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  • Resumo Sbot

    Fraturas da difise do fmur em crianas

    Evolui bem com vrias formas de tratamento.Alguns mtodos expem a criana altos riscos de complicao,maior impacto psicolgico e custos a famlia desnecessrios.

    Crescimento femoral

    No embrio, o boto do membro inferior aparece na 4 sem gestao quando o embrio tem 5mm comprimento cranio-caudal.

    Na 5 semana desenvolve-se mesnquima precussor da difise femoral.Na 6 sem este se condrifica para formar o modelo inicial do fmur.A fase cartilaginea importante pois o crescimento ocorre intersticial e perifericamente permitindo que este modelo femoralprimitivo acompanhe o crescimento fetal.Na 8 sem comea a ossificao sendo o fmur o 2 osso a se ossificar e o 1 a se mineralizar por ossificao endocondral.

    O centro de ossificao primria surge na dfise femoral. precedido por um aumento de volume das clulas de cartilagem hialina que sofrem desintegrao e deposio de clcio na matriz formando uma cavidade medular,com calcidficao em sua margem e vascularizao em seu centro.O processo continua circunferencialmente causando centro deossificao primrio de rpido crescimento.Um 2 centros de ossificao secundrio surge 2

    meses antes do nascimento.Est quase presente no RN a termo.A epfise capital se ossifica durante os 1osmeses.

    O centro do trocanter maior entre 2-5 anos eos do trocanter menor entre 9-13 anos.A ossificaodesta difise femoral produz osso reticado.suficiente rgido no feto e lactente para manter oformato do fmur,mas flexvel o suficiente parapermitir a passagem da crinaa pelo canal de partosem fraturas.

    O osso reticulado prevalece pelos 18miniciais de vida.A medida que cresce, o ossoreticulado se converte em osso adulto mais rgido ede estrutura lamelar.A proporo mineral vaicrescendo durante a infncia assim como diminui aflexibilidade e e aumenta a fora tensil.

    A irrigao sangunea maior que noadulto(vasos endostais e periostais).A endostalconsta de 2 conjuntos de vasos medulares.Aangulao colo difise tambm muda nocrescimento passando de 155 papa 130 ao final docrescimento.A discreta convexidade lateral seretifica.Alteraes no plano transversal comreduo da anteverso femoral passando de 40 aonascimento para 10 no sexo masculino e 15 para o

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    sexo feminino ao alcanar a maturidade esqueltica.O crescimento mais cortical que medular.Anatomia cirrgica:

    - Osso mais flexvel(imaturo) e reduzida resistncia tnsil.Fraturas expostas so raras

    - Peristeo espesso facilita a consolidao e protege mais o osso.As fraturas tendem a no deslocar e mais comuns na metfise.

    - Contratura de partes moles devido a posio intra-uterina.Tendncia a colocar crianas pequenas em mais flexo,alguma abduo e rotao lateral.

    - Msculos o local da insero no muda durante toda a vida.Importante para pr trao.

    - Vascularidade menor hemorragias que adultos.Vasos mais flexveis e resistentes a perfurao..Uma vez lesados se contraem com mais eficincia e diminuem a perda sangunea.

    Fraturas tero proximal posio em flexo, abduo e rotao externa,pois o iliopsoas,abdutores e rotadores externos curtos se inserem proximalmente.Gesso ou trao esqueltica distal.Necessrio flexo de 90,especialmente para fraturas subtrocantricas.

    Fraturtas do tero mdio da difise requerem flexo moderada,rotao lateral e abduo,pois parte dos antagonistas esto proximais.

    Fraturas do tero distal requerem somente discreta rotao externa e flexo.alm de abduo.Esta a posio da extremidade em repouso,pois quase todos abdutores tem insero proximal.

    Fraturas supracondialianas Dificuldade adicional por efeito no neutralizado do gastrocnmio.Produz tendncia para hiperextenso do fragmento distal.Flexo do joelho e tornozelo eou tcnicas especiais de trao so necessrias para efetuar alinhamento.

    Mecanismo de trauma direto , indireto e combinadas.Prevalece em meninos, com 1 pico na infncia(canal medular amplo)e outro ana

    adolescncia(veculos).

    Classificao das fraturasExposta X fechada

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    Simples X complexaNvel tero proximal,mdio(70%) e distal.

    Subtrocantrica 1 a 2cm abaixo d Tm.Supracondilares logo acima da origem do gastrocnmio

    Padro transversas,oblquas,espirais.Raramente cominudas.Deslocamento transverso(translao) ou longitudinal(acavalgamento)Angulao planos fraontal(valgo/varo),sagital(angulao anterior e posterior) e

    transverso(anteverso).

    Fraturas incomuns :Ao nascimento osteognese imperfeita,artrogripose,,doenas neurognicasEspanncamentos em criaasFraturas patolgicasFraturas por estressePerda ssea segmentar Fraturas da difise femoral associada a outras fraturas

    Sinais e sintomas dor,equimose,perda da funo,edema .

    Radiografias PA/perfil e oblquas do Fmur e articulaes proximais e distais com traoe sem trao.

    Trade de Waddel fratura femoral associada a trauma craniano e torcico (geralmente atropelo)Tratamento:

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    Sedar a dor analgesia importante ou bloqueio do n.femoral.

    Trao: Atravs da pele ou do osso.Diferenciada pelo trao fratura entre

    ovlqua,horizontal ou verticalMantida at o amadurecimento do calo

    sseo (requer 1 ms ou mais de trao).Uma alternativa mant-la at que a fratura esteja estabilizada partindo para gesso pelvipodlico.(3-4 semanas)

    Problemas mais comuns:- diastase de 1-2 cm e consolidao com crescimento do

    membro maior que o contralateral.- encurtamento por demora na consolidao em crianas mais

    velhas e passar para gesso com calo ainda imaturo.

    Tipos de trao:- cutnea horizontal(Buck) imobilizao e

    alinhamento geral antes do gesso pelvipodlico

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    - cutnea oblqua(Russel) mais usado atualmente para crianas e adultos.Consiste .Uma opo a trao de Russel dividida onde polias e pesos independentes separam os elementos distais.A fora compensando os fragmentos a fora resultante do apoio vertical e trao horizontal ao longo da pertna.Importante que a tipoia vertical esteja sob o espao poplteo ou perna proximal e no sob a coxa.Se estiver sob a coxa a fora mais cranial e menor fora resultante.Esta fora cranial pode causar angulao anterior no local da fratura.A tipoia vertical deve estar a 90 ou discretamente caudal a fora orizontal ao longo da perna para fora resultante adequada.Uma tipia ou travesseiro previne a curvatura posterior.A trao oblqua bem usada para todas as fraturas, exceto para as fraturas do tero proximalEleva-se o p da cama para contra-trao.Um peso de 3,5Kg resulta em fora de 7Kg.Uma das vantagens esta de se saber a carga em trabalho no paciente.

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    Cutnea vertical(Bryant) Facilita a assintncia a criana.Recomendado para 2,5 anos.Maiores complicaes com leso isqumica,perda da funo de compartimento ou perda total da extremidade.Uma modificao ocorre modificao datrao vertical para 45 de inclinao.

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    Trao acima da cabea(Nicholson):

    Tcnica de colocao da trao cutnea: preparar a pele com tintura.Fita colocadas para que no hajam presso excessiva.Cuidado ao enfaixar

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    Aplicao da trao esqueltica :

    1. Com pino tibial no apropriado para cirnas e adolescentes devido a fise proximal.

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    2. Com pino femoral prefervel.Menor risco para fise femoral distal.

    Tcnica de colocao da traoesqueltica joelho flexionado a 90para deslizamento da banda iliotibialpara posterior ao cndilo femorallateral.O local do pino a 1 dedo dotubrculo dos adutores.Um assistentesegura a perna e deixa na posio 90/90.A pele cirurgicamente preparada e anestsico vai da pele at o peristeo.Colocado pino 3/32 polegada em reto com osso e a meio camiHno da parte anterior e posterior do osso.Pino de Steinmann de 1/8 aproproiado se osteoporose.A pele folgada ao redor dos pinos.

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    Aparelho de Weber controla melhor a rotao do fmur.Permite rx semiaxiais dofmur.

    Imobilizaocom gesso:

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    1. Gesso simples pelvipodlico fraturas transversas do 1/3 mdio e acavalgamento >2cm em >10 anos podem ter encurtamento persistente no sendo indicada para este grupo.Esta tcnica est indicada para

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    2. - pinos de Rush eficientes para crianas em crescimento.Introduzidos pela metfise.

    3.- fixao intramedular estvel elsticae hastes de Hender

    Placas - desvantagens maiordeslocamneto peristeo,risco defratura abaixo da placa, fixaomenos segura, paciente nopode sustentar peso,maiorhipercrescimento por placas quepor hastes.

    Fraturas e situaes especiais da difise femoral:- expostas

    - obsttrica colocar a criana em 90hiperflexo do quadril,40 abduo quadril e 15 derotao lateral quadril.Usar gesso pelvipodlicobilateral padro.Recentemente um suspensrio dePavlik pode proporcionar a estabilidade suficientepara lactentes at os 3meses..Uma alternativa atrao acima da cabea, mas no tem vantagem sobreo gesso.

    - supracondilianas podem ser tratadas comtrao e pinos duplos,pinosde Steinmann cruzados egesso pelvipodlico,pinos int

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