fraturas subtrocantéricas do fêmur: atualização - · pdf...

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  • r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 6;5 1(3):246253

    SOCIEDADE BRASILEIRA DEORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

    www.rbo.org .br

    Artigo de atualizaco

    Fraturas subtrocantricas do fmur: atualizaco

    Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourencoa e Robinson Esteves Santos Piresb,c,

    a Hospital Quinta DOr, Rio de Janeiro, RJ, Brasilb Hospital das Clnicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasilc Hospital Felcio Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil

    informaes sobre o artigo

    Histrico do artigo:

    Recebido em 23 de abril de 2015

    Aceito em 23 de abril de 2015

    On-line em 12 de outubro de 2015

    Palavras-chave:

    Fraturas do quadril/etiologia

    Fraturas do quadril/diagnstico

    Fraturas do quadril/cirurgia

    Fraturas do quadril/classificaco

    r e s u m o

    Devido s particularidades anatmicas da regio subtrocantrica, o tratamento das fratu-

    ras nessa regio permanece desafiador. A incontestvel evoluco dos implantes no foi

    acompanhada pela esperada diminuico no ndice de complicaces.

    O objetivo do presente estudo discutir, minuciosamente, pontos crticos como planeja-

    mento pr-operatrio, tticas de reduco e evidncias cientficas atuais no tratamento das

    fraturas subtrocantricas do fmur.

    2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

    Ltda. Todos os direitos reservados.

    Subtrochanteric fractures of the femur: update

    Keywords:

    Hip fractures/etiology

    Hip fractures/diagnosis

    Hip fractures/surgery

    a b s t r a c t

    Because of the anatomical peculiarities of the subtrochanteric region, treatment of fractu-

    res in this region remains challenging. The undeniable evolution of implants has not been

    accompanied by the expected decrease in the complication rate.

    The aim of this study was to discuss critical points in detail, such as preoperative planning,

    Hip fractures/classification reduction tactics and the current scientific evidence concerning treatment of subtrochan-

    teric fractures of the femur.

    2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

    Ltda. All rights reserved.

    Introduco

    As fraturas subtrocantricas ocorrem na regio proximaldo fmur, cuja definico anatmica difcil e controversa.

    Autor para correspondncia.E-mail: robinsonestevespires@gmail.com (R.E.S. Pires).

    http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.0310102-3616/ 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. P

    1

    Fielding props uma definico muito usada at os dias dehoje: a regio subtrocantrica corresponde ao intervalo entreo pequeno trocnter e cerca de 5 a 7,5 cm abaixo do mesmo,em direco ao istmo femoral. Podem apresentar extenso

    ublicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

    dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.031http://www.rbo.org.brhttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.rbo.2015.04.031&domain=pdfmailto:robinsonestevespires@gmail.comdx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.031

  • 0 1 6

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    r e v b r a s o r t o p . 2

    ara a regio proximal (trocantrica ou colo femoral) ou distaldiafisria).1,2

    Correspondem a 25% das fraturas proximais do fmur e suaistribuico bimodal. Adultos jovens do gnero masculinonvolvidos em traumas de alta energia apresentam padresomplexos de fratura; enquanto que pacientes idosos, predo-inantemente do gnero feminino, geralmente apresentam

    raturas espirais.1

    Devido particularidade anatmica e, especialmente, ificuldade de reduco, o tratamento das fraturas subtro-antricas segue como um grande desafio para o trauma-ologista, no s pelas dificuldades de osteossntese comoelas complicaces ainda frequentes. A seguir, abordaremosspectos importantes que nos auxiliaro a esclarecer as par-icularidades do tratamento das fraturas subtrocantricas.

    or que suas caractersticas anatmicas biomecnicas so singulares?

    regio subtrocantrica do fmur uma rea de grandeoncentraco de estresse e, devido s suas inserces mus-ulares, sujeita a vrias forcas deformantes. A deformidadelssica flexo (provocada pelo iliopsoas), abduco (pelolteo mdio) e rotaco externa (pelos rotadores externos)o fragmento proximal do fmur. Os adutores, inseridos naegio distal do fmur, so responsveis pela deformidade emaro.2,3

    Devido predominncia de osso cortical, a regio subtro-antrica apresenta vascularizaco mais precria do que aranstrocantrica, o que dificulta a consolidaco das fraturas.raturas complexas com falha de suporte medial apresentamndices elevados de falncia da fixaco e reoperaco.2

    xiste um sistema ideal de classificaco para asraturas subtrocantricas?

    xistem mais de 15 classificaces descritas para as fraturasubtrocantricas.1,3-5 A classificaco de Fielding1 subdivide asraturas de acordo com sua localizaco anatmica, sendo oipo 1 correspondente s fraturas ao nvel do pequeno tro-nter, o tipo 2 correspondente s fraturas localizadas entre,5 e 5 cm abaixo do pequeno trocnter e o tipo 3 correspon-ente s fraturas entre 5 e 7,5 cm abaixo do pequeno trocnter.eu valor somente histrico pela baixa reprodutibilidade emazo das variaces tnicas.

    A classificaco de Russell-Taylor leva em consideraco antegridade da fossa piriforme (mais adequadamente deno-

    inada fossa trocantrica).1 O tipo I no acomete a fossarocantrica (IA: sem extenso para o pequeno trocnter; IB:om extenso para o pequeno trocnter). O tipo II acomete aossa trocantrica (IIA: sem cominuico do pequeno trocnter;IB: cominuico grave do pequeno trocnter). Quando criada,s autores buscavam uma orientaco quanto ao mtodo dexaco da fratura com implantes existentes poca. Fraturaso tipo I, sem envolvimento da fossa trocantrica, pode-

    iam ser tratadas com implantes intramedulares de primeiraeraco e ponto de entrada na fossa trocantrica. Fraturaso tipo II, com envolvimento da fossa trocantrica, deve-iam ser tratadas com implantes extramedulares. Com o

    ;5 1(3):246253 247

    desenvolvimento e aprimoramento dos dispositivos intrame-dulares hastes intramedulares (HIM) de segunda e terceirageraces essa classificaco perdeu o valor prognstico ede orientaco teraputica, pois o acometimento da fossatrocantrica deixou de ser contraindicaco para a fixacointramedular.

    A classificaco de Seinsheimer talvez seja a mais usadae prtica para as fraturas subtrocantricas do fmur, pois caracterizada pelo nmero de fragmentos fraturados e pelanfase no somente no acometimento da cortical medial, mastambm da lateral.2

    Loizou et al.4 tambm descreveram um sistema declassificaco baseado no grau de cominuico da fratura subtro-cantrica. Porm, essa classificaco no ganhou popularidadeem nosso meio.

    A classificaco AO leva em consideraco o osso (fmur = 3),a localizaco (difise = 2), a energia do trauma (A, B ou C) e omecanismo (1, 2 ou 3). Por convenco, a fratura subtrocantrica caracterizada por .1.

    Apesar de largamente usada e recomendada pela OTA, aclassificaco AO tem a desvantagem de englobar a fratura sub-trocantrica em um grupo de fraturas com comportamentomecnico e biolgico distinto: as fraturas diafisrias.2

    Recentemente, Guyver et al.5 propuseram umaclassificaco denominada MCG. Esse sistema subdivi-dido em trs tipos: Tipo I: preserva o pequeno e o grandetrocnter; Tipo II: acomete o grande trocnter, mas o pequenotrocnter est ntegro; Tipo III: acomete o pequeno trocnter(mais instvel).

    Em seu trabalho original, os autores ainda avaliaram areprodutibilidade intra e interobservadores das classificacesMCG, Russell-Taylor, AO e Seinsheimer. Apesar da pobrereprodutibilidade intra e interobservadores de todas asclassificaces (Kappa 0,35), o sistema MCG mostrou a maiorconcordncia, seguido pelas classificaces de Russell-Taylor,AO e Seinsheimer.5

    Acreditamos que ainda no dispomos de um sistema idealde classificaco para as fraturas subtrocantricas do fmurcapaz de orientar tratamento, prognstico e com reprodu-tibilidade interobservadores satisfatria. Em nossa prtica,adotamos a classificaco AO pela facilidade de comunicaco epor ser referncia nas publicaces atuais.

    Tratamento cirrgico x no cirrgico

    O tratamento no cirrgico das fraturas subtrocantricas acar-reta deformidades provocadas por encurtamento e desviorotacional, dificultando o retorno s atividades funcionais pr-vias leso. No entanto, o ponto crtico do tratamento nocirrgico est relacionado ao aumento da morbimortalidadecausado pela imobilizaco e pelo decbito prolongados. Ate-lectasia, pneumonia, fenmenos tromboemblicos e escarasso complicaces frequentemente associadas ao decbito pro-longado.

    Atualmente, o tratamento no cirrgico para as fratu-

    ras subtrocantricas do fmur exceco e deve ser feitoapenas em pacientes portadores de comorbidades clnicasextremamente graves que contraindiquem os procedimentosanestsico e/ou cirrgico.6

  • p . 2 0

    248 r e v b r a s o r t o

    Quando operar um paciente com fraturasubtrocantrica do fmur?

    Pacientes vtimas de trauma de alta energia devem ser ava-liados segundo o protocolo ATLS. Aps estabilizaco clnica,as condices locais, como a integridade da pele, o statusneurovascular e o grau de leso de partes moles, devem serminuciosamente observados.

    Nos politraumatizados graves, nos quais mesmo apsmanobras iniciais de ressuscitaco o paciente permanecehemodinamicamente instvel, est indicada a fixaco externaimediata para controle de danos.

    Em pacientes estveis, o perodo ideal para a fixaco defini-tiva da fratura dentro das primeiras 48 horas. Se por algumarazo no for possvel a fixaco definitiva da fratura nesseperodo, a traco esqueltica ou, preferencialmente, a fixacoexterna estar i

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