com colapso em varo e arrancamento do parafuso.

B. Instabilidade Lateral + Longitudinal

(0.9%):

As fraturas obliquas reversas simples (31-A3.1) apresentam um ambiente mecânico único em que os esforços longitudinais são paralelos à direção dos parafusos deslizantes e assim o fragmento proximal desliza lateralmente caso não haja suporte mecânico lateral. (Fig. 26).

Fig. 26. A-C: Fratura trocantérica com instabilidade lateral e longitudinal (obliqüidade reversa, 31-A3.1).D: Os dispositivos intramedula-res com 2 parafusos cefálicos devem ser utilizados, para maior resistência ao cisalhamento (instabilidade longitudinal).

A estabilização mecânica requer, portanto a utilização de um suporte lateral, isto porque tanto nos implantes extramedulares deslizantes como nos intramedulares, a direção dos parafusos favorece o encurtamento (deslizamento por cisalhamento). No caso de implantes PHIB, a própria haste tem a função de suporte contra o movimento lateral do fragmento proximal e resistência aos esforços longitudinais quando se utiliza de 2 parafusos deslizantes (Fig.25), enquanto os sistemas extramedulares (PPED), neces-sitam de suporte adicional, como a placa modular de suporte trocantérico (PMST), através da qual deve-se introduzir um parafuso de sustentação para aumentar a resistência estática às tensões longitu-dinais e ao momento fletor frontal. Outra alternativa quando da utilização dos implantes PPED, seria a associação com o tirante de tração, que fornece estabilidade lateral dinâmica, assim como suporte estático ao fragmento proximal. A utilização de placas anguladas pode ser indicação alternativa, desde que obedecidos os preceitos da fixação rígida que ela envolve e, portanto deve-se procurar a redução anatômica e compressão interfragmentária. Neste caso o plano do parafuso condíleo ou da lâmina situam-se em plano diferente

do plano de fratura e, portanto oferecem resistência ao desvio longitudinal. Contudo os momentos fletores na junção do implan-te são de grande intensidade devido a sua inclinação em relação à resultante do quadril. Desta forma a ruptura por fadiga pode ser observada. O respeito à restrição de carga cíclica deve ser indicado. V. Instabilidade combinada (tri-axial 8.5%): Nestas fraturas, que inclui o tipo morfológico 31-A3.3 e variantes, existe a perda da estabilidade longitudinal pela falta do suporte entre os fragmentos principais, da estabilidade translacional pelo envol-vimento da parede lateral, e da estabilidade em relação aos momentos fletores angu-lares e rotacionais em virtude do compro-metimento do batente póstero-medial, seja pela presença de um grande fragmento ou cominuição do trocanter menor. A combinação destas instabilida-des gera um ambiente mecânico adverso, com tendên-cia a varização, retroversão do fragmento proximal, angulação sagital anterior da fratura e encurtamento. Neste caso, quase a totalidade do carregamento será trans-ferido ao implante. Devemos observar que esta circunstância pode estar presente quando do acometimento da parede lateral e de instabilidade póstero medial que por si só são suficientes para ocasionar instabilidade longitudinal. Por outro lado em casos de instabilidade póstero-medial em fraturas multifragmentares, durante o processo de fresagem para implantação da placa tubo pode-se iatrogenicamente promover-se a fratura da parede lateral. Desta forma podemos reconhecer nas fraturas com instabilidade tri-axial, as situações de: A. Fraturas sem cominuição da parede lateral e do batente póstero-medial-A3.3(1) (4.5%): Nesta circunstância o ambiente mecânico de estabilidade póstero-medial pode ser restaurado pela redução adequa-da dos fragmentos e a estabilidade lateral através do suporte ao fragmento lateral, e restabelecimento do mecanismo tirante (dinâmico). Desta forma implantes tipo PPED só devem ser utilizados se associados ao implante de tirante de tração que, simultaneamente, provê suporte ao frag-mento lateral e estabilização dos esforços flexurais dependentes da musculatura abdutora. A opção de eleição, contudo, é a substituição das instabilidades pelo suporte

e sustentação oferecidos pelos PHIB (Fig.27).

Fig. 27 (A-G) Fraturas trocantéricas com instabilidade combinada sem cominuição lateral e/ou póstero-medial. B e C:Estas fraturas devem ser estabilizadas preferencialmente por implantes PHIB (D). E,F:Variante da fratura A3.3 em que há o traço pertrocantérico além da fratura da parede lateral e comprometimento do trocanter menor. G: Observe o bom resultado com a fixação por PPED + TT, uma vez que a mecânica da reconstrução foi respeitada com tirante de tração de resistência mecânica adequada à sua função estrutural.

B. Fraturas com cominuição da parede lateral e/ou do batente póstero-medial A3.3(2) (4.0%): O ambiente mecânico gerado neste caso, associado à dificuldade de reconstrução da estabilidade mecânica em todos os 3 eixos requerem a utilização de implantes que, simultaneamente produ-zam suporte e sustentação como os PHIB. Dois parafusos deslizantes na haste aumentam a estabilidade também nos 3 eixos. Desta forma a indicação de hastes intramedulares tem prioridade sobre quais-quer outras formas de fixação. Outras for-mas alternativas de fixação vão requerer o suporte lateral, fexural e torcional.(Fig. 28).

Fig.28. A e B:Fratura trocantérica com instabilidade tri-axial com cominuição lateral e póstero-medial. Observe esta fratura em uma paciente de 89 anos, em que há comprometimento de todo o suporte do fêmur proximal, incluindo a extensão distal do traço de fratura. C: Nesta paciente, a utilização de suporte lateral, aumento da estabilidade longitudinal e flexural foram suficientes para manter a estabilidade até a consolidação da fratura (D e E).

Enfatizamos que muito embora cada fratura em particular tenha suas características mecânicas específicas e que, portanto exige uma escolha de implantes fundamentada neste preceito, existe uma tendência prática crescente para se polarizar a escolha entre implantes extramedulares deslizantes para fraturas estáveis e hastes intramedulares para fraturas instáveis

59. Entre estes extremos

existem, contudo situações que se beneficiam de uma análise mais judiciosa para fundamentar a escolha dos implantes mais adequados, uma vez que a movimentação interfragmentária depende em grande parte da orientação do traço de fratura em relação ao vetor resultante, que atua no carregamento do quadril. Nossos conceitos estão alinhados com a recente opinião de inúmeros autores

32,53,54, os

quais chamam atenção para o fato das complicações da osteossintese nas fraturas do quadril estar relacionada ao ambiente mecânico no local da fratura. As fraturas estáveis fixadas por diferentes implantes resultam em somente discretas diferenças na rigidez da reconstrução. Contudo se diferentes implantes são utilizados em fraturas instáveis, a rigidez da fixação apresentará significativas diferenças que podem comprometer o resultado final. Mensagem: A fratura trocantérica constitui-se em um evento, muitas vezes terminal e muito frequentemente é a fonte de incapacidade e perda da qualidade de vida para o paciente idoso. Devido ao aumento exponencial da freqüência destas fraturas com a idade, esforços não devem ser olvidados para sua prevenção. Programas de esclarecimento à população podem aumentar a eficiência de projetos de prevenção da osteoporose e quedas. Os princípios do tratamento devem contemplar a redução da mortalidade através da prevenção das complicações mais freqüentes. A estabilização da fratura com base em seu ambiente mecânico pode melhorar a qualidade de vida ao reduzir a freqüência de re-operações. Agradecimentos: Os autores sentem-se em débito com a Sra. Valéria Costa Gomes pelo esmero e dedicação na elaboração das ilustrações.

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