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  • Fraturas Abertas

    Fraturas Expostas

    Universidade Federal do

    Estado do Rio de Janeiro

    Escola de Medicina e Cirurgia

    Disciplina Traumato

    Ortopedia

  • Fratura

    Perda da continuidade ssea aps trauma

    CONCEITO

  • Fratura

    Perda da continuidade ssea aps trauma

    CONCEITO

    Fratura aberta

    Leses de partes moles que tambm envolve o

    osso

  • CONCEITO

    Fratura Exposta

    Presena de soluo de continuidade da pele permitindo o contato direto ou indireto entre o foco de fratura com o meio externo

  • H 150 anos a mortalidade era frequente em

    decorrncia das fraturas expostas

    Com advento de novas terapias essa expectativa

    se inverteu de forma dramtica

    Fratura exposta

    Tratamento = amputao

    Mortalidade >>> 75

  • O que existe de diferente na fratura exposta?

    Fratura exposta

  • O que existe de diferente na fratura exposta?

    Perda do hematoma fraturrio

    Contaminao bacteriana

    Perda ssea em potencial

    Fratura exposta

  • Fratura

    Objetivos do tratamento

    Incluso social do paciente

    Restaurar as funes

    CONCEITO

  • Fratura

    Objetivos do tratamento

    Incluso social do paciente

    Restaurar as funes

    Reabitar o mais cedo possvel

    Consolidar a fratura evitando complicaes

    CONCEITO

    Prevenir infeco

  • Consolidar a fratura com alinhamento satisfatrio

    e sem dismetria

    Fatores biolgicos

    Fatores mecnicos

    Evitar tecido necrtico

    Evitar espao morto

    Evitar contaminao

    Manter os tecidos bem vascularizados

  • Evitar cicatriz excessiva

    Cobertura precoce da ferida com tecido de qualidade

    Preservar tecidos nobres

    Nervos

    Tendes

    Grande vasos

    Mobilizao precoce

    Fixao estvel

    Cicatrizao precoce

  • Evitar complicaes:

    Infeco

    Peudartrose

    Deformidade

    Edema residual

  • Os tecidos moles so a chave para o sucesso no

    tratamento das fraturas expostas

    Resistncia a infeco

    Potencial de consolidao

    Consequncias da leso de partes moles

  • Complicaes na consolidao com

    tecidos moles de boa qualidade so

    mais fceis de serem resolvidas do

    que com tecidos moles ruins

  • Reflete a quantidade de energia transmitida e

    consequentemente o prognstico

    A classificao s pode ser realmente feita aps o

    completo desbridamento

    Tamanho da ferida

    Nvel de contaminao

    Extenso das leses de partes moles e desenluvamento do

    peristeo

    Configurao da fratura

    Classificao

  • Classificao

    RAMON GUSTILLO E ANDERSON 1976

    Estimar o risco de infeco

  • Ferida puntiforme ou menor que 01 cm.

    Ferida relativamente limpa

    Mnimas leses de partes moles

    Geralmente so leses de dentro para fora

    Fraturas de baixa energia

    Fraturas simples, geralmente

    transversas ou obliquas curtas, sem

    cominuio

    Classificao

    Gustilo-Anderson Grau I

  • Ferida maior que 01 cm.

    Contaminao moderada

    Sem leses extensas de partes moles mas

    com alguma leso muscular

    Trauma mnimo ou moderado

    Fraturas simples, geralmente

    transversas ou obliquas curtas, pode

    haver moderada cominuio

    Gustilo-Anderson Grau II

    Classificao

  • Classificao

    Ferida maior que 10 cm. (??)

    Contaminao severa

    Leses extensas de partes moles

    Exploso

    Geralmente acompanhada de esmagamentos

    Desenluvamento do peristeo

    Trauma de alta energia

    Fraturas multifragmentares (cominuitivas) ou

    segmentares

    Gustilo-Anderson Grau III

  • Gustilo-Anderson Grau III A

    Cobertura cutnea adequada

    Fraturas segmentares

    Fraturas negligenciadas > 8hs

    Perda ssea

    Classificao

  • Gustilo-Anderson Grau III B

    Cobertura cutnea inadequada

    Fratura em solo contaminado

    Classificao

  • Classificao

    Gustilo-Anderson Grau III B

  • Classificao

    Gustilo-Anderson Grau III B

  • Gustilo-Anderson Grau III C

    Leses vasculares

    Leses nervosas

    Amputaes traumticas

    Classificao

  • Classificao

    Gustilo-Anderson Grau III C

  • 30% dos pacientes so politraumatizados

    Procurem leses associadas que coloquem em risco a

    vida do paciente

    Avaliem cuidadosamente e documente o status

    neurovascular

    Epidemiologia

  • Mecanismo de leso

    Trauma de alta energia

    Atropelamentos

    Colises

    Queda de alturas

    Epidemiologia

  • Diafisrias

    Tibia 21 %

    Femur 12 %

    Radio de ulna 9 %

    Umero 6 %

    Epidemiologia

  • Diagnstico

    Fratura

    RX No mnimo duas incidncias

    Incluir as articulaes proximal e distal

  • Diagnstico

    Aberta ou exposta

    Clnico

    Comunicao da fratura com o meio externo

    Presena de ferida cutnea ( ? )

    Presena de sangramento com gotculas de gordura

    Fratura

    RX

  • Diagnstico

    60 a 70 % apresentam crescimento bacteriano

    Gustilo

    Culturas positivas no so preditivas de infeco

    Lee 1997

  • Fratura exposta oculta

    Toque retal

    Toque vaginal

    Diagnstico

    Da pelve

  • Tratamento

    Medidas para preservar a vida

    Diagnosticar e tratar leses que coloquem

    em risco a vida do paciente

    Diagnosticar e tratar as emergncias

    ortopdicas

  • Medidas para manter a vida ATLS

    A > Airway and cervical spine immobilization

    B > Breathing and ventilation

    C > Circulation ( control of extenal bleending )

    D > Disability ( neurological status )

    E > Exposure ( musculo-skeletal injury )

    CONCEITO

  • Controlar sangramento

    Compresso do local

    Imobilizao

    Evita leso de partes mole

    Diminui a dor

    Primeiro atendimento

  • Sala de emergncia

    Avaliar leses associadas

    Remover sujeiras grosseiras

    Lavagem da ferida

    Curativo estril

    Imobilizao provisria

    Profilaxia do ttano

    Antibitico

    Encaminhar o paciente para exame radiolgico

    Tratamento

    Documente

    foto

  • The Prevention of Infection in Open Fractures An Experimental

    Study of the Effect of Antibiotic Therapy

    Worlock, et al JBJS 1988

    Sem antibitico

    1-4 hrs pos inoculao

    1 hr. pre-inoculao

    91% infeco

    51% infeco

    30% infeco

    Tratamento

  • Recomendaes atuais

    Tipo I e II

    Cefalosporina segunda gerao

    2 g. dose de ataque

    1 g. De 08 / 08 horas

    Tipo III e feridas em solos contaminados

    Adicionar aminoglicosdeos

    Tratamento

  • X X X

    Quanto tempo???

    24 horas aps fechamento da ferida

    Tratamento

  • No esquecer do tetano

    Toxide tetnico

    Imunoglobulina

    75 UI < 5 anos

    125 UI 5 10 anos

    250 UI > 10 anos

    Tratamento

  • A fratura exposta deve ser acessada e

    documentada apenas uma vez na emergncia

    O antibitico no compensa um

    tratamento cirrgico inadequado

    Tratamento

  • Toda fratura exposta uma urgncia

    Avaliar leses associadas

    Desbridamento e irrigao adequados

    Estabilizao da fratura

    Antibiticos adequados

    Profilaxia do ttano

    Cobertura cutnea

    Enxerto sseo

    Princpios de tratamento

    Tratamento

  • Tratamento

    Emergncias ortopdicas ( dia 1 )

    Monitorizao das fraturas ( dias a semanas )

    Reabilitao e tratamento das complicaes ( semanas a meses )

  • Tratamento

    Limpeza mecnico cirrgica

    Centro Cirrgico

    Deve ocorrer nas primeiras 06 horas

    Trata-se de uma urgncia, no uma emergncia

    Lavagem

  • Escovao

    Remoo grosseira da sujeira

    Irrigao

    Tratamento

  • Tratamento

    Limpeza mecnico cirrgica

    Centro Cirrgico

    Pele

    Fascia e tendes

    Msculos

    ssos

    Colorao

    Contratilidade

    Consistncia

    Circulao

    Lavagem exaustiva

    Desbridamento agressivo

  • Excissar as bordas das feridas

    Tratamento

  • Ampliar a extenso da ferida

    Antecipar incises para estabilizao ssea e reconstruo

    de partes moles

    Evitar incises que podem comprometer a viabilidade da

    pele

    Tratamento

  • Camada por camada remova todo o tecido

    desvitalizado, incluindo osso

    Deixar a ferida sem com com mnima contaminao e

    bem vascularizada para cicatrizar e resistir a infeco

    Quando na dvidas retire

    Tratamento

  • Bactrias desenvolveram receptores especficos

    para protenas humanas achadas em ossos e

    cartilagens

    Tirem as bactrias do osso !!!!!!!

    Lavagem

    Desbridamento

    Tratamento

  • Melhora a visibilidade

    Retira tecido necrosado

    Retira sujeira

    Reduz populao bacteriana

    Irrigao

    Tratamento

  • Tratamento

    Centro Cirrgico

    Estabilizao da fratura

    Reduz o risco de infeco

    Worlock, et al Injury 1994

  • Tratamento

    Centro Cirrgico

    Estabilizao da fratura

    Reduz o risco de infeco

    Fixadores externos

    Hastes intramedulares

    Placas

    Gesso

    Trao

  • Pode ser aplicado rapidamente no

    paciente politraumatizado

    Permite

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