fraturas diafisárias do fêmur nas crianças comparação

7/25/2019 Fraturas Diafisrias Do Fmur Nas Crianas Comparao

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FABIANO PRATA NASCIMENTO

FRATURAS DIAFISRIAS DO FMUR NAS CRIANAS:ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O TRATAMENTO COM

HASTES INTRAMEDULARES FLEXVEIS E TRAO

SEGUIDA DE GESSO PLVICO-PODLICO

Tese apresentada ao Curso de Ps-Graduao

da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa

Casa de So Paulo para obteno do ttulo de

Doutor em Medicina.

So Paulo

2011


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FABIANO PRATA NASCIMENTO

FRATURAS DIAFISRIAS DO FMUR NAS CRIANAS:

ESTUDO COMPARATIVO ENTRE O TRATAMENTO COM

HASTES INTRAMEDULARES FLEXVEIS E TRAO

SEGUIDA DE GESSO PLVICO-PODLICO

Tese apresentada ao Curso de Ps-Graduao

da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa

Casa de So Paulo para obteno do ttulo de

Doutor em Medicina.

rea de Concentrao: Cincias da Sade

Orientador: Prof. Dr. Cludio Santili

So Paulo

2011


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FICHA CATALOGRFICA

Preparada pela Biblioteca Central daFaculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

Nascimento, Fabiano PrataTratamento das fraturas diafisrias do fmur nas crianas: estudo

comparativo entre hastes intramedulares flexveis e trao seguida degesso plvico-podlico./ Fabiano Prata Nascimento. So Paulo, 2011.

Tese de Doutorado. Faculdade de Cincias Mdicas da SantaCasa de So Paulo Curso de ps-graduao em Medicina.

rea de Concentrao: Cincias da SadeOrientador: Cludio Santili

1. Fraturas do fmur/terapia 2. Difises 3. Fixao intramedularde fraturas 4. Trao 5. Estudo comparativo 6. Criana

BC-FCMSCSP/02-11


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Dedicatria

minha filha Sofia, com muito amor.

minha esposa Priscilla, pelo estmulo vida, alm da ajuda na realizao do meu

trabalho.

Aos meus pais Gustavo Alves do Nascimento ePatrcia Goulart Prata

Nascimento, com gratido e carinho.

Aos meus irmos Luis Gustavo, Gabriel eFernando.

Aos meus avs Yolanda eMardnio(in memoriam).


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Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, na pessoa do seu DD.

Provedor Dr. Kalil Rocha Abdalla.

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, na pessoa do

diretor Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim.

Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Coordenador da Ps-Graduao e Pesquisa da

Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo e Diretor do

Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de SoPaulo, pela oportunidade de realizar este trabalho.

Profa. Dra. Carmen Lcia Penteado Lancellotti, coordenadora dos cursos de Sticto

Sensu da Ps-Graduao em Cincias da Sade da Faculdade de Cincias Mdicas

da Santa Casa de So Paulo.

Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Cincias da Sade.

Ao Prof. Dr. Cludio Santili, Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e

Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, pela amizade,

orientao e pela minha formao na Ortopedia Peditrica.

Ao Prof. Dr. Carlo Milani, pela paternidade profissional, amizade, sabedoria eexemplo na minha carreira.

Ao Prof. Dr. Edison Noboru Fujiki, pela amizade e ensinamentos a cada dia.

Aos amigos Esdras Vasconcellos e Ana Maria Carlstron A.Vasconcellos, pelas

orientaes e lies de vida.

Ao meu irmo Luis Gustavo Prata Nascimento, pela ajuda e apoio na confeco

deste trabalho.


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Agradecimentos

Aos amigos Gilberto Waisberg e Fabio Lucas Rodrigues, pelo companheirismo e

apoio nas horas mais difceis.

Ao Dr. Geraldo Mathias Martins, (in memoriam), com muita saudade.

Ao Prof. Dr. Jos Carlos Lopes Prado, um exemplo de sabedoria.

Ao Prof. Dr. Miguel Akkari, pela amizade e ensinamentos.

Ao Prof. Dr. Antonio Carlos da Costa, pela amizade e apoio.

Ao ortopedista e amigo Marcus Vincius de Andrade Gomes, pela fora e

prestatividade.

Aos ortopedistas e amigos, Tabata de Alcntara, Susana Reis Braga e Joo Amaury

Francs Brito.

Aos amigos ortopedistas Jos Orrico Filho e Sergio dos Santos Antnio.

Sra. Mirtes Dias de Souza, pelo apoio, amizade e dedicao.

Ao Sr. Marcio Peixoto, pelo auxlio na redao deste trabalho.


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Abreviaturas e Smbolos

ABREVIATURAS E SMBOLOS

= Grau

AP = ntero-posterior

ATLS = Advanced Trauma Life Suport

cm = Centmetro

DCP = Dinamic Compression Plate

ESIN = Elastic stable intramedullary nail

I.M.S.C.M.S.P. = Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

Kg = Kilograma

kVA = Kilovolts-ampre

mAs = Miliampres

mm = Milmetro

P = Perfil

POSNA = Pediatric Orthopaedic Society of North Amrica

S.A.M.E. = Arquivo Geral de Pronturios

TCE = Traumatismo crnio-enceflico

TEN = Titaniun elastic nail(haste flexvel de titnio)

US$ = Dlar.


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Sumrio

SUMRIO

1. INTRODUO ......................................................................................... 11.1. Reviso da literatura ........................................................................ 3

1.1.1. Tratamento com gesso plvico-podlico .................................. 31.1.2. Tratamento cirrgico ................................................................. 61.1.3. Estudos comparativos .............................................................. 11

2. OBJETIVO ............................................................................................... 163. CASUSTICA E MTODOS ..................................................................... 18

3.1. Casustica ........................................................................................ 193.2. Mtodos ........................................................................................... 20

3.2.1. Tratamento com trao seguida de gesso plvico-podlico ..... 213.2.2. Tratamento com haste intramedular flexvel de titnio .............. 22

3.2.2.1. Tcnica cirrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prvot eLascombes 1988) ................................................................ 22

3.2.3. Avaliao .................................................................................. 264. RESULTADOS ......................................................................................... 33

4.1. Idade .............................................................................................. 344.2. Trao da fratura .............................................................................. 344.3. Tempo de seguimento ................................................................... 354.4. Trao cutnea e esqueltica ........................................................ 354.5. Tempo de hospitalizao ............................................................... 364.6. Tempo de consolidao ................................................................ 374.7. Retorno s atividades .................................................................... 374.8. Carga parcial .................................................................................. 384.9. Carga total ...................................................................................... 404.10. Encurtamento ................................................................................ 414.11. Sobrecrescimento .......................................................................... 434.12. Deformidade angular ..................................................................... 444.13. Complicaes ................................................................................. 464.14. Outras hospitalizaes ................................................................... 474.15. Queixas atuais ............................................................................... 49

5. DISCUSSO ............................................................................................ 506. CONCLUSES ........................................................................................ 657. ANEXOS ................................................................................................. 678. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................ 70

FONTES CONSULTADAS ....................................................................... 74RESUMO .................................................................................................. 76ABSTRACT ............................................................................................... 78APNDICE ............................................................................................... 80


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1. INTRODUO


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Introduo

2

A fratura do fmur a leso traumtica ortopdica de grande porte mais

frequente na criana. Setenta por cento dessas acometem a difise. Sua incidncia

tem distribuio em dois picos, um aos dois e outro aos 12 anos (Flynn, Schwend,

2004).

O fmur da criana apresenta maior flexibilidade e menor fora de tenso do

que o do adulto, alm da existncia da cartilagem epifisria. Essas diferenas

determinam a caracterstica da sua fratura e seu tratamento. Possui consolidao

em menor tempo, principalmente no trauma mltiplo, nas fraturas cominutivas e

quanto mais nova for a criana. Apresenta um estmulo de sobrecrescimento do

segmento afetado, alm de grande poder de remodelao, o que permite aceitardesvios e encurtamentos (Staheli, 1993). Os graus de desvio e a quantidade de

encurtamento aceitvel maior quanto mais nova for a criana e varia conforme o

autor (Sugi, Cole, 1987).

As fraturas do fmur na criana com as caractersticas supracitadas so

favorveis ao tratamento incruento, com trao, imobilizao gessada ou trao

seguida de imobilizao gessada (Buehler et al, 1995).

No sculo XVIII o tratamento das fraturas do fmur da criana era semelhante

ao do adulto, os mtodos utilizados eram a trao mais talas de coaptao em

extenso defendido pelos franceses (Desault PJ1, 1811) e o repouso em decbito

lateral, com o quadril e o joelho fletidos defendido pelos ingleses, sob influncia de

Pott2(1769) (citados por Staheli, 1993).

No sculo seguinte (XIX), foram introduzidos outros mtodos: a trao

cutnea horizontal por Buck, em 1861 e a vertical por Bryant3 (1873) (citado por

Staheli, 1993). E no final do sculo XIX, foi introduzido o gesso plvico-podlico

(Firor, 1924).

1Desault PJ. (1811) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. deVilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1095.2Pott P. (1769) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. deVilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1095.3Bryant JD. (1873) apud Staheli LT. In: Rockwood Jr, CA et al. Fraturas em crianas. 3 ed. Trad. deVilma Ribeiro de Souza Varga. So Paulo: Manole; 1993. p. 1096.


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Introduo

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J no sculo XX, a trao cutnea permaneceu o mtodo mais aceito para

lactentes e crianas pequenas, e a trao esqueltica seguida de gesso para

crianas maiores (Czertak, Hennrikus, 1999).

O mtodo de osteossntese intramedular para tratamento das fraturas

diafisrias do fmur da criana introduzido por Rush (1968) e se torna popular por

Ender e Simon-Weidner (1970)4(citado por Linhart, Roposch, 1999). Mas so Ligier

et al (1988) que introduzem as hastes intramedulares estveis elsticas (ESIN

elastic stable intramedullary nail) ou hastes flexveis de titnio e assim, muda-se a

estratgia do tratamento das fraturas diafisrias na criana, difundindo o mtodo

operatrio para as idades inferiores aos dez anos (Flynn, Schwend, 2004). Estasapresentam maior aplicabilidade para crianas menores, superam a dificuldade da

passagem dos pinos em canais menos calibrosos e evitam a leso da cartilagem

epifisria do fmur (Ligier et al, 1988).

1. Reviso da literatura

1.1.1. Tratamento com gesso plvico-podlico

Viljanto et al (1975) analisam o tratamento de 52 crianas pelo mtodo de

trao seguida de gesso plvico-podlico com idade de um a 14 anos. Apontam que

a remodelao continua at cinco anos aps a consolidao da fratura. Encontram

correo completa dos desvios no plano sagital, 40% de correo dos desvios em

varo e 60% dos desvios em valgo. Referem que desvios iniciais graves, inclusive

encurtamentos no so, por si s, indicao para tratamento cirrgico, sendo que

resultados satisfatrios so alcanados com trao seguida de gesso.

4Ender J, Simon-Weidner R (1970) apud Linhart WE, Roposch A. Elastic stable intramedullary nailingfor unstable femoral fractures in children: a preliminary results of a new method. J Trauma 1999 Aug;47(2):372-8.


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Introduo

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Sugi, Cole (1987) indicam o tratamento com gesso precoce para crianas com

dez anos ou menos. O gesso confeccionado sob anestesia geral, flexo do joelho

de 40 a 60, sem apoio plantar. Aceitam 20 mm de encurtamento, 20de angulao

anterior, 15 de valgo e no aceitam angulao posterior ou em varo. Relatam

complicaes, como escara de presso, trocas de gesso, abandono do tratamento e

encurtamento. A rotao medial, principalmente nos casos de fratura proximal,

minimizada com o p colocado a dez graus de rotao externa adicional no

momento da reduo.

Martinez et al (1991), apresentando uma reviso do tratamento de 51

pacientes com idade entre trs e 11 anos, tratados com gesso precoce (at setedias), mostram que vinte e dois pacientes apresentaram mais de 20 mm de

encurtamento e atribuem esse encurtamento, em ordem de importncia:

encurtamento na aplicao inicial do gesso, encurtamento inicial prvio ao gesso e

idade maior que seis anos.

Buehler et al (1995) avaliam 50 crianas, com idade entre dois e dez anos,

tratadas com gesso precoce prospectivamente. Analisam, dentre outros parmetros,

a radiografia com teste de telescopagem sob anestesia no momento da aplicao do

gesso (compresso do fragmento distal estabilizando o proximal). Esse teste o

nico fator que apresenta significncia na falncia do mtodo, tendo 18% de maus

resultados (encurtamento maior que 25 mm), sendo o fato atribudo leso de

partes moles, peristeo e invlucro da fratura. Relatam, tambm, que a posio do

quadril e joelho, a imobilizao ou no do p da criana no gesso pouca ao tm

para controle do encurtamento final. Enfim, sugerem que para pacientes com

telescopagem positiva (maior que 30 mm de sobreposio) sejam empregados

mtodos como trao seguida de gesso ou mtodo cruento.

Illgen et al (1998)aps avaliarem 114 pacientes tratados com gesso precoce

(dentro das primeiras 72 horas),indicam como fatores de risco de perda da reduo

o encurtamento inicial maior que dois centmetros, o gesso com joelho em flexo

menor que 50o (sendo ideal a posio 90o/90o), varo maior que cinco graus, valgo

maior que dez graus, flexo da fratura maior que dez graus e tempo menor que duassemanas. E em relao a problemas de pele so fatores de risco a baixa idade e o


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Introduo

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alto peso. Na opinio dos autores idade acima dos seis anos contra-indicao

relativa para gesso precoce, mas o desvio inicial no contra indica o mtodo.

Czertak, Hennrikus (1999) analisam o tratamento com gesso precoce em 23crianas com idade abaixo de seis anos e referem que a posio 90/90 (flexo do

quadril e joelho respectivamente) do gesso, importante para minimizar o

encurtamento. Alm disso, apoio em valgo na coxa deve ser aplicado para evitar

deformidade em varo. Concordam com a literatura que, nas crianas abaixo dos dez

anos, se houver encurtamento maior que dois e meio centmetros, o gesso deva ser

substitudo por outro mtodo ou mesmo por submeter o membro trao

(esqueltica para crianas maiores de cinco a seis anos e cutnea para asmenores). Concluem que o gesso precoce a escolha para o tratamento das

fraturas em crianas abaixo dos seis anos, com fratura isolada, fechada e com

trauma de baixa energia.

Stans et al (1999) referem que o gesso precoce o melhor mtodo de

tratamento para pacientes com menos de dez anos, quando possvel de se aplicar.

Necessita menor tempo de hospitalizao, menos morbidade, menor tempo de

anestesia e custo cinco vezes menor que os outros mtodos, incluindo a trao

seguida de gesso. Nos casos em que ocorre encurtamento no gesso maior que dois

centmetros deve-se trocar por outro mtodo.

Flynn, Schwend (2004) referem como complicaes do tratamento no

cirrgico a consolidao viciosa, encurtamento, lcera de decbito, sndrome

compartimental, problemas de pele provocados pelo gesso, leso do nervo fibular,

refratura, queimadura pela serra de gesso e a parada do crescimento tibial pelo fioda trao ou infeco no seu trajeto. Afirmam que as contra-indicaes relativas

para o mtodo incluem a obesidade, politrauma, trauma craniano e leso flutuante

do joelho. Recomendam a troca do gesso quando for notado encurtamento nas

primeiras trs semanas da leso, e aps manipulao e recuperao do

comprimento e alinhamento, colocar o quadril e o joelho na posio 90/90. Quando

o encurtamento for maior que trs centmetros, dentro das duas semanas iniciais de

tratamento, indicam o incio ou retorno trao esqueltica, ou o tratamento cruento

imediato com caloclasia e fixao externa.


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Introduo

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Santili et al (2005) publicam um trabalho que analisa o tratamento da fratura

diafisria do fmur em 32 crianas com idade entre 6 e 16 anos por meio de trao

seguida de gesso plvico-podlico. Avaliam dentre outros aspectos os custos.

Encontram um custo 22,5% maior do que o tratamento com hastes flexveis e

29,36% menor do que com fixador externo. Em relao questo psicolgica, os

pacientes se queixaram de limitao da vida social, ansiedade durante o perodo de

imobilizao e dificuldade para retornar s atividades normais, sendo que dois

perderam o ano letivo. Os responsveis relataram dificuldades para cuidar da

criana. Em contrapartida houve, na maioria das crianas, aspectos positivos na

avaliao durante o perodo de internao, pelo fato das mesmas receberem

alimentao, brinquedos e ateno.

1.1.2. Tratamento cirrgico

Rush (1968) apresenta um mtodo para tratamento das fraturas do fmur em

geral, com a utilizao das hastes intramedulares de Rush, desenvolvidas em 1937.

Esta haste menor que o canal medular, com um dimetro de um quarto de

polegada. Trata 211 fraturas entre adultos e crianas. A tcnica consiste na

introduo da haste pela regio trocantrica curvando-a no canal medular e fixando-

a no cndilo lateral. Quando necessrio, nas fraturas do tero distal introduzida

uma segunda haste pelo cndilo medial, ou at mesmo as duas pelos cndilos, uma

lateral e uma medial. Apresenta baixa morbidade com exposio cirrgica mnima.

Ligier et al (1988), em Nancy na Frana, no perodo de setembro de 1979 a

junho de 1985, desenvolvem e utilizam a tcnica da haste intramedular flexvel e

estvel (ESIN elastic stable intramedullary nail) para tratamento de fratura

diafisria do fmur em crianas de cinco a 16 anos. Destacam a carga parcial e a

marcha precoce, evitando tempo prolongado de permanncia no leito em trao ou

mesmo com gesso, baixos custos hospitalares e a rpida consolidao.

Complicaes pela salincia das hastes como desconforto, lcera e/ou reaoinflamatria no local e infeco local ocorrem. Em prazo longo no se verifica dficit


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Introduo

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funcional. Ocorre alongamento mdio de 1,2 mm, sendo uma mdia de 2,06 mm nas

fraturas transversas e nas fraturas espirais um encurtamento mdio de 0,7 mm.

Ocorrem dois casos de epifisiodese distal. Desvios rotacionais e angulares no

excedem dez graus. Apresenta, contudo, como desvantagem, a necessidade da

retirada de sntese (aps trs meses). As cirurgias so rpidas, com pequenas

incises e mnima perda de sangue. A mobilidade elstica promove a rpida e

abundante formao de calo sseo. Alm dessas vantagens, a reduo fechada,

com pequena cicatriz, e no danifica o hematoma da fratura.

Kregor et al (1993) defendem ser a placa um bom mtodo de tratamento para

crianas abaixo de dez anos com mltiplas leses ou traumatismo craniano; apesarde apresentar desvantagens como a necessidade da retirada do implante, a cicatriz

cirrgica e o sobrecrescimento (com variao de 0,12 cm a 1,4 cm).

Beaty et al (1994)ao estudarem 31 fraturas em crianas com idade entre dez

e 16 anos, tratadas com haste intramedular rgida e bloqueada, verificam

complicaes como: calcificao heterotpica (trs pacientes), necrose avascular da

cabea do fmur (um paciente), neuropraxia temporria (um do nervo pudendo e

outro do nervo fibular) e sobrecrescimento (duas crianas com mais de dois e meio

centmetros). A demora da retirada do material de sntese foi considerada um dos

fatores de sobrecrescimento. A necrose avascular da cabea femoral foi minimizada

pela introduo da haste mais prxima transio crvico-trocantrica. No

encontram complicao como coxa valga (pela leso da fise do grande trocanter) e

citam trabalhos em que a epifisiodese do grande trocanter para tratamento da coxa

vara em crianas maiores que oito anos no efetiva.

Heinrich et al (1994) indicam o tratamento da fratura diafisria do fmur com

haste intramedular flexvel para crianas com idade entre seis e nove anos em

associao com politrauma ou falha na reduo com gesso; crianas com dez anos

ou mais; e tambm o indicam para fraturas patolgicas com osteoporose. O sobre-

crescimento mdio foi de oito milmetros e o encurtamento mdio de nove. Relatam,

tambm, algumas complicaes como migrao da haste, dor e reao inflamatria

no local da mesma. Apontam vantagens como diminuio do tempo de

hospitalizao, do tempo para reabilitao, baixa incidncia de pseudartrose e


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Introduo

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encurtamento. O fato de no precisar do gesso diminui a incidncia de problemas

psicolgicos. Alm disso, diminui custos em relao trao seguida de gesso.

Gonzlez-Herranz et al (1995) estudam as consequncias, a mdio e longoprazo, sobre cartilagem de crescimento do grande trocanter e do colo, aps

estabilizao das fraturas do fmur com hastes intramedulares rgidas. Diferenas

significantes foram encontradas em pacientes com idade menor que 13 anos:

aumento do ngulo crvico-diafisrio (dez a 25); aumento da distncia entre o pice

da articulao e o trocnter maior (dez a 29 mm); reduo do dimetro do colo

(cinco a 18 mm); reduo da distncia intertrocantrica (dez a 25 mm); encurtamento

do fmur (mdia de 32 mm em fraturas cominutivas) e sobrecrescimento (37%, commdia de 11,4 mm). Quando a entrada da haste feita pela fossa piriforme a

incidncia de anormalidade dobra quando comparada com a entrada pelo grande

trocanter. Os autores concluem que o mtodo deve ser evitado durante o perodo de

crescimento (no us-lo antes dos 13 anos de idade) e ser substitudo por outros

mtodos, como o fixador externo.

Huber et al (1996) recomendam a haste intramedular flexvel para crianas de

quatro a 12 anos, com fraturas com traos oblquos, transversos, espirais e algumas

fraturas segmentares. Recomendam o uso de gesso para evitar desvios rotacionais.

Linhart, Roposch (1999) publicam um trabalho que mostra uma alternativa

para a tcnica de estabilizao intramedular elstica com hastes de Ender

modificadas, feitas de ao inoxidvel, com orifcio na sua extremidade para bloqueio

com parafuso. Essa tcnica visa resolver a dificuldade da fixao intramedular nas

crianas com fraturas oblquas longas, espirais longas e cominutivas. Apresentam otratamento de 11 fraturas cominutivas e seis oblquas longas com bons resultados,

sem perda de reduo ou pseudartrose. Recomendam o mtodo para crianas

maiores que quatro anos.

Vrsansky et al (2000) apresentam retrospectiva de 1985 a 1997 do tratamento

da fratura diafisria dos ossos longos nas crianas com idade entre cinco e 17 anos,

tratadas com haste intramedular flexvel. H poucas complicaes, dentre elas a

fratura entre os dois orifcios de introduo das hastes, mau alinhamento,

necessidade de abertura do foco por interposio muscular no foco de fratura. Os


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Introduo

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autores referem ser um mtodo seguro para crianas acima de cinco anos de idade.

Evita a leso da cartilagem de crescimento, enfraquecimento e danos ao osso,

diminui o risco de infeco, promove uma boa reduo com mnima inciso. Alm

disso, permite criana retorno precoce escola.

Flynn et al (2001) relatam que a haste flexvel o implante ideal. Funciona

como tutor interno, distribuindo a carga pelo osso, mantm a reduo por algumas

semanas at a formao do calo sseo, preservando as fises e o suprimento

sanguneo da cabea femoral. Aplicam este dispositivo para idade de quatro a 16

anos e no utilizam gesso. Mostram algumas complicaes como desvios de cinco a

dez graus de angulao, um paciente com angulao de 20em varo, discrepnciade um a dois centmetros e irritao de partes moles. Concluem que a maioria das

complicaes ocorre em fraturas proximais, distais ou cominutivas, julgando este

implante ideal para fraturas transversas do tero mdio da difise.

Santili et al (2002) apresentam resultados do tratamento de oito pacientes

tratados com hastes flexveis de titnio e apontam importante reduo no perodo de

internao, alm da mobilidade articular precoce e apoio precoce do membro

operado.

Dobashi et al (2002) apresentam oito pacientes tratados com hastes de

Ender, com idade que variou de nove anos e trs meses a 15 anos e nove meses.

Mostram bons resultados e referem que a trao prvia auxiliou a reduo a foco

fechado das fraturas.

Luhmann et al (2003) estudam as complicaes do tratamento com hastes

flexveis de titnio. Avaliam, alm das complicaes habituais, o tamanho das

hastes. Referem que a complicao mais importante a irritao das partes moles e

pele. A maioria destes pacientes apresenta protruso maior que 40 mm. Portanto

preconizam deixar menos de 2,5 cm da haste para fora. analisada a relao entre

o peso da criana e o dimetro da somatria das hastes inseridas (razo peso /

haste) e a estabilidade alcanada. Quando analisada essa relao, no h

associao com desvios no plano coronal, enquanto que no plano sagital o desvio

foi maior quanto maior a relao. Preconizam que essa relao seja menor que 4

Kg/mm. Advogam o uso de hastes rgidas para pacientes com idade acima dos dez


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Introduo

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anos e sugerem uma medida de corrigir a angulao no ato operatrio, pela

introduo de uma terceira haste.

Hunter (2005a) refere que no h conceito definido na literatura se as hasteselsticas so fortes o suficiente para estabilizar fraturas de pacientes pesados, mas

h um consenso sendo estabelecido entre alguns cirurgies, de que 50 ou 60 Kg

deva ser o limite de peso apropriado para fixao intramedular elstica nas crianas.

Comenta que o canal intramedular dos adolescentes nunca mais largo do que dez

a 12 mm e a haste flexvel mais larga tem quatro milmetros. Enfatiza que no

contra-indicao, mas que tem sido um problema, principalmente nos Estados

Unidos, onde adolescentes de 120 Kg de peso tem sido rotineiramente encontrados.

Hunter (2005b) refere que seu sistema de fixao confere estabilidade devido

aos trs pontos de apoio da haste: cortical do ponto de entrada, um segundo ponto

na parte interna da cortical diafisria e no apoio distal da ponta da haste no osso

metafisrio. Devido elasticidade das hastes, essas resistem s foras de

angulao, compresso, translao e rotao.

Slongo (2005) refere que a simetria do nvel dos pontos de entrada (lateral emedial) e hastes, pr-tensionadas, de dimetro igual e adequado para a largura do

canal tambm so importantes para evitar a perda da reduo. Recomenda no

deixar a ponta extra-ssea da haste comprida e muito curvada, para no causar

atrito nas partes moles, e evitar a leso da musculatura distal da coxa na insero e

na retirada das hastes. Alm disso, evitar a leso do anel pericondral da cartilagem

de crescimento na realizao do orifcio de entrada.

Nectoux et al (2008) apresentam uma srie de 11 fraturas instveis

(cominutas ou obliquas), sete fraturas diafisrias do fmur, uma metafisria do fmur

e duas difisrias da tbia tratadas com fixao intramedular flexvel mais a aplicao

de um dispositivo chamado de End Cap. Este posicionado na extremidade

externa da haste e rosqueado no seu ponto de entrada no osso, visando impedir a

migrao da haste e consequentemente o encurtamento do fmur. Relatam que

apesar de poucos pacientes, perceberam melhora no controle do comprimento do

membro e tambm a facilidade da retirada das hastes, pois, evitou a formao de

osso sobre a extremidade externa da haste.


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Introduo

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Keeler et al (2009)mostram 78 pacientes, com idade acima de 8 anos, com

80 fraturas diafisrias do fmur tratadas com haste intramedular antergrada

peditrica com entrada na regio lateral do grande trocanter. Visam com esta tcnica

tratar crianas com peso acima de 50 Kg e fraturas instveis. Apresentam

consolidao com bom alinhamento em todos os pacientes, sem necrose avascular

ou coxa valga ou estreitamento do colo femoral. Apresentam dois pacientes com

infeco.

Anastasopoulos et al (2010), relatam 36 crianas, de sete anos a 13 anos e

meio, com 37 fraturas tratadas com hastes intramedulares flexveis. Relatam

complicaes como bursite e irritao de partes moles devido a grande protrusodas hastes na regio lateral e distal do fmur. A protruso nesses pacientes foi

maior que 28 mm.

1.1.3. Estudos comparativos

Neer, Cadman (1957) estudam o tratamento de 100 pacientes com idade

menor que 12 anos, sendo o tratamento conservador em 84 casos (34 gesso

precoce e 50 com trao mais gesso) e reduo aberta mais fixao interna em 16

casos. Os autores verificam que o sobrecrescimento proporcional quantidade de

leso tecidual local e que desvios de 15o a 20o de angulao se corrigem

espontaneamente em trs anos. Houve sobrecrescimento de 13% nos pacientes

tratados com gesso (nove das 23 reduzidas anatomicamente e 11 das 16incompletas). Em 70% das fraturas tratadas com placa se apresenta

sobrecrescimento. A mdia de 1,7 cm, no excedendo dois e meio centmetros

para os dois mtodos.

Kissel, Miller (1989) tratam crianas de oito a 13 anos, com fratura diafisria

do fmur, com trao esqueltica 90/90(com pino distal no fmur), por duas a trs

semanas, seguida de gesso e fraturas tratadas com hastes de Ender. Os pacientes

tratados operatoriamente tm mltiplo trauma ou distrbios neurolgicos. A fixao

preconizada a introduo de uma haste cncava, em C e uma curvada em S,


20/94

Introduo

12

ambas introduzidas distal e lateralmente ao fmur, seguida de gesso. Neste grupo

h menor tempo de internao, menor custo, menor desvio aps a consolidao,

sendo que naqueles tratados com trao alguns apresentam desvios inaceitveis.

Concluem que o mtodo da haste de Ender ideal para fraturas transversas ou

oblquas curtas em crianas maiores (oito a 13 anos), por ser seguro, no danificar

as cartilagens de crescimento e pela facilidade da tcnica. Recomendam a

associao de gesso dependendo da fratura e da idade do paciente.

Timmerman, Rab (1993) revisam pacientes tratados de fratura diafisria do

fmur na idade de dez a 14 anos, comparando o tratamento com haste intramedular

fresada e trao seguida de gesso. Nas fraturas tratadas com haste hcomplicaes como: retardo de consolidao, infeco, paralisia parcial do nervo

fibular e bursite trocantrica. O tempo de hospitalizao mais curto no tratamento

com haste (5,4 dias contra 18,4 dias da trao mais gesso). O custo do tratamento

com haste 50% menor. A deambulao se faz com muletas e carga parcial no

segundo ps-operatrio para os casos tratados com haste e em 11 semanas para os

no operados. Os autores consideram a haste intramedular a melhor opo de

tratamento das fraturas diafisrias de fmur nas crianas acima dos dez anos de

idade, com vantagens em relao consolidao, custo e mobilizao precoce que

sobrepem s desvantagens.

Galpin et al (1994) revisam o tratamento de fraturas do fmur

esqueleticamente imaturo com haste intramedular fresada e no fresada (nove

hastes de Rush e seis de Enders). Estas ltimas so aplicadas em pacientes de seis

a 13 anos, com fraturas estveis (transversas ou oblquas curtas) e introduzidas logo

abaixo do grande trocanter. No uso de haste fresada referem complicaes comorigidez de joelho, discrepncia, miosite ossificante e alterao do crescimento da fise

do grande trocanter, mas sem comprometimento clnico. Recomendam a fixao

intramedular para fraturas em crianas acima dos dez anos, indicando haste

bloqueada para fraturas instveis e no bloqueada ou flexvel para as estveis.

Abaixo de dez anos com politrauma, TCE (traumatismo crnio-enceflico), joelho

flutuante e fratura exposta preconizam as hastes flexveis.

Newton, Mubarak (1994) mostram, em um estudo comparativo, os custos dos

diferentes mtodos de tratamento da fratura diafisria do fmur, na criana de dois


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Introduo

13

meses a 15 anos, em cinco grupos de tratamento. O custo foi maior para os casos

tratados com trao esqueltica hospitalar ou haste intramedular (US$21.091 e

US$21.358) e menor com o gesso precoce (US$5.497). A trao cutnea hospitalar

e domiciliar reduz os gastos, quando comparados aos da trao esqueltica. E este

ltimo mtodo foi o que mais levou a criana ao centro cirrgico. No foram includos

os gastos com a retirada da haste intramedular.

Bar-On et al (1997) publicam um estudo comparativo e randomizado para o

tratamento de fraturas diafisrias do fmur em pacientes de cinco a 13 anos, com

fixador externo e haste intramedular flexvel. Apesar de o tempo de cirurgia e

fluoroscopia ser menor para fixador externo, e este no necessitar nova anestesiapara sua retirada, suas complicaes foram mais importantes: desvios rotacionais

importantes, infeco profunda no trato dos pinos, refratura, formao de calo sseo

insuficiente, maior perda muscular, maiores desvios e discrepncias. No grupo das

hastes h uma neuropraxia, dois pacientes com bursite no local da insero medial e

uma migrao da haste. Recomendam as hastes flexveis para a maioria das

fraturas que tenham indicao cirrgica, devido s vantagens como a grande

formao de calo com boa consolidao e ausncia de perda da reduo. Tambm

citam a melhora da reabilitao pela consolidao precoce e a no transfixao da

musculatura lateral da coxa. Reservam o fixador externo para fraturas expostas ou

muito cominutivas.

Templeton, Wright (1998) fazem uma anlise do tratamento das fraturas

diafisrias do fmur na criana comparando as perspectivas norte-americanas e

europias. Na Amrica do Norte, para pacientes abaixo de dez anos, preconizado

gesso precoce. Somente acima dos dez anos que h preferncia para as hastesflexveis. Na Europa, o mais frequente a trao seguida ou no de gesso para

crianas abaixo dos dez anos de idade e o uso de haste intramedular flexvel mais

comum nessa faixa etria do que na Amrica do Norte.

Stans et al (1999) realizam um estudo retrospectivo de tratamento de fratura

diafisria do fmur nas crianas de seis a 16 anos de idade, e comparam seis

diferentes mtodos de tratamento: gesso precoce, trao seguida de gesso, fixador

externo, placa de compresso, haste intramedular flexvel e fresada. Concluem que

o melhor mtodo, quando possvel realizar, o gesso precoce; alm de ser cinco


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Introduo

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vezes mais barato que os outros. A haste flexvel resulta na consolidao mais

rpida e com menos complicaes em relao ao fixador externo, e melhor para

fraturas transversas e oblquas curtas. O fixador externo o melhor para fratura

espiral e cominutiva. E a haste fresada deve ser reservada para crianas

esqueleticamente maduras.

Sanders et al (2001) realizam um estudo com 286 dos 656 membros do

POSNA (Pediatric Orthopaedic Society of North America) para avaliar suas

preferncias no tratamento das fraturas diafisrias do fmur em crianas, levando-se

em considerao a faixa etria dos pacientes e os tipos de fratura. Para fraturas

transversas e espirais em pacientes de um a seis anos, aproximadamente 70%tratam com gesso precoce ou imediato; de seis a nove anos, em torno de 37%

preferem a trao seguida de gesso; e com dez anos ou mais, 56,5% preferem

haste flexvel nas transversas, e nas espirais 30% preferem a haste rgida, seguida

de 27,6% o fixador externo. Nas fraturas cominutivas em pacientes de um a seis

anos, 52,2% preconizam a trao seguida de gesso e 43,5% o gesso precoce.

Acima de seis, a maioria prefere o fixador externo e em segundo lugar a trao

seguida de gesso. Para as crianas politraumatizadas, acima de um ano de idades,

a preferncia foi na maioria o fixador externo.

Buechsenschuetz et al (2002) revisam 68 crianas tratadas por fratura

diafisria do fmur pelo mtodo de trao seguida de gesso e haste intramedular

flexvel de titnio. Mostram que no houve diferena no tempo de consolidao, nem

discrepncias maiores que 15 mm em ambos os grupos, nem consolidao viciosa

ao final do seguimento dos pacientes (tempo maior que um ano, com mdia de dois

anos e trs meses). H maior nmero de complicaes no tratamento com traoseguida de gesso, que incluem troca do pino da trao, infeco no trajeto do

mesmo, refratura aps a retirada do gesso e necessidade de caloclasia mais nova

confeco de gesso. J no grupo dos pacientes tratados cruentamente h menor

nmero de complicaes, sendo elas: migrao da haste, infeco de pele no local

onde a haste fica saliente, dor no joelho ipsilateral, reviso cirrgica do

posicionamento das hastes e embolia pulmonar.

Flynn et al (2004) publicam um estudo coorte prospectivo onde so tratadas

83 crianas com fratura diafisria do fmur pelos mtodos de trao seguida de


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Introduo

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gesso e haste flexvel de titnio (TEN). A idade abordada de seis a 16 anos. Os

resultados principais so: tempo de internao, carga parcial e total menor para TEN

e retorno mais precoce s atividades escolares. Em relao s complicaes no

tratamento com trao seguida de gesso h algumas discrepncias e angulaes

inaceitveis, perda de reduo, lcera de pele, refratura e rigidez articular. Com TEN

ocorrem algumas irritaes de pele, refratura e queda com entortamento das hastes.

O custo similar ao tratamento com trao seguida de gesso.

Flynn, Schwend (2004) referem que para escolher a melhor opo para o

tratamento das fraturas diafisrias do fmur na criana, vrios fatores devem ser

considerados, incluindo leses associadas ou trauma mltiplo, personalidade dafratura, capacidade de se obter uma reduo apropriada idade, problemas da

famlia e custos. Fraturas na idade pr-escolar e at a pr-adolescncia apresentam

bons resultados com tratamento incruento. Uma fratura da difise femoral associada

leso arterial pode ser melhor tratada com uma placa no momento da reparao

vascular. O padro da fratura, a estabilidade e a posio so importantes. Aquelas

fraturas causadas por trauma de alta energia e com mais desnudamento periosteal

so mais lentas para consolidar e mais provveis de encurtar. Fraturas espirais,

cominutivas, ou muito proximais ou distais so menos apropriadas para

encavilhamento flexvel e melhor tratadas com fixador externo ou trao seguida de

gesso. As fraturas transversas tm menor rea de contato para o calo e esto em

maior risco de refratura aps fixao externa. Estas so bem tratadas com as hastes

flexveis. As hastes rgidas so indicadas para adolescentes esqueleticamente

maduros. A fixao com placa tem estreitas indicaes que incluem crianas com

menos de 12 anos mais trauma mltiplo, fraturas expostas, trauma craniano, ou

sndrome compartimental. Alguns preferem placas para fraturas muito proximais ou

distais. Se um procedimento aberto no for aceitvel, um fixador externo pode ser

aplicado.


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2. OBJETIVO


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Objetivo

Trata-se de estudo retrospectivo que visa comparar os resultados de dois

mtodos de tratamento para as fraturas diafisrias do fmur na faixa etria entre

cinco e 14 anos: trao (cutnea ou esqueltica) seguida de gesso plvico-podlico

versus reduo seguida de fixao intramedular com hastes flexveis de titnio.

Sero comparados o tempo de hospitalizao, o tempo para a carga no membro

afetado e retorno s atividades dirias, encurtamento final, sobrecrescimento final,

deformidades angulares e outras complicaes.


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3. CASUSTICA E MTODOS


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Casustica e Mtodos

3.1. Casustica

Foram selecionados e avaliados retrospectivamente os registros de pacientes

tratados de fratura diafisria do fmur no perodo de janeiro de 1995 a fevereiro de

2004, atendidos no Pavilho Fernandinho Simonsen da Santa Casa de

Misericrdia de So Paulo (SCSP).

Como critrios de incluso utilizamos: a faixa etria entre cinco e quatorze

anos; pacientes com fratura diafisria tratadas com haste intramedular flexvel de

titnio (TEN) ou trao seguida de gesso plvico-podlico; tempo mnimo deseguimento de 24 meses aps a leso.

Foram excludos os paciente portadores de doenas de base que

comprometiam a resistncia do osso como: raquitismo, osteognese imperfeita,

fmur curto congnito, displasia fibrosa, osteomielite, hemofilia, anemia falciforme,

encondromatose, sndrome de Down, osteopetrose, artrogripose, sndrome de

Fanconi, glicogenose, fraturas patolgicas e doenas neuromusculares.

A amostra de 60 crianas, 30 tratadas com haste flexvel de titnio e 30 com

trao seguida de gesso plvico-podlico foi por convenincia. Finalizamos a

amostra ao completar 30 crianas em cada grupo, nmero este considerado

suficiente para a anlise estatstica.

A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com mdia de

nove, sendo que a mdia dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio, paraos tratados com gesso, foi de oito anos.

Quarenta e uma crianas (68,3%) eram masculinos e 19 (31,7%) eram

femininos. No grupo dos pacientes tratados com haste 53,3% era masculino e 46,7%

era feminino e no grupo dos tratados com gesso 83,3% foi masculino e 16,7% foi

feminino.

Quanto causa, 60% foram fraturas causadas por atropelamento, 21,6% porqueda de altura, 10% acidente automobilstico, 5% queda de objetos sobre o


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Casustica e Mtodos

membro, 1,7% por queda de bicicleta e 1,7% por agresso (Anexo 1 e 2).

Do total dos pacientes estudados, 22% tiveram leses associadas. Desses,

30,7% tiveram fratura da perna, sendo metade ipsilateral. As outras leses foram:fratura de crnio, fratura da mandbula, fratura de nariz, fratura da clavcula, fratura

do mero, fratura do quinto metatarsiano e leso de partes moles (Anexo 1 e 2).

Quanto ao padro do trao, 60% dos pacientes tratados com haste tiveram

um trao inicial transverso, 26,7% oblquo, 6,7% espirais e 6,7% cominutivos. J nos

casos de gesso, 36,7% foram transversos, 40% oblquos, 10% espirais e 13,3%

cominutivos. (Anexo 1 e 2).

Houve apenas duas fraturas expostas (grau II de Gustilo e Anderson) no

grupo das hastes (Anexo 1).

3.2. Mtodos

As crianas foram inicialmente atendidas no Pronto Socorro, avaliadas

segundo os parmetros do ATLS (Advanced Trauma Life Suport) e as fraturas

estabilizadas com trao cutnea, naquelas com idade abaixo de sei anos, ou

esqueltica (aplicada sob sedao, no centro cirrgico, na extremidade proximal da

tbia para aqueles que seriam tratados com haste e, quando seriam tratados com

gesso, na extremidade distal do fmur). Os dados dos atendimentos foram coletados

dos pronturios dos pacientes. No houve critrio de escolha entre os mtodos, uma

vez que os pacientes dos dois grupos foram tratados em pocas diferentes, sendo

mais recentes os pacientes tratados com hastes flexveis.


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Casustica e Mtodos

3.2.1. Tratamento com trao seguida de gesso plvico-podlico

As crianas que foram tratadas com gesso plvico-podlico permaneceram

em trao, em mdia duas semanas e meia, at o momento julgado ideal paraserem conduzidas ao centro cirrgico e serem submetidos ao gesso sob anestesia

geral. Este julgamento levou em considerao a idade; o exame clnico, como

condies de partes moles; o exame radiogrfico (radiografias sob trao), avaliando

parmetros como encurtamento (acavalamento dos fragmentos) e incio da

formao de calo sseo com resistncia, suficiente para manter o comprimento do

fmur acometido.

O gesso foi confeccionado em mesa ortopdica infantil (Fig. 1), com o quadril

e joelho em flexo de aproximadamente 45oe o p includo no gesso (Fig. 2). Aps o

gesso foram realizadas radiografias em AP e P com gesso, para controle da reduo

da fratura (Fig. 3). A alta hospitalar ocorreu, na maioria dos pacientes, no primeiro

dia aps o procedimento. O paciente retornou para controle radiogrfico

semanalmente at a terceira semana, depois com seis semanas ou at a

consolidao final. Em seguida, realizados retornos com seis meses e anual.

FIGURA 1: mesa ortopdica peditrica.


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Casustica e Mtodos

FIGURA 2: Confeco do gesso plvico-podlico. FIGURA 3: Imagem de radiografiaIncidncia AP aps colocao do

gesso.

3.2.2. Tratamento com haste intramedular flexvel de titnio

Os pacientes que foram submetidos fixao com hastes flexveis de titnio

(TEN Titanium elastic nail, da empresa Synthes) foram encaminhadas ao

centro cirrgico e operados to logo as condies clnicas locais e gerais foram

favorveis. Conflito de interesse (*)5.

3.2.2.1. Tcnica cirrgica segundo Ligier, Metaizeau, Prvot e Lascombes

(1988)

No centro cirrgico, aps o procedimento anestsico, retirada a trao e o

paciente posicionado numa mesa radiotransparente em posio supina ou colocadana mesa de trao ortopdica (crianas maiores). previamente determinado o

dimetro das hastes (Figs. 4a, b), sendo que cada uma deve representar

aproximadamente 40% do menor dimetro do canal medular (istmo). ento

determinado o ponto de insero, que deve ficar aproximadamente dois centmetros

proximal fise distal do fmur, tanto medial quanto lateral. Faz-se uma inciso de

dois a trs centmetros em sentido longitudinal, partindo do ponto de insero

5Nenhum dos autores, nem o Departamento de Ortopedia da Santa Casa de So Paulo, recebeu

qualquer valor ou possui aes de uma companhia comercial ou instituio relacionada direta ouindiretamente ao assunto deste trabalho.


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Casustica e Mtodos

(sseo) para distal (Fig. 5). Disseca-se at o plano sseo de forma romba. Inicia-se a

perfurao da cortical com um instrumento de puno perpendicularmente mesma,

e medida que este atinge o canal medular, faz-se movimentos circulares e angula-

se 45oem direo cranial (Fig. 6).

Introduzem-se as hastes por via retrgrada at o foco da fratura e, com auxlio

do intensificador de imagens, a fratura reduzida, sendo ento introduzidas at a

metfise (Fig. 7, 8 e 9). A haste medial direcionada at o colo do fmur e a lateral

at o trocanter maior, sempre respeitando as placas de crescimento e avaliando-se

suas posies na incidncia de perfil e ntero-posterior (Fig. 10 e 11). As hastes so

cortadas deixando-se um centmetro para fora da cortical ssea. A ferida suturadae fechada com curativo simples. No aplicamos imobilizao gessada

complementar.

FIGURA 4a: Imagem de radiografia FIGURA 4b: Mensurao do istmo.de frente da coxa direita.

BA


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Casustica e Mtodos

FIGURA 5:Inciso na pele FIGURA 6: radioscopia e puno.

FIGURA 7: Introduo da 1 haste. FIGURA 8:Introduo da 2 hasteat o foco da fratura.


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Casustica e Mtodos

FIGURA 9:Reduo da fratura.

FIGURA 10:Fixao proximal na viso ntero-posterior.

FIGURA 11: Fixao metafisria naviso de perfil.


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Casustica e Mtodos

A carga parcial precoce foi permitida nos primeiros dias ps-operatrios,

dependendo do trao da fratura, se transverso ou oblquo curto, e de sua reduo. O

movimento articular, principalmente o do joelho, foi estimulado desde o primeiro dia.

O paciente retornou com uma semana de ps-operatrio para curativo, em

duas semanas para radiografia controle e retirada dos pontos, em quatro e seis

semanas com radiografias de controle at consolidao final. Em seguida retornos

com seis meses e anual.

3.2.3. Avaliao

Os pacientes foram chamados por telefone ou por carta tipo aerograma e

avaliados no Pronto Socorro da Santa Casa de So Paulo. Foram submetidos a

radiografias em AP e P do fmur acometido, mais escanometria dos membros

inferiores. Essas foram realizadas com aparelho Phillips Optimus Bucky Diagnost

do tipo fixo. Os pacientes foram posicionados em decbito dorsal horizontal e a

ampola posicionada a um metro de altura. As radiografias da coxa, frente e perfil,

foram realizadas sem bucky, sendo 48Kv e 33 MAs para a primeira e 54 Kv e 25

MAs para a segunda. A escanometria foi realizada com tcnica adequada.

Foram tambm analisados os pronturios e as radiografias prvias. A

consolidao foi avaliada pelo aparecimento de calo sseo nas radiografias. Foi

realizada a mensurao das deformidades angulares (em graus e aps 24 meses),das discrepncias (pela escanometria, em centmetros e tambm aps 24 meses).

Os parmetros analisados foram:

Idade;

Trao da fratura;

Tratamento inicial (trao cutnea ou esqueltica);

Tempo de hospitalizao;

Complicaes gerais;

Tempo de consolidao;


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Casustica e Mtodos

Encurtamento final;

Sobrecrescimento final;

Deformidade angular;

Retorno s atividades;

Carga parcial;

Carga total;

Nmero de internaes;

Queixas atuais;

Tempo de seguimento.

Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em SeresHumanos da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (Projeto nmero:

418/10).

Exemplo de um paciente tratado com gesso plvico-podlico:

Paciente do sexo masculino, cor branca; idade na poca da fratura: seis anos

e trs meses; mecanismo de trauma: queda de 1,5 metro de altura; sem leses

associadas; lado acometido: direito (D); fratura diafisria no tero mdio; trao

oblquo curto com encurtamento inicial de 2,5 cm (Fig. 12 e 13); tratamento inicial:

trao esqueltica com durao de 12 dias (Fig. 14 e 15); tratamento definitivo:

gesso plvico-podlico (Fig. 16 e 17); tempo de hospitalizao: 15 dias; tempo de

consolidao: nove semanas, com permisso para retirada do gesso e carga parcial;

carga total aps duas semanas, com tempo de seguimento de 34 meses; sem outras

hospitalizaes e sem queixas atuais. No momento da ltima avaliao apresentava-

se sem discrepncia (Fig. 18, 19 e 20).


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Casustica e Mtodos

FIGURA 12: Imagem de radiografiaAP do fmur direito

FIGURA 13:Imagem de radiografiade perfil do fmur direito.

FIGURA 14: Imagem de radiografiaAP do fmur sob trao esqueltica.

FIGURA 15: Imagem de radiografia deperfil do fmur sob trao esqueltica.


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Casustica e Mtodos

FIGURA 16: Imagem deradiografia AP com gesso.

FIGURA 17: Imagem de radiografia no perfil com gesso.

FIGURA 18:Imagem de radiografiaAP do fmur consolidado

FIGURA 19: Imagem de radiografiade perfil do fmur consolidado.


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Casustica e Mtodos

FIGURA 20: Imagem de escanometria dosmembros inferiores sem discrepncia.

Exemplo de um paciente tratado com haste flexvel de titnio:

Paciente do sexo feminino; idade na poca da fratura: nove anos e um ms;

mecanismo de trauma: atropelamento; sem leses associadas; lado acometido D;

fratura diafisria no tero mdio; trao transverso com encurtamento inicial de 2,0 cm

(Fig. 21 e 22); tratamento inicial: trao esqueltica com durao de um dia;

tratamento definitivo: haste flexvel de titnio (Fig. 23 e 24); tempo de hospitalizao:

cinco dias; tempo de consolidao: cinco semanas; permisso de carga parcial com

quatro semanas e total com dez; tempo de seguimento: 19 meses. No momento da

ltima avaliao, com 29 meses, apresentava-se sem discrepncia, com angulao

posterior de dois graus e angulao em varo de quatro graus (Fig. 25, 26 e 27).


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Casustica e Mtodos

FIGURA 21:Imagem de radiografiaAP do fmur direito com fraturadiafisria oblqua curta.

FIGURA 22: Imagem deradiografia de perfil do fmurdireito.

FIGURA 23: Imagem de

radiografia AP do fmur nops-operatrio imediato.

FIGURA 24: Imagem de

radiografia em perfil do fmurno ps-operatrio imediato.


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Casustica e Mtodos

FIGURA 25: Imagem deradiografia AP ps-consolidao.

FIGURA 26: Imagem deradiografia em perfil ps-consolidao.

FIGURA 27:Imagem de escanometria dos membros inferiores.


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4. RESULTADOS


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Resultados

4.1. Idade

A idade variou, no grupo todo, de cinco anos a 13 anos e meio, com mdia de

nove, sendo que a mdia dos casos tratados com haste foi de 9 anos e meio e, para

os tratados com gesso, foi de oito. Houve diferena estatstica entre os dois mtodos

(ANOVA p=0,004) (Tab. 1).

TABELA 1. Mdia e desvio padro da idade, segundo o mtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padro

Idade

mnima

Idade

mxima

Haste 30 9,6 2,18 5,4 13,5

Gesso 30 8 2,34 5,0 13,5

Total 60 8,8 2,4 5,0 13,5

*ANOVA (p=0,004). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.2. Trao da fratura

Na Tabela 2, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual podemos

concluir que, em cada tipo de trao, as propores de pacientes so iguais nos dois

mtodos (p=0,264).


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Resultados

TABELA 2. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundomtodo e trao.

MtodoTotal

Haste Gesso

Trao

Tranverso 60,0% 36,7% 48,3%

Obliquo 26,7% 40,0% 33,3%

Espiral 6,7% 10% 8,4%

Cominuta 6,7% 13,3% 10,0%

Total 100,0% 100,0% 100,0%

*Teste Qui-quadrado de Pearson (p=0,264). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.3. Tempo de seguimento

A tabela 3 apresenta mdia e desvio padro do tempo de seguimento,

segundo o mtodo.

TABELA 3. Mdia e desvio padro do tempo de seguimento (em meses), segundomtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia Desvio padro

Tempo

mnimo

Tempo

mximo

Haste 30 35,4 11,1 24 68Gesso 30 59,0 36,9 24 132

Total 60 47,2 29,5 24 132

Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.

4.4. Trao cutnea e esqueltica

Na Tabela 4, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual podemos

concluir que, em cada tipo de trao, as propores de pacientes so iguais nos doismtodos (p=0,389).


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Resultados

TABELA 4. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundomtodo e tratamento inicial.

MtodoTotal

Haste Gesso

Tratamentoinicial

Trao cutnea2 4 6

6,7% 13,3% 10,0%

Trao

esqueltica

28 26 54

93,3% 86,7% 90,0%

Total30

100,0%

30

100,0%

60

100,0%

*teste Qui-quadrado de Person (p=0,389) (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

Na Tabela 5, utilizamos a anlise de varincia (ANOVA) com um fator, com a

qual podemos concluir que, em mdia, os tempos de trao (em dias) no so

semelhantes nos dois mtodos (p


45/94

37

Resultados

TABELA 6. Mdia e desvio padro do tempo de hospitalizao (em dias),segundo mtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padroMnimo Mximo

Haste 30 9,4 4 4 21Gesso 30 20,5 9 7 42

Total 60 15 8,9 4 42

*ANOVA (p


46/94

38

Resultados

TABELA 8. Mdia e desvio padro do retorno s atividades (em semanas),segundo mtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padroMnimo Mximo

Haste 30 3,7 2,2 1 10Gesso 30 9,5 2,6 6 16

Total 60 6,6 3,8 1 16

(Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.8. Carga parcial

A tabela 9 apresenta a mdia e o desvio padro da carga parcial (em

semanas), segundo o mtodo. Como a suposio de homogeneidade entre

varincias no est satisfeita (p= 0,029 teste de Barlett), utilizamos o teste de

Mann-Whitney para comparar duas mdias presumindo varincias desiguais. Por

meio deste teste, podemos concluir que, em mdia, os tempos para aplicao dacarga parcial so diferentes nos mtodos haste e gesso(p=0,000).

TABELA 9. Mdia e desvio padro da carga parcial (em semanas), segundomtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padroMnimo Mximo

Haste 28 3,5 2,0 1 8Gesso 23 9,6 3,0 6 16

Total 51 6,3 3,8 1 16

*Mann-Whitney(p


47/94

39

Resultados

anos (p=0,000).

TABELA 10. Mdia e desvio padro da carga parcial (em semanas), segundomtodo e idade.

Idade Mtodo Tamanho daamostra MdiaDesviopadro Mnimo Mximo p

5 a 9 anosHaste 17 3,4 2,0 1 8

0,000Gesso 18 9,2 3,1 6 16

10 a 14 anos Haste 11 3,8 1,6 1 6

Gesso 5 10,8 1,7 8 120,000


O grfico 1 nos mostra que, no mtodo haste e no mtodo gesso, esse

comportamento crescente. Quanto maior idade, mais tarde foi permitida a carga

parcial.

0

2

4

6

8

10

12

14

5 a 9 anos 10 a 14 anos

mdiada

cargaparcial(semanas)

haste

gesso


GRFICO 1 Mdia e desvio padro da carga parcial (em semanas), segundo mtodo eidade.


48/94

40

Resultados

4.9. Carga total

A tabela 11 apresenta a mdia e o desvio padro da carga total (em

semanas), segundo o mtodo. Por meio da Anova para comparar duas mdias

presumindo varincias iguais, podemos concluir que, em mdia, os tempos para

liberao da carga total so diferentes nos mtodos haste e gesso(p=0,007). Para

aplicao desse teste, verificamos que a suposio de normalidade est satisfeita

(p=0,478 teste de Barlett).

TABELA 11. Mdia e desvio padro da carga total (em semanas), segundomtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padroMnimo Mximo

Haste 30 8,8 3,7 1 16Gesso 30 11,3 3,2 7 20

Total 60 10 3,6 1 20

*Anova (p=0,007). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 12 apresenta a mdia e o desvio padro da carga total (em

semanas), segundo idade categorizada e mtodo. (dois grupos: 1- cinco a nove

anos e 11 meses e 2 - dez a 14 anos). Por meio da anlise de varincia (ANOVA),

podemos concluir que, para as idades de 5 a 9 anos, o comportamento da carga

total para grupo haste e gesso no apresentou diferena estatstica (p=0,14) e para

a idade de 10 a 14 anos, houve diferena estatstica (p=0,02). O grupo de haste teve

tempo mdio de carga total menor do que o de gesso.

TABELA 12. Mdia e desvio padro da carga total (em semanas), segundomtodo e idade.

Idade Mtodo Tamanho daamostra MdiaDesviopadro Mnimo Mximo p

5 a 9 anosHaste 15 9,4 3,1 4 16

0,14Gesso 25 10,9 3,3 7 20

10 a 14 anos Haste 15 8,0 3,9 1 16

0,02Gesso 5 13,2 1,7 10 14



49/94

41

Resultados

O grfico 2 nos mostra que, no mtodo haste, a carga total mdia diminui

conforme aumenta a idade. No mtodo gesso, esse comportamento crescente.

4

6

8

10

12

14

16

5 a 10 anos 10 a 14 anos

mdiadacarga

total(semanas)

haste

gesso


GRFICO 2. Mdia e desvio padro da carga total (em semanas), segundo mtodo eidade.

4.10. Encurtamento final

A proporo de pacientes com encurtamento pelo mtodo gesso maior do

que pelo mtodo haste. Avaliado pelo teste Qui-quadrado de Person (p


50/94

42

Resultados

TABELA 13. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundomtodo e encurtamento.

MtodoTotal

Haste Gesso

Encurtamento

No28 11 39

93,3% 36,7% 65,0%

Sim2 19 21

6,7% 63,3% 35,%

Total30

100,0%

30

100,0%

60

100,0%

*teste Qui-quadrado de Person (p


51/94

43

Resultados

4.11. Sobrecrescimento final

Na Tabela 15, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual

podemos concluir que as propores de pacientes com sobrecrescimento no so

iguais nos dois mtodos (p


52/94

44

Resultados

TABELA 16. Mdia e desvio padro do valor do sobrecrescimento (em cm),segundo mtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padro

Sobrec.*

mnimo

Sobrec.*

Mximo

Haste 18 0,66 0,34 0,25 1,50Gesso 4 1,06 0,51 0,50 1,50

Total 22 0,74 0,39 0,25 1,50

*Sobrec. = sobrecrescimento. **ANOVA (p=0,072). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

4.12. Deformidade angular

A Tabela 17 apresenta a distribuio de frequncias dos pacientes, segundo

Mtodo e Deformidade Angular. Nessa tabela, observamos que todos os pacientes

tiveram algum tipo de deformidade.

TABELA 17. Distribuio de frequncias e propores dos pacientes, segundomtodo e deformidade.

MtodoTotal

Haste Gesso

Deformidade Sim30 30 60

50,0% 50,0% 100,0%

Total30

50,0%

30

50,0%

60

100,0%


A tabela 18 apresenta a mdia e o desvio padro do ngulo da deformidade

em varo, segundo o mtodo. Por meio da Anova para comparar duas mdias

presumindo varincias iguais, podemos concluir que, em mdia, os ngulos da

deformidade em varo so iguais nos mtodos haste e gesso (p=0,796). Para

aplicao desse teste, verificamos que a suposio de normalidade est satisfeita

(p=1,000 teste de Barlett).


53/94

45

Resultados

TABELA 18. Mdia e desvio padro do ngulo da deformidade varo (em graus),segundo mtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padro

Grau

mnimo

Grau

mximo

Haste 1 4,0 0,0 4 4Gesso 7 5,9 6,4 2 20

Total 8 5,6 5,9 2 20

*ANOVA (p=0,796). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 19 apresenta a mdia e o desvio padro do ngulo da deformidadeem valgo, segundo o mtodo. Como a suposio de normalidade no est satisfeita

(p=0,000 teste de Barlett) utilizamos o teste de Mann-Whitney. Por meio deste

teste podemos concluir que a mdia dos ngulos dessa deformidade so iguais nos

mtodos haste e gesso(p=0,094).

TABELA 19. Mdia e desvio padro do ngulo da deformidade valgo (em graus),segundo mtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padro

Grau

mnimo

Grau

mximo

Haste 12 6,7 4,2 2 18Gesso 2 10,0 0,0 10 10

Total 14 7,2 4,0 2 18

*Mann-Whitney (p=0,094). (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)

A tabela 20 apresenta mdia e o desvio padro do ngulo da deformidade

com angulao anterior, segundo o mtodo.Como a suposio de homogeneidade

entre varincias no est satisfeita (p= 0,029 teste de Bartlett),utilizamos o teste

Mann-Whitney. Por meio deste teste, podemos concluir que a mdia dos ngulos

dessa deformidade so diferentes nos mtodos haste e gesso(p


54/94

46

Resultados

TABELA 20. Mdia e desvio padro da deformidade comangulao anterior (emgrau), segundo mtodo.

MtodoTamanho da

amostraMdia

Desvio

padro

Grau

mnimo

Grau

mximo

Haste 23 6,5 3,3 2 14Gesso 26 12,1 5,3 4 25

Total 49 9,5 5,2 2 25

*Mann-Whitney (p


55/94

47

Resultados

TABELA 22. Descrio das complicaes, segundo mtodo.


4.14. Outras hospitalizaes

Na Tabela 23, utilizamos o teste Qui-quadrado de Person, com o qual

podemos concluir que as propores de pacientes com outras hospitalizaes no

so iguais nos dois mtodos (p


56/94

48

Resultados

TABELA 24. Descrio dos motivos para outra hospitalizao, segundo mtodo.

Nmero Mtodo Motivo para outra hospitalizao.

1 Haste RMS* (7 meses**)

2 Haste RMS* (21meses**)3 Haste RMS* (11 meses**)









13 Haste Migrao haste- corte da ponta / RMS* (17 meses**)





18 Haste RMS* (14meses**)


20 Haste RMS* (6 meses**)21 Haste RMS* (12 meses**)



24 Haste RMS* (4 meses**) haste saliente





3 Gesso Perda da reduo / caloclasia + gesso11 Gesso Gesso danificado / troca / usou mais 3 sem

21 Gesso Gesso danificado / troca para trao cutnea + 3 sem

24 Gesso Perda da reduo com 6 sem / caloclasia + gesso

25 Gesso Gesso danificado / retirado gesso

*RMS = Retirada de Material de Sntese; ** ps-operatrio; sem = semana. (Fonte: S.A.M.E. daI.S.C.M.S.P.)


57/94

49

Resultados

4.15. Queixas atuais

As queixas foram de 10% para os tratados com hastes, e 16,6% para ostratados com gesso. Alm da queixa de dor no joelho, houve uma queixa de

deformidade com o mtodo haste e uma de encurtamento com necessidade de

palmilha com o mtodo gesso (Tab. 25).

TABELA 25. Descrio das queixas atuais, segundo mtodo.

Nmero Mtodo Queixas atuais.

1 Haste Dor no joelho, deformidade10 Haste Dor no joelho

17 Haste Dor no joelho

2 Gesso Dor no joelho




30 Gesso Discrepncia (4 cm), com palmilha 2,5 cm

* E = esquerdo (Fonte: S.A.M.E. da I.S.C.M.S.P.)


58/94

50

5. DISCUSSO


59/94

51

Discusso

H controvrsias quanto ao melhor mtodo para o tratamento das fraturas

diafisrias do fmur na criana em diferentes idades, especialmente naquelas acima

de cinco anos e abaixo de dez anos.

O tratamento incruento indicado nas crianas com idade abaixo de dez

anos, podendo ser tratadas com trao e/ou imobilizao gessada sem a

necessidade de reduo anatmica da fratura, podendo aceitar angulaes e/ou

encurtamentos que variam de acordo com a literatura. Autores como Sugi, Cole

(1987), Czertak, Hennrikus (1999) defendem ser aceitveis desvios com angulao

anterior menor que 20, valgo menor que 15 e no aceitam varo nem desvios

rotacionais. O encurtamento aceitvel varia, na maioria dos autores, de meio a doiscentmetros (Viljanto et al, 1975; Martinez et al, 1991; Heinrich et al, 1994; Buehler et

al, 1995). Os mtodos incruentos so acessveis a qualquer servio, no

apresentam risco inerente ao ato cirrgico, porm podem apresentar discrepncia

dos membros inferiores, desvios angulares, maior tempo de hospitalizao, maior

custo, sndrome compartimental (pela trao cutnea) e possveis danos

psicolgicos (Kissel, Miller, 1989).

Vrios autores preferem o gesso precoce por ser um mtodo com pouco

tempo de internao, evitando-se trao prolongada e com menor custo (Neer,

Cadman, 1957; Sugi, Cole, 1987; Newton, Mubarak, 1994; Templeton, Wright, 1998;

Stans et al, 1999). Alguns advogam seu uso para crianas menores de seis anos

(Illgen et al, 1998; Czertak, Henrikus, 1999) e outros para aquelas menores de dez

anos (Sugi, Cole, 1987; Martinez et al, 1991; Buehler et al, 1995; Templeton, Wright,

1998). A trao seguida de gesso indicada para evitar encurtamento indesejvel.

Viljanto et al (1975)a defendepara crianas maiores que cinco a seis anos.

Atualmente o tratamento cirrgico, ou cruento, das fraturas diafisrias do

fmur tem sido indicado para crianas com idade acima de cinco anos,

principalmente aps o surgimento da fixao intramedular flexvel (Vrsansky et al,

2000). Essa faixa etria compreende a fase escolar, onde a criana necessita de

maior independncia. Assim, com a fixao da fratura, a criana pode retornar

escola mais cedo, necessita menos de um cuidador e apresenta maior facilidade

para a higiene, quando comparado com o tratamento com trao seguida de gesso.


60/94

52

Discusso

Crianas mais velhas que dez anos j no apresentam to boa capacidade de

remodelao e sobrecrescimento. Alm disso, h maior dificuldade para manter a

reduo da fratura pelos mtodos incruentos, pois as foras deformantes so mais

intensas (Sugi, Cole, 1987; Czertak, Hennrikus 1999).

Apesar de autores como Ligier et al (1988), Vrsansky et al (2000) e Flynn et al

(2001) indicarem o mtodo intramedular flexvel para pacientes at 16 anos,

Luhmann et al (2003) e Hunter (2005a) defendem que, nas crianas obesas e

prximas da maturidade esqueltica, deva-se utilizar haste rgida ou outro mtodo.

Referem que a introduo de duas hastes flexveis de maior calibre (quatro

milmetros) no suficiente para conferir estabilidade adequada fratura.

As hastes intramedulares rgidas fresadas, de Kntscher ou bloqueadas, tm

sua melhor indicao para pacientes prximos da maturidade esqueltica, havendo

autores que as defendem a partir dos dez anos (Beaty et al, 1994; Templeton,

Wright, 1998; Stans et al, 1999). Em crianas esqueleticamente imaturas pode

ocorrer leso da fise proximal do fmur e do grande trocanter, alm da chance de

necrose assptica da cabea do fmur, sendo, portanto, preconizadas apenas aps

os 13 anos de idade (Gonzalez-Herranz et al, 1995). Mais recentemente foi

introduzido o mtodo de fixao com as hastes intramedulares rgidas antergradas

com entrada na lateral do grande trocanter para pacientes adolescentes, prximos

da maturidade esqueltica, obesos e com fraturas instveis. Este ponto de entrada

evita a leso vascular e a necrose da epfise femoral proximal causada pela entrada

na fossa piriforme. Tambm evita o mau alinhamento e o encurtamento em

pacientes acima de 50 Kg(Keeler et al, 2009).

A mdia de idade dos pacientes do nosso trabalho variou entre os mtodos,

sendo diferente em aproximadamente um ano e meio (oito anos para gesso e nove

anos e meio para haste). Esta diferena foi casual, uma vez que o trabalho tenha

sido retrospectivo e que a maioria dos pacientes tratados conservadoramente

tenham sido atendidos numa poca em que no havia disponibilidade das hastes

flexveis em nosso pas. Por isso que nosso tempo de seguimento foi maior para

os pacientes tratados com gesso, 59 meses em mdia, contra 35,4 meses para as

hastes.


61/94

53

Discusso

H variaes na literatura para indicao dos mtodos de acordo com o trao

da fratura. Naquelas com trao espiral longo e cominutivas, ou multifragmentrias,

prefere-se a aplicao de mtodos como o fixador externo, assim como nas fraturas

expostas, pacientes politraumatizados e com TCE (Bar-On et al, 1997; Stans et al,

1999; Sanders et al, 2001). Tambm h indicao da trao seguida de gesso para

essas fraturas, onde a aplicao do gesso precoce pode acarretar encurtamentos

inaceitveis (Viljanto et al, 1975; Buehler et al, 1995; Sanders et al, 2001).

Nas fraturas com trao transverso e oblquo curto, em crianas maiores de

cinco anos, a preferncia na literatura tem sido a fixao intramedular elstica com

as hastes flexveis de titnio ou, at mesmo, as hastes de Ender (Ligier et al, 1988;Heinrich et al, 1994; Huber et al, 1996; Templeton, Wright, 1998; Vrsansky et al,

2000; Flynn et al, 2001; Sanders et al, 2001; Eiffel et al, 2002).

A utilizao de placas de compresso DCP (Dinamic Compression Plate),

apesar da morbidade da cirurgia, com risco de infeco e maior sobrecrescimento

so ainda indicadas para casos de TCE e politrauma (Kregor et al, 1993). As placas

tambm tm sido indicadas, mais recentemente, para fraturas cominutivas, sendo

aplicadas com tcnica percutnea, em ponte, com placas mais longas e com

menos parafusos (Flynn, Schwend, 2004; Hunter, 2005a).

Em fraturas instveis tratadas com hastes intramedulares flexveis h maior

tendncia ao encurtamento. Recentemente surgiu um dispositivo denominado End

Cap para evitar a migrao da haste e o encurtamento da fratura (Nectoux et al,

2008). Linhart, Roposch, em 1999,descrevem a fixao distal das hastes de Ender

com parafuso em orifcio distal na haste, para tratamento de fraturas instveis.

Tambm para fraturas cominutivas, oblquas longas ou espirais longas as

hastes intramedulares rgidas fresadas, bloqueadas, so indicadas, nos pacientes

prximos da maturidade esqueltica. Alguns as defendem a partir dos dez anos.

(Timmerman, Rab 1993; Beaty et al, 1994; Templeton, Wright, 1998; Stans et al,

1999; Sanders et al, 2001). Gonzalez-Herranz et al, 1995, indicam para crianas

maiores que 13 anos pelo risco de leso da fise proximal do fmur e do grande

trocanter. A haste bloqueada rgida com entrada na regio lateral do grande

trocanter tem minimizado esses riscos(Keeler et al, 2009).


62/94

54

Discusso

Em nossos casos houve preferncia para indicao de haste flexvel de titnio

nos traos transversos e oblquos curtos, havendo uma incidncia um pouco maior

de traos transversos no grupo das hastes (60% transversos e 26,7% oblquos) e no

grupo de gesso um pouco mais de traos oblquos (40% oblquos e 36,7%

transversos). Os pacientes com traos cominutivos que foram submetidos fixao

com haste flexvel apresentavam pouca cominuo e as fraturas com trao espiral

eram espirais curtas. Estatisticamente no houve diferena entre o padro do trao

das fraturas entre os dois grupos.

Devido a maior incidncia de trauma de alta energia atualmente h mais

pacientes graves e com mltiplas leses. Os pacientes politraumatizados maisgraves e/ou com TCE so preferencialmente tratados com fixador externo devido

rpida aplicao, a no abordagem do foco de fratura e menor perda sangunea

(Bar-On et al, 1997; Flynn, Schwend, 2004). Esses pacientes foram

consequentemente excludos do trabalho devido ao mtodo no ser objetivo do

estudo.

Em nosso trabalho 22% dos pacientes tiveram leses associadas (ANEXO 1).

Desses 22%, a leso mais frequente foi a fratura dos ossos da perna (30,7%, sendo

duas fraturas contralaterais e duas ipsilaterais). O grupo dos pacientes tratados com

hastes contm o maior nmero de casos com leses associadas (dez pacientes)

contra trs do grupo do gesso. Em dois casos houve fratura exposta grau II de

Gustilo e Anderson, com trao oblquo curto, operadas e fixadas com hastes

flexveis aps sete e oito dias de trao esqueltica respectivamente. Apesar de

algumas dessas serem responsveis por alterar a evoluo, como tempo de

internao, o tempo para permisso da carga e retorno s atividades dirias, essesvalores ainda foram menores para o grupo dos pacientes tratados operatoriamente,

com significncia estatstica, quando comparado ao tratamento no operatrio, com

gesso.

O tempo de trao est intimamente relacionado com o tempo de

hospitalizao, para os pacientes onde a fratura do fmur foi a leso mais

importante. Este tempo o necessrio, naqueles tratados com gesso, para que se

obtenha uma estabilidade mnima da fratura (formao de calo fibroso), no ocorra

encurtamento do fmur, nem perda de reduo aps a confeco do gesso. Essa


63/94

55

Discusso

estabilidade avaliada clinicamente e com radiografias. Para o mtodo de fixao

com haste flexvel, esse tempo o necessrio para a melhora das condies locais

e/ou gerais do paciente e para programao cirrgica.

O tempo mdio de hospitalizao com o tratamento com trao seguida de

gesso, encontrado na literatura variou de18 a 26 dias(Kissel, Miller, 1989; Newton,

Mubarak, 1994; Timmerman, Rab, 1993; Stans et al, 1999).

A haste intramedular flexvel, a semi-rgida (Ender) ou rgida apresentam

diminuio importante no tempo de hospitalizao, no menor que o do gesso

precoce, mas prximo de seus resultados, pois a cirurgia realizada assim que as

condies locais e gerais do paciente so favorveis. O tempo de hospitalizao

mdio encontrado na literatura para os pacientes tratados com fixao intramedular

flexvel variou de trs a nove dias (Ligier et al, 1988; Heinrich et al, 1994; Santili et al,

2002; Flynn et al, 2004).

Em nossos pacientes, no obtivemos discrepncias em relao aos dados da

literatura. A mdia foi de 9,4 dias de hospitalizao para os tratados com haste e

20,5 para os tratados com gesso, com diferena significativa. No houve aplicaode gesso antes de cinco dias. Flynn et al, em 2004,mostra tempo de internao de

cinco dias para pacientes tratados com haste flexvel e 24 dias para trao seguida

de gesso.

Devemos enfatizar que no incio os pacientes tratados com haste intramedular

ficavam com trao esqueltica, pois no havia disponibilidade do implante, alm de

sala cirrgica. Mais recentemente, indicamos somente a trao cutnea e a

operao dentro dos 3 primeiros dias. Assim diminui mais o tempo de trao,

hospitalizao e tambm os custos.

Santili et al (2005) mostram que o custo do tratamento com haste flexvel,

numa instituio pblica (Santa Casa de Misericrdia de So Paulo), foi 22,5%

menor quando comparado ao tratamento com trao seguida de gesso. Autores

como Flynn et al (2001) apontam que as crianas tratadas com haste retornam s

atividades mais precocemente e o custo similar ao tratamento com trao maisgesso (US$ 23.995 para TEN e US$ 26.281 para trao mais gesso).


64/94

56

Discusso

Alm disso, Flynn et al (2001) apontam a diminuio de problemas

psicolgicos com o emprego das hastes, por diminuir o tempo de permanncia no

hospital, evitar o uso prolongado de trao, retornar para casa e para as atividades

escolares mais rpido. J Santili et al (2005), em uma anlise psicolgica de

pacientes de classe social baixa, tratados com trao seguida de gesso, mostra que

houve aspectos positivos na avaliao durante o perodo de internao, pelo fato

das mesmas receberem alimentao, brinquedos e ateno.

O tempo de consolidao das fraturas bastante abordado na literatura.

Autores como Stans et al (1999) e Bar-On et al (1997) referem que a haste flexvel

resulta numa consolidao mais rpida que o fixador externo. Ligier et al (1988) eHunter (2005b) afirmam que as hastes flexveis com sua mobilidade elstica

promovem a rpida e abundante formao de calo sseo com consolidao entre

quatro a seis semanas. O tratamento incruento com gesso apresenta tempo mdio

de consolidao de seis a oito semanas (Stans et al, 1999; Czertak, Hennrikus,

1999). J Buechsenschuetz et al, em 2002,mostram que no houve diferena no

tempo de consolidao quando comparado os mtodos de trao seguida de gesso

e haste intramedular flexvel.

Encontramos, nos nossos pacientes, um tempo de consolidao mdio de 7,7

semanas para haste e 9,3 para gesso. Apesar de esta diferena ser significante, no

podemos concluir que o mtodo operatrio consolida mais rpido. Devemos levar

em consideraoque os parmetros para se considerar consolidada uma fratura no

so os mesmos para o gesso e para a haste. No paciente tratado com gesso, a

fratura considerada consolidada quando se apresenta com um calo sseo firme e

bem visvel na radiografia. J no paciente tratado com haste flexvel a visibilizaodo calo mais precoce e h tendncia a definir que a fratura est consolidada antes.

Alm disso, h a interferncia subjetiva da insegurana do mdico para retirar o

gesso. Julgamos, portanto, que a avaliao do retorno s atividades e a permisso

para a carga so fatores mais importantes do que o tempo de consolidao.

O mtodo de tratamento no operatrio apresenta, obviamente, uma demora

maior para carga e para retorno s atividades, pois s sero permitidos aps a

retirada da imobilizao. J no mtodo operatrio, a carga parcial , na maioria das


65/94

57

Discusso

vezes, permitida muito antes da consolidao ocorrer, consequentemente o retorno

s atividades tambm mais precoce.

Stans et al (1999) descrevem que em relao carga total, o mtodo quemais rpido a permitiu foi a haste fresada, seguida pela haste flexvel e depois pelo

gesso precoce (4,3 semanas; 7,9 semanas e dez semanas, respectivamente).

Outros autores mostram, em seus casos com hastes flexveis, retorno precoce

atividade escolar, com carga parcial (com muletas), variando de dois dias a trs

semanas; e carga total de trs a quatro semanas (Ligier et al, 1988; Timmerman,

Rab, 1993; Vrsansky et al, 2000).Alguns, como Flynn et al (2001) mostram variao

um pouco maior, apresentando carga parcial mdia de nove dias e total mdia de8,5 semanas (duas a 12 semanas).

Alguns autores relatam mdia de dez a 11 semanas para iniciar carga parcial

com o tratamento com gesso (Kissel, Miller, 1989; Timmerman, Rab, 1993; Stans et

al, 1999; Flynn et al, 2004). Flynn et al, em 2004, mostra permisso para carga total

em 9,6 semanas para TEN e 15,1 para gesso.

Temos que levar em considerao a questo da segurana do mdico emrelao ao comportamento da criana e o trao da fratura. Quanto mais estvel for o

trao, como nas fraturas transversas, mais precocemente pode-se permitir a carga.

A carga parcial nos nossos casos foi, em mdia, de 3,5 semanas para os

pacientes tratados com haste; e de 9,5para aqueles com gesso. Houve, portanto,

uma diferena de aproximadamente seis semanas para o incio da carga

fraturas diafisárias do fêmur nas crianças comparação

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