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Fraturas e luxações do cotovelo em adultos e crianças

Epidemiologia

Mais comum entre 10 e 20 anos, associada a atividades esportivas

Luxacao posterior é mais comum

Luxacoes complexas ( associadas a frat. ) são 50%

Dissociação radio ulnar distal aguda (DRULA)

Estabilidade do cotovelo

Estabilidade óssea

Processo coronóide :

* Pedra angular da estabilidade

*Resiste a subluxação posterior em extensão >30º

*Face medial processo coronóide é fundamental para estresse em varo

Cabeça do rádio



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Estabilidade ligamentar:

Complexo ligamentar lateral – estabilizador ao varo

1. Ligamento anular:Envolve a cabeça do rádio cerca de 250º.

2. Ligamento colateral radial

3. Ligamento colateral ulnar:Lesão desta estrutura pode gerar instabilidade

pósteo-lateral

4. ligamento acessório

5.

Complexo ligamentar medial – estabilizador em valgo

1. Banda anterior lig colateral

medial – proporciona de 1/3 a ½

da resistência em valgo

dependendo da flexão do

cotovelo.Dividida nos feixes A1

– antero-medial( tensionados na

extensão) e A2 –póstero-medial(

tensionado na flexão).

2. Fascículo posterior oblíquo

3. fascículo transverso

Estabilidade muscular

Bíceps

Braquial

Tríceps

As estruturas formadas por tecidos moles são

responsáveis por 40% estabilidade estresse em

valgo e 50% estresse em varo .



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Luxação do cotovelo

O fgto “distal diz o desvio”

>3-6sem – luxação negligenciada

A maioria das luxações sõ posteriores e a diferenciação entre posterior,póstero-

lateral e póstero-medial tem pouca importância.

As outras posições anterior,medial,lateral e divergente são raras e tto

individualizado.

Mecanismo de lesão – quedas sobre a mão ou punho

Conforme a força é transmitida ao cotovelo estendido, é gerada uma força anterior

que alavanca a ulna para fora da tróclea.Com a continuidade da tensão ocorre a ruptura

ligamentar.

Luxacao post: combinação de hiper extensão do cotovelo, estresse em valgo,abdução do

braço e supinacao do antebraço

Luxacao ant: forca direta aplicada posteriormente no antebraço com o cotovelo fletido

Exame clínico

Avaliar condição neurovascular antes e depois da redução

Art.radial,n.mediano e ulnar

Suspeita de S.compartimental – internar por 24hs.Dor a extensão

passiva dos dedos é o primeiro sinal de isquemia.



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O tto padrão para lesão da art.braquial é a reconstituição através de enxerto da veia

safena.A inexistência de pulso não impede a redução fechada.Contudo se após a redução o

pulso não retornar – reconstrução aberta com enxerto da veia safena.

1. Angiografia – deve ser feita na sala de cirurgia

2. Fasciotomia volar do antebraço

3. Monitorizar a circulação posteriormente a redução

4. O n.radial parece ser o menos vulnerável

5. O n.ulnar pode ser aprisionado anteriormente a articulação ou

extendido.

6. O n.mediano pode serlesionado no trauma ou na redução

7. O diagnóstico mais difícil é quando ocorre a lesão do

n.interósseo anterior

Eletroneuromiografia é realizada após 6 sem pode evidenciar a recuperação.Se

recuperação espontânea não retornar após 3m – cirurgia

Luxação posterior do cotovelo – sem fratura associada

Redução com paciente sedado,mas consciente

Se fragmentos articulares – RAFI

Quase todos os pacientes que sofreram lux posterior podem apresentar instabilidade

articular, o que não implica na necessidade de reparo ligamentar.



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Lesões associadas:

Fratura epicôndilo medial – pode ocorrer em qualquer lux posterior.A

mobilidae do cotovelo fica restrita.Pode ser tentada a redução com a manobra

de estresse em valgo no antebraço acompanhado da supinação e extensão do

punho e dos dedos visando tracionar o fragmento através dos flexores.

Conduta:

- Artrotomia e fixação fgtos com fios K

- Excisão do osso e reinserção da origem dos flexores

Fratura processo coronóide

Mecansimo – impacto contra a tróclea do úmero distal

Avulsão pelo m.braquial – menos provável.Porém pode acontecer do

fragmetno ter fibras so braquail.



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Classificação das fraturas do processo coronóide – Regans e Morrey

I – pequenas fraturas por avulsão do processo coronóide

II – fgtos abrangendo 50% processo coronóide sem prolongamento até a base

III - fratura da base do processo coronóide incluindo os pontos de inserção do

m.braquial e parte anterior do lig colateral medial

A existência de fratura da coronóide ,mesmo pequena é motivo de preocupação quanto a

instabilidade aguda.Exige estabilização com fio K ou parafuso.A cirurgia também se

impõe se fgto intra-articular.A imobilização deverá ser de 3-4sem.

Luxações posteriores crônicas do cotovelo

>7d – a redução se torna mais difícil – contratura

>3-4sem – redução exige maior liberação de partes moles implicando em maior

descolamento da c´psula e ligamentos – maior instabilidade.Além disso o tríceps se torna

funcionamente mais curto quanto mais tempo a art. Estiver luxada.Esse encurtramento

prejudica a redução e a cirurgia posteriormente.

As art. Cronicamente luxadas devem ser reduzidas independente do tempo de

luxação.Nesse caso recomenda-se o fixador externo articulado.O aparelho deverá ser

mantido por 8 sem e colocado após a transposição do n.ulna(se necessária) e redução.

Luxações anteriores do cotovelo

Macanismo – queda com força atuando sobre o antebraço posterior a posição

flexionada.Pode haver fratura do olecrano associada.

Sinais e sintomas – dor,edema, limitação...O braço parace mais curto com o

antebraço supinado.O úmero distal projeta-se posteriormente e o t.bíceps estica a pele

anteriormente.

Tto – tração do antebraço seguido por pressão posterior e em seguida pressão

antereior sobre a face posterior do úmero distal.;



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Exame neurovascular

Testar a inserção do tríceps

Imobilizar o cotovelo <90º.Se fratura do olecrano – RAFI

Luxaçãomedial e lateral do cotovelo

Aparência alargada do cotovelo

Comprimento aparentemente normal do braço e antebraço

Rx AP – incisura sigmóide maior poderá se articular com osulco capítulo-troclear

podendo haver certo grau de flexo-extensão.

Redução –tração com antebraço em extensão e pressão diretamente medial ou

lateral.

Luxação divergente

Rádio e ulna se separam em direções opostas.

Tem 2 tipos:

1. Antero-posterior – mais comum.Luxação da ulna seguido pelo

alojamento do processo coronóide da fossa do olecrano.

Mecansimo –pronação forçada do AB deposi da ruptura do lig colateral

medial.O úmero penetra entre o rádio e ulna e lesa a memb interóssea.

Redução – reduz 1º a ulna.Pressiona-se simultaneamante a cabeça radial

para redução do rádio.Pode ser necessário fixar a cabeça do rádio.

Pós-redução – cotovelo em flexão com antebraço supinado.

2. Médio-lateral – transversal - rara

Luxação recorrente do cotovelo

Aguda –cotovelo instável

Tríade terrível do cotovelo – fratura da cabeça do rádio+ processo

coronóide+amplo deslocamento do cotovelo.

A musculatura pode estar com o tônus reduzido.A posição em flexão por algunsdias pode

prevenir a lux recorrente.Se insucesso:

Fixação interna da cabeça do rádio e processo coronóide

Fixação externa articulada do cotovelo

Substituição da cabeça do rádio por prótese

pinos percutâneos atravessando a articulação resulta em rigidez articualr e

osso heterotópico

Exigências cirúrgicas:

Tensão muscular adequada

Art.ulnoumeral congruente

Fix externo articulado – mais importante (8sem)



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os lig colaterais mediale lateral podem ser separados no momento do

trauma.Devem ser reparados após a colocação do fixador externo sendo que o

reparo medial é mais difícil e nem sempre realizado.

Luxação crônica recorrente

Rara

Jovens atletas

Osborne – o maior problema é o afrouxamento da área lateral

Dryer – a avulsão do m.braquial e cápsula anterior são contribuintes

Tto – reconstrução do complexo lig póstero-lateral

posição supina com braço suspenso

peso do braço mantém a redução articular e paciente realiza exercícios ativos

de extensão e pssivos de flexão.

Complicações:

Osso heterotópico – formação de osso esponjoso em áreas onde não deve existir.

Fatores causais – TCE,queimaduras,traumatismos maciços e imobilização

prolongada.

Calcificação ectópica – mineralização das estruturas formadas por tecidos moles.Ex –

calcificação do lig colateral

Miosite ossificante – formaçãode osso na musculatura estriada e não ao redor da

articulação.

Resultados da luxação do cotovelo

Perda de 10-15º extensão total

Disfunção neurológica permanete em <10%casos

Ossificação heterotópica –achado mais freqüente

O reparo do LCM e LCL não evidenciou melhora em relação ao não reparo até o

37º mês pós op.

Todos os pacientes podem apresentar reação fibrosa que necessite de liberação

cirúrgica da contratura.



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FRATURA DO CÔNDILO UMERAL ( UNICONDILAR )

I – ANATOMIA:

II – GENERALIDADES:



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=> São incomuns em adultos e em crianças as fraturas do côndilo lateral são a segunda

mais comum. Independente da faixa etária a fratura do côndilo lateral é mais comum que a

do côndilo medial

=> Nas crianças a classificação utilizada é a de Salter Harris, sendo mais comum o tipo IV

=> Nos adultos utiliza-se a classificação de Milch baseada no grau de acometimento da

CRISTA TROCLEAR LATERAL(pois esta confere estabilidade medial e lateral ao

cotovelo) sendo válida tanto para fratura do côndilo umeral lateral como medial .

Classificação de Milch :

- Tipo I : fratura simples com integridade da crista lateral troclear

- Tipo II : a crista lateral troclear lateral faz parte do côndilo fraturado

III –

TRATAMENTO:

=> Adultos: as fraturas tipo I podem ser tratadas conservadoramente( uma opção é

imobilizar o ante braço em supinação e extensão do punho para aliviar o tracionamento da

musculatura extensora sobre o fragmento). Todas as fraturas tipo II opta-se por redução

aberta e fixação interna(parafusos)

=> Crianças: indica-se a cirurgia em fraturas c/ desvio > 02 mm( 02 ou 03 FK devido ao

desvio rotacional fragmentos). O material de síntese é retirado com 40 dias.

FRATURA DO CAPÍTULO ( FRATURA DE KOCHER )

I – GENERALIDADES:

=> São fraturas raras(0,5 á 1%), levando á dor e bloqueio articular( devido a presença do

fragmento na fossa radial ou coronóide)

=> Como o mecanismo de trauma é semelhante ao da fratura da cabeça do rádio é

importante procurar por lesões associadas.



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=> Diferencia-se da fratura condilar lateral pois esta ultima envolve parte intrarticular(

capítulo) + parte extrarticular( metáfise e/ou epicôndilo ).

Classificação de Kocher-Lorenz:

-Tipo I ( Tipo de Hahn - Steinthal ) : envolve grande porção óssea do capítulo

-Tipo II( Tipo de Kocher - Lorenz ) : envolve a cartilagem articular c/ muito pouco osso

subcondral fixado é uma espécie de "desencapamento do côndilo" (raro)

=> O tratamento é conservador para as fraturas sem desvio(tala gessada axilopalmar) e

fixação com FK ou parafuso de Herbert(sepultado na superfície articular) para as fraturas

desviadas. Se a fixação não puder ser obtida devido á cominuição ou tamanho do

fragmento pode ressecá-lo.

FRATURA DO OLÉCRANO

Estrutura subcutânea vulnerável a trauma direto.

O centro de ossificação do olecrano aparece aos 10 anos e funde-se aos 16 anos com a

ulna proximal.Essas fises não devem ser confundida com retardo da fusão da fise

olecraniana ou ossículo acessório no tendão do tríceps(“patela cubital”)

Mecanismo de lesão

Trauma direto(quedas) e indireto(avulsão pelo tríceps)

Se grande energia pode evoluir com ft-lux

Sinais e sintomas – hematoma da fratura (dor,edema e limitação)

Impossibilidade de estender ativamente o cotovelo – descontinuidade do tríceps

Exame radiográfico

Rx lateral – avalia o olecrano

Rx oblíquos – avalia a extensão da fratura, cominuição,grau de ruptura sup articular

e luxação da cabeça radial

Rx AP – Avalia as fraturas no plano sagital permitindo avaliar ft do colo ou cabeça

radial

Classificação de Colton – não orienta o tto nem a fixação adequada



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=> Classificação de Colton modificada :

I - s/ desvio: desvio < 02 mm , s/ aumento do desvio c/ a flexão do cotovelo á 90o ;

capacidade do paciente em estender passivamente o cotovelo contra a gravidade sem

deslocar os fgtos

II - c/ desvio: a- avulsão/ b- oblíquas e transversas/ c- cominutivas /d- fraturas- luxações

Tratamento:

- Conservador: fraturas s/ desvio, utiliza-se um gesso axilopalmar por 03 á 04 semanas

com o cotovelo em 50 á 80º de flexão. Após esse período exercícios assistidos de arco de

movimento evitando flexão >90º até a consolidação radiográfica em 6-8 sem.Ogesso é

retirado antes p/ permitir mobilidade precoce. Portanto deve orientar o paciente á não

flexionar o cotovelo á mais de 90º por 02 meses pós gesso.

Rx após 5-7 dias do gesso para checar a redução(1-2-4-6 sem)

A flexão passiva,extensão ativa e exercícios contra a gravidade só após a

consolidação.



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- Cirúrgico:

Fraturas deslocadas

Objetivos – manter a força de extensão do cotovelo

Restaurar a congruência articular

Recuperar a estabilidade do cotovelo

Evitar a rigidez articular

A amarração em banda de tensão é a melhor forma de síntese.Pode-se usar fios K ou

parafuso longo (AO – 6.6mm ou 7.3mm).Um macho identifica o tamanho do parafuso

sendo dada 1-2 voltas no canal medular mais distal – mais sólido.

Ft por avulsão – linha de fratura transversal

Mais freqüente em idoso

Tto com banda de tensão eou excisão fgto(pequenos)

Ft transversas sem cominuição – amarração em banda de tensão.A fratura

pode ser reduzida com clampes de redução e extensão do cotovelo

Ft transversas com cominuição – abanda de tensão não é indicada por

possibilidade de colapso dos frgtos. = >placa e enxerto ósseo

Ft oblíquas sem cominuição– placas e parafusos são superiores a banda de

tensão. Placas 3.5mm com parafusos atravessando a fratura

se cobertura de partes moles forem problemas pode ser usada a placa lateral ou 1/3

tubular(costumas falhar por fadiga)

- placas CDCL – compressão dinâmica por contato limitado – moldada

ft oblíquas com cominuição – placa + enxerto

- placas de reconstrução 3.5mm são mais resistentes que placas 1/3

tubular e menos volumosa que as CDCL.



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-parafusos esponjosos - para fixação proximal

Ft cominutivas isoladas – As fraturas sem lux cabeça radial e sem ruptura

tecidos moles anterior são melhor tratadas com excisão do olecrano e refixação do

t.tríceps ao osso remanescente.

Excisão do olecrano – MacAusland e Wyman

Pode se excisar até 80% desde que coronóide intacta e

preservados lig laterais

O tríceps é fixado com suturas não absorvíveis

Não usar arame – ruptura por fadiga

Atualmente Morrey limitou este valor para 30%.

Indicações: Pseudartrose

Cominuição extensa

Idosos

Fraturas expostas

Fraturas não articulares

Contra indicada se fratura da coronóide. As fraturas do processo coronóide

devem ser fixadas(se mais de 50% estiver fraturado) com parafusos interfragmentários,

via posterior, medial ou anterior(mais difícil)

Vantagens – facilidade de execução / Elimina a possibilidade de pseudartrose

e artrose pós traumática.

Desvantagens – enfraquecimento do tríceps

Instabilidade articular

Perda de movimento do cotovelo

Quando não possível excisar usar placas AO + banda de tensão com ou sem

enxerto. Se o fragmento proximal for muito pequeno á ponto de não permitir uma fixação,

pode-se moldar a ponta proximal da placa em gancho ou ressecar o fragmento

pequeno(desde que não ultrapasse 50% da superfície articular) e reinserir o tríceps.

Fraturas expostas – fixação interna se possível ou aguardar melhora do ferimento

Complicações da fratura do olecrano

Redução arco de movimento –até 50% casos

Artrose pós traumática – se >2mm degrau arrticular –rara

Lesão n.ulnar – 10%



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Pseudartrose – 5% casos – tto com banda tensão ou dispositivo intramedular.Em

idosos pode ser feita a excisão da parte proximal da pseudartrose e reconstrução

t.tríceps.

Tratamento pseudartrose:

Amarração em banda de tensão:

02 fios K paralelos

Cerclagem com arame em “8” com tensionamento do fio.O arame deve ficar

profundamente ao t.tríceps)

Problemas relacionados a b.tensão – dores,migração proximal fios K

FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO


2mulheres : 1 homem

20-60anos principalmente

33% das fraturas do cotovelo

A cabeça do rádio está situada na incisura sigmóide menor da ulna mantendo

contato com ela durante toda a prono supinação do antebraço.

A máxima transferência de carga ocorre na extensão e pronação máximas.

Cotovelo em valgo – tranferência da carga por solicitação direta axial do rádio

Cotovelo em varo – transferência do rádio para ulna pelo lig.interósseo.

A fratura da cabeça do rádio ocorre ,em geral, após queda com a mão estendida,cotovelo

em flexão incompleta de 80º ,e em pronação com estresse em valgo reconhecido em

algumas situações.Pode haver luxação.

O lig. Interósseo – membrana que conecta rádio e ulna tendo na sua parte mais central

espessada(70% rigidez).Na exérese da cabeça do rádio desaparece a principal estrutura

que impede a migração proximal do mesmo sendo a membranainteróssea a responsável

por essa estabilidade.

O complexo da fibrocartilagem triangular(CFCT) também atua nessa estabilidade.

O mecanismo que impacta a cabeça do rádio contra o capítulo provoca lesão da LIO

e dos lig da ARUD.A lesão completa da radioulnar distal aguda (DRULA) causa uma

instabilidade longitudinal imediata no rádio, que resulta em seu colapso proximal.No caso

da DRULA, o único elemento longitudinal passível de correção é a cabeça do rádio.

O local da cabeça radial a se fraturar depende da flexão do cotovelo

As fraturas da cabeça do rádio correspondem á 33% das fraturas do cotovelo

Lesões associada – lesão ARUD / LIO/lig mediais do cotovelo



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Quadro clínico: dor local, edema e bloqueio mecânico. O punho e membrana

interóssea deve ser examinados(dor e edema) na procura de dissociação radioulnar

longitudinal (DRULA) caracterizada por translação longitudinal ou luxação da

articulação radioulnar distal, conferindo instabilidade ao antebraço.

Sinal do coxim gorduroso – edema no triângulo lateral formado pelo epicôndilo

lateral,cabeça rádio e olecrano.

Prono-supinaçõ muito dolorosa

Na ft –lux deve-se pesquisar instabilidade posterior após a redução do cotovelo,que

resulta quase sempre da rotura da cápsula e desinserção do braquial,ou ft da coronóide.

Rx: além do AP,laterale oblíquas do cotovelo

Sinal de coxim de gordura + - fazer a incidência radiocapitular com antebraço em

posição neutra e cabeçote do aparelho p/rádio

Incidência modificada do capítulo da cabeça radial (oblíqua radiocapitular)–

Cotovelo fletido a 90º em mediopronação e ampola inclinada 45º no sentido cranial,em

linha com o úmero.

TC – visualiza muito melhor a ft e deslocamento

Classificação de Mason e Johnston:

Se baseia em parâmetros radiográficos.Não analisa lesões

associadas do antebraço ou lig interósseo,nem as ft-lux ou lesão

processo coronóide.Útil para tratar as fraturas I e III mas não

orienta o tto para o tipo II.

- Tipo I : fissura ou fratura marginal s/ desvio

- Tipo II : fratura marginal c/ desvio

- Tipo III : fratura cominutiva

- Tipo IV : tipo I,II ou III + luxação do cotovelo

=>Tríade terrível: frat da cabeça do rádio + frat do proc

coronóide + lesão do lig col medial



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Classificação de Morrey

Ft simples – sem lesões associadas.Classificar por Mason.

Ft complexas – seriam o tipo IV – o plano tto é para as lesões associadas.

Sistema de Mason modificado por Hotchkiss – é a que melhor orienta o ortopedista para

o tto.

I – ft não deslocadas ou minimamente deslocadas da cabeça ou colo do rádio Prono-supinação limitada pela dor ,sem bloqueio mecânico

Deslocamentos intra-articulares <2mm

II – ft deslocada da cabeça ou colo radial >2mm Movimentos limitados com ou sem incongruência articular

RCFI – tto

III – ft gravemente cominuída da cabeça/colo

radial

Irrecuperável

Excisão economizará movimentos

Prótese metálica

TRATAMENTO:

Baixa demanda – excisão sem substituição por prótese pode ser tolerada

Alta demanda – ortoplastia apresenta maior possibilidade de falha ao longo do

tempo

Tipo I: conservador com imobilização áxilo palmar por 15 dias seguido de mobilização

Alívio da dor – aspiração do hematoma e injeção de anestésico – pouco

usado.A aspiração é feita em assepsia com antebraço pronado para afastar

o interósseo posterior da agulha que é introduzida através do centro do

triângulo formado pela cabeça do rádio,extremidade do olecrano e

epicôndilo lateral.A aspiração também da diagnóstico de fratura.

Tipóia ou tala – não mais que 4 dias

Fisioterapia precoce



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Bom resultado após 2-3m

Pode haver perda da extensão 10-15º

Imobilização noturna com tala em extensão

Se lux associada – movimentação precoce recomendável – tala 7-10dias + rx

controles.

Tipo II:

Ft de difícil tto.Exige RCFI para incongruência articular

A) Sem DRULA e sem luxação posterior do cotovelo :

- sem bloqueio mecânico: mesmo tratamento do tipo I. Rx 1-2-4-6sem.Tc pode avaliar

a incongruência.Incong pode gerar artrose radiocapitular.

- com bloqueio mecânico: As necessidades do paciente orientam o tto.No paciente

idoso indica-se a excisão da cabeça radial seguida de movimentação precoce. Em

pacientes jovens tenta-se a osteossíntese(parafuso de Hebert) e se não for possível indica-

se a excisão da cabeça radial, no mesmo ato cirúrgico.Como não ocorre a lesão de LIO , a

artroplastia da cabeça radial está fora de cogitação.

*a excisão deve ser completa pois a parcial cursa com dor e crepitação e acaba

tendo que fazer a excisão completa depois.

B) Com DRULA:

- Se o fragmento desviado da cabeça radial for > 25% indica-se a osteossintese, seguido

da fixação da articulação radioulnar distal em supinação(por 03 semanas). Caso o

fragmento seja < 25% o tratamento dependerá do bloqueio articular: com

bloqueio(excisão do fragmento) , sem bloqueio(imobilização por 03 semanas)

C) Com Luxação Posterior :

- fragmento pequeno: se não houver bloqueio mecânico á pronosupinação trata-se como

simples luxação posterior do cotovelo. Se o fragmento for grande opta-se pela

osteossíntese(inclusive do processo coronóide , se estiver lesado)

Lesões associadas ao tipo II :

Ruptura LIO – Essex-Lopresti – É essencial preservar a cabeça do rádio ou as

funções da mesma através da prótese

Lux cotovelo – além de reparar a cabeça do rádio,reparar o complexo lig póstero-

lateral.Antebraço emsupinação na cirurgia.Uma pequena fratura do processo coronóide

pode exigir apenas uma maior flexão do cotovelo.

Se fratura tipo III de Regan e Morrey fixar o fgto.

Tipo III – não reparáveis



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Fraturas deslocadas e muito cominuidas sem luxação do cotovelo deverão ser

submetidas a excisão imediata.Esses pacientes não irão exigir substituição imediata da

cabeça radial e deverão ter mobilidadade precoce.

Lesões associadas – LIO(Essex-lopresti) – excisão da cabeça radial e prótese

A fixação proximal de rádio e ulna com pinos não impede a translação

proximal mais tarde

A recosntrução da LIO com enxerto do Flexor radial do carpo previne a

migração prox do rádio, mas não restaura a instabilidade longitudinal do antebraço – não

usado como abordagem até o momento.

A) Sem DRULA e sem luxação: excisão precoce da cabeça radial.

B) Com DRULA: tais lesões não tem solução ideal. Primeiramente fixa-se a art

radioulnar distal em seguida tenta-se a reconstrução da cabeça radial se não for possível

opta-se pela artroplastia ou mantém como está(aguarda a cicatrização da membrana

interóssea, ressecando a cabeça posteriormente). Mesmo com a prótese pode haver a

migração proximal do rádio(pois a prótese de silicone pode se romper) além de uma

provável reação de corpo estranho(siliconiose).

C) Com luxação posterior: após a excisão da cabeça radial se o cotovelo não luxar até

30º de flexão, não se faz mais nada mantendo o paciente em uma órtese articulada. Na

instabilidade grosseira é importante reparar lesão do processo coronóide ou desinserção do

bíceps braquial.

Técnica cirúrgica da excisão da cabeça radial

Incisão lateral de Kocher ====================

Lesão mais provável – n.interósseo posterior

A incisão não deve avançar mais que 5cm do epicôndilo

e antebraço em total pronação para manter o n.interósseo

afastado.

Penetra-se na articulação pela borda anterior para

preservar o complexo póstero-lateral – aumenta a chance de

lesão do interóseo post.

RCFI – procurar fixação rígida sem impacto na radioulnar

prox.O cirurgião deve estar preparado para excisar a cabeça

radial.Checar o suprimento completo de material antes da

intervenção:



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Placa de microfragmentos AO com placas de reconstrução

Placas em “T”,parafusos de Herbert e prótese de cabeça de rádio.

Objetivos da cirurgia :

Manter a cabeça radial

Fixar cabeça ao colo

Garantir que implantes não interfiram na prono-supinação

Zona segura para implante – 90º centralizado no equador com antebraço em posição

neutra.Parafusos de herbert podemm ser usados se fratura limitada a cabeça(não atingir

o colo).A cabeça deverá ser fixada ao colo por placas(2.0mm ou 2.7mm em “L” ou “T”).

Reparar o complexo lig lateral por âncoras ao epicôndilo.O lig anular também pode ser

fixado por essa técnica.

A recosntrução do lig posterior exige proteção do cotovelo por órtesee ou gesso Caste

Brace permitindo uma mobilidade restrita entre 50-90º posteriormente ampliada 10-15º a

cada semana.

Artroplastia da cabeça do rádio:

1. Abordagem lateral

2. Não lesar o interósseo post a 5mm da área segura do colo radial

3. Antebraço pronado durante todo o procedimento

4. Seccionar a cebeça do rádio na altura da fratura do colo,ou se o colo

estiver intacto,seccionar próximo ao tubérculo bicipital.

5. Preparar o canal medular com grosas



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6. Coloca-se a prótese e testa a amplitude de movimento cotovelo com

cuidado para não danificar o capítulo.

7. Impactor do conjunto DHS

8. Reinserir o complexo póstero-lateral no epicôndilo lateral – âncoras

Pós op

Tala gessada por 5-7 dias

Exercícios de ADM protegidos

Bibliografia: Rockwood vol 1 adulto,vol 2 Crianças / aula Sbot / Resumo Costa-Costa

FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO

(clinica ortopédica)

EPIDEMIOLOGIA

Mulheres 2:1

85% 20 a 60 anos

20% dos traumas cotovelo

1/3 das fx cotovelo

lesões associadas: lx posterior e dissociação radio ulnar distal aguda (DRULA)

ANATOMIA

cabeça do rádio é intraarticular sem conexão com tecidos moles

fossa sigmóidea: 70o

15o ângulo cabeça/colo

ligamento anular: mantem a cabeça na fossa sigmóidea

BIOMECÂNICA

artic ulnoumeral: flexo-extensão (flexão 120o)

cotovelo= dobradiça = gínglimo

cápsula: principal estabilizador a distração (70% da estabilidade) em extensão

complexo ligamentar medial pp estabilizador em flexão (78%)

stress varo: componentes ósseos resistem (ext ou flex)

stress valgo: extensão: componentes ósseos, cápsula, complexo ligamentar medial são

responsáveis igualmente, em flexão o complexo lig medial é mais responsável.

Com lesão do complexo lig medial, a cabeça do radio é o pp estabilizador em valgo

Em extensão com carga axial: radio-umeral: 60% e a ulno-umeral 40% resistência da

carga

Na pronação há maior transmissão de forca na radio umeral portanto maior chance de

lesão da cabeça do radio



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MECANISMO TRAUMA

Queda mão espalmada, pronação, flexão incompleta

(80o), stress valgo

Este mecanismo força a cabeça a luxar posterior e força

a borda Antero-lateral da cabeça

Explosão da cabeça depende da pronação e flexão

Extensão completa: fx do coronóide

Estiramento memb interóssea: pode levar a lesão

completa= dissociação radio ulnar aguda descrita por

Essex Lopresti (DRULA). O único elemento

estabilizador é a cabeça do radio e deve ser

reconstruído ou substituído

Luxação posterior há impacto da cabeça contra o

capitulo, se houver lesão cápsula anterior + desinserção

braquial da apófise coronóide torna a lesão instável

devendo ser tratada a lesão ao mesmo tempo da fx.

LESÕES ASSOCIADAS

70% das fx são isoladas

1) luxação cotovelo

2) fx proximal ulna

3) fx avulsão da apófise coronóide: devem ser fixadas (pp qdo a cabeça do radio é

ressecada)

4) fx capítulo ( mais difícil diagnostico): difícil a fixação devido ao pequeno tamanho

5) lesão do complexo ligamentar medial: freqüente. Diagnóstico quase sempre tardio e

ocorre em 4% das tipo 1 , 21% das do tipo 2, 85% das do tipo 3

6) DRULA: (essex lopresti): a mais temida = dissociação radio ulnar distal aguda

DIAGNÓSTICO

Coxim gorduroso: edema no triângulo lateral do cotovelo (cabeça radio, olecrano e

epicondilo lateral)

Dor ou bloqueio prono-supinaçao

Examinar região medial do cotovelo e radio-ulnar distal

Na lx do cotovelo avaliar instabilidade posterior após redução

RX:

1. AP antebraço (cotovelo)

2. Perfil do cotovelo

3. Obliqua as vezes é necessária, medio pronação, cotovelo 90o

TC e RNM : ocasionalmente



23

CLASSIFICAÇÃO

Mason: não é eficiente p/ sugerir tto, é boa p/ fx simples

1) sem desvio

2) fx marginal com desvio

3) cominutiva ou envolvendo toda a

cabeça

4) qquer tipo anterior + luxação

(modificada por Johnston)

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 24

Morey:

a) Simples

b) Complexas (tipo 4 de mason): avalia

as lesões associadas

AO

Incluídas nas fx proximais do radio e ulna:

1) Simples/ cominutas

2) Extra articular / intra-articular

3) Isolada / associada a fx proximal da ulna

TRATAMENTO

Incruento: imobilização gessada com mobilização o mais precoce

Cirúrgico: tentar ao máximo preservar a cabeça

Prótese: instabilidade póstero lateral ou DRULA em que não é possível da

fixação da cabeça

TIPO 1

Estáveis: sem desvio a pronação e nem supinação do antebraço (escopia)

Estáveis: tipóia que permite mobilidade ativa no limite da dor

Aspiração da articulação melhora a dor e diminui a formação de

aderências

Instáveis: tala gessada dorsal 2 a 4 semanas seguido de mobilização,

cirurgia pode ser indicada para permitir mobilização precoce.

TIPO2

Depende do desvio, tamanho do segmento fraturado e bloqueio ou

ressalto a mobilização passiva

Fragmento < 25% do tamanho da cabeça com pouco desvio: tto

incruento

Fragmento > 25% ou afundados ou > 2mm de desvio: cirurgia

Bloqueio ou ressalto = incongruência articular: pesquisar através da

punção com anestésico local para diferenciar bloqueio mecânico do

bloqueio álgico

Cirurgia: RAFI é o mais indicado. 2 ou 3 parafusos ou mini placa em T

ou L. Se necessário enxerto do defeito do colo. O melhor p/ colo é

parafuso.

Cças: fixação percutânea com fios de k.

TIPO3

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 25

Sem luxação ou DRULA: ressecção cabeça do radio c/ ou s/ prótese o

mais precoce possível.

TIPO 4

Complicadas pela lx do cotovelo ou DRULA

Redução da lx e tto da fx como nos casos anteirores

Instabilidade posterior: pode ser decorrente da avulsão do braquial

anterior e cápsula anterior, com ou sem fx coronóide. Fixar via Antero

medial. Reinserir a cápsula ou o músculo quando não houver fragmento

ósseo.

DRULA: preservar a cabeça ou substituir com prótese. Se após a

redução houver instabilidade axial, fixar a radioulnar distal em

supinação máxima por 3 a 4 semanas com fio K 2,5. Prognóstico é

reservado pode resultar rigidez articular ou instabilidade residual. O

quanto antes operar, melhor o prognóstico

In acute longitudinal radioulnar dissociation (ALRUD),

the ligamentous linkage between the radius and ulna may be injured to varying

degrees. A: There may be only a sprain without complete disruption. B:

Complete dissociation with longitudinal translation and distal radioulnar joint

dislocation.

Na osteossíntese da cabeça do radio observar a zona de segurança.

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 26

Obs: lesão osteocondral do capitulo= panner

Fratura da cabeça do radio associada a luxação do cotovelo

Resulta de queda com cotovelo estendido e braço abduzido, criando uma força

em valgo no cotovelo.

Podem resultar em instabilidade recorrente por lesão das estruturas

estabilizadoras mediais e laterais. Todos os esforços devem ser feitos para

salvar a cabeça do radio, para preservar se papel estabilizador secundário do

cotovelo. Se houver frouxidão em valgo após retirada da cabeça do radio,

deve-se repara o complexo ligamentar medial.

Fratura da cabeça e colo do radio em crianças

A fratura do colo são normalmente fraturas Salter Harris III ou IV pode

ocorrer por uma força em valgo com o antebraço estendido, força de

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 27

afastamento durante um deslocamento ou redução do cotovelo ou

deslocamentos com fratura como nas variantes de Monteggia. No primeiro

normalmente ocorre fratura do olecrano também ou avulsão do epicôndilo

medial. A mobilidade precoce é o tratamento nas fraturas em que o desvio é

menor do que 30o e a translação menor que 5mm. As fraturas com desvio entre

30o e 60

o requerem redução fechada, e não justificam redução aberta. Somente

nas desviadas mais de 60o ou translação acima de 5mm deve-se realizar

redução aberta se falha da fechada. Para realizar a redução incruenta deve-se

rodar o cotovelo até que o desvio máximo da fratura possa ser palpado ou

visualizado sob fluororoscopia, com o cotovelo estendido aplica-se então

estresse em varo para abrir o lado lateral e uma pressão digital sobre o

fragmento angulado (manobra de Patterson). Pode-se também fazer a

manipulação com o cotovelo em flexão. Um polegar é colocado anterior sobre

a cabeça radial deslocada e, com pronação, força-se o fragmento ao seu lugar.

São técnicas difíceis quando há impacção. A técnica cirúrgica mais frequante

mente utilizada é com FK que serve de alavanca ou fio intramedular. As

seqüelas dessa fratura incluem a parada do crescimento excessivo da cabeça, a

sinostose RU e a rigidez do cotovelo.

FRATURA DE OLECRANO ANATOMIA O centro de ossificação do olecrano aparece por volta de 10 anos de idade e sua fusão com cerca de 16 anos. Proximal a partir da base do coronoide e inserção do tríceps braquial. MECANISMO DE LESAO Trauma direto ou indireto. QUADRO CLINICO Dor, edema, pode-se palpar o sulco da fratura com limitação dos movimentos (extensão principalmente). RADIOGRAFIA Perfil verdadeiro: crucial para avaliação adequada da fratura, cominuicao. CLASSIFICACAO DE COLTON

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 28

I. sem desvio e estável II. desviadas

A. avulsao B. transversa/obliqua C. cominuta D. fratura-luxacao

TRATAMENTO

o estáveis e sem desvio: com gap de no maximo 2mm e não muda com a flexão-extensao de 90o . Imobilização gessada axilopalmar por 3 a 4 semanas seguido de mobilização passiva e quando houver consolidação radiográfica em cerca de 6 a 8 semanas pode-se liberar para ganho de FM.

o Fraturas em avulsao desviadas: banda de tensão ou excisão com reinsercao do tendão tricipital.

o Fraturas transversas: banda de tensão o Fraturas obliquas: placa de reconstrução ou DCP de pequenos

fragmentos ou LCDCP. o Fratura cominuta: placa com ou sem enxerto ósseo ou excisão

com reinsercao do tríceps. o Fratura-luxacao: RAFI

COMPLICACOES

o Rigidez 50% o Artrose o Pseudoartrose 5% o Infecção

EXCISAO DO OLECRANO

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 29

A. Indicações: pseudoartrose, extensa cominuicao onde não e possível realizar RAFI, idosos, extra-articulares, expostas

B. Pode-se excisar ate 80% se for lesão isolada. Se tiver lesão das estruturas anteriores ou instabilidade, não deve ser realizada primariamene

C. Reinserir o tendão tricipital D. Vantagens: fácil, elimina a possibilidade de retarde de

união ou artrose E. Desvantagens: fraqueza do tríceps, instabilidade do

cotovelo, perda do arco de movimento

FRATURAS DO COLO E CABEÇA DO RÁDIO EM CRIANÇAS

=> Núcleos de ossificação: : - Capítulo: 1o ano / - Tróclea : 9

o ao10

o ano

- Epicôndilo lateral : 12o ano ( funde-se com o capítulo/tróclea 1 ou 2 anos

depois )

- Epicôndilo medial : 4o ao 6

o ano ( funde-se com o côndilo medial aos 20

anos )

- Olécrano : 10o ano( funde-se c/ a ulna aos 16 anos )

- Cabeça do rádio : 5o ano ( funde-se c/ a diáfise radial entre 16 á 18 anos )

=> Mecanismo de trauma: trauma em valgo(a energia sobre a cabeça radial é

transmitida á porção metafisária do colo que por ser mais fraca, fratura-se). Se

o antebraço estiver em médio pronação ela concentra-se na porção lateral, em

supinação na porção anterior e em pronação concentra-se posteriormente.

Outra forma de trauma é o associado á luxação do cotovelo ou á sua manobra

de redução(raro)

=> Classificação: além da classificação de Salter Harris, utiliza-se a de O’

Brien(quanto á angulação dos fragmentos)

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 30

=> Tratamento: (segundo a classificação de O’Brien)

- Tipo I: imobilização por 01 á 02 semanas

- Tipo II : redução incruenta + imobilização com o cotovelo fletido á 90º

- Tipo III: redução cruenta + fixação interna(fios transcapitelares ou

introduzidos obliquamente de distal para proximal). Outra indicações: fraturas

com translocação, angulação > 45º

=> Complicações: - sinostose radio ulnar: mais comum em redução cruenta

- perda d mobilidade: secundário á adesão fibrosa, sobrecrescimento da

cabeça radial, incongruência articular . Mais comum a perda da pronação que

da flexo extensão

- parada do crescimento: secundário ao fechamento prematuro da fise

- necrose avascular: relacionados á redução incruenta

- lesão nervosa(interósseo posterior): também relacionado á redução

cruenta. Durante a cirurgia deve-se pronar o antebraço o que desloca

ulnarmente o nervo interósseo ficando fora da via de acesso cirúrgica.

FRATURA SUPRACONDILEANA


=> É o tipo de fratura mais comum do cotovelo(50 á 60%) em crianças e

adolescentes( 03 á 10 anos). Cerca de 02 vezes mais frequentes em homens

que mulheres

=> Anatomicamente acomete a metáfise do úmero distal e proximal á fise

=> Quanto ao mecanismo de trauma divide-se em:

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 31

- Fraturas por extensão(95%): causada por uma queda sobre a mão e

cotovelo em hiperextensão. No plano sagital o fragmento distal é desviado

posteriormente e no plano frontal o desvio pode ser medial(mais comum,

devido á tração do tríceps e bíceps que se situam mais medialmente) ou

lateral. O nervo radial é o mais acometido no desvio postero medial e o

mediano é a principal estrutura nervosa lesada no desvio postero lateral.

- Fraturas por flexão(5%):causada por um golpe direto na face posterior do

cotovelo em flexão. No plano sagital o fragmento distal desvia-se

anteriormente. O nervo ulnar é o mais lesado neste tipo de fratura

=> Rx :

- AP( â de Baumann)

- Perfil: avalia o sinal do coxim gorduroso anterior ou

posterior(radiolucência triangular secundário ao derrame na articulação do

cotovelo levantando o periósteo). Abaixo estão descritos alguns parâmetros de

NORMALIDADE no rx de cotovelo em perfil:

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 32

II - CLASSIFICAÇÃO

=> Gartland:

- I: S/ desvio

- II: Deslocada (c/ cortical posterior intacta)

- III: Deslocada c/ cortical posterior lesada ( desvio postero-lateral ou

postero - medial )

=> La Grange e Rigault :

I- fratura incompleta envolvendo apenas uma cortical

II- fratura completa s/ desvio ou c/ desvio em apenas um plano

III- fratura completa c/ 02 ou mais desvios mas contato entre os

fragmentos

IV- fratura c/ grande desvio ( perda de contato entre os fragmentos )

III – TRATAMENTO:

=> Conservador : indicadas no tipo I de Gartland com o uso de tala gessada

axilo-palmar por 03 semanas sendo liberada para atividades normais após o

Rx . No tipo II é feita redução inicialmente com tração seguido de correção da

angulação em varo ou valgo e flexão de até 120o com antebraço em pronação(

vide figura ). Mantem-se a posição da redução em uma tala gessada axilo-

palmar por 21 dias, sendo então liberado para fisioterapia. Observe que se o

desvio é póstero medial o ante braço é mantido em pronado(tensiona a

dobradiça medial e fecha a linha de fratura lateral. Caso o desvio seja postero

lateral o antebraço é mantido supinado(mecanismo contrário ao descrito

acima). Não deve ser aceito nenhum tipo de desvio médio lateral

tração / correção da angulação/rotação

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 33

flexão pronação

=> Cirúrgico : indicado no tipo III de Gartland ou no tipo II em que a redução

só pode ser mantida com hiperflexão do cotovelo á mais de 120o.

Normalmente faz-se redução fechada com fixação percutânea através de 02

FK cruzados(acima do foco de fratura) ou 02 FK laterais( evita o risco de

lesão do nervo ulnar) . A redução aberta está indicada em fraturas irredutíveis(

“abotoadas” no músculo braquial ) ou com déficit neurovascular. As vias de

acesso podem ser posterior(a menos anatômica devido á lesão do tríceps),

antero-lateral(quando suspeita-se de lesão do nervo radial), antero-

medial(quando suspeita-se suspeita de lesão do nervo mediano). Alguns

autores recomedam a tração trans olecraniana em fraturas atendida

tardiamente com grande edema ou lesão de pele ou de rotina na entrada do

paciente p/ posterior manipulação. O material de síntese é retirado com 03 á

04 semanas pós-fraturas e iniciado então a fisioterapia.

VI – COMPLICAÇÕES:

=> Cúbito varo: é a deformidade mais comum(secundário á consolidação

viciosa) e resulta da perda da redução ou má redução das fraturas

supracondileanas com desvio postero medial. Os devios postero laterais

resultam em cúbito valgo(menos comum). Tais deformidade causam

problemas estéticos e funcionais sendo necessária osteotomia corretiva(o

cubito valgo geralmente é aceito esteticamente, mas pode levar á compressão

do ulnar )

=> Lesão nervosa: em abordagem generalizada o nervo radial é o mais

lesado(45%), seguido do mediano(32%) e ulnar(23%). Existem relatos de

paralisia do nervo interósseo anterior(perda da flexão da falange distal do

polegar e indicador com todas as outras funções do mediano intactas)

=> Lesão vascular: a artéria braquial é acometida em 1% dos casos(mais

comum nos desvios postero lateral), normalmente fica protegida pelo músculo

braquial

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 34

=> Isquemia de volkman: desenvolve-se em cerca de 1% dos casos(vide

síndrome compartimetal)

SINDROME COMPARTIMENTAL

(Isquemia de Volkmam)


=> Condição relacionada á uma elevada pressão dentro de um compartimento

muscular reduzindo a perfusão capilar abaixo de um nível necessário para

viabilidade dos tecidos.

=> Divide-se em : aguda(mais grave pode levar á necrose se não houver uma

rápida descompressão, está relacionada á trauma, vasculopatias, iatrogenia) e

crônica( relacionada á exercícios físicos intensos elevando a pressão

intracompartimental, resolve-se c/ repouso)

=> Síndrome do esmagamento ou rabdomiólise corresponde ao envolvimento

de vários compartimentos com grande extensão de necrose muscular e

repercussão sistêmica

=>Compartimentos passíveis de envolvimento:(o MMII é abordado em

fraturas da perna)

- Deltóide : delimitado pela fascia do deltóide e úmero, contém o músculo

deltóide, nervo axilar e artéria circunflexa umeral posterior

- Braço anterior: composto pelo bíceps, braquial, artéria braquial, veia

basílica, nervo musculocutâneo (o nervo mediano e ulnar apenas cruzam o

compartimento).

- Braço posterior : composto pelo tríceps e nervo radial

- Ante braço: volarmente é composto pelos pronadores e flexores do punho,

nervo mediano e ulnar. Dorsalmente é composto pelos extensores do punho e

dos dedos

- Mão: palmar central(flexores superficiais e profundos, lumbricais),

tênar(abdutor, oponente,flexor longo e curto do polegar ), hipotenar(abdutor,

oponente, flexor do dedo mínimo), interósseos(são compartimentos separados

onde cada um contém os interósseos dorsais e palmares e o 1º compartimento

ainda possui o adutor do polegar)

=> A isquemia de Volkmam no antebraço levando á necrose e conseqüente

fibrose muscular. Afeta com maior freqüência o flexor profundo dos dedos,

Resumo Sbot

Paulo Ricardo 35

flexor longo do polegar e nervo. Postula-se que a fisopatologia seja a seguinte:

=> Quadro clínico: os sinais indicativos de isquemia são os 04 “P” de

Griffths(inglês): dor intensa é o sintoma mais importante(exacerbada pela

extensão passiva dos dedos), paralisia( se presente é indicativo de isquemia já

estabelecida), palidez( ou cianose), ausência de pulso (pode ou não estar

presente, pois sua pulsação pode desaparecer apenas quando todo sistema

vascular estiver em espasmo). Outros sinais clínicos detectáveis são: edema

acentuado e aumento da tensão palpável .

=>Diagnóstico e tratamento: é feito pela mensuração da pressão

intracompartimental (Método de Mubarak e Rorabeck), mediante a colocação

de um cateter no interior do compartimento(após anestesia) e conectado á um

dispositivo de leitura digital. Caso a pressão exceda 30 mmhg indica-se a

fasciotomia de urgência. É óbvio que não se pode deixar de agir diante da

ausência do aparelho, pois o intervalo entre a lesão e a sua correção não deve

ultrapassar 08 horas. É preferível errar por uma fasciotomia desnecessária do

que assumir o risco de uma lesão irreversível.

Necrose muscular

secundário á

isquemia

Formação de substâncias

vasodilatadoras, levando

ao edema intramuscular

Aumento da pressão

intríseca do músculo

Compressão externa devido

á imobilizações apertadas

Pressoreceptores do próprio músculo

desencadeiam um vasoespasmo reflexo

agravando a isquemia(ciclo destrutivo)

fraturas e luxações do cotovelo em adultos e crianças€¦ · 1 fraturas e luxações do...

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