fraturas diafisárias do fêmur nas crianças

FABIANO PRATA NASCIMENTO

FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR NAS CRIANÇAS:

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O TRATAMENTO COM

HASTES INTRAMEDULARES FLEXÍVEIS E TRAÇÃO

SEGUIDA DE GESSO PÉLVICO-PODÁLICO

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo para obtenção do título de

Doutor em Medicina.

São Paulo

2011

FABIANO PRATA NASCIMENTO

FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR NAS CRIANÇAS:

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O TRATAMENTO COM

HASTES INTRAMEDULARES FLEXÍVEIS E TRAÇÃO

SEGUIDA DE GESSO PÉLVICO-PODÁLICO

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo para obtenção do título de

Doutor em Medicina.

Área de Concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Cláudio Santili

São Paulo

2011

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Nascimento, Fabiano Prata Tratamento das fraturas diafisárias do fêmur nas crianças: estudo comparativo entre hastes intramedulares flexíveis e tração seguida de gesso pélvico-podálico./ Fabiano Prata Nascimento. São Paulo, 2011.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Cláudio Santili 1. Fraturas do fêmur/terapia 2. Diáfises 3. Fixação intramedular

de fraturas 4. Tração 5. Estudo comparativo 6. Criança

BC-FCMSCSP/02-11

Dedicatória

À minha filha Sofia , com muito amor.

À minha esposa Priscilla , pelo estímulo à vida, além da ajuda na realização do meu

trabalho.

Aos meus pais Gustavo Alves do Nascimento e Patrícia Goulart Prata

Nascimento , com gratidão e carinho.

Aos meus irmãos Luis Gustavo, Gabriel e Fernando.

Aos meus avós Yolanda e Mardônio (in memoriam).

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD.

Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do

diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim.

Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Coordenador da Pós-Graduação e Pesquisa da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Diretor do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo, pela oportunidade de realizar este trabalho.

À Profa. Dra. Carmen Lúcia Penteado Lancellotti, coordenadora dos cursos de Sticto

Sensu da Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo.

À Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, Coordenadora do Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde.

Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e

Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela amizade,

orientação e pela minha formação na Ortopedia Pediátrica.

Ao Prof. Dr. Carlo Milani, pela paternidade profissional, amizade, sabedoria e

exemplo na minha carreira.

Ao Prof. Dr. Edison Noboru Fujiki, pela amizade e ensinamentos a cada dia.

Aos amigos Esdras Vasconcellos e Ana Maria Carlstron A.Vasconcellos, pelas

orientações e lições de vida.

Ao meu irmão Luis Gustavo Prata Nascimento, pela ajuda e apoio na confecção

deste trabalho.

Agradecimentos

Aos amigos Gilberto Waisberg e Fabio Lucas Rodrigues, pelo companheirismo e

apoio nas horas mais difíceis.

Ao Dr. Geraldo Mathias Martins, (in memoriam), com muita saudade.

Ao Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, um exemplo de sabedoria.

Ao Prof. Dr. Miguel Akkari, pela amizade e ensinamentos.

Ao Prof. Dr. Antonio Carlos da Costa, pela amizade e apoio.

Ao ortopedista e amigo Marcus Vinícius de Andrade Gomes, pela força e

prestatividade.

Aos ortopedistas e amigos, Tabata de Alcântara, Susana Reis Braga e João Amaury

Francês Brito.

Aos amigos ortopedistas José Orrico Filho e Sergio dos Santos Antônio.

À Sra. Mirtes Dias de Souza, pelo apoio, amizade e dedicação.

Ao Sr. Marcio Peixoto, pelo auxílio na redação deste trabalho.

Abreviaturas e Símbolos

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

° = Grau

AP = Ântero-posterior

ATLS = Advanced Trauma Life Suport

cm = Centímetro

DCP = Dinamic Compression Plate

ESIN = Elastic stable intramedullary nail

I.M.S.C.M.S.P. = Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Kg = Kilograma

kVA = Kilovolts-ampère

mAs = Miliampères

mm = Milímetro

P = Perfil

POSNA = Pediatric Orthopaedic Society of North América

S.A.M.E. = Arquivo Geral de Prontuários

TCE = Traumatismo crânio-encefálico

TEN = Titaniun elastic nail (haste flexível de titânio)

US$ = Dólar.

Sumário

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................... 1 1.1. Revisão da literatura ........................................................................ 3

1.1.1. Tratamento com gesso pélvico-podálico .................................. 3 1.1.2. Tratamento cirúrgico ................................................................. 6 1.1.3. Estudos comparativos .............................................................. 11

2. OBJETIVO ............................................................................................... 16 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ..................................................................... 18

3.1. Casuística ........................................................................................ 19 3.2. Métodos ........................................................................................... 20

3.2.1. Tratamento com tração seguida de gesso pélvico-podálico ..... 21 3.2.2. Tratamento com haste intramedular flexível de titânio .............. 22

3.2.2.1. Técnica cirúrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prévot e Lascombes 1988) ................................................................

22

3.2.3. Avaliação .................................................................................. 26 4. RESULTADOS ......................................................................................... 33

4.1. Idade .............................................................................................. 34 4.2. Traço da fratura .............................................................................. 34 4.3. Tempo de seguimento ................................................................... 35 4.4. Tração cutânea e esquelética ........................................................ 35 4.5. Tempo de hospitalização ............................................................... 36 4.6. Tempo de consolidação ................................................................ 37 4.7. Retorno às atividades .................................................................... 37 4.8. Carga parcial .................................................................................. 38 4.9. Carga total ...................................................................................... 40 4.10. Encurtamento ................................................................................ 41 4.11. Sobrecrescimento .......................................................................... 43 4.12. Deformidade angular ..................................................................... 44 4.13. Complicações ................................................................................. 46 4.14. Outras hospitalizações ................................................................... 47 4.15. Queixas atuais ............................................................................... 49

5. DISCUSSÃO ............................................................................................ 50 6. CONCLUSÕES ........................................................................................ 65 7. ANEXOS ................................................................................................. 67 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 70

FONTES CONSULTADAS ....................................................................... 74 RESUMO .................................................................................................. 76 ABSTRACT ............................................................................................... 78 APÊNDICE ............................................................................................... 80

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

A fratura do fêmur é a lesão traumática ortopédica de grande porte mais

frequente na criança. Setenta por cento dessas acometem a diáfise. Sua incidência

tem distribuição em dois picos, um aos dois e outro aos 12 anos (Flynn, Schwend,

2004).

O fêmur da criança apresenta maior flexibilidade e menor força de tensão do

que o do adulto, além da existência da cartilagem epifisária. Essas diferenças

determinam a característica da sua fratura e seu tratamento. Possui consolidação

em menor tempo, principalmente no trauma múltiplo, nas fraturas cominutivas e

quanto mais nova for a criança. Apresenta um estímulo de sobrecrescimento do

segmento afetado, além de grande poder de remodelação, o que permite aceitar

desvios e encurtamentos (Staheli, 1993). Os graus de desvio e a quantidade de

encurtamento aceitável é maior quanto mais nova for a criança e varia conforme o

autor (Sugi, Cole, 1987).

As fraturas do fêmur na criança com as características supracitadas são

favoráveis ao tratamento incruento, com tração, imobilização gessada ou tração

seguida de imobilização gessada (Buehler et al, 1995).

No século XVIII o tratamento das fraturas do fêmur da criança era semelhante

ao do adulto, os métodos utilizados eram a tração mais talas de coaptação em

extensão defendido pelos franceses (Desault PJ1, 1811) e o repouso em decúbito

lateral, com o quadril e o joelho fletidos defendido pelos ingleses, sob influência de

Pott2 (1769) (citados por Staheli, 1993).

No século seguinte (XIX), foram introduzidos outros métodos: a tração

cutânea horizontal por Buck, em 1861 e a vertical por Bryant3 (1873) (citado por

Staheli, 1993). E no final do século XIX, foi introduzido o gesso pélvico-podálico

(Firor, 1924).

1 Desault PJ. (1811) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianças. 3ª ed. Trad. de Vilma Ribeiro de Souza Varga. São Paulo: Manole; 1993. p. 1095. 2 Pott P. (1769) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianças. 3ª ed. Trad. de Vilma Ribeiro de Souza Varga. São Paulo: Manole; 1993. p. 1095. 3 Bryant JD. (1873) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianças. 3ª ed. Trad. de Vilma Ribeiro de Souza Varga. São Paulo: Manole; 1993. p. 1096.

Introdução

3

Já no século XX, a tração cutânea permaneceu o método mais aceito para

lactentes e crianças pequenas, e a tração esquelética seguida de gesso para

crianças maiores (Czertak, Hennrikus, 1999).

O método de osteossíntese intramedular para tratamento das fraturas

diafisárias do fêmur da criança é introduzido por Rush (1968) e se torna popular por

Ender e Simon-Weidner (1970)4 (citado por Linhart, Roposch, 1999). Mas são Ligier

et al (1988) que introduzem as hastes intramedulares estáveis elásticas (ESIN –

elastic stable intramedullary nail) ou hastes flexíveis de titânio e assim, muda-se a

estratégia do tratamento das fraturas diafisárias na criança, difundindo o método

operatório para as idades inferiores aos dez anos (Flynn, Schwend, 2004). Estas

apresentam maior aplicabilidade para crianças menores, superam a dificuldade da

passagem dos pinos em canais menos calibrosos e evitam a lesão da cartilagem

epifisária do fêmur (Ligier et al, 1988).

1. Revisão da literatura

1.1.1. Tratamento com gesso pélvico-podálico

Viljanto et al (1975) analisam o tratamento de 52 crianças pelo método de

tração seguida de gesso pélvico-podálico com idade de um a 14 anos. Apontam que

a remodelação continua até cinco anos após a consolidação da fratura. Encontram

correção completa dos desvios no plano sagital, 40% de correção dos desvios em

varo e 60% dos desvios em valgo. Referem que desvios iniciais graves, inclusive

encurtamentos não são, por si só, indicação para tratamento cirúrgico, sendo que

resultados satisfatórios são alcançados com tração seguida de gesso.

4 Ender J, Simon-Weidner R (1970) apud Linhart WE, Roposch A. Elastic stable intramedullary nailing for unstable femoral fractures in children: a preliminary results of a new method. J Trauma 1999 Aug; 47(2):372-8.

Introdução

4

Sugi, Cole (1987) indicam o tratamento com gesso precoce para crianças com

dez anos ou menos. O gesso é confeccionado sob anestesia geral, flexão do joelho

de 40 a 60°, sem apoio plantar. Aceitam 20 mm de encurtamento, 20° de angulação

anterior, 15° de valgo e não aceitam angulação posterior ou em varo. Relatam

complicações, como escara de pressão, trocas de gesso, abandono do tratamento e

encurtamento. A rotação medial, principalmente nos casos de fratura proximal, é

minimizada com o pé colocado a dez graus de rotação externa adicional no

momento da redução.

Martinez et al (1991), apresentando uma revisão do tratamento de 51

pacientes com idade entre três e 11 anos, tratados com gesso precoce (até sete

dias), mostram que vinte e dois pacientes apresentaram mais de 20 mm de

encurtamento e atribuem esse encurtamento, em ordem de importância:

encurtamento na aplicação inicial do gesso, encurtamento inicial prévio ao gesso e

idade maior que seis anos.

Buehler et al (1995) avaliam 50 crianças, com idade entre dois e dez anos,

tratadas com gesso precoce prospectivamente. Analisam, dentre outros parâmetros,

a radiografia com teste de telescopagem sob anestesia no momento da aplicação do

gesso (compressão do fragmento distal estabilizando o proximal). Esse teste é o

único fator que apresenta significância na falência do método, tendo 18% de maus

resultados (encurtamento maior que 25 mm), sendo o fato atribuído à lesão de

partes moles, periósteo e invólucro da fratura. Relatam, também, que a posição do

quadril e joelho, a imobilização ou não do pé da criança no gesso pouca ação têm

para controle do encurtamento final. Enfim, sugerem que para pacientes com

telescopagem positiva (maior que 30 mm de sobreposição) sejam empregados

métodos como tração seguida de gesso ou método cruento.

Illgen et al (1998) após avaliarem 114 pacientes tratados com gesso precoce

(dentro das primeiras 72 horas), indicam como fatores de risco de perda da redução

o encurtamento inicial maior que dois centímetros, o gesso com joelho em flexão

menor que 50o (sendo ideal a posição 90o/90o), varo maior que cinco graus, valgo

maior que dez graus, flexão da fratura maior que dez graus e tempo menor que duas

semanas. E em relação a problemas de pele são fatores de risco a baixa idade e o

Introdução

5

alto peso. Na opinião dos autores idade acima dos seis anos é contra-indicação

relativa para gesso precoce, mas o desvio inicial não contra indica o método.

Czertak, Hennrikus (1999) analisam o tratamento com gesso precoce em 23

crianças com idade abaixo de seis anos e referem que a posição 90º/90º (flexão do

quadril e joelho respectivamente) do gesso, é importante para minimizar o

encurtamento. Além disso, apoio em valgo na coxa deve ser aplicado para evitar

deformidade em varo. Concordam com a literatura que, nas crianças abaixo dos dez

anos, se houver encurtamento maior que dois e meio centímetros, o gesso deva ser

substituído por outro método ou mesmo por submeter o membro à tração

(esquelética para crianças maiores de cinco a seis anos e cutânea para as

menores). Concluem que o gesso precoce é a escolha para o tratamento das

fraturas em crianças abaixo dos seis anos, com fratura isolada, fechada e com

trauma de baixa energia.

Stans et al (1999) referem que o gesso precoce é o melhor método de

tratamento para pacientes com menos de dez anos, quando possível de se aplicar.

Necessita menor tempo de hospitalização, menos morbidade, menor tempo de

anestesia e custo cinco vezes menor que os outros métodos, incluindo a tração

seguida de gesso. Nos casos em que ocorre encurtamento no gesso maior que dois

centímetros deve-se trocar por outro método.

Flynn, Schwend (2004) referem como complicações do tratamento não

cirúrgico a consolidação viciosa, encurtamento, úlcera de decúbito, síndrome

compartimental, problemas de pele provocados pelo gesso, lesão do nervo fibular,

refratura, queimadura pela serra de gesso e a parada do crescimento tibial pelo fio

da tração ou infecção no seu trajeto. Afirmam que as contra-indicações relativas

para o método incluem a obesidade, politrauma, trauma craniano e lesão flutuante

do joelho. Recomendam a troca do gesso quando for notado encurtamento nas

primeiras três semanas da lesão, e após manipulação e recuperação do

comprimento e alinhamento, colocar o quadril e o joelho na posição 90º/90º. Quando

o encurtamento for maior que três centímetros, dentro das duas semanas iniciais de

tratamento, indicam o início ou retorno à tração esquelética, ou o tratamento cruento

imediato com caloclasia e fixação externa.

Introdução

6

Santili et al (2005) publicam um trabalho que analisa o tratamento da fratura

diafisária do fêmur em 32 crianças com idade entre 6 e 16 anos por meio de tração

seguida de gesso pélvico-podálico. Avaliam dentre outros aspectos os custos.

Encontram um custo 22,5% maior do que o tratamento com hastes flexíveis e

29,36% menor do que com fixador externo. Em relação à questão psicológica, os

pacientes se queixaram de limitação da vida social, ansiedade durante o período de

imobilização e dificuldade para retornar às atividades normais, sendo que dois

perderam o ano letivo. Os responsáveis relataram dificuldades para cuidar da

criança. Em contrapartida houve, na maioria das crianças, aspectos positivos na

avaliação durante o período de internação, pelo fato das mesmas receberem

alimentação, brinquedos e atenção.

1.1.2. Tratamento cirúrgico

Rush (1968) apresenta um método para tratamento das fraturas do fêmur em

geral, com a utilização das hastes intramedulares de Rush, desenvolvidas em 1937.

Esta haste é menor que o canal medular, com um diâmetro de um quarto de

polegada. Trata 211 fraturas entre adultos e crianças. A técnica consiste na

introdução da haste pela região trocantérica curvando-a no canal medular e fixando-

a no côndilo lateral. Quando necessário, nas fraturas do terço distal é introduzida

uma segunda haste pelo côndilo medial, ou até mesmo as duas pelos côndilos, uma

lateral e uma medial. Apresenta baixa morbidade com exposição cirúrgica mínima.

Ligier et al (1988), em Nancy na França, no período de setembro de 1979 a

junho de 1985, desenvolvem e utilizam a técnica da haste intramedular flexível e

estável (ESIN – elastic stable intramedullary nail) para tratamento de fratura

diafisária do fêmur em crianças de cinco a 16 anos. Destacam a carga parcial e a

marcha precoce, evitando tempo prolongado de permanência no leito em tração ou

mesmo com gesso, baixos custos hospitalares e a rápida consolidação.

Complicações pela saliência das hastes como desconforto, úlcera e/ou reação

inflamatória no local e infecção local ocorrem. Em prazo longo não se verifica déficit

Introdução

7

funcional. Ocorre alongamento médio de 1,2 mm, sendo uma média de 2,06 mm nas

fraturas transversas e nas fraturas espirais um encurtamento médio de 0,7 mm.

Ocorrem dois casos de epifisiodese distal. Desvios rotacionais e angulares não

excedem dez graus. Apresenta, contudo, como desvantagem, a necessidade da

retirada de síntese (após três meses). As cirurgias são rápidas, com pequenas

incisões e mínima perda de sangue. A mobilidade elástica promove a rápida e

abundante formação de calo ósseo. Além dessas vantagens, a redução fechada,

com pequena cicatriz, e não danifica o hematoma da fratura.

Kregor et al (1993) defendem ser a placa um bom método de tratamento para

crianças abaixo de dez anos com múltiplas lesões ou traumatismo craniano; apesar

de apresentar desvantagens como a necessidade da retirada do implante, a cicatriz

cirúrgica e o sobrecrescimento (com variação de 0,12 cm a 1,4 cm).

Beaty et al (1994) ao estudarem 31 fraturas em crianças com idade entre dez

e 16 anos, tratadas com haste intramedular rígida e bloqueada, verificam

complicações como: calcificação heterotópica (três pacientes), necrose avascular da

cabeça do fêmur (um paciente), neuropraxia temporária (um do nervo pudendo e

outro do nervo fibular) e sobrecrescimento (duas crianças com mais de dois e meio

centímetros). A demora da retirada do material de síntese foi considerada um dos

fatores de sobrecrescimento. A necrose avascular da cabeça femoral foi minimizada

pela introdução da haste mais próxima à transição cérvico-trocantérica. Não

encontram complicação como coxa valga (pela lesão da fise do grande trocanter) e

citam trabalhos em que a epifisiodese do grande trocanter para tratamento da coxa

vara em crianças maiores que oito anos não é efetiva.

Heinrich et al (1994) indicam o tratamento da fratura diafisária do fêmur com

haste intramedular flexível para crianças com idade entre seis e nove anos em

associação com politrauma ou falha na redução com gesso; crianças com dez anos

ou mais; e também o indicam para fraturas patológicas com osteoporose. O sobre-

crescimento médio foi de oito milímetros e o encurtamento médio de nove. Relatam,

também, algumas complicações como migração da haste, dor e reação inflamatória

no local da mesma. Apontam vantagens como diminuição do tempo de

hospitalização, do tempo para reabilitação, baixa incidência de pseudartrose e

Introdução

8

encurtamento. O fato de não precisar do gesso diminui a incidência de problemas

psicológicos. Além disso, diminui custos em relação à tração seguida de gesso.

González-Herranz et al (1995) estudam as consequências, a médio e longo

prazo, sobre cartilagem de crescimento do grande trocanter e do colo, após

estabilização das fraturas do fêmur com hastes intramedulares rígidas. Diferenças

significantes foram encontradas em pacientes com idade menor que 13 anos:

aumento do ângulo cérvico-diafisário (dez a 25°); aumento da distância entre o ápice

da articulação e o trocânter maior (dez a 29 mm); redução do diâmetro do colo

(cinco a 18 mm); redução da distância intertrocantérica (dez a 25 mm); encurtamento

do fêmur (média de 32 mm em fraturas cominutivas) e sobrecrescimento (37%, com

média de 11,4 mm). Quando a entrada da haste é feita pela fossa piriforme a

incidência de anormalidade dobra quando comparada com a entrada pelo grande

trocanter. Os autores concluem que o método deve ser evitado durante o período de

crescimento (não usá-lo antes dos 13 anos de idade) e ser substituído por outros

métodos, como o fixador externo.

Huber et al (1996) recomendam a haste intramedular flexível para crianças de

quatro a 12 anos, com fraturas com traços oblíquos, transversos, espirais e algumas

fraturas segmentares. Recomendam o uso de gesso para evitar desvios rotacionais.

Linhart, Roposch (1999) publicam um trabalho que mostra uma alternativa

para a técnica de estabilização intramedular elástica com hastes de Ender

modificadas, feitas de aço inoxidável, com orifício na sua extremidade para bloqueio

com parafuso. Essa técnica visa resolver a dificuldade da fixação intramedular nas

crianças com fraturas oblíquas longas, espirais longas e cominutivas. Apresentam o

tratamento de 11 fraturas cominutivas e seis oblíquas longas com bons resultados,

sem perda de redução ou pseudartrose. Recomendam o método para crianças

maiores que quatro anos.

Vrsansky et al (2000) apresentam retrospectiva de 1985 a 1997 do tratamento

da fratura diafisária dos ossos longos nas crianças com idade entre cinco e 17 anos,

tratadas com haste intramedular flexível. Há poucas complicações, dentre elas a

fratura entre os dois orifícios de introdução das hastes, mau alinhamento,

necessidade de abertura do foco por interposição muscular no foco de fratura. Os

Introdução

9

autores referem ser um método seguro para crianças acima de cinco anos de idade.

Evita a lesão da cartilagem de crescimento, enfraquecimento e danos ao osso,

diminui o risco de infecção, promove uma boa redução com mínima incisão. Além

disso, permite à criança retorno precoce à escola.

Flynn et al (2001) relatam que a haste flexível é o implante ideal. Funciona

como tutor interno, distribuindo a carga pelo osso, mantém a redução por algumas

semanas até a formação do calo ósseo, preservando as fises e o suprimento

sanguíneo da cabeça femoral. Aplicam este dispositivo para idade de quatro a 16

anos e não utilizam gesso. Mostram algumas complicações como desvios de cinco a

dez graus de angulação, um paciente com angulação de 20° em varo, discrepância

de um a dois centímetros e irritação de partes moles. Concluem que a maioria das

complicações ocorre em fraturas proximais, distais ou cominutivas, julgando este

implante ideal para fraturas transversas do terço médio da diáfise.

Santili et al (2002) apresentam resultados do tratamento de oito pacientes

tratados com hastes flexíveis de titânio e apontam importante redução no período de

internação, além da mobilidade articular precoce e apoio precoce do membro

operado.

Dobashi et al (2002) apresentam oito pacientes tratados com hastes de

Ender, com idade que variou de nove anos e três meses a 15 anos e nove meses.

Mostram bons resultados e referem que a tração prévia auxiliou a redução a foco

fechado das fraturas.

Luhmann et al (2003) estudam as complicações do tratamento com hastes

flexíveis de titânio. Avaliam, além das complicações habituais, o tamanho das

hastes. Referem que a complicação mais importante é a irritação das partes moles e

pele. A maioria destes pacientes apresenta protrusão maior que 40 mm. Portanto

preconizam deixar menos de 2,5 cm da haste para fora. É analisada a relação entre

o peso da criança e o diâmetro da somatória das hastes inseridas (razão peso /

haste) e a estabilidade alcançada. Quando analisada essa relação, não há

associação com desvios no plano coronal, enquanto que no plano sagital o desvio

foi maior quanto maior a relação. Preconizam que essa relação seja menor que 4

Kg/mm. Advogam o uso de hastes rígidas para pacientes com idade acima dos dez

Introdução

10

anos e sugerem uma medida de corrigir a angulação no ato operatório, pela

introdução de uma terceira haste.

Hunter (2005a) refere que não há conceito definido na literatura se as hastes

elásticas são fortes o suficiente para estabilizar fraturas de pacientes pesados, mas

há um consenso sendo estabelecido entre alguns cirurgiões, de que 50 ou 60 Kg

deva ser o limite de peso apropriado para fixação intramedular elástica nas crianças.

Comenta que o canal intramedular dos adolescentes nunca é mais largo do que dez

a 12 mm e a haste flexível mais larga tem quatro milímetros. Enfatiza que não é

contra-indicação, mas que tem sido um problema, principalmente nos Estados

Unidos, onde adolescentes de 120 Kg de peso tem sido rotineiramente encontrados.

Hunter (2005b) refere que seu sistema de fixação confere estabilidade devido

aos três pontos de apoio da haste: cortical do ponto de entrada, um segundo ponto

na parte interna da cortical diafisária e no apoio distal da ponta da haste no osso

metafisário. Devido à elasticidade das hastes, essas resistem às forças de

angulação, compressão, translação e rotação.

Slongo (2005) refere que a simetria do nível dos pontos de entrada (lateral e

medial) e hastes, pré-tensionadas, de diâmetro igual e adequado para a largura do

canal também são importantes para evitar a perda da redução. Recomenda não

deixar a ponta extra-óssea da haste comprida e muito curvada, para não causar

atrito nas partes moles, e evitar a lesão da musculatura distal da coxa na inserção e

na retirada das hastes. Além disso, evitar a lesão do anel pericondral da cartilagem

de crescimento na realização do orifício de entrada.

Nectoux et al (2008) apresentam uma série de 11 fraturas instáveis

(cominutas ou obliquas), sete fraturas diafisárias do fêmur, uma metafisária do fêmur

e duas difisárias da tíbia tratadas com fixação intramedular flexível mais a aplicação

de um dispositivo chamado de “End Cap”. Este é posicionado na extremidade

externa da haste e rosqueado no seu ponto de entrada no osso, visando impedir a

migração da haste e consequentemente o encurtamento do fêmur. Relatam que

apesar de poucos pacientes, perceberam melhora no controle do comprimento do

membro e também a facilidade da retirada das hastes, pois, evitou a formação de

osso sobre a extremidade externa da haste.

Introdução

11

Keeler et al (2009) mostram 78 pacientes, com idade acima de 8 anos, com

80 fraturas diafisárias do fêmur tratadas com haste intramedular anterógrada

pediátrica com entrada na região lateral do grande trocanter. Visam com esta técnica

tratar crianças com peso acima de 50 Kg e fraturas instáveis. Apresentam

consolidação com bom alinhamento em todos os pacientes, sem necrose avascular

ou coxa valga ou estreitamento do colo femoral. Apresentam dois pacientes com

infecção.

Anastasopoulos et al (2010), relatam 36 crianças, de sete anos a 13 anos e

meio, com 37 fraturas tratadas com hastes intramedulares flexíveis. Relatam

complicações como bursite e irritação de partes moles devido a grande protrusão

das hastes na região lateral e distal do fêmur. A protrusão nesses pacientes foi

maior que 28 mm.

1.1.3. Estudos comparativos

Neer, Cadman (1957) estudam o tratamento de 100 pacientes com idade

menor que 12 anos, sendo o tratamento conservador em 84 casos (34 gesso

precoce e 50 com tração mais gesso) e redução aberta mais fixação interna em 16

casos. Os autores verificam que o sobrecrescimento é proporcional à quantidade de

lesão tecidual local e que desvios de 15o a 20o de angulação se corrigem

espontaneamente em três anos. Houve sobrecrescimento de 13% nos pacientes

tratados com gesso (nove das 23 reduzidas anatomicamente e 11 das 16

incompletas). Em 70% das fraturas tratadas com placa se apresenta

sobrecrescimento. A média é de 1,7 cm, não excedendo dois e meio centímetros

para os dois métodos.

Kissel, Miller (1989) tratam crianças de oito a 13 anos, com fratura diafisária

do fêmur, com tração esquelética 90°/90° (com pino distal no fêmur), por duas a três

semanas, seguida de gesso e fraturas tratadas com hastes de Ender. Os pacientes

tratados operatoriamente têm múltiplo trauma ou distúrbios neurológicos. A fixação

preconizada é a introdução de uma haste côncava, em “C” e uma curvada em “S”,

Introdução

12

ambas introduzidas distal e lateralmente ao fêmur, seguida de gesso. Neste grupo

há menor tempo de internação, menor custo, menor desvio após a consolidação,

sendo que naqueles tratados com tração alguns apresentam desvios inaceitáveis.

Concluem que o método da haste de Ender é ideal para fraturas transversas ou

oblíquas curtas em crianças maiores (oito a 13 anos), por ser seguro, não danificar

as cartilagens de crescimento e pela facilidade da técnica. Recomendam a

associação de gesso dependendo da fratura e da idade do paciente.

Timmerman, Rab (1993) revisam pacientes tratados de fratura diafisária do

fêmur na idade de dez a 14 anos, comparando o tratamento com haste intramedular

fresada e tração seguida de gesso. Nas fraturas tratadas com haste há

complicações como: retardo de consolidação, infecção, paralisia parcial do nervo

fibular e bursite trocantérica. O tempo de hospitalização é mais curto no tratamento

com haste (5,4 dias contra 18,4 dias da tração mais gesso). O custo do tratamento

com haste é 50% menor. A deambulação se faz com muletas e carga parcial no

segundo pós-operatório para os casos tratados com haste e em 11 semanas para os

não operados. Os autores consideram a haste intramedular a melhor opção de

tratamento das fraturas diafisárias de fêmur nas crianças acima dos dez anos de

idade, com vantagens em relação à consolidação, custo e mobilização precoce que

sobrepõem às desvantagens.

Galpin et al (1994) revisam o tratamento de fraturas do fêmur

esqueleticamente imaturo com haste intramedular fresada e não fresada (nove

hastes de Rush e seis de Enders). Estas últimas são aplicadas em pacientes de seis

a 13 anos, com fraturas estáveis (transversas ou oblíquas curtas) e introduzidas logo

abaixo do grande trocanter. No uso de haste fresada referem complicações como

rigidez de joelho, discrepância, miosite ossificante e alteração do crescimento da fise

do grande trocanter, mas sem comprometimento clínico. Recomendam a fixação

intramedular para fraturas em crianças acima dos dez anos, indicando haste

bloqueada para fraturas instáveis e não bloqueada ou flexível para as estáveis.

Abaixo de dez anos com politrauma, TCE (traumatismo crânio-encefálico), joelho

flutuante e fratura exposta preconizam as hastes flexíveis.

Newton, Mubarak (1994) mostram, em um estudo comparativo, os custos dos

diferentes métodos de tratamento da fratura diafisária do fêmur, na criança de dois

Introdução

13

meses a 15 anos, em cinco grupos de tratamento. O custo foi maior para os casos

tratados com tração esquelética hospitalar ou haste intramedular (US$21.091 e

US$21.358) e menor com o gesso precoce (US$5.497). A tração cutânea hospitalar

e domiciliar reduz os gastos, quando comparados aos da tração esquelética. E este

último método foi o que mais levou a criança ao centro cirúrgico. Não foram incluídos

os gastos com a retirada da haste intramedular.

Bar-On et al (1997) publicam um estudo comparativo e randomizado para o

tratamento de fraturas diafisárias do fêmur em pacientes de cinco a 13 anos, com

fixador externo e haste intramedular flexível. Apesar de o tempo de cirurgia e

fluoroscopia ser menor para fixador externo, e este não necessitar nova anestesia

para sua retirada, suas complicações foram mais importantes: desvios rotacionais

importantes, infecção profunda no trato dos pinos, refratura, formação de calo ósseo

insuficiente, maior perda muscular, maiores desvios e discrepâncias. No grupo das

hastes há uma neuropraxia, dois pacientes com bursite no local da inserção medial e

uma migração da haste. Recomendam as hastes flexíveis para a maioria das

fraturas que tenham indicação cirúrgica, devido às vantagens como a grande

formação de calo com boa consolidação e ausência de perda da redução. Também

citam a melhora da reabilitação pela consolidação precoce e a não transfixação da

musculatura lateral da coxa. Reservam o fixador externo para fraturas expostas ou

muito cominutivas.

Templeton, Wright (1998) fazem uma análise do tratamento das fraturas

diafisárias do fêmur na criança comparando as perspectivas norte-americanas e

européias. Na América do Norte, para pacientes abaixo de dez anos, é preconizado

gesso precoce. Somente acima dos dez anos é que há preferência para as hastes

flexíveis. Na Europa, o mais frequente é a tração seguida ou não de gesso para

crianças abaixo dos dez anos de idade e o uso de haste intramedular flexível é mais

comum nessa faixa etária do que na América do Norte.

Stans et al (1999) realizam um estudo retrospectivo de tratamento de fratura

diafisária do fêmur nas crianças de seis a 16 anos de idade, e comparam seis

diferentes métodos de tratamento: gesso precoce, tração seguida de gesso, fixador

externo, placa de compressão, haste intramedular flexível e fresada. Concluem que

o melhor método, quando possível realizar, é o gesso precoce; além de ser cinco

Introdução

14

vezes mais barato que os outros. A haste flexível resulta na consolidação mais

rápida e com menos complicações em relação ao fixador externo, e é melhor para

fraturas transversas e oblíquas curtas. O fixador externo é o melhor para fratura

espiral e cominutiva. E a haste fresada deve ser reservada para crianças

esqueleticamente maduras.

Sanders et al (2001) realizam um estudo com 286 dos 656 membros do

POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America) para avaliar suas

preferências no tratamento das fraturas diafisárias do fêmur em crianças, levando-se

em consideração a faixa etária dos pacientes e os tipos de fratura. Para fraturas

transversas e espirais em pacientes de um a seis anos, aproximadamente 70%

tratam com gesso precoce ou imediato; de seis a nove anos, em torno de 37%

preferem a tração seguida de gesso; e com dez anos ou mais, 56,5% preferem

haste flexível nas transversas, e nas espirais 30% preferem a haste rígida, seguida

de 27,6% o fixador externo. Nas fraturas cominutivas em pacientes de um a seis

anos, 52,2% preconizam a tração seguida de gesso e 43,5% o gesso precoce.

Acima de seis, a maioria prefere o fixador externo e em segundo lugar a tração

seguida de gesso. Para as crianças politraumatizadas, acima de um ano de idades,

a preferência foi na maioria o fixador externo.

Buechsenschuetz et al (2002) revisam 68 crianças tratadas por fratura

diafisária do fêmur pelo método de tração seguida de gesso e haste intramedular

flexível de titânio. Mostram que não houve diferença no tempo de consolidação, nem

discrepâncias maiores que 15 mm em ambos os grupos, nem consolidação viciosa

ao final do seguimento dos pacientes (tempo maior que um ano, com média de dois

anos e três meses). Há maior número de complicações no tratamento com tração

seguida de gesso, que incluem troca do pino da tração, infecção no trajeto do

mesmo, refratura após a retirada do gesso e necessidade de caloclasia mais nova

confecção de gesso. Já no grupo dos pacientes tratados cruentamente há menor

número de complicações, sendo elas: migração da haste, infecção de pele no local

onde a haste fica saliente, dor no joelho ipsilateral, revisão cirúrgica do

posicionamento das hastes e embolia pulmonar.

Flynn et al (2004) publicam um estudo coorte prospectivo onde são tratadas

83 crianças com fratura diafisária do fêmur pelos métodos de tração seguida de

Introdução

15

gesso e haste flexível de titânio (TEN). A idade abordada é de seis a 16 anos. Os

resultados principais são: tempo de internação, carga parcial e total menor para TEN

e retorno mais precoce às atividades escolares. Em relação às complicações no

tratamento com tração seguida de gesso há algumas discrepâncias e angulações

inaceitáveis, perda de redução, úlcera de pele, refratura e rigidez articular. Com TEN

ocorrem algumas irritações de pele, refratura e queda com entortamento das hastes.

O custo é similar ao tratamento com tração seguida de gesso.

Flynn, Schwend (2004) referem que para escolher a melhor opção para o

tratamento das fraturas diafisárias do fêmur na criança, vários fatores devem ser

considerados, incluindo lesões associadas ou trauma múltiplo, personalidade da

fratura, capacidade de se obter uma redução apropriada à idade, problemas da

família e custos. Fraturas na idade pré-escolar e até a pré-adolescência apresentam

bons resultados com tratamento incruento. Uma fratura da diáfise femoral associada

à lesão arterial pode ser melhor tratada com uma placa no momento da reparação

vascular. O padrão da fratura, a estabilidade e a posição são importantes. Aquelas

fraturas causadas por trauma de alta energia e com mais desnudamento periosteal

são mais lentas para consolidar e mais prováveis de encurtar. Fraturas espirais,

cominutivas, ou muito proximais ou distais são menos apropriadas para

encavilhamento flexível e melhor tratadas com fixador externo ou tração seguida de

gesso. As fraturas transversas têm menor área de contato para o calo e estão em

maior risco de refratura após fixação externa. Estas são bem tratadas com as hastes

flexíveis. As hastes rígidas são indicadas para adolescentes esqueleticamente

maduros. A fixação com placa tem estreitas indicações que incluem crianças com

menos de 12 anos mais trauma múltiplo, fraturas expostas, trauma craniano, ou

síndrome compartimental. Alguns preferem placas para fraturas muito proximais ou

distais. Se um procedimento aberto não for aceitável, um fixador externo pode ser

aplicado.

16

2. OBJETIVO

17

Objetivo

Trata-se de estudo retrospectivo que visa comparar os resultados de dois

métodos de tratamento para as fraturas diafisárias do fêmur na faixa etária entre

cinco e 14 anos: tração (cutânea ou esquelética) seguida de gesso pélvico-podálico

versus redução seguida de fixação intramedular com hastes flexíveis de titânio.

Serão comparados o tempo de hospitalização, o tempo para a carga no membro

afetado e retorno às atividades diárias, encurtamento final, sobrecrescimento final,

deformidades angulares e outras complicações.

18

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

19

Casuística e Métodos

3.1. Casuística

Foram selecionados e avaliados retrospectivamente os registros de pacientes

tratados de fratura diafisária do fêmur no período de janeiro de 1995 a fevereiro de

2004, atendidos no Pavilhão “Fernandinho Simonsen” da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo (SCSP).

Como critérios de inclusão utilizamos: a faixa etária entre cinco e quatorze

anos; pacientes com fratura diafisária tratadas com haste intramedular flexível de

titânio (TEN) ou tração seguida de gesso pélvico-podálico; tempo mínimo de

seguimento de 24 meses após a lesão.

Foram excluídos os paciente portadores de doenças de base que

comprometiam a resistência do osso como: raquitismo, osteogênese imperfeita,

fêmur curto congênito, displasia fibrosa, osteomielite, hemofilia, anemia falciforme,

encondromatose, síndrome de Down, osteopetrose, artrogripose, síndrome de

Fanconi, glicogenose, fraturas patológicas e doenças neuromusculares.

A amostra de 60 crianças, 30 tratadas com haste flexível de titânio e 30 com

tração seguida de gesso pélvico-podálico foi por conveniência. Finalizamos a

amostra ao completar 30 crianças em cada grupo, número este considerado

suficiente para a análise estatística.

A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com média de

nove, sendo que a média dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio, para

os tratados com gesso, foi de oito anos.

Quarenta e uma crianças (68,3%) eram masculinos e 19 (31,7%) eram

femininos. No grupo dos pacientes tratados com haste 53,3% era masculino e 46,7%

era feminino e no grupo dos tratados com gesso 83,3% foi masculino e 16,7% foi

feminino.

Quanto à causa, 60% foram fraturas causadas por atropelamento, 21,6% por

queda de altura, 10% acidente automobilístico, 5% queda de objetos sobre o

20


membro, 1,7% por queda de bicicleta e 1,7% por agressão (Anexo 1 e 2).

Do total dos pacientes estudados, 22% tiveram lesões associadas. Desses,

30,7% tiveram fratura da perna, sendo metade ipsilateral. As outras lesões foram:

fratura de crânio, fratura da mandíbula, fratura de nariz, fratura da clavícula, fratura

do úmero, fratura do quinto metatarsiano e lesão de partes moles (Anexo 1 e 2).

Quanto ao padrão do traço, 60% dos pacientes tratados com haste tiveram

um traço inicial transverso, 26,7% oblíquo, 6,7% espirais e 6,7% cominutivos. Já nos

casos de gesso, 36,7% foram transversos, 40% oblíquos, 10% espirais e 13,3%

cominutivos. (Anexo 1 e 2).

Houve apenas duas fraturas expostas (grau II de Gustilo e Anderson) no

grupo das hastes (Anexo 1).

3.2. Métodos

As crianças foram inicialmente atendidas no Pronto Socorro, avaliadas

segundo os parâmetros do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) e as fraturas

estabilizadas com tração cutânea, naquelas com idade abaixo de sei anos, ou

esquelética (aplicada sob sedação, no centro cirúrgico, na extremidade proximal da

tíbia para aqueles que seriam tratados com haste e, quando seriam tratados com

gesso, na extremidade distal do fêmur). Os dados dos atendimentos foram coletados

dos prontuários dos pacientes. Não houve critério de escolha entre os métodos, uma

vez que os pacientes dos dois grupos foram tratados em épocas diferentes, sendo

mais recentes os pacientes tratados com hastes flexíveis.

21


3.2.1. Tratamento com tração seguida de gesso pélvi co-podálico

As crianças que foram tratadas com gesso pélvico-podálico permaneceram

em tração, em média duas semanas e meia, até o momento julgado ideal para

serem conduzidas ao centro cirúrgico e serem submetidos ao gesso sob anestesia

geral. Este julgamento levou em consideração a idade; o exame clínico, como

condições de partes moles; o exame radiográfico (radiografias sob tração), avaliando

parâmetros como encurtamento (acavalamento dos fragmentos) e início da

formação de calo ósseo com resistência, suficiente para manter o comprimento do

fêmur acometido.

O gesso foi confeccionado em mesa ortopédica infantil (Fig. 1), com o quadril

e joelho em flexão de aproximadamente 45o e o pé incluído no gesso (Fig. 2). Após o

gesso foram realizadas radiografias em AP e P com gesso, para controle da redução

da fratura (Fig. 3). A alta hospitalar ocorreu, na maioria dos pacientes, no primeiro

dia após o procedimento. O paciente retornou para controle radiográfico

semanalmente até a terceira semana, depois com seis semanas ou até a

consolidação final. Em seguida, realizados retornos com seis meses e anual.

FIGURA 1: mesa ortopédica pediátrica.

22


FIGURA 2: Confecção do gesso pélvico-podálico. FIGURA 3: Imagem de radiografia

Incidência AP após colocação do gesso.

3.2.2. Tratamento com haste intramedular flexível d e titânio

Os pacientes que foram submetidos à fixação com hastes flexíveis de titânio

(TEN – “Titanium elastic nail”, da empresa Synthes) foram encaminhadas ao

centro cirúrgico e operados tão logo as condições clínicas locais e gerais foram

favoráveis. Conflito de interesse (*)5.

3.2.2.1. Técnica cirúrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prévot e Lascombes

(1988)

No centro cirúrgico, após o procedimento anestésico, é retirada a tração e o

paciente posicionado numa mesa radiotransparente em posição supina ou colocada

na mesa de tração ortopédica (crianças maiores). É previamente determinado o

diâmetro das hastes (Figs. 4a, b), sendo que cada uma deve representar

aproximadamente 40% do menor diâmetro do canal medular (istmo). É então

determinado o ponto de inserção, que deve ficar aproximadamente dois centímetros

proximal à fise distal do fêmur, tanto medial quanto lateral. Faz-se uma incisão de

dois a três centímetros em sentido longitudinal, partindo do ponto de inserção

5 Nenhum dos autores, nem o Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo, recebeu qualquer valor ou possui ações de uma companhia comercial ou instituição relacionada direta ou indiretamente ao assunto deste trabalho.

23


(ósseo) para distal (Fig. 5). Disseca-se até o plano ósseo de forma romba. Inicia-se a

perfuração da cortical com um instrumento de punção perpendicularmente à mesma,

e à medida que este atinge o canal medular, faz-se movimentos circulares e angula-

se 45o em direção cranial (Fig. 6).

Introduzem-se as hastes por via retrógrada até o foco da fratura e, com auxílio

do intensificador de imagens, a fratura é reduzida, sendo então introduzidas até a

metáfise (Fig. 7, 8 e 9). A haste medial é direcionada até o colo do fêmur e a lateral

até o trocanter maior, sempre respeitando as placas de crescimento e avaliando-se

suas posições na incidência de perfil e ântero-posterior (Fig. 10 e 11). As hastes são

cortadas deixando-se um centímetro para fora da cortical óssea. A ferida é suturada

e fechada com curativo simples. Não aplicamos imobilização gessada

complementar.

FIGURA 4a: Imagem de radiografia FIGURA 4b : Mensuração do istmo.

de frente da coxa direita.

B A

24


FIGURA 5: Incisão na pele FIGURA 6: radioscopia e punção.

FIGURA 7: Introdução da 1ª haste. FIGURA 8: Introdução da 2ª haste

até o foco da fratura.

25


FIGURA 9: Redução da fratura.

FIGURA 10: Fixação proximal na visão ântero- posterior.

FIGURA 11: Fixação metafisária na visão de perfil.

26


A carga parcial precoce foi permitida nos primeiros dias pós-operatórios,

dependendo do traço da fratura, se transverso ou oblíquo curto, e de sua redução. O

movimento articular, principalmente o do joelho, foi estimulado desde o primeiro dia.

O paciente retornou com uma semana de pós-operatório para curativo, em

duas semanas para radiografia controle e retirada dos pontos, em quatro e seis

semanas com radiografias de controle até consolidação final. Em seguida retornos

com seis meses e anual.

3.2.3. Avaliação

Os pacientes foram chamados por telefone ou por carta tipo aerograma e

avaliados no Pronto Socorro da Santa Casa de São Paulo. Foram submetidos a

radiografias em AP e P do fêmur acometido, mais escanometria dos membros

inferiores. Essas foram realizadas com aparelho Phillips Optimus – Bucky Diagnost

do tipo fixo. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal e a

ampola posicionada a um metro de altura. As radiografias da coxa, frente e perfil,

foram realizadas sem “bucky”, sendo 48Kv e 33 MAs para a primeira e 54 Kv e 25

MAs para a segunda. A escanometria foi realizada com técnica adequada.

Foram também analisados os prontuários e as radiografias prévias. A

consolidação foi avaliada pelo aparecimento de calo ósseo nas radiografias. Foi

realizada a mensuração das deformidades angulares (em graus e após 24 meses),

das discrepâncias (pela escanometria, em centímetros e também após 24 meses).

Os parâmetros analisados foram:

• Idade;

• Traço da fratura;

• Tratamento inicial (tração cutânea ou esquelética);

• Tempo de hospitalização;

• Complicações gerais;

• Tempo de consolidação;

27


• Encurtamento final;

• Sobrecrescimento final;

• Deformidade angular;

• Retorno às atividades;

• Carga parcial;

• Carga total;

• Número de internações;

• Queixas atuais;

• Tempo de seguimento.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Projeto número:

418/10).

Exemplo de um paciente tratado com gesso pélvico-podálico:

Paciente do sexo masculino, cor branca; idade na época da fratura: seis anos

e três meses; mecanismo de trauma: queda de 1,5 metro de altura; sem lesões

associadas; lado acometido: direito (D); fratura diafisária no terço médio; traço

oblíquo curto com encurtamento inicial de 2,5 cm (Fig. 12 e 13); tratamento inicial:

tração esquelética com duração de 12 dias (Fig. 14 e 15); tratamento definitivo:

gesso pélvico-podálico (Fig. 16 e 17); tempo de hospitalização: 15 dias; tempo de

consolidação: nove semanas, com permissão para retirada do gesso e carga parcial;

carga total após duas semanas, com tempo de seguimento de 34 meses; sem outras

hospitalizações e sem queixas atuais. No momento da última avaliação apresentava-

se sem discrepância (Fig. 18, 19 e 20).

28


FIGURA 12: Imagem de radiografia

AP do fêmur direito FIGURA 13: Imagem de radiografia de perfil do fêmur direito.

FIGURA 14: Imagem de radiografia

AP do fêmur sob tração esquelética. FIGURA 15: Imagem de radiografia de perfil do fêmur sob tração esquelética.

29


FIGURA 16: Imagem de radiografia AP com gesso.

FIGURA 17: Imagem de radiografia no perfil com gesso.

FIGURA 18: Imagem de radiografia AP do fêmur consolidado

FIGURA 19: Imagem de radiografia de perfil do fêmur consolidado.

30


FIGURA 20: Imagem de escanometria dos membros inferiores sem discrepância.

Exemplo de um paciente tratado com haste flexível de titânio:

Paciente do sexo feminino; idade na época da fratura: nove anos e um mês;

mecanismo de trauma: atropelamento; sem lesões associadas; lado acometido “D”;

fratura diafisária no terço médio; traço transverso com encurtamento inicial de 2,0 cm

(Fig. 21 e 22); tratamento inicial: tração esquelética com duração de um dia;

tratamento definitivo: haste flexível de titânio (Fig. 23 e 24); tempo de hospitalização:

cinco dias; tempo de consolidação: cinco semanas; permissão de carga parcial com

quatro semanas e total com dez; tempo de seguimento: 19 meses. No momento da

última avaliação, com 29 meses, apresentava-se sem discrepância, com angulação

posterior de dois graus e angulação em varo de quatro graus (Fig. 25, 26 e 27).

31


FIGURA 21: Imagem de radiografia AP do fêmur direito com fratura diafisária oblíqua curta.

FIGURA 22: Imagem de radiografia de perfil do fêmur direito.

FIGURA 23: Imagem de radiografia AP do fêmur no pós-operatório imediato.

FIGURA 24: Imagem de radiografia em perfil do fêmur no pós-operatório imediato.

32


FIGURA 25: Imagem de radiografia AP pós-consolidação.

FIGURA 26: Imagem de radiografia em perfil pós-consolidação.

FIGURA 27: Imagem de escanometria dos membros inferiores.

33

4. RESULTADOS

34

Resultados

4.1. Idade

A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com média de

nove, sendo que a média dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio e, para

os tratados com gesso, foi de oito. Houve diferença estatística entre os dois métodos

(ANOVA p=0,004) (Tab. 1).

TABELA 1 . Média e desvio padrão da idade , segundo o método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio

padrão

Idade

mínima

Idade

máxima

Haste 30 9,6 2,18 5,4 13,5

Gesso 30 8 2,34 5,0 13,5

Total 60 8,8 2,4 5,0 13,5

*ANOVA (p=0,004). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.2. Traço da fratura

Na Tabela 2, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual podemos

concluir que, em cada tipo de traço, as proporções de pacientes são iguais nos dois

métodos (p=0,264).

35

Resultados

TABELA 2 . Distribuição de frequências e proporções dos pacientes, segundo método e traço.

Método Total

Haste Gesso

Traço

Tranverso 60,0% 36,7% 48,3%

Obliquo 26,7% 40,0% 33,3%

Espiral 6,7% 10% 8,4%

Cominuta 6,7% 13,3% 10,0%

Total 100,0% 100,0% 100,0%

*Teste Qui-quadrado de Pearson (p=0,264). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.) 4.3. Tempo de seguimento

A tabela 3 apresenta média e desvio padrão do tempo de seguimento,

segundo o método.

TABELA 3 . Média e desvio padrão do tempo de seguimento (em meses) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média Desvio padrão

Tempo

mínimo

Tempo

máximo

Haste 30 35,4 11,1 24 68 Gesso 30 59,0 36,9 24 132

Total 60 47,2 29,5 24 132

Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.

4.4. Tração cutânea e esquelética

Na Tabela 4, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual podemos

concluir que, em cada tipo de tração, as proporções de pacientes são iguais nos dois

métodos (p=0,389).

36

Resultados

TABELA 4 . Distribuição de frequências e proporções dos pacientes, segundo método e tratamento inicial.

Método Total

Haste Gesso

Tratamento inicial

Tração cutânea 2 4 6

6,7% 13,3% 10,0%

Tração

esquelética

28 26 54

93,3% 86,7% 90,0%

Total 30

100,0%

30

100,0%

60

100,0%

*teste Qui-quadrado de Person (p=0,389) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

Na Tabela 5, utilizamos a análise de variância (ANOVA) com um fator, com a

qual podemos concluir que, em média, os tempos de tração (em dias) não são

semelhantes nos dois métodos (p<0,001).

TABELA 5 . Média e desvio padrão do tempo de tração (em dias) , segundo

método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio

padrão Mínimo Máximo

Haste 30 5,3 2,8 1 14 Gesso 30 18,7 8,5 5 40

Total 60 12 9,2 1 40

*ANOVA (p<0,001) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.5. Tempo de hospitalização


qual podemos concluir que, em média, os tempos de hospitalização (em dias) nos

dois métodos não são iguais (p<0,001).

37

Resultados

TABELA 6 . Média e desvio padrão do tempo de hospitalização (em dias) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio


Haste 30 9,4 4 4 21 Gesso 30 20,5 9 7 42

Total 60 15 8,9 4 42

*ANOVA (p<0,001) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.6. Tempo de consolidação


qual podemos concluir que, em média, os tempos de consolidação (em semanas)

não são iguais nos dois métodos (p=0,005).

TABELA 7 . Média e desvio padrão do tempo de consolidação (em semanas) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio


Haste 30 7,7 1,6 5 10 Gesso 30 9,3 2,4 6 16

Total 60 8,5 2,2 5 16

*ANOVA (p=0,005) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.7. Retorno às atividades


qual podemos concluir que, em média, os retornos às atividades (em semanas) não

são iguais nos dois métodos (p<0,001).

38

Resultados

TABELA 8 . Média e desvio padrão do retorno às atividades (em semanas) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio


Haste 30 3,7 2,2 1 10 Gesso 30 9,5 2,6 6 16

Total 60 6,6 3,8 1 16

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.8. Carga parcial

A tabela 9 apresenta a média e o desvio padrão da carga parcial (em

semanas), segundo o método. Como a suposição de homogeneidade entre

variâncias não está satisfeita (p= 0,029 – teste de Barlett), utilizamos o teste de

Mann-Whitney para comparar duas médias presumindo variâncias desiguais. Por

meio deste teste, podemos concluir que, em média, os tempos para aplicação da

carga parcial são diferentes nos métodos haste e gesso (p=0,000).

TABELA 9 . Média e desvio padrão da carga parcial (em semanas) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio


Haste 28 3,5 2,0 1 8 Gesso 23 9,6 3,0 6 16

Total 51 6,3 3,8 1 16

*Mann-Whitney(p<0,001). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 10 apresenta a média e o desvio padrão da carga parcial (em

semanas), segundo idade categorizada (foi dividido a margem de idade dos

pacientes ao meio para verificar se muda o comportamento) e método. (dois grupos:

1- cinco a nove anos e 11 meses e 2 - dez a 14 anos). Por meio da análise de

variância (ANOVA), podemos concluir que a carga parcial é diferente nos métodos

haste e gesso, tanto na faixa etária de 5 a 9anos (p=0,000) quanto na de 10 a 14

39

Resultados

anos (p=0,000).

TABELA 10 . Média e desvio padrão da carga parcial (em semanas) , segundo método e idade.

Idade Método Tamanho da amostra Média Desvio

padrão Mínimo Máximo p

5 a 9 anos Haste 17 3,4 2,0 1 8

0,000 Gesso 18 9,2 3,1 6 16

10 a 14 anos Haste 11 3,8 1,6 1 6

Gesso

5

10,8

1,7

8

12 0,000


O gráfico 1 nos mostra que, no método haste e no método gesso, esse

comportamento é crescente. Quanto maior idade, mais tarde foi permitida a carga

parcial.

0

2

4

6

8

10

12

14

5 a 9 anos 10 a 14 anos

méd

ia d

a ca

rga

parc

ial (

sem

anas

)

haste

gesso

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.) GRÁFICO 1– Média e desvio padrão da carga parcial (em semanas), segundo método e

idade.

40

Resultados

4.9. Carga total

A tabela 11 apresenta a média e o desvio padrão da carga total (em

semanas), segundo o método. Por meio da Anova para comparar duas médias

presumindo variâncias iguais, podemos concluir que, em média, os tempos para

liberação da carga total são diferentes nos métodos haste e gesso (p=0,007). Para

aplicação desse teste, verificamos que a suposição de normalidade está satisfeita

(p=0,478 – teste de Barlett).

TABELA 11 . Média e desvio padrão da carga total (em semanas) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio


Haste 30 8,8 3,7 1 16 Gesso 30 11,3 3,2 7 20

Total 60 10 3,6 1 20

*Anova (p=0,007). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 12 apresenta a média e o desvio padrão da carga total (em

semanas), segundo idade categorizada e método. (dois grupos: 1- cinco a nove

anos e 11 meses e 2 - dez a 14 anos). Por meio da análise de variância (ANOVA),

podemos concluir que, para as idades de 5 a 9 anos, o comportamento da carga

total para grupo haste e gesso não apresentou diferença estatística (p=0,14) e para

a idade de 10 a 14 anos, houve diferença estatística (p=0,02). O grupo de haste teve

tempo médio de carga total menor do que o de gesso.

TABELA 12 . Média e desvio padrão da carga total (em semanas) , segundo método e idade.

Idade Método Tamanho da amostra Média Desvio

padrão Mínimo Máximo p

5 a 9 anos Haste 15 9,4 3,1 4 16

0,14 Gesso 25 10,9 3,3 7 20

10 a 14 anos Haste 15 8,0 3,9 1 16

0,02

Gesso 5 13,2 1,7 10 14


41

Resultados

O gráfico 2 nos mostra que, no método haste, a carga total média diminui

conforme aumenta a idade. No método gesso, esse comportamento é crescente.

4

6

8

10

12

14

16

5 a 10 anos 10 a 14 anos

méd

ia d

a ca

rga

tota

l (se

man

as)

haste

gesso


GRÁFICO 2. Média e desvio padrão da carga total (em semanas) , segundo método e idade.

4.10. Encurtamento final

A proporção de pacientes com encurtamento pelo método gesso é maior do

que pelo método haste. Avaliado pelo teste Qui-quadrado de Person (p<0,001) (Tab.

13).

42

Resultados

TABELA 13 . Distribuição de frequências e proporções dos pacientes, segundo método e encurtamento.

Método Total

Haste Gesso

Encurtamento

Não 28 11 39

93,3% 36,7% 65,0%

Sim 2 19 21

6,7% 63,3% 35,%

Total 30

100,0%

30

100,0%

60

100,0%

*teste Qui-quadrado de Person (p<0,001) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 14 apresenta a média e o desvio padrão do encurtamento (em cm)

segundo o método. Por meio da análise de variância (Anova) compararamos as

duas médias, presumindo variâncias iguais, podemos concluir que os encurtamentos

são iguais entre os métodos haste e gesso (p=0,133). Para aplicação da Anova,

verificamos que as variâncias entre os grupos são homogêneas (p= 1,000 – teste de

Barlett).

TABELA 14 . Média e desvio padrão do encurtamento (em cm) , segundo método.

Método Tamanho

da amostra Média

Desvio

padrão

Enc.

Mínimo

Enc.

Máximo

Haste 2 0,25 0 0,25 0,25 Gesso 19 1,14 0,78 0,30 4,00

Total 21 1,05 0,79 0,25 4,00

*Enc.= encurtamento. *ANOVA (p=0,133). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

43

Resultados

4.11. Sobrecrescimento final

Na Tabela 15, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual

podemos concluir que as proporções de pacientes com sobrecrescimento não são

iguais nos dois métodos (p<0,001). Ou seja, a proporção de pacientes com

sobrecrescimento no método haste é maior do que no método gesso.

TABELA 15 . Distribuição de frequências e proporções dos pacientes, segundo método e sobrecrescimento.

Método Total

Haste Gesso

Sobrecrescimento

Não 12 26 38

40,0% 86,7% 63,3%

Sim 18 4 22

60% 13,3% 36,7%

Total 30

100,0%

30

100,0%

60

100,0%


A tabela 16 apresenta a média e o desvio padrão do sobrecrescimento (em

cm) segundo o método. Por meio da Anova para comparar duas médias,

presumindo variâncias iguais, podemos concluir que os sobrecrescimentos são

iguais entre os métodos haste e gesso (p=0,072). Observando os resultados da

tabela 12, temos que o sobrecrescimento é, em média, maior no método gesso.

Para aplicação da Anova verificamos que a suposição de normalidade está satisfeita


44

Resultados

TABELA 16 . Média e desvio padrão do valor do sobrecrescimento (em cm) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio

padrão

Sobrec.*

mínimo

Sobrec.*

Máximo

Haste 18 0,66 0,34 0,25 1,50 Gesso 4 1,06 0,51 0,50 1,50

Total 22 0,74 0,39 0,25 1,50

*Sobrec. = sobrecrescimento. **ANOVA (p=0,072). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.12. Deformidade angular

A Tabela 17 apresenta a distribuição de frequências dos pacientes, segundo

Método e Deformidade Angular. Nessa tabela, observamos que todos os pacientes

tiveram algum tipo de deformidade.

TABELA 17 . Distribuição de frequências e proporções dos pacientes, segundo

método e deformidade.

Método Total

Haste Gesso

Deformidade Sim 30 30 60

50,0% 50,0% 100,0%

Total 30

50,0%

30

50,0%

60

100,0%


A tabela 18 apresenta a média e o desvio padrão do ângulo da deformidade

em varo, segundo o método. Por meio da Anova para comparar duas médias

presumindo variâncias iguais, podemos concluir que, em média, os ângulos da

deformidade em varo são iguais nos métodos haste e gesso (p=0,796). Para

aplicação desse teste, verificamos que a suposição de normalidade está satisfeita


45

Resultados

TABELA 18 . Média e desvio padrão do ângulo da deformidade varo (em graus) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio

padrão

Grau

mínimo

Grau

máximo

Haste 1 4,0 0,0 4 4 Gesso 7 5,9 6,4 2 20

Total 8 5,6 5,9 2 20

*ANOVA (p=0,796). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 19 apresenta a média e o desvio padrão do ângulo da deformidade

em valgo, segundo o método. Como a suposição de normalidade não está satisfeita

(p=0,000 – teste de Barlett) utilizamos o teste de Mann-Whitney. Por meio deste

teste podemos concluir que a média dos ângulos dessa deformidade são iguais nos

métodos haste e gesso (p=0,094).

TABELA 19 . Média e desvio padrão do ângulo da deformidade valgo (em graus) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio

padrão

Grau

mínimo

Grau

máximo

Haste 12 6,7 4,2 2 18 Gesso 2 10,0 0,0 10 10

Total 14 7,2 4,0 2 18

*Mann-Whitney (p=0,094). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 20 apresenta média e o desvio padrão do ângulo da deformidade

com angulação anterior, segundo o método. Como a suposição de homogeneidade

entre variâncias não está satisfeita (p= 0,029 – teste de Bartlett), utilizamos o teste

Mann-Whitney. Por meio deste teste, podemos concluir que a média dos ângulos

dessa deformidade são diferentes nos métodos haste e gesso (p<0,001).

46

Resultados

TABELA 20 . Média e desvio padrão da deformidade com angulação anterior (em grau) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio

padrão

Grau

mínimo

Grau

máximo

Haste 23 6,5 3,3 2 14 Gesso 26 12,1 5,3 4 25

Total 49 9,5 5,2 2 25

*Mann-Whitney (p<0,001). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 21 apresenta a média e o desvio padrão da deformidade com

angulação posterior, segundo o método. Como a suposição de homogeneidade

entre variâncias não está satisfeita (p= 0,009 – teste de Bartlett), utilizamos o teste

Mann-Whitney. Por meio deste teste, podemos concluir que os ângulos dessa

deformidade são iguais nos métodos haste e gesso (p=0,172).

TABELA 21 . Média e desvio padrão da deformidade com angulação posterior

(em graus) , segundo método.

Método Tamanho da

amostra Média

Desvio

padrão

Grau

Mínimo

Grau

máximo

Haste 4 2,3 0,5 2 3 Gesso 3 5,3 4,1 2 10

Total 7 3,5 2,9 2 10

*Mann-Whitney (p=0,172). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.13. Complicações

A incidência de complicações foi igual nos dois métodos, 10% em cada.

Na Tabela 22, estão descritas as complicações de cada paciente de ambos

os métodos.

47

Resultados

TABELA 22 . Descrição das complicações, segundo método.


4.14. Outras hospitalizações

Na Tabela 23, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual

podemos concluir que as proporções de pacientes com outras hospitalizações não

são iguais nos dois métodos (p<0,001). Ou seja, a proporção de pacientes com

outras hospitalizações é maior no método haste, quando comparado com o método

gesso.

TABELA 23 . Distribuição de frequências e proporções dos pacientes, segundo método e outra hospitalização.

Método Total

Haste Gesso

Outras

Sim 27 5 32

90,0% 16,7% 53,3%

Não 3 25 28

10,0% 83,3% 46,7%

Total 30

100,0%

30

100,0%

60

100,0%


Na Tabela 24, os motivos para as outras hospitalizações estão descritos.

Número Método Complicação

13 Haste Migração da haste (corte da ponta após 1 semana)

24 Haste Irritação de partes moles (retirou hastes com 4 meses)

28 Haste Queda com perda redução (necessitou nova cirurgia)

3 Gesso Perda da redução com 1 semana pós gesso (necessitou caloclasia mais novo gesso)

5 Gesso Perda da redução pois andou com gesso (ficou com 20º de varo e 25º de angulação anterior)

24 Gesso Perdeu a redução com 6 semanas (necessitou caloclasia e novo gesso)

48

Resultados

TABELA 24 . Descrição dos motivos para outra hospitalização, segundo método.

Número Método Motivo para outra hospitalização.

1 Haste RMS* (7 meses**)

2 Haste RMS* (21meses**)










13 Haste Migração haste- corte da ponta / RMS* (17 meses**)











24 Haste RMS* (4 meses**) haste saliente





3 Gesso Perda da redução / caloclasia + gesso

11 Gesso Gesso danificado / troca / usou mais 3 sem

21 Gesso Gesso danificado / troca para tração cutânea + 3 sem

24 Gesso Perda da redução com 6 sem / caloclasia + gesso

25 Gesso Gesso danificado / retirado gesso

*RMS = Retirada de Material de Síntese; ** pós-operatório; sem = semana. (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

49

Resultados

4.15. Queixas atuais

As queixas foram de 10% para os tratados com hastes, e 16,6% para os

tratados com gesso. Além da queixa de dor no joelho, houve uma queixa de

deformidade com o método haste e uma de encurtamento com necessidade de

palmilha com o método gesso (Tab. 25).

TABELA 25 . Descrição das queixas atuais, segundo método.

Número Método Queixas atuais.

1 Haste Dor no joelho, deformidade

10 Haste Dor no joelho

17 Haste Dor no joelho

2 Gesso Dor no joelho




30 Gesso Discrepância (4 cm), com palmilha 2,5 cm

* E = esquerdo (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

50

5. DISCUSSÃO

51

Discussão

Há controvérsias quanto ao melhor método para o tratamento das fraturas

diafisárias do fêmur na criança em diferentes idades, especialmente naquelas acima

de cinco anos e abaixo de dez anos.

O tratamento incruento é indicado nas crianças com idade abaixo de dez

anos, podendo ser tratadas com tração e/ou imobilização gessada sem a

necessidade de redução anatômica da fratura, podendo aceitar angulações e/ou

encurtamentos que variam de acordo com a literatura. Autores como Sugi, Cole

(1987), Czertak, Hennrikus (1999) defendem ser aceitáveis desvios com angulação

anterior menor que 20º, valgo menor que 15º e não aceitam varo nem desvios

rotacionais. O encurtamento aceitável varia, na maioria dos autores, de meio a dois

centímetros (Viljanto et al, 1975; Martinez et al, 1991; Heinrich et al, 1994; Buehler et

al, 1995). Os métodos incruentos são acessíveis a qualquer serviço, não

apresentam risco inerente ao ato cirúrgico, porém podem apresentar discrepância

dos membros inferiores, desvios angulares, maior tempo de hospitalização, maior

custo, síndrome compartimental (pela tração cutânea) e possíveis danos

psicológicos (Kissel, Miller, 1989).

Vários autores preferem o gesso precoce por ser um método com pouco

tempo de internação, evitando-se tração prolongada e com menor custo (Neer,

Cadman, 1957; Sugi, Cole, 1987; Newton, Mubarak, 1994; Templeton, Wright, 1998;

Stans et al, 1999). Alguns advogam seu uso para crianças menores de seis anos

(Illgen et al, 1998; Czertak, Henrikus, 1999) e outros para aquelas menores de dez

anos (Sugi, Cole, 1987; Martinez et al, 1991; Buehler et al, 1995; Templeton, Wright,

1998). A tração seguida de gesso é indicada para evitar encurtamento indesejável.

Viljanto et al (1975) a defende para crianças maiores que cinco a seis anos.

Atualmente o tratamento cirúrgico, ou cruento, das fraturas diafisárias do

fêmur tem sido indicado para crianças com idade acima de cinco anos,

principalmente após o surgimento da fixação intramedular flexível (Vrsansky et al,

2000). Essa faixa etária compreende a fase escolar, onde a criança necessita de

maior independência. Assim, com a fixação da fratura, a criança pode retornar à

escola mais cedo, necessita menos de um cuidador e apresenta maior facilidade

para a higiene, quando comparado com o tratamento com tração seguida de gesso.

52

Discussão

Crianças mais velhas que dez anos já não apresentam tão boa capacidade de

remodelação e sobrecrescimento. Além disso, há maior dificuldade para manter a

redução da fratura pelos métodos incruentos, pois as forças deformantes são mais

intensas (Sugi, Cole, 1987; Czertak, Hennrikus 1999).

Apesar de autores como Ligier et al (1988), Vrsansky et al (2000) e Flynn et al

(2001) indicarem o método intramedular flexível para pacientes até 16 anos,

Luhmann et al (2003) e Hunter (2005a) defendem que, nas crianças obesas e

próximas da maturidade esquelética, deva-se utilizar haste rígida ou outro método.

Referem que a introdução de duas hastes flexíveis de maior calibre (quatro

milímetros) não é suficiente para conferir estabilidade adequada à fratura.

As hastes intramedulares rígidas fresadas, de Küntscher ou bloqueadas, têm

sua melhor indicação para pacientes próximos da maturidade esquelética, havendo

autores que as defendem a partir dos dez anos (Beaty et al, 1994; Templeton,

Wright, 1998; Stans et al, 1999). Em crianças esqueleticamente imaturas pode

ocorrer lesão da fise proximal do fêmur e do grande trocanter, além da chance de

necrose asséptica da cabeça do fêmur, sendo, portanto, preconizadas apenas após

os 13 anos de idade (Gonzalez-Herranz et al, 1995). Mais recentemente foi

introduzido o método de fixação com as hastes intramedulares rígidas anterógradas

com entrada na lateral do grande trocanter para pacientes adolescentes, próximos

da maturidade esquelética, obesos e com fraturas instáveis. Este ponto de entrada

evita a lesão vascular e a necrose da epífise femoral proximal causada pela entrada

na fossa piriforme. Também evita o mau alinhamento e o encurtamento em

pacientes acima de 50 Kg (Keeler et al, 2009).

A média de idade dos pacientes do nosso trabalho variou entre os métodos,

sendo diferente em aproximadamente um ano e meio (oito anos para gesso e nove

anos e meio para haste). Esta diferença foi casual, uma vez que o trabalho tenha

sido retrospectivo e que a maioria dos pacientes tratados conservadoramente

tenham sido atendidos numa época em que não havia disponibilidade das hastes

flexíveis em nosso país. Por isso é que nosso tempo de seguimento foi maior para

os pacientes tratados com gesso, 59 meses em média, contra 35,4 meses para as

hastes.

53

Discussão

Há variações na literatura para indicação dos métodos de acordo com o traço

da fratura. Naquelas com traço espiral longo e cominutivas, ou multifragmentárias,

prefere-se a aplicação de métodos como o fixador externo, assim como nas fraturas

expostas, pacientes politraumatizados e com TCE (Bar-On et al, 1997; Stans et al,

1999; Sanders et al, 2001). Também há indicação da tração seguida de gesso para

essas fraturas, onde a aplicação do gesso precoce pode acarretar encurtamentos

inaceitáveis (Viljanto et al, 1975; Buehler et al, 1995; Sanders et al, 2001).

Nas fraturas com traço transverso e oblíquo curto, em crianças maiores de

cinco anos, a preferência na literatura tem sido a fixação intramedular elástica com

as hastes flexíveis de titânio ou, até mesmo, as hastes de Ender (Ligier et al, 1988;

Heinrich et al, 1994; Huber et al, 1996; Templeton, Wright, 1998; Vrsansky et al,

2000; Flynn et al, 2001; Sanders et al, 2001; Eiffel et al, 2002).

A utilização de placas de compressão DCP (“Dinamic Compression Plate”),

apesar da morbidade da cirurgia, com risco de infecção e maior sobrecrescimento

são ainda indicadas para casos de TCE e politrauma (Kregor et al, 1993). As placas

também têm sido indicadas, mais recentemente, para fraturas cominutivas, sendo

aplicadas com técnica percutânea, em “ponte”, com placas mais longas e com

menos parafusos (Flynn, Schwend, 2004; Hunter, 2005a).

Em fraturas instáveis tratadas com hastes intramedulares flexíveis há maior

tendência ao encurtamento. Recentemente surgiu um dispositivo denominado “End

Cap” para evitar a migração da haste e o encurtamento da fratura (Nectoux et al,

2008). Linhart, Roposch, em 1999, descrevem a fixação distal das hastes de Ender

com parafuso em orifício distal na haste, para tratamento de fraturas instáveis.

Também para fraturas cominutivas, oblíquas longas ou espirais longas as

hastes intramedulares rígidas fresadas, bloqueadas, são indicadas, nos pacientes

próximos da maturidade esquelética. Alguns as defendem a partir dos dez anos.

(Timmerman, Rab 1993; Beaty et al, 1994; Templeton, Wright, 1998; Stans et al,

1999; Sanders et al, 2001). Gonzalez-Herranz et al, 1995, indicam para crianças

maiores que 13 anos pelo risco de lesão da fise proximal do fêmur e do grande

trocanter. A haste bloqueada rígida com entrada na região lateral do grande

trocanter tem minimizado esses riscos (Keeler et al, 2009).

54

Discussão

Em nossos casos houve preferência para indicação de haste flexível de titânio

nos traços transversos e oblíquos curtos, havendo uma incidência um pouco maior

de traços transversos no grupo das hastes (60% transversos e 26,7% oblíquos) e no

grupo de gesso um pouco mais de traços oblíquos (40% oblíquos e 36,7%

transversos). Os pacientes com traços cominutivos que foram submetidos à fixação

com haste flexível apresentavam pouca cominução e as fraturas com traço espiral

eram espirais curtas. Estatisticamente não houve diferença entre o padrão do traço

das fraturas entre os dois grupos.

Devido a maior incidência de trauma de alta energia atualmente há mais

pacientes graves e com múltiplas lesões. Os pacientes politraumatizados mais

graves e/ou com TCE são preferencialmente tratados com fixador externo devido à

rápida aplicação, a não abordagem do foco de fratura e menor perda sanguínea

(Bar-On et al, 1997; Flynn, Schwend, 2004). Esses pacientes foram

consequentemente excluídos do trabalho devido ao método não ser objetivo do

estudo.

Em nosso trabalho 22% dos pacientes tiveram lesões associadas (ANEXO 1).

Desses 22%, a lesão mais frequente foi a fratura dos ossos da perna (30,7%, sendo

duas fraturas contralaterais e duas ipsilaterais). O grupo dos pacientes tratados com

hastes contém o maior número de casos com lesões associadas (dez pacientes)

contra três do grupo do gesso. Em dois casos houve fratura exposta grau II de

Gustilo e Anderson, com traço oblíquo curto, operadas e fixadas com hastes

flexíveis após sete e oito dias de tração esquelética respectivamente. Apesar de

algumas dessas serem responsáveis por alterar a evolução, como tempo de

internação, o tempo para permissão da carga e retorno às atividades diárias, esses

valores ainda foram menores para o grupo dos pacientes tratados operatoriamente,

com significância estatística, quando comparado ao tratamento não operatório, com

gesso.

O tempo de tração está intimamente relacionado com o tempo de

hospitalização, para os pacientes onde a fratura do fêmur foi a lesão mais

importante. Este tempo é o necessário, naqueles tratados com gesso, para que se

obtenha uma estabilidade mínima da fratura (formação de calo fibroso), não ocorra

encurtamento do fêmur, nem perda de redução após a confecção do gesso. Essa

55

Discussão

estabilidade é avaliada clinicamente e com radiografias. Para o método de fixação

com haste flexível, esse tempo é o necessário para a melhora das condições locais

e/ou gerais do paciente e para programação cirúrgica.

O tempo médio de hospitalização com o tratamento com tração seguida de

gesso, encontrado na literatura variou de 18 a 26 dias (Kissel, Miller, 1989; Newton,

Mubarak, 1994; Timmerman, Rab, 1993; Stans et al, 1999).

A haste intramedular flexível, a semi-rígida (Ender) ou rígida apresentam

diminuição importante no tempo de hospitalização, não menor que o do gesso

precoce, mas próximo de seus resultados, pois a cirurgia é realizada assim que as

condições locais e gerais do paciente são favoráveis. O tempo de hospitalização

médio encontrado na literatura para os pacientes tratados com fixação intramedular

flexível variou de três a nove dias (Ligier et al, 1988; Heinrich et al, 1994; Santili et al,

2002; Flynn et al, 2004).

Em nossos pacientes, não obtivemos discrepâncias em relação aos dados da

literatura. A média foi de 9,4 dias de hospitalização para os tratados com haste e

20,5 para os tratados com gesso, com diferença significativa. Não houve aplicação

de gesso antes de cinco dias. Flynn et al, em 2004, mostra tempo de internação de

cinco dias para pacientes tratados com haste flexível e 24 dias para tração seguida

de gesso.

Devemos enfatizar que no início os pacientes tratados com haste intramedular

ficavam com tração esquelética, pois não havia disponibilidade do implante, além de

sala cirúrgica. Mais recentemente, indicamos somente a tração cutânea e a

operação dentro dos 3 primeiros dias. Assim diminui mais o tempo de tração,

hospitalização e também os custos.

Santili et al (2005) mostram que o custo do tratamento com haste flexível,

numa instituição pública (Santa Casa de Misericórdia de São Paulo), foi 22,5%

menor quando comparado ao tratamento com tração seguida de gesso. Autores

como Flynn et al (2001) apontam que as crianças tratadas com haste retornam às

atividades mais precocemente e o custo é similar ao tratamento com tração mais

gesso (US$ 23.995 para TEN e US$ 26.281 para tração mais gesso).

56

Discussão

Além disso, Flynn et al (2001) apontam a diminuição de problemas

psicológicos com o emprego das hastes, por diminuir o tempo de permanência no

hospital, evitar o uso prolongado de tração, retornar para casa e para as atividades

escolares mais rápido. Já Santili et al (2005), em uma análise psicológica de

pacientes de classe social baixa, tratados com tração seguida de gesso, mostra que

houve aspectos positivos na avaliação durante o período de internação, pelo fato

das mesmas receberem alimentação, brinquedos e atenção.

O tempo de consolidação das fraturas é bastante abordado na literatura.

Autores como Stans et al (1999) e Bar-On et al (1997) referem que a haste flexível

resulta numa consolidação mais rápida que o fixador externo. Ligier et al (1988) e

Hunter (2005b) afirmam que as hastes flexíveis com sua mobilidade elástica

promovem a rápida e abundante formação de calo ósseo com consolidação entre

quatro a seis semanas. O tratamento incruento com gesso apresenta tempo médio

de consolidação de seis a oito semanas (Stans et al, 1999; Czertak, Hennrikus,

1999). Já Buechsenschuetz et al, em 2002, mostram que não houve diferença no

tempo de consolidação quando comparado os métodos de tração seguida de gesso

e haste intramedular flexível.

Encontramos, nos nossos pacientes, um tempo de consolidação médio de 7,7

semanas para haste e 9,3 para gesso. Apesar de esta diferença ser significante, não

podemos concluir que o método operatório consolida mais rápido. Devemos levar

em consideração que os parâmetros para se considerar consolidada uma fratura não

são os mesmos para o gesso e para a haste. No paciente tratado com gesso, a

fratura é considerada consolidada quando se apresenta com um calo ósseo firme e

bem visível na radiografia. Já no paciente tratado com haste flexível a visibilização

do calo é mais precoce e há tendência a definir que a fratura está consolidada antes.

Além disso, há a interferência subjetiva da insegurança do médico para retirar o

gesso. Julgamos, portanto, que a avaliação do retorno às atividades e a permissão

para a carga são fatores mais importantes do que o tempo de consolidação.

O método de tratamento não operatório apresenta, obviamente, uma demora

maior para carga e para retorno às atividades, pois só serão permitidos após a

retirada da imobilização. Já no método operatório, a carga parcial é, na maioria das

57

Discussão

vezes, permitida muito antes da consolidação ocorrer, consequentemente o retorno

às atividades também é mais precoce.

Stans et al (1999) descrevem que em relação à carga total, o método que

mais rápido a permitiu foi a haste fresada, seguida pela haste flexível e depois pelo

gesso precoce (4,3 semanas; 7,9 semanas e dez semanas, respectivamente).

Outros autores mostram, em seus casos com hastes flexíveis, retorno precoce à

atividade escolar, com carga parcial (com muletas), variando de dois dias a três

semanas; e carga total de três a quatro semanas (Ligier et al, 1988; Timmerman,

Rab, 1993; Vrsansky et al, 2000). Alguns, como Flynn et al (2001) mostram variação

um pouco maior, apresentando carga parcial média de nove dias e total média de

8,5 semanas (duas a 12 semanas).

Alguns autores relatam média de dez a 11 semanas para iniciar carga parcial

com o tratamento com gesso (Kissel, Miller, 1989; Timmerman, Rab, 1993; Stans et

al, 1999; Flynn et al, 2004). Flynn et al, em 2004, mostra permissão para carga total

em 9,6 semanas para TEN e 15,1 para gesso.

Temos que levar em consideração a questão da segurança do médico em

relação ao comportamento da criança e o traço da fratura. Quanto mais estável for o

traço, como nas fraturas transversas, mais precocemente pode-se permitir a carga.

A carga parcial nos nossos casos foi, em média, de 3,5 semanas para os

pacientes tratados com haste; e de 9,5 para aqueles com gesso. Houve, portanto,

uma diferença de aproximadamente seis semanas para o início da carga parcial

entre os métodos, o que foi estatisticamente significante (p<0,001).

Ao analisar faixas etárias diferentes, categorizadas em dois grupos (grupo 1:

cinco a nove anos e 11 meses e grupo 2: dez a 14 anos) houve um aumento do

tempo para carga parcial em crianças do grupo 2 nos pacientes tratados com gesso.

Acreditamos que isso possa ser explicado pelo possível aumento do tempo para

consolidação conforme o aumento da idade. Já nos pacientes tratados com haste

houve uma manutenção desse tempo. Isso se deve talvez a maior colaboração e

facilidade para deambulação com auxílio de muletas nas crianças com maior idade,

não necessitando a espera da consolidação da fratura.

58

Discussão

Quanto à carga total, que é habitualmente permitida quando se evidenciam

sinais de consolidação, a diferença entre os métodos foi significante (média de duas

semanas e meia aproximadamente, p=0,007) (8,8 semanas para os pacientes

tratados com haste e 11,3 semanas para os tratados com gesso). Ao analisar as

idades categorizadas em dois grupos (grupo 1: cinco a nove anos e 11 meses e

grupo 2: dez a 14 anos), vimos que não houve diferença do tempo para carga total

no grupo 1 e houve diferença no grupo 2 (p=0,02). Nas crianças mais velhas a

permissão para carga total foi, em média, oito semanas para os pacientes tratados

cirurgicamente com hastes e 13,2 semanas para os tratados com gesso. Notamos

também que a carga total média aumenta, conforme aumenta a idade, nos casos

tratados com gesso. Já aqueles tratados com haste esse comportamento é

decrescente.

O retorno às atividades foi considerado quando o paciente conseguiu se

locomover independentemente, com muletas, o que corresponde à carga parcial,

valendo as mesmas análises estatísticas.

Tivemos uma incidência de encurtamento em 63,3% no grupo de pacientes

tratados com tração seguida de gesso contra 6,7% naqueles tratados com haste

flexível, com diferença significante (p<0,001). Quanto às médias, no primeiro grupo

foi de 1,14 cm e no segundo grupo de 0,25 cm, sem diferença estatística entre elas

e dentro de valores considerados satisfatórios (Flynn et al, 2001). Isso mostra que

ainda há espaço para indicação da tração seguida de gesso nas fraturas

cominutivas, oblíquas longas e espirais longas, onde a haste flexível não é o método

de escolha.

Apenas um paciente, tratado com tração seguida de gesso, apresentou

queixa de discrepância, onde o encurtamento final foi de quatro centímetros.

Stans et al (1999), ao avaliar crianças de seis a 16 anos de idade, com

diferentes métodos de tratamento (gesso precoce, tração seguida de gesso, fixador

externo, placa de compressão, haste intramedular flexível e haste fresada) não

correlacionaram o encurtamento inicial como responsável pelo encurtamento final,

após a consolidação.

59

Discussão

Buehler et al (1995) após analisar 50 crianças com idades entre dois e dez

anos, tratadas com gesso precoce, prospectivamente, consideram aceitável

encurtamento de cinco a 15 mm. Realizam radiografias com o paciente anestesiado,

realizando compressão do fragmento distal contra o proximal (teste de

telescopagem), sendo positivo quando a sobreposição for maior que três

centímetros. Este é o único fator atribuído à falência do método. Sugerem que sejam

empregados métodos como tração mais gesso, gesso incluindo pino transósseo ou

fixador externo quando essa sobreposição for maior que três centímetros. Relatam

também que a posição do quadril e joelho, e a inclusão ou não do pé da criança no

gesso pouca ação têm para controle do encurtamento final.

Martinez et al (1991) atribuem o encurtamento final, em primeiro lugar ao

encurtamento no ato da aplicação inicial do gesso, em segundo lugar ao

encurtamento inicial prévio ao gesso e em terceiro, a idade maior que seis anos.

Sugi, Cole (1987) aplicam gesso precoce em crianças de dez anos ou menos.

O encurtamento é atribuído à idade, sendo menor nas crianças mais novas. Os

autores concluem que encurtamentos menores que dez por cento do comprimento

do fêmur, no início ou na hora da retirada do gesso, equalizam posteriormente.

Estudos sobre o sobrecrescimento são bastante controversos. Neer, Cadman

(1957) referem que o sobrecrescimento é proporcional à lesão tecidual provocada

pela redução aberta da fratura.

Staheli (1993) refere que os fatores principais para a aceleração do

crescimento são: o local da fratura (maior naquelas do terço proximal), a idade dos

pacientes (maior entre dois e oito anos), o tipo da fratura (maior nas fraturas

oblíquas seguidas pelas espirais, transversas e cominutivas). Sugere que meio a um

e meio centímetro de encurtamento é desejável inicialmente.

Com relação aos métodos, a literatura mostra diferentes resultados e teorias

para a causa do sobrecrescimento. Stans et al (1999) compara seis diferentes

métodos de tratamento em pacientes com idade de seis a 16 anos: gesso precoce,

tração seguida de gesso, fixador externo, placa de compressão, haste intramedular

flexível e haste fresada. O único grupo que apresenta maior sobrecrescimento é o

60

Discussão

do fixador externo (três casos).

Heinrich et al (1994) avaliam o método intramedular com haste flexível em 77

crianças. Em 22% delas, em crianças de seis a nove anos, o sobrecrescimento

médio é de 11 mm e, em 14% das crianças maiores de dez anos, o

sobrecrescimento médio é de sete milímetros, sendo que no grupo todo a média é

de oito e meio milímetros (variando de seis a 26 mm).

Buechsenschuetz et al (2002) ao avaliar 71 fraturas diafisárias do fêmur

tratadas com tração seguida de gesso pélvico-podálico e haste intramedular flexível

encontram apenas quatro fraturas com sobrecrescimento de dez milímetros no

grupo operatório e apenas dois no grupo não operatório com sete milímetros.

Flynn et al (2001) avaliam 58 fraturas de fêmur, sendo 42 delas diafisárias e

tratadas com haste flexível. Dessas, apenas seis apresentam discrepância entre um

e dois centímetros, sendo que as outras crianças apresentam média de meio

centímetro mais curto ou mais longo. Consideram excelente resultado a

discrepância, tanto encurtamento quanto sobrecrescimento, menor que um

centímetro; satisfatório a discrepância menor que dois centímetros e pobre quando

maior que dois centímetros.

Ao contrário do que ocorreu quanto ao encurtamento, o índice de

sobrecrescimento foi maior e estatisticamente significante (p<0,001) nos pacientes

tratados com haste flexível (60% das crianças) do que naquelas tratadas com gesso

(13,3%). Mas, quando analisamos a quantidade de sobrecrescimento, após 24

meses de evolução, verificamos que a diferença entre as médias nos dois grupos

não foi significante (p=0,72) e os valores não ultrapassaram 1,50 cm. A média para

pacientes tratados com haste foi de 0,66 cm e para os tratados com tração seguida

de gesso foi de 1,06 cm. Ao compararmos com a literatura, vemos que os valores

são semelhantes.

Nossos pacientes, após 24 meses de evolução, apresentaram médias de

angulação posterior, varo e valgo que não excederam dez graus em ambos os

grupos e não tiveram diferença significante entre elas. Tivemos sete pacientes com

varo no grupo dos pacientes tratados com tração seguida de gesso e um no grupo

61

Discussão

de pacientes tratados com haste. Quanto à deformidade em valgo, esta ocorreu

mais no grupo tratado cruentamente (dez contra dois). Apenas a média da

angulação anterior é que excedeu dez graus no grupo dos pacientes tratados com

tração seguida de gesso (12,1 graus) e apresentou diferença significante (p<0,001)

quando comparado ao grupo tratado com haste flexível (6,5 graus). Devemos

ressaltar aqui que essa magnitude não tem significado clínico e a curvatura anterior

fisiológica do fêmur não foi descontada. Além disso, pode haver ainda algum

potencial de remodelação após 24 meses.

Segundo Flynn et al (2001), angulações menores que dez graus são

consideradas satisfatórias. Heinrich et al (1994) também aceitam desvio em varo,

valgo, angulação anterior e posterior de dez graus, para crianças maiores de seis

anos.

Neer, Cadman (1957) referem que desvios de 15o a 20o de angulação se

corrigem espontaneamente em três anos. Buehler et al (1995) aceitam desvios

maiores, varo e valgo menor ou igual a 20° e angula ção anterior e posterior menor

ou igual a 30°. Sugi, Cole (1987) aceitam 20 ° de angulação anterior, 15° de valgo e

não aceitam angulação posterior e varo em crianças menores de dez anos. Já

Galpin et al (1994), em crianças maiores, seis a 16 anos, aceitam menos de dez

graus no plano sagital, menos de cinco graus no frontal e menos de dez graus de

rotação.

Viljanto et al (1975) analisam a remodelação óssea nas fraturas diafisárias do

fêmur em crianças com idade de 1,6 a 15,8 anos. Notam que o desvio lateral corrige

completamente em mais de 40% das deformidades em varo e mais de 60% das

desviadas em valgo. O antecurvato se corrige em aproximadamente 70% dos casos,

se a deformidade for próxima de dez graus. A remodelação continua por

aproximadamente cinco anos. Não correlacionam o tipo e o local da fratura com o

potencial de correção de uma deformidade.

Quando avaliamos os pacientes separadamente, vimos que obtivemos alguns

com maiores desvios. Nos pacientes tratados com gesso houve dois com dez graus

de valgo, um com angulação anterior de 25º e varo de 20º (paciente que andou com

o gesso) e um com angulação anterior de 20o. No grupo dos pacientes tratados com

62

Discussão

haste houve um paciente com valgo de 18º (criança que deambulou na primeira

semana sem autorização), um paciente com dez graus de valgo e um com dez graus

de rotação externa (medido clinicamente).

Tivemos poucas complicações em ambos os grupos. Encontramos três no

grupo das hastes: uma migração de uma haste, necessitando nova internação para

cortar a ponta da haste; uma irritação de partes moles e uma queda da própria altura

com perda da redução, sendo necessária nova cirurgia (paciente com fratura de

crânio e fratura espiral do fêmur, tendo sofrido queda, ainda na internação inicial, no

pós-operatório recente, com perda da redução e necessidade de reintervenção).

Slongo, em 2005, refere que a extremidade externa da haste em relação ao

osso não deve ficar muito longa para não irritar partes moles e/ou causar infecção.

Anastasopoulos et al, 2010, mostram seis pacientes com irritação de partes moles.

Em todas essas crianças a haste apresentava extrusão maior que 28 mm.

No grupo dos pacientes tratados com tração seguida de gesso pélvico-

podálico, houve três complicações: dois pacientes apresentaram perda da redução,

necessitando nova internação para caloclasia e novo gesso; um paciente apresentou

perda da redução, pois deambulou com o gesso, resultando em 20° de varo e 25° de

angulação anterior.

Tivemos também duas intercorrências no grupo dos pacientes tratados com

gesso. Um paciente danificou o gesso, necessitando nova hospitalização para troca

do mesmo e um paciente retirou a parte pélvica do gesso, que se resolveu com o

retorno do paciente à tração cutânea (internado).

Em nossa casuística não verificamos casos de infecção. Dentre os métodos

aplicáveis para a fratura diafisária do fêmur, aquele que apresenta maior índice de

infecção é o fixador externo (Stans et al, 1999). Encontramos poucos relatos de

infecção após haste flexível e quando esta ocorreu, foi superficial, sem maiores

consequências (Ligier et al, 1988; Flynn et al, 2001; Buechsenschuetz et al, 2002;

Luhmann et al, 2003; Slongo, 2005). Não houve casos de refratura, lesão fisária,

síndrome compartimental, alterações neurológicas, necrose avascular e rigidez

63

Discussão

articular em nossa série. Não ocorreram problemas de pele com o método gesso ou

de cicatriz cirúrgica no grupo operatório.

Flynn et al (2004), avaliam os resultados de 83 pacientes tratados com haste

flexível ou com tração seguida de gesso. Apresentam, no tratamento com tração

mais gesso, discrepâncias e angulações inaceitáveis (três casos), perdas de

redução (dois casos), úlceras de pele (quatro), refraturas (duas) e rigidez articular

(uma) e com TEN, irritações de pele (oito), refratura (uma) e queda com

entortamento das hastes (uma). Nenhuma criança tratada com TEN teve

discrepância maior que um centímetro, desvio rotacional ou complicações com a

retirada das hastes.

A retirada das hastes é um procedimento previsto no tratamento operatório e

deve ser considerada separadamente das novas internações por complicações ou

outros motivos. Esta é uma desvantagem do método. A retirada do material de

implante foi realizada em 27 pacientes e o tempo variou de quatro a 25 meses de

pós-operatório. O caso em que as hastes foram retiradas com quatro meses foi

devido ao incômodo pela saliência das mesmas. Explicamos a variação do tempo da

retirada das hastes pelo fato de estarmos numa instituição pública, onde o nível

sócio econômico do paciente, a dificuldade para o retorno no ambulatório e

agendamento da cirurgia se prorroga. Apesar disso, preconizamos a retirada das

hastes num período de seis a oito meses, de acordo com Flynn et al (2001), onde a

fratura apresenta união bastante sólida. Ligier et al (1988) preconizam a retirada

após completar três meses de pós-operatório. Já Timmerman, Rab (1993) retiram as

hastes com um ano após a cirurgia.

Como queixas mais recentes tivemos sete pacientes com dores eventuais,

três no grupo operatório e quatro no grupo não operatório. A maioria das dores

foram referidas no joelho e relacionadas à articulação patelo-femural. No grupo dos

pacientes tratados com hastes, um paciente se queixou de deformidade (18º de

valgo, devido a deambulação na primeira semana sem autorização). No grupo dos

pacientes tratados com gesso, um paciente se queixou de encurtamento (quatro

centímetros, necessitando o uso de palmilha de compensação).

Segundo a pontuação de Flynn et al (2001), angulações maiores do que dez

64

Discussão

graus são consideradas um resultado pobre, além de encurtamento maior que dois

centímetros, dor persistente e complicações maiores que resultem em sequela.

Enfim, observamos que as crianças com fraturas diafisárias do fêmur, com

idades entre cinco e 14 anos, podem ser tratadas com ambos os métodos: haste

intramedular flexível de titânio ou tração seguida de gesso pélvico-podálico. O

primeiro apresenta vantagens como menor permanência hospitalar, maior facilidade

para higiene, marcha mais precoce com muletas e maior independência para as

atividades diárias, dispensando a obrigatoriedade de um cuidador. Em contrapartida

apresenta desvantagens como o risco cirúrgico e a necessidade de novo

procedimento para a remoção do material de implante. As fraturas do fêmur em

crianças maiores, próximas da maturidade esquelética, não são favoráveis a

nenhum dos métodos acima. As hastes flexíveis de titânio podem ser insuficientes

para manter o alinhamento e a tração seguida de gesso pélvico-podálico apresenta

os transtornos do gesso, com a dificuldade para manter a redução da fratura, para a

higiene e para transporte do paciente.

Ambos os métodos apresentam baixo índice de complicações, com bons

resultados. De acordo com Flynn et al (2001), devemos tomar cuidado ao indicar o

tratamento com hastes flexíveis em fraturas multifragmentárias, fraturas muito

proximais, muito distais ou com traço longo (oblíquo longo ou espiral longo), pois a

estabilidade da fixação da fratura pode ser insuficiente, devendo, portanto,

considerar outro método de tratamento, como a tração seguida de gesso pélvico-

podálico.

65

6. CONCLUSÕES

66

Conclusões

Com base nos 60 pacientes aqui analisados, com idades entre cinco e 14

anos, concluímos que:

1- No grupo tratado com haste, o tempo de hospitalização foi menor.

2- Neste mesmo grupo, a liberação para a carga no membro afetado e o

retorno às atividades diárias foi mais precoce.

3- Ainda neste grupo, houve maior índice de sobrecrescimento final.

4- No grupo tratado com gesso, houve maior índice de encurtamento final.

5- Não houve alteração significativa quanto ao alinhamento em ambos os

métodos.

6- O índice de complicações foi baixo nos dois grupos.

67

7. ANEXOS

68

Anexos

ANEXO 1

Pacientes tratados com hastes flexíveis de titânio. Número Sexo Idade Trauma Lesões Asso ciadas Exposta Lado Traço

1 F 14 1 fx umero E+tíbia D E 2 2 M 10 2 D 1 3 F 10 3 E 1 4 M 11 6 *GII E 1 5 F 8 1 D 2 6 M 9 2 E 1 7 M 9 2 E 1 8 M 13 1 D 1 9 M 10 5 E 2

10 F 9 5 fx nariz E 2 11 F 8 2 E 4 12 M 7 5 fx mandíbula D 1 13 F 9 2 D 1 14 F 12 2 fx 5 MTTE D 1 15 F 11 2 E 1 16 M 8 2 E 1 17 F 13 2 E 2 18 M 8 2 D 1 19 M 8 5 E 3 20 F 11 2 fx tíbia E E 2 21 M 10 2 D 1 22 M 6 2 lesoes ptes moles tíbia E E 2 23 M 8 2 fx clavícula + fx tíbia D D 1 24 F 5 1 fx tíbia D E 1 25 F 6 2 E 4 26 M 11 4 E 1 27 F 13 2 *GII D 2 28 F 9 2 fx crânio D 3

29 M 11 2 lesão partes moles joelho

E D 1 30 M 12 2 E 1

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.) Legenda: M– masculino, F– feminino; idade– em anos; trauma (1- acidente automobilístico, 2- atropelamento, 3- queda de bicicleta, 4- agressão, 5- queda de altura, 6- queda de objeto sobre a coxa); Exposta GII (Grau II de Gustilo e Anderson); E– esquerdo; D– direito; traço (1- transverso, 2- obliquo, 3- expiral, 4- cominutivo); fx – fratura.

69

Anexos

ANEXO 2

Pacientes tratados com gesso pelvic-podálico.

Número sexo idade trauma lesões ass ociadas lado traço

1 M 7 5 E 2

2 F 7 2 D 2 3 M 5 5 E 2 4 M 6 5 D 1 5 M 6 2 E 4 6 M 6 1 fx mandíbula D 4 7 M 6 2 D 2 8 M 9 6 E 1 9 M 6 5 D 2

10 M 5 2 E 1 11 M 9 2 D 1 12 M 5 2 E 2 13 M 10 2 E 4 14 M 9 2 E 2 15 M 9 2 lesão de pele coxa D D 2 16 M 6 2 E 1 17 F 10 5 E 3 18 M 9 5 D 2 19 M 9 2 D 2 20 F 9 5 E 3 21 F 6 2 E 2 22 M 5 2 E 1 23 M 7 6 fcc no couro cabeludo D 1 24 M 7 2 D 1 25 M 12 2 E 4 26 M 8 2 E 1 27 M 12 5 D 3 28 F 9 2 E 1 29 M 11 1 E 1 30 M 14 5 D 2

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.) Legenda: M– masculino; F– feminino; idade – em anos; trauma (1- acidente automobilístico, 2- atropelamento, 3- queda de bicicleta, 4- agressão, 5- queda de altura, 6- queda de objeto sobre a coxa); Exposta GII (Grau II de Gustilo e Anderson); E– esquerdo, D– direito; traço (1- transverso, 2- obliquo, 3-expiral, 4- cominutivo); fx – fratura; fcc – ferimento corto-contuso.

70

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

71

Referências Bibliográficas

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74

FONTES CONSULTADAS

75

Fontes Consultadas

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Normatização para apresentação de dissertação e teses. São Paulo: 2004. Ferreira ABH. Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 3ª ed., Curitiba: Positivo, 2004. Longman Advanced American Dictionary. Harlow, England: Pearson, 2003. Manual da técnica cirúrgica do TEN (Titanium Elastic Nail) Synthes desenvolvido pela AO/ASIF – “Association for the Study of Internal Fixation”.

76

RESUMO

77

Resumo

Fabiano Prata Nascimento. Fraturas diafisárias do fêmur nas crianças: estudo

comparativo entre o tratamento com hastes intramedulares flexíveis e tração seguida

de gesso pélvico-podálico. Tese de Doutorado, 2011.

Objetivo: comparar o tratamento da fratura diafisária do fêmur com fixação

intramedular flexível de titânio (TEN) e o tratamento com tração seguida de gesso

pelvico-podálico (GPP) em crianças de cinco a 14 anos. Serão comparados o tempo

de hospitalização, tempo para carga no membro afetado e retorno às atividades

diárias, assim com a dismetria, deformidade angular e complicações. Casuística e

métodos: 60 crianças com fraturas diafisárias do femur, 30 tratadas com hastes

flexíveis de titânio. A idade dos pacientes variou de cinco a 13 anos e meio (media

de 9 anos). Resultados: a média do tempo de hospitalização foi de nove dias para o

grupo tratado com haste e 20 dias para o grupo tratado com gesso. A incidência de

sobrecrescimento nos pacientes tratados com TEN foi de 60% e, para os tratados

com GPP, foi de 13,3%. Os pacientes tratados com tração seguida de gesso

apresentaram maior índice de encurtamento. A carga parcial foi permitida, em

media, após três semanas e meia para o grupo tratado com TEN e nove semanas e

meia para os tratados com GPP. Concluímos que as fraturas tratadas com fixação

intramedular flexível apresentam período mais curto de tração e hospitalização, uma

liberação para carga no membro afetado e retorno às atividades diárias mais

precoce, quando comparado ao método de tração seguida de gesso pelvico-

podálico.

Palavras-chave: 1. Fraturas do fêmur/terapia; 2. Diáfises; 3. Fixação intramedular de

fraturas; 4. Tração; 5. Estudo comparativo; 6. Criança.

78

ABSTRACT

79

Abstract

Nascimento FP. Femur shaft fractures in children: comparative study between

treatment with flexible intramedullary nails and traction followed by spica cast.

Doctorate’s Thesis, 2011.

Purpose: to compare the treatment of femoral shaft fractures with TEN, traction and

spica cast in children. There will be compared the hospitalization time, weight bearing

time and return to daily activities, discrepancy, angular deformities and

complications. Patients and methods: sixty children with femur fractures were

evaluated; 30 of them underwent surgical treatment with titanium elastic nails (TEN)

and 30 were treated conservatively using traction and spica cast. The patients’ ages

varied from five to 13 years and a half (mean of 9 years). Results: the mean time of

hospitalization was 9 days for the group treated with TEN and 20 days for the one

treated with spica cast. The incidence of overgrowth in the patients treated with TEN

was 60.0% and, for those treated conservatively, overgrowth incidence was 13.3%.

Patients treated with traction followed by spica cast presented a higher rate of

shortening, and patients treated with intramedullary fixation presented a higher rate

of overgrowth. Partial weight bearing was allowed after mean of three weeks and a

half in the surgical group and after nine weeks and a half in the group treated with

cast. Conclusions: fractures treated with flexible intramedullary fixation have a shorter

hospitalization time, a shorter weight bearing time and return to daily activities.

Keywords: 1. Femur fracture/therapy; 2. Shaft; 3. Fracture intramedullary fixation; 4.

Traction; 5. Comparative study; 6. Children.

80

APÊNDICE

81

Apêndice

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

82

Apêndice

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAUL O FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - GESSO

_____________________________________________________________ I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA O U RESPONSÁVEL

LEGAL 1. Nome Do Paciente:...................................................................................................

Documento De Identidade Nº: ................................................ Sexo: M �� F �� Data Nascimento: ......../......../......... Endereço:... ............................................................................ Nº ............ Apto:......... Bairro:..............................................Cidade.......................................CEP...................

2. Responsável Legal:....................................................................................................

Natureza (Grau de Parentesco, Tutor, Curador, etc.).................................................. Documento De Identidade:.................................... Sexo: M �� F �� Data Nascimento: ....../......../......... Endereço: .............................................................................. Nº ............. Apto: ......... Bairro: ............................................ Cidade: .................................. CEP: ................... Telefone: DDD (............) ...........................................................

__________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1. Título do protocolo de pesquisa:

Tratamento das fraturas do terço médio do fêmur em crianças de cinco a quatorze anos através de gesso.

2. Pesquisador: Fabiano Prata Nascimento

Cargo/Função: médico ortopedista, CRM Nº 83663.

Departamento da I.S.C.M.S.P. ou F.C.M.S.C.S.P.:..........................

3. Avaliação do risco da pesquisa:

Sem Risco �� Risco Baixo X Risco Médio �� Risco Maior ��

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)

4. Duração da pesquisa: 3 anos

__________________________________________________

83

Apêndice

III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PA CIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

As fraturas do fêmur da criança podem ser tratadas de várias maneiras. O método mais empregado para crianças abaixo de 12 anos é o gesso pélvico podálico (que inclui a bacia até o pé do lado fraturado).

Esse método oferece vantagens como ausência de corte cirúrgico, menor risco de infecção, maior disponibilidade na grande maioria dos serviços. Como desvantagens, a criança apresenta-se incapacitada de se locomover, necessitando a ajuda de outra pessoa, há dificuldade para higiene e pode haver a perda da posição da fratura.

Para a aplicação do gesso é necessário anestesia geral e radiografia após o gesso para conferir a posição.

__________________________________________________

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE G ARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.

2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.

3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.

4. Disponibilidade de assistência na Santa Casa, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.

5. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.

__________________________________________________

VII - CONSENTIMENTO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa.

São Paulo,______ de ____________ de _______.

____________________________ ______________________________ Assinatura do sujeito da pesquisa Assinatura do pesquisador ou responsável legal (carimbo ou nome Legível)

84

Apêndice

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAUL O

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - HASTE

_______________________________________________________________

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA O U RESPONSÁVEL LEGAL

1. Nome Do Paciente:......................................................................................................

Documento De Identidade Nº : ............................................ Sexo: M �� F �� Data Nascimento: ......../......../.......... Endereço: ............................................................................ Nº .......... Apto: ............. Bairro:.............................................. Cidade.................................... CEP:................... Telefone: DDD (............) ..........................................

2. Responsável Legal:....................................................................................................

Natureza (Grau de Parentesco, Tutor, Curador, etc.).................................................. Documento De Identidade:................................................. Sexo: M �� F �� Data Nascimento: ....../......../......... Endereço: ........................................................................... Nº ............. Apto: ........... Bairro: ............................................ Cidade: .................................. CEP: ................... Telefone: DDD (............) ...........................................................

__________________________________________________

II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA 1. Título do protocolo de pesquisa:

Tratamento das fraturas do terço médio do fêmur em crianças de cinco a quatorze anos através de gesso.

2. Pesquisador: Fabiano Prata Nascimento

Cargo/Função: médico ortopedista, CRM Nº 83663.

Departamento da I.S.C.M.S.P. ou F.C.M.S.C.S.P.:..........................

3. Avaliação do risco da pesquisa:

Sem Risco �� Risco Baixo X Risco Médio �� Risco Maior ��

(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)

4. Duração da pesquisa: 3 anos

__________________________________________________

85

Apêndice

III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:

As fraturas do fêmur da criança podem ser tratadas de várias maneiras. Mais recentemente surgiram as hastes flexíveis, que são pinos de metal introduzidos por dentro do osso, utilizadas em outros países. Esse método oferece vantagens como maior conforto durante o tratamento, pois a criança fica sem gesso, podendo andar com muletas. A ferida operatória é pequena, o tempo de internação diminui, além de diminuir complicações como diferença do tamanho dos membros, perda da posição da fratura e prejuízo do crescimento. Alguns casos podem apresentar incômodo no local da cirurgia pela saliência dos pinos.

Para a aplicação da haste é necessária uma cirurgia com anestesia geral, com dois pequenos cortes próximos ao joelho, sendo utilizado um aparelho para visualizar a fratura (radioscópio), que é semelhante ao aparelho de raio x. Com esse evita-se a abertura da região da fratura para o encaixe dos fragmentos e colocação da haste no local adequado.

__________________________________________________

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE G ARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:

1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.

2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.

3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.

4. disponibilidade de assistência na Santa Casa, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.

5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.

__________________________________________________

VII - CONSENTIMENTO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar da presente Pesquisa.

São Paulo, ____ de ____________ de _______.

________________________________ ________________________________ assinatura do sujeito da pesquisa assinatura do pesquisador ou responsável legal (carimbo ou nome Legível)

86

Apêndice

PAVILHÃO “FERNANDINHO” SIMONSEN

FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL EM CRIANÇAS E ADOLESCEN TES Nome: ______________________________________________________________

Registro: _____________________ Data de Nascimento: ____________________

Sexo: ( ) M ( ) F Cor: ( ) B ( ) N ( ) A

Data da fratura: ________________ Idade na fratura: ( ) a ( ) m

Mecanismo de trauma:

( ) acidente automobilístico ( ) atropelamento ( ) bicicleta ( ) agressão

( ) queda de altura ( ) queda de objetos sobre o membro

( ) outros_________________________________________________________

Lesões associadas:

Doenças pré-existentes: ________________________________________________

Tipo de fratura: ( ) exposta ( ) I; ( ) II; ( ) IIIa; ( ) IIIb; ( ) IIIc

( ) fechada

Local: ( ) 1/3 proximal ( ) 1/3 médio ( ) 1/3 distal

Traço: ( ) transverso ( ) obliquo ( ) espiral ( ) cominutivo

Tratamento inicial: _________________________________ Duração: ( ) dias

Tratamento definitivo: __________________________________________________

Tempo de hospitalização: ______________________________________________

Complicações agudas: ( ) S ( ) N Qual? _________________________

Tempo de consolidação: ( ) semanas

Complicações tardias: ( ) encurtamento quanto?

( ) sobrecrescimento quanto?

( ) deformidade qual?

( ) refratura quando?

Retorno às atividades: ( ) semanas ( ) carga total ( ) carga parcial

Outras hospitalizações: ( ) S ( ) N Motivo: ________________________

Tempo de seguimento: ( ) meses

Queixas atuais: ______________________________________________________

fraturas diafisárias do fêmur nas crianças

Documents